缺血性腦卒中的篩查、干預(yù)及抗栓藥物應(yīng)用

缺血性腦卒中的篩查、干預(yù)及抗栓藥物應(yīng)用

內(nèi)容提要一、我國腦卒中防控形勢二、腦卒中危險因素篩查三、腦卒中危險人群分層四、腦卒中危險因素干預(yù)腦卒中的抗栓治療

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一、我國腦卒中防控形勢

卒中－危害嚴(yán)重的全球性問題————WHOTheWorldHeartReport1999,NikkeiMedical1999,JapanWelfareMinistry1997IHD=缺血性心臟病;COPD=慢性阻塞性肺病;HIV=人類免疫缺陷病毒;AIDS=獲得性免疫缺陷綜合征;CVD=心血管病西太平洋IHDPneumoniaSuicide12.011.14.0Stroke14.3COPD3.8東南亞IHDDiarrhoeaStrokePerinataldeath9.36.66.56.013.8Peumonia美洲IHDPneumoniaLungcancerTrafficaccident10.34.23.23.1Stroke17.9歐洲IHDStrokePneumoniaLungcancer13.74.23.62.725.5COPD地中海東部地區(qū)IHDPneumoniaPerinataldeathDiarrhoea9.17.47.35.3Stroke13.6非洲PneumoniaDiarrhoeaPerinataldeath10.08.27.65.5MalariaHIVinfection/AIDS死亡百分比（%）

慢性病(3600萬)慢性病(800萬)傷害(90萬)傷害(500萬)傳染病(70萬)傳染病(1560萬)83.3%63.3%世界約5700萬死亡中國約960萬死亡現(xiàn)狀—慢性病死亡情況（2008年）資料來源：世界衛(wèi)生組織

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腦血管病已成為第一位的死亡原因

我國居民各類疾病死亡人數(shù)占總死亡人數(shù)比例-------資料來源：中國衛(wèi)生部2008年居民死亡原因調(diào)查報告2023/3/148動脈粥樣硬化形成高血壓高血糖血脂異常

肥胖等危險因素

缺血性卒中缺血性心臟病周圍血管疾病其他多種危險因素腦卒中的發(fā)生2011報告：在中國卒中仍是巨大醫(yī)療負(fù)擔(dān)！每年有250萬中國人新發(fā)卒中每年有160萬中國人死于卒中每年發(fā)病率以8.7%的速率上升卒中是我國＞60歲人群中殘疾首因2008年我國居民死亡第一位原因每年腦卒中治療費用約400億1980年至2008年間，中國心腦血管病患者出院人次數(shù)年平均增加8.28%1980年以冠心病為診斷出院的患者為15.03萬，2008年則為240.93萬1980年以腦卒中為診斷出院的患者僅1萬，2008年則為200.44萬。1.LipingLiu,YongjunWang.etal.Stroke.2011;42:00-00.2011年11月3日中國卒中現(xiàn)狀報告

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二、腦卒中篩查的對象與方法

危險因素：

1、血壓≥140/90mmHg，或正在服藥；2、房顫和心瓣膜病；

3、吸煙；4、血脂異常或未知；5、糖尿?。?、很少進行體育活動；7、明顯超重或肥胖（BMI≥26kg/㎡）；

8、有卒中家族史1、初篩：通過評估，篩出腦卒中、TIA、評分≥3分

的腦卒中高危人群；2、高危者完善血管檢查：主要是行頸動脈超聲、TCD檢查并依個體情況選擇性開展血糖、血脂四項及同型半胱胺酸等相關(guān)實驗室檢查。篩查對象：40歲以上常住人群為什么要注重血管的檢查？皮層下型分水嶺梗死為什么要注重血管的檢查？

AB血管查體雙側(cè)脈搏是否對稱？雙側(cè)血壓是否對稱？頸部動脈聽診是否有雜音？頸部血管雜音1無癥狀性頸動脈血管雜音的患者較癥狀性頸動脈狹窄更為常見。245～80歲的人群中有4%～5%的患者可以聽到血管雜音3當(dāng)頸動脈狹窄≥75%時大部分可聽到血管雜音4如果狹窄嚴(yán)重引起血流緩慢時雜音可消失因此頸部血管雜音對于鑒別嚴(yán)重頸動脈狹窄既非特異，也非敏感。血管超聲及影像學(xué)檢查1血管超聲檢查：顱內(nèi)血管：TCD顱外血管：血管超聲MR血管成像（MRA）及CT血管成像（CTA）腦血管造影（DSA)US：頸動脈雙功能超聲利用頻譜多普勒、彩色血流、B超（灰度等級）評估從主動脈弓起始部位到入顱前的頸動脈。頻譜多普勒分析血流速度。彩色編碼和能量多普勒成像有助于頸動脈扭曲患者狹窄程度的判斷，也可檢查次全閉塞和血管鈣化的殘余血流，但無法獲取頻譜角度校正的血流速度B型超聲可為更加聚焦的多普勒檢查提供狹窄位點，直接評估橫斷面狹窄、并提供與卒中相關(guān)的斑塊形態(tài)的信息，包括表面不規(guī)則、潰瘍、無回聲。B型超聲也可以用來測量內(nèi)-中膜厚度，內(nèi)-中膜厚度可能是全身動脈粥樣硬化和心血管危險。頸部血管超聲技術(shù)頸動脈狹窄診斷標(biāo)準(zhǔn)IMT及斑塊的界定：頸總動脈、頸內(nèi)動脈球部（竇部）IMT≥1.0mm為增厚，局限性IMT≥1.5mm定義為斑塊。斑塊的評價1）根據(jù)斑塊聲學(xué)特征：①均質(zhì)回聲斑塊：分低回聲、等回聲及強回聲斑塊。②不均質(zhì)回聲斑塊：斑塊內(nèi)部包含強、中、低不同回聲。2）根據(jù)斑塊形態(tài)學(xué)特征：①規(guī)則型：如扁平斑塊，基底較寬，表面纖維帽光滑，回聲均勻，形態(tài)規(guī)則。②不規(guī)則型：如潰瘍斑塊，表面不光滑，纖維帽回聲不連續(xù)，形成“火山口”樣缺損。TCD檢測的血管及部位MCA：M1起始段、主干及分叉前ACA：A1PCA：P1及P2I-ICA:顱內(nèi)分叉處1眼動脈（OA）

2ICA虹吸部雙側(cè)VA；BA

節(jié)段性血狹窄流速度異常

狹窄近段流速正常或下降，血管阻力增加（PI↑）狹窄段流速增加，

遠(yuǎn)段流速下降

頻譜形態(tài)異常頻窗消失；渦流或湍流聲頻異常：粗糙，血管雜音腦動脈狹窄頻譜TCD不同程度的腦動脈狹窄頻譜TCD

顱內(nèi)動脈狹窄的血流速度的診斷標(biāo)準(zhǔn)（>40y)臨界值診斷值VsVmVsVmMCA140-15080-100>160>100ACA100-12060-80>120>80ICA100-12060-80>120>80PCA80-10050-70>100>70VA、BA80-10050-70>100>70US:

評估頸動脈狹窄部位、程度、斑塊性質(zhì)TCD：側(cè)支循環(huán)開放程度前交通動脈的開放后交通動脈的開放顱內(nèi)外循環(huán)的開放軟腦膜動脈的代償前后循環(huán)的代償男性，62歲，突發(fā)言語不能及右肢偏癱CDFIT2MRACase2顱外ICA閉塞磁共振血管成像（MRA）MRA可以檢查頸動脈雙功能超聲無法測定的胸內(nèi)和顱內(nèi)病變。新的重建計算方法、以及MRA造影劑的廣泛使用提高了影像檢查的速度和增強MRA的一致性。MRA的優(yōu)點是避免了腎毒性造影劑和電離輻射。MRA技術(shù)可以描述斑塊的性質(zhì)，包括纖維帽厚度和破裂、斑塊內(nèi)脂質(zhì)含量和出血。目前正在研究利用MRA評估血流形式和管壁動力學(xué)缺點是對于幽閉恐懼、心律失常、置入除顫器后及肥胖的患者無法進行檢查，容易將次全閉塞診斷成完全閉塞，對運動偽差后頸動脈狹窄過度評估。聯(lián)合頸動脈雙功能超聲的方法可以提高與DSA檢查的一致性（聯(lián)合方法的敏感度為96%，特異度為80%）三、腦卒中篩查對象的危險分層依據(jù)八項危險因素進行初步風(fēng)險評估，將篩查對象分為高危人群、中危人群和低危人群。1、血壓≥140/90mmHg，或未知；2、房顫和心瓣膜病；3、吸煙；4、血脂異常（甘油三脂≥2.26mmol/L，總膽固醇≥6.22mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇（LDL）≥4.14mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇HDL<1.04mmol/L)，或未知；5、糖尿??；6、很少進行體育活動（根據(jù)2000年國民體質(zhì)監(jiān)測方案，體育鍛煉的標(biāo)準(zhǔn)是每周鍛煉≥3次、每次≥30分鐘、持續(xù)時間超過1年）；7、明顯超重或肥胖（BMI≥26.0kg/m2）；8、有卒中家族史缺血性腦卒中危險因素中危、低危人群的評估標(biāo)準(zhǔn)及干預(yù)原則具有＜3項危險因素，但患有慢性?。ǜ哐獕骸⑻悄虿?、心房顫動或瓣膜性心臟病）之一者，評定為腦卒中中危人群；具有＜3項危險因素，且無慢性病者為腦卒中低危人群。對腦卒中中危、低危人群，進行健康生活方式指導(dǎo)，對有其他慢性病史者，根據(jù)相關(guān)疾病診治指南給予干預(yù)。腦卒中高危人群的干預(yù)原則進一步開展相關(guān)體格檢查、實驗室檢查及腦頸部血管超聲檢查，對其進行生活方式指導(dǎo)、適宜性相關(guān)技術(shù)干預(yù)和定期隨訪。對篩查出的疑似腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作或頸動脈狹窄≥50%的患者，轉(zhuǎn)診到基地醫(yī)院進行規(guī)范化診療；治療結(jié)束后，轉(zhuǎn)至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，開展定期隨訪和規(guī)范化干預(yù)管理。

四、高危人群的干預(yù)行為干預(yù)措施（生活指導(dǎo)）

1抗栓治療2降壓治療3調(diào)脂治療4血糖控制5頸動脈狹窄的干預(yù)

6合理飲食

控制體重

健康教育

規(guī)律、適度的體育鍛煉生活指導(dǎo)高危人群的行為干預(yù)措施

戒煙

健康教育

突發(fā)的一側(cè)面部或肢體的麻木或無力；

突發(fā)的視力模糊或失明，尤其是單側(cè)；失語，說話或理解語言困難；突發(fā)嚴(yán)重的原因不明的頭痛；不明原因的頭暈，走路不穩(wěn)或是突然跌倒，尤其是伴有上述任何一個癥狀的時候；

以上癥狀的持續(xù)時間可能短到幾秒鐘。但不論時間長短，只要發(fā)生以上癥狀，就應(yīng)及時就醫(yī)。了解以下的腦卒中預(yù)警癥狀高危人群的干預(yù)降壓治療3調(diào)脂治療4血糖控制5頸動脈狹窄的干預(yù)

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2行為干預(yù)措施（生活指導(dǎo)）抗栓治療缺血性卒中/TIA的抗栓治療

抗血小板治療抗凝治療生理止血的過程：1.血管收縮2.血小板血栓形成3.血液凝固當(dāng)血管受損，一方面要迅速形成止血栓避免血液流失；另一方面要使止血反應(yīng)限制在損傷局部，保持全身血管內(nèi)血液的流體狀態(tài)。病理生理基礎(chǔ)生理止血過程

血管損傷血管內(nèi)皮下組織暴露血小板激活（粘附、聚集、釋放）形成血小板止血栓血凝塊形成血管收縮5-HT、TXA2凝血系統(tǒng)激活纖維蛋白形成血小板血栓形成

膜磷脂花生四烯酸磷脂酶PGG2PGH2環(huán)加氧酶TXA2PGI2cAMPCa2+cAMPCa2+PGI2合成酶（內(nèi)皮）

血小板聚集ADP促進釋放TXA2合成酶（血小板）1.抑制環(huán)氧化酶—阿司匹林2.二磷酸腺苷受體拮抗劑—氯吡格雷3.磷酸二酯酶抑制劑—雙嘧達(dá)莫緩釋劑，西洛他唑4.血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑—單克隆體阿昔單抗（Abciximab）、替羅非班（Tirofiban）和埃替非巴肽（Eptifibatide）5.前列環(huán)素抗血小板聚集藥物的種類抗血小板聚集藥物的作用靶點

膜磷脂花生四烯酸磷脂酶PGG2PGH2環(huán)加氧酶TXA2PGI2cAMPCa2+cAMPCa2+PGI2合成酶（內(nèi)皮）

血小板聚集ADP促進釋放TXA2合成酶（血小板）阿司匹林奧扎格雷鈉磷酸二酯酶雙嘧達(dá)莫氯吡格雷中國急性缺血性腦卒中診治指南對于不符合溶栓適應(yīng)癥且無禁忌癥的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150-300mg/d。急性期后改為預(yù)防劑量50-150mg/d。（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）接受溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓24h后開始使用。（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）對不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療。（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南對于非心源性栓塞性缺血性腦卒中或TIA患者，除少數(shù)情況需要抗凝治療，大多數(shù)情況均建議給予抗血小板藥物預(yù)防缺血性腦卒中和TIA復(fù)發(fā)（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）抗血小板藥物的選擇以單藥治療為主，氯吡格雷（75mg/d）、阿司匹林（50-325mg/d）都可以作為首選藥物（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）；有證據(jù)表明氯吡格雷優(yōu)于阿司匹林，尤其對于高?；颊攉@益更顯著（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南不推薦常規(guī)應(yīng)用雙重抗血小板藥物（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）；但對于有急性冠狀動脈疾?。ɡ绮环€(wěn)定型心絞痛，無Q波心肌梗死）或近期有指甲成形術(shù)的患者，推薦聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷和阿司匹林（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）抗栓藥使用的各國指南(歐洲)①缺血性卒中和TIA患者都應(yīng)接受抗栓治療；②未接受抗凝治療的患者均應(yīng)接受抗血小板治療；③如有條件，應(yīng)給予阿司匹林和緩釋雙嘧達(dá)莫聯(lián)合應(yīng)用，或單獨使用氯吡格雷；抗栓藥的在缺血性卒中的使用指南④不建議氯吡格雷與阿司匹林聯(lián)合應(yīng)用于近期出現(xiàn)缺血性卒中患者，除非其具有特定的指征(不穩(wěn)定性心絞痛或近12個月內(nèi)出現(xiàn)過非Q波心肌梗死等）。抗栓藥使用的各國指南首先對于非心源性缺血性卒中或TIA患者，推薦使用抗血小板藥物而非抗凝劑，以降低卒中復(fù)發(fā)和其他心血管事件的風(fēng)險；其次，推薦阿司匹林單藥（50~325mg）、阿司匹林（25mg）聯(lián)合雙嘧緩釋達(dá)莫（200mg，每日2次）和氯吡格雷（75mg/d）均可作為起始治療，其選擇應(yīng)基于患者危險因素、花費、耐受性和其他臨床特點；最后，氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林增加出血的風(fēng)險，不推薦為常規(guī)選擇?？顾ㄋ幍膫€體化使用原則在新版指南中明顯的變化是明確了藥物劑量，并指出抗血小板藥物的選擇應(yīng)個體化中國指南抗栓藥使用的各國指南抗栓藥的個體化使用原則推薦氯吡格雷75mg/d單藥治療可用作起始治療（Ⅰ級推薦，A級證）中國指南抗栓藥使用的各國指南抗栓藥的個體化使用原則對氯吡格雷的推薦高于緩釋雙嘧達(dá)莫+阿司匹林，即只有當(dāng)氯吡格雷使用禁忌或不耐受的情況下才推薦緩釋雙嘧達(dá)莫聯(lián)合阿司匹林。指南中強調(diào)“選擇抗血小板藥物應(yīng)當(dāng)個體化，應(yīng)基于患者的危險因素、經(jīng)濟情況、耐受性及其他臨床特征”強調(diào)抗栓藥的個體化用藥。中危組：.重要危險因素（糖尿病、冠心病、代謝綜合癥、長久吸煙）發(fā)生缺血性卒中或TIA阿司匹林75-150mg/d或氯吡格雷75mg/d或阿司匹林和雙密噠莫的復(fù)合制劑25/200mgbid缺血性卒中/TIA患者危險分層高危組：中危組伴有粥樣硬化性動脈狹窄極高危：高危病人接受腦動脈支架成形術(shù)氯吡格雷75mg/d阿司匹林75-150mg/d+氯吡格雷75mg/d*非心源性缺血性卒中或TIA伴有房顫的缺血性卒中或TIA服用華法林調(diào)整劑量（目標(biāo)INR2.5，INR范圍2.0-3.0）不能服用華法林阿司匹林75-100mg/d+氯吡格雷75mg/d(一)斑塊期(二)顱內(nèi)動脈狹窄：TIA、小卒中(三)腦梗死：急性期、二級預(yù)防分期不同時期抗栓藥的使用指南不同時期抗栓藥的使用指南斑塊期生活指導(dǎo) （一）戒煙戒酒 （二）合理飲食 （三）心態(tài)平和 （四）生活規(guī)律（五）體育鍛煉，控制體重 （六）改變不健康的生活方式1、了解自己的血壓、血糖、血脂等2、定期體檢3、了解以下的腦卒中預(yù)警癥狀1)突發(fā)的一側(cè)面部或肢體的麻木或無力；2）突發(fā)的視力模糊或失明，尤其是單側(cè)；3）失語，說話或理解語言困難；4）突發(fā)嚴(yán)重的原因不明的頭痛；5）不明原因的頭暈，走路不穩(wěn)或是突然跌倒，尤其是伴有上述任何一個癥狀的時候；健康教育不同時期抗栓藥的使用指南顱內(nèi)動脈狹窄WASID研究：然而，在WASID研究整體人群中，在隨訪1.8年內(nèi)的缺血性卒中復(fù)發(fā)率高達(dá)18.6%（106/569），其中73%（77/106）發(fā)生在狹窄動脈對應(yīng)區(qū)域。在癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄的患者中，阿司匹林療效與華法林相當(dāng)，而且不良事件發(fā)生率遠(yuǎn)低于華法林。因此，應(yīng)當(dāng)使用抗血小板治療，而非抗凝治療。因此，單用阿司匹林是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。顱內(nèi)動脈狹窄的優(yōu)化治療策略？2012Meta分析比較雙聯(lián)和單用抗血小板積極抗栓治療：單藥or雙聯(lián)？指標(biāo)雙聯(lián)(ASA+Clop;ASA+Dip)單抗(ASA;Clop;Dip)RR(95%CI)復(fù)發(fā)卒中*3.3%5.0%0.67(0.49-0.93)復(fù)合血管事件**4.4%6%0.75(0.56-0.99)復(fù)合事件***1.7%9.1%0.71(0.56-0.91)主要出血0.9%0.4%2.09(0.86-5.06)Meta分析結(jié)論雙聯(lián)較單用更有效且安全雙聯(lián)抗血小板較單用下降卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險達(dá)33%雙聯(lián)抗血小板較單用下降心腦血管事件復(fù)發(fā)風(fēng)險達(dá)29%雙聯(lián)抗血小板治療并不顯著增加大出血不同時期抗栓藥的使用指南卒中/TIA急性期：發(fā)病4.5h內(nèi)rt-PA治療：癥狀出現(xiàn)4.5h內(nèi)到達(dá)醫(yī)院，并且在6h內(nèi)給予靜脈溶栓治療；發(fā)病超過6h給予抗栓治療。FASTER研究：盡早啟動積極的氯吡格雷75mg

+阿司匹林治療可以降低卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險早期聯(lián)合使用氯吡格雷75mg與ASA未顯著增加顱內(nèi)出血風(fēng)險療程21天氯吡格雷+ASAVSASA氯吡格雷+ASAVS氯吡格雷氯吡格雷+ASAVSASA氯吡格雷+ASAVSASA療程28個月療程18個月療程90天療程7天FASTER/EXPRESS氯吡格雷+ASAVSASAFASTER2但是：必須強調(diào)的是低危出血風(fēng)險病人！特別是小卒中/TIA這樣早期高復(fù)發(fā)風(fēng)險者！氯吡格雷+ASA聯(lián)用早期短期聯(lián)用，可能有前途中國顱內(nèi)動脈狹窄發(fā)生率高，長期面臨復(fù)發(fā)高風(fēng)險，是二級預(yù)防亟需關(guān)注的人群；癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄應(yīng)綜合防治，積極控制危險因素和強化抗血小板治療是重要措施早期短程聯(lián)合使用氯吡格雷和阿司匹林可能作為強化治療方案。但為避免嚴(yán)重出血風(fēng)險，目前建議限于顱內(nèi)動脈狹窄導(dǎo)致的TIA和小卒中的患者！基于缺血性卒中的病因和發(fā)病機制

的特異性治療缺血性卒中（Ischemic

Stroke)動脈粥樣硬化性動脈粥樣硬化穿支閉塞抗血小板（A/C)他汀(++)降壓(+++)動脈到動脈栓塞抗血小板(A+C/C)他汀(+++)降壓(+++)低灌注抗血小板(C/A)他汀(++)降壓(-)栓子清除障礙抗血小板(A+C/C)他汀(+++)降壓(-/+)混合型心源性華發(fā)林(+++)小／微血管病抗血小板(A/C)他汀(+)降壓(++)其他原因原因不明不能查明原因能夠原因不能歸類控制危險因素：血壓、血糖、戒煙等健康指導(dǎo)；非藥物治療：CEA、CAS顱內(nèi)外旁通路、藥物治療：抗凝治療、抗血小板他汀治療：強化他汀治療二防級預(yù)缺血性卒中/TIA的抗血小板治療（二級預(yù)防）

1、非心源性栓塞的缺血性卒中/TIA患者（腦動脈粥樣硬化性、腔隙性和病因不明性），為減少卒中復(fù)發(fā)或其他血管事件的風(fēng)險，建議使用抗血小板藥物，而不能用其他任何藥物替代。

2、缺血性卒中/TIA后，應(yīng)盡早啟動抗血小板治療。3、如果沒有禁忌證，應(yīng)該長期使用抗血小板藥物。

4、氯吡格雷（75mg/d）、阿司匹林（50~325mg/d）、緩釋雙嘧達(dá)莫（200mg）與阿司匹林（25mg）復(fù)方制劑（2次/d）均可作為首選的抗血小板藥物。指導(dǎo)意見：5、依據(jù)各種抗血小板治療藥物的獲益、相應(yīng)風(fēng)險及費用進行個體化治療。6、動脈粥樣硬化性缺血性卒中/TIA以及既往有腦梗死病史、冠心病、糖尿病或周圍血管病者優(yōu)先考慮氯吡格雷（75mg/d）。7、8、不適于抗凝的心源性腦栓塞患者，應(yīng)給予抗血小板治療。伴有不穩(wěn)定性心絞痛、無Q波MI或冠脈支架置入術(shù)者，氯吡格雷和阿司匹林聯(lián)用(氯吡格雷300mg首劑量，此后75mg/d)+阿司匹林（75-150mg/d），治療應(yīng)持續(xù)9-12個月。缺血性卒中/TIA的抗血小板治療（二級預(yù)防）

各國指南的共識：

1、應(yīng)依據(jù)患者的危險分層、花費、耐受性和其他臨床特點來進行個體化的治療。2、Essen評分是卒中復(fù)發(fā)危險分層的重要工具，≥3分時復(fù)發(fā)風(fēng)險明顯增高。TIA患者的ABCD2評分也被廣泛接受作為篩選更高?；颊叩墓ぞ摺?、大動脈粥樣硬化性梗死的早期及遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)風(fēng)險高于其他原因卒中，應(yīng)選擇“最佳藥物方案”，包括抗血小板治療、他汀治療和危險因素控制。ESSEN評分有助于分層評估缺血性卒中患者的長期復(fù)發(fā)風(fēng)險，從而正確選擇個體化的抗血小板二級預(yù)防策略，及最大限度地減少卒中復(fù)發(fā)*ESSEN評分是基于CAPRIE研究卒中亞組的卒中預(yù)測模型TIA和小卒中患者早期卒中復(fù)發(fā)危險ABCD2：0-7

分級：0-3（低危）、4-5（中危）、6-7/DWI（+）高危ABCD2E（etiology）:大動脈粥樣硬化血栓形成,DWI(+)

危險因素評分Age年齡大于601Bloodpressure血壓>140/90mmHg1Clinicalfeatures偏癱構(gòu)音障礙

21Durationsofsymptoms10-59分鐘60分鐘以上12Diabetes糖尿病1缺血性卒中/TIA的抗凝治療（二級預(yù)防）

對于伴有持續(xù)性或陣發(fā)性房顫的缺血性卒中或TIA患者，推薦服用抗凝藥華法林，并調(diào)整劑量（目標(biāo)INR是2.5，INR范圍2.0-3.0）。

對于無法口服華法林的患者，推薦服用阿司匹林75-100mg/d+氯吡格雷75mg/d。

指導(dǎo)意見缺血性卒中/TIA的抗栓治療（二級預(yù)防）

注意事項用藥前檢查血小板及凝血功能。服用阿司匹林出現(xiàn)過敏或既往阿司匹林治療失敗的患者，使用氯吡格雷75mg/d。有中高度出血并發(fā)癥危險的患者，建議使用低劑量阿司匹林，50-100mg／d。輕度皮膚粘膜及活動性消化道出血，出血停止一周后根據(jù)臨床情況調(diào)整用藥。缺血性腦卒中的干預(yù)原則

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2缺血性卒中/TIA的調(diào)脂治療4缺血性卒中/TIA的血糖控制5頸動脈狹窄干預(yù)措施

6缺血性卒中/TIA的抗栓治療（二級預(yù)防）

缺血性卒中/TIA的行為干預(yù)措施（生活指導(dǎo)）缺血性卒中/TIA的降壓治療腦卒中患者的血壓控制目標(biāo)

高血壓患者卒中恢復(fù)期，血壓應(yīng)<140/90mmHg；

心衰或腎功能不全者，血壓應(yīng)<130/85mmHg；

糖尿病、冠心病及大量蛋白尿等高?；颊撸獕簯?yīng)<130/80mmHg。推薦干預(yù)方法

在所有的收縮壓≥130mmHg或舒張壓≥80mmHg的病人中，應(yīng)采用改變生活方式治療，如控制體重，增加體力活動，限量飲酒，限鹽，強調(diào)水果、蔬菜的攝入等。如果患者(1)收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg,(2)心衰或腎功能不全的患者，收縮壓≥130mmHg或舒張壓≥85mmHg,(3)糖尿病患者血壓≥130/80mmHg，應(yīng)根據(jù)個體情況（年齡、種族、有效藥物），用藥物控制血壓。腦血管病急性期及伴有重度腦血管狹窄的患者，降壓治療應(yīng)酌情慎重。尤其對于雙側(cè)頸動脈狹窄≥70％者，收縮壓不應(yīng)低于150-160mmHg。目標(biāo)血壓：雙側(cè)頸動脈狹窄≥70％，收縮壓不低于150-160mmHgACEI/ARB、CCB及其他降壓藥目標(biāo)血壓：<140/90mmHg腎病/糖尿病<130/80mmHg老年人收縮壓降至＜150mmHg，如能耐受，還可進一步降低其他缺血性卒中伴血壓升高發(fā)病>1周不降壓有明確證據(jù)的動脈粥樣硬化非低灌注低灌注嚴(yán)重腦供血動脈狹窄輕中度腦供血動脈狹窄CCBACEI/ARB試驗性降壓CCBACEI/ARB缺血性腦卒中的干預(yù)原則

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3缺血性卒中/TIA的血糖控制5頸動脈狹窄干預(yù)措施

6缺血性卒中/TIA的抗栓治療（二級預(yù)防）

缺血性卒中/TIA的行為干預(yù)措施（生活指導(dǎo)）缺血性卒中/TIA的降壓治療缺血性卒中/TIA的調(diào)脂治療目標(biāo)值：LDL-C降至2.1mmol/L(80mg/dL)以下或下降幅度40％以上。1、有動脈-動脈栓塞證據(jù)；2、有明確的大動脈粥樣硬化證據(jù)。無論血脂水平是否升高，強化他汀治療。缺血性卒中/TIA患者危險分層伴有下列之一：1、冠心?。?、糖尿病；3、持續(xù)吸煙；4、代謝綜合癥。5、顱內(nèi)外大動脈粥樣硬化其他缺血性卒中/TIA，基線LDL-C>2.6mmol/L(100mg/dL)者。LDL-C>2.1mmol/L(80mg/dL)，強化他汀治療。目標(biāo)值：LDL-C降至2.6mmol/L(100mg/dL)或下降幅度30％-40％。標(biāo)準(zhǔn)他汀治療缺血性卒中/TIA的調(diào)脂治療缺血性卒中/TIA的調(diào)脂治療

在缺血性卒中的二級預(yù)防中,對于缺血性卒中或TIA的人群應(yīng)盡早行血脂檢查，對于所有基線LDL-C＞100MG/DL的卒中患者，應(yīng)盡早給與他汀類藥物治療，將LDL-C降至100mg/dl以下。對于缺血性卒中或TIA復(fù)發(fā)的極高危人群（伴有冠心病和/或糖尿病和/或吸煙和/或代謝綜合癥），基線LDL-C在80mg/dl-99mg/dl的人群，應(yīng)將LDL-C降至80mg/dl以下。對于有確切的大動脈粥樣硬化證據(jù)，需要介入治療的缺性卒中或TIA患者,或有動脈-動脈栓塞證據(jù)的缺血性卒中或TIA患者,推薦強化他汀治療。指南對他汀治療強度的推薦高強度他汀治療中等強度他汀治療低強度他汀治療LDL-C降幅≥50%的日劑量LDL-C降幅30-50%的日劑量LDL-C降幅<30%的日劑量阿托伐他汀40-80mg瑞舒伐他汀20-40*mg阿托伐他汀10-20mg瑞舒伐他汀5-10mg辛伐他汀20-40mg普伐他汀40-80mg洛伐他汀40mg氟伐他汀XL80mg氟伐他汀40mgbid匹伐他汀2-4mg辛伐他汀10mg普伐他汀10-20mg洛伐他汀20mg氟伐他汀20-40mg匹伐他汀1mg*瑞舒伐他汀40mg劑量在中國未獲批準(zhǔn)（參見可定產(chǎn)品說明書）StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.00StoneNJ,etal.JACC.2013,StoneNJ,etal.StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.0022.對于缺血性卒中和TIA的患者建議長期持續(xù)他汀類藥物治療，使LDL-C水平長期控制在目標(biāo)值內(nèi)。現(xiàn)有資料表明，長期使用他汀類藥物是安全的，但需要定期監(jiān)測肝酶、肌酶。如出現(xiàn)肝酶超過正常上限3倍，肌酶超過正常上限5倍，應(yīng)停藥觀察。如情況好轉(zhuǎn)，應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)測的基礎(chǔ)上換用其它他汀或減量。對于既往有出血性卒中病史的患者要權(quán)衡風(fēng)險和獲益，慎重使用。對于需要與貝特類藥物聯(lián)合治療的卒中患者,建議聯(lián)合使用非諾貝特。他汀劑量依據(jù)藥物降脂水平?jīng)Q定，從最小劑量服起，監(jiān)測血脂，逐漸加至有效劑量。注意事項注意事項

他汀治療前及治療中，應(yīng)定期監(jiān)測臨床癥狀及肝酶（ALT）、肌酸激酶（CK）變化，如出現(xiàn)監(jiān)測指標(biāo)持續(xù)異常并排除其他影響因素,應(yīng)減量或停藥觀察。(ALT>正常上限3倍，CK>正常上限5倍,停藥觀察)。他汀劑量依據(jù)藥物降脂水平?jīng)Q定，從最小劑量服起，監(jiān)測血脂，逐漸加至有效劑量。

強化他汀治療是指：LDL-C要降到80mg/dl以下，如果不達(dá)到此水平至少使LDL-C下降的幅度>40%。

標(biāo)準(zhǔn)他汀治療是指：LDL-C要降到100mg/dl以下或LDL-C下降的幅度達(dá)30％-40%。

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