玻璃酸鈉在骨關(guān)節(jié)炎治療中的應(yīng)用新進(jìn)展祝乾清

（優(yōu)選）玻璃酸鈉在骨關(guān)節(jié)炎治療中的應(yīng)用新進(jìn)展祝乾清當(dāng)前1頁，總共35頁。vvContent1玻璃酸鈉的性質(zhì)，結(jié)構(gòu)與功能23玻璃酸鈉作用機(jī)制探討

玻璃酸鈉治療OA的臨床療效內(nèi)容4新版OA治療國際指南解讀234XJTU1HOQYS當(dāng)前2頁，總共35頁。vvContent1玻璃酸鈉的性質(zhì)，結(jié)構(gòu)與功能23玻璃酸鈉作用機(jī)制探討

玻璃酸鈉治療OA的臨床療效內(nèi)容4新版OA治療國際指南解讀212XJTU1HOQYS當(dāng)前3頁，總共35頁。

玻璃酸（hyaluronicacid，HA）是高分子多糖，由葡萄糖胺與葡萄糖醛酸二糖單位反復(fù)交替連接而成的線性勻聚糖，是人體基質(zhì)的重要組成部分。在骨關(guān)節(jié)滑液中含量為1.5～3mg/ml，正常骨關(guān)節(jié)液為4ml，即含HA約10mg，正?；褐械腍A分子量目前認(rèn)為是7±0.5×106道爾頓。XJTU1HOQYS玻璃酸的生物特性與功能當(dāng)前4頁，總共35頁。

HA性質(zhì)（與骨關(guān)節(jié)軟骨和滑液特性相關(guān)）

1．粘性（走路時(shí)表現(xiàn)為粘性）

2．彈性（跑步時(shí)表現(xiàn)為彈性）

3．穩(wěn)定性（與蛋白多糖、糖胺聚糖構(gòu)成穩(wěn)定結(jié)構(gòu)）

4．水平衡（分子上的羥基與水形成體內(nèi)水平衡）

5．潤滑性（其溶液的流變學(xué)性質(zhì)）

6.藥效性（與受體調(diào)控作用）XJTU1HOQYS當(dāng)前5頁，總共35頁。

HA功能

1．保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨，自行修復(fù)

2．潤滑關(guān)節(jié)，減少摩擦

3．緩沖、抗壓和減震

4．改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度

5．治療骨性關(guān)節(jié)炎XJTU1HOQYS當(dāng)前6頁，總共35頁。透明質(zhì)酸（生物化學(xué)名稱）玻璃酸（國家藥品標(biāo)準(zhǔn)）術(shù)語命名XJTU1HOQYS當(dāng)前7頁，總共35頁。中國食品藥品監(jiān)督管理局公告(2009-12-28)（2013年1月1日起執(zhí)行）關(guān)節(jié)注射用傷口愈合用行政管理藥品（玻璃酸）XJTU1HOQYS當(dāng)前8頁，總共35頁。各國對(duì)HA產(chǎn)品的歸類管理國家藥品類器械類日本√美國√法國√澳大利亞√√德國√√意大利√√西班牙√√英國√√中國√√行政管理XJTU1HOQYS當(dāng)前9頁，總共35頁。vvContent1玻璃酸鈉的性質(zhì)，結(jié)構(gòu)與功能23玻璃酸鈉作用機(jī)制探討

玻璃酸鈉治療OA的臨床療效內(nèi)容4新版OA治療國際指南解讀34XJTU1HOQYS當(dāng)前10頁，總共35頁。HA的作用FOCUS補(bǔ)充外源性透明質(zhì)酸，可以打斷OA惡性循環(huán)，恢復(fù)關(guān)節(jié)正常狀態(tài)滑液的潤滑、屏障和保護(hù)功能惡性循環(huán)XJTU1HOQYS當(dāng)前11頁，總共35頁。HA作用機(jī)理1.

提高關(guān)節(jié)液中玻璃酸鈉含量，促進(jìn)內(nèi)源性玻璃酸鈉的合成，覆蓋、潤滑滑膜和軟骨表面，減少關(guān)節(jié)軟骨摩擦，緩沖關(guān)節(jié)切應(yīng)力。2.通過與HA受體結(jié)合減少炎性細(xì)胞的數(shù)量，抑制調(diào)節(jié)白介素-6等細(xì)胞因子的表達(dá)，抑制炎癥反應(yīng)，減輕關(guān)節(jié)組織破壞。3.促進(jìn)蛋白多糖和膠原纖維合成，抑制蛋白多糖滲出，改善關(guān)節(jié)軟骨代謝，促進(jìn)軟骨修復(fù)。4.覆蓋和鈍化疼痛受體，抑制關(guān)節(jié)疼痛，達(dá)到持續(xù)緩解癥狀、延緩病情進(jìn)展。XJTU1HOQYS當(dāng)前12頁，總共35頁。vvContent1玻璃酸鈉的性質(zhì)，結(jié)構(gòu)與功能23玻璃酸鈉作用機(jī)制探討

玻璃酸鈉治療OA的臨床療效內(nèi)容4新版OA治療國際指南解讀32XJTU1HOQYS當(dāng)前13頁，總共35頁。1934年美國醫(yī)生從牛眼中分離出玻璃酸鈉1987年日本批準(zhǔn)玻璃酸鈉用于OA治療1997年玻璃酸鈉在中國上市2001年玻璃酸鈉在美國上市目前在全球多個(gè)國家廣泛用于中重度OA的治療玻璃酸鈉用于治療OA的歷史XJTU1HOQYS當(dāng)前14頁，總共35頁。目前市場上常用HA有三種：1、佰備2、施沛特3、阿爾治當(dāng)前15頁，總共35頁。

關(guān)節(jié)腔注射OA患者人數(shù)（數(shù)據(jù)來源：《食品與藥品》）每年超過150萬OA患者注射HA獲益骨科用藥第1位當(dāng)前16頁，總共35頁。HA與其它藥物相比HA與激素比較：起效慢，緩解癥狀持續(xù)時(shí)間較長注射HA4周后有效，8周到頂值，可持續(xù)24周其效果與口服NSAIDs匹敵HA適合于其它鎮(zhèn)痛劑、NSAIDs效果不佳或有禁忌癥及有嚴(yán)重副作用的患者XJTU1HOQYS當(dāng)前17頁，總共35頁。手術(shù)處方NSAIDS非處方NSAIDS對(duì)乙酰氨基酚病人教育理療與職業(yè)訓(xùn)練降低體重、鍛煉、輔助支具關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射激素/玻璃酸鈉當(dāng)前感興趣的新藥

關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射粘彈性補(bǔ)充療法關(guān)節(jié)炎的金字塔治療方案XJTU1HOQYS當(dāng)前18頁，總共35頁。vvContent1玻璃酸鈉的性質(zhì)，結(jié)構(gòu)與功能23玻璃酸鈉作用機(jī)制探討

玻璃酸鈉治療OA的臨床療效內(nèi)容4新版OA治療國際指南解讀421XJTU1HOQYS當(dāng)前19頁，總共35頁。

2012年美國風(fēng)濕學(xué)會(huì)(ACR)手關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)

和髖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎的非藥物和藥物治療治療指南

2013年美國骨科醫(yī)師學(xué)會(huì)(AAOS)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)

炎治療指南

2014年國際骨關(guān)節(jié)炎研究協(xié)會(huì)(OARSI)骨關(guān)節(jié)炎非手術(shù)治療指南XJTU1HOQYS當(dāng)前20頁，總共35頁。對(duì)于不能使用口服NSAIDS類藥物的患者，委員會(huì)通常建議使用曲馬多、度洛西汀或關(guān)節(jié)腔內(nèi)HA注射液。

2012年美國風(fēng)濕學(xué)會(huì)(ACR)指南建議：XJTU1HOQYS當(dāng)前21頁，總共35頁。2013年美國骨科醫(yī)師學(xué)會(huì)(AAOS)發(fā)布新版膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎治療指南XJTU1HOQYS當(dāng)前22頁，總共35頁。

2013年與2008年AAOS臨床實(shí)踐指南不同的是重新評(píng)估了五年前第一版指南所遵循的證據(jù),并提出15項(xiàng)推薦。有6項(xiàng)為“不建議使用”，其中4項(xiàng)的推薦等級(jí)為“強(qiáng)烈推薦”。并提醒臨床醫(yī)生應(yīng)遵循該項(xiàng)建議。

2013年指南最大的變化在于“對(duì)待癥狀性膝關(guān)節(jié)OA患者不建議使用HA(強(qiáng)烈推薦)”。該指南也不建議使用氨基葡萄糖、軟骨素、針灸、外側(cè)楔形鞋墊、注射器灌洗治療和關(guān)節(jié)鏡下灌洗術(shù)和/或清理術(shù)。同時(shí)由于臨床證據(jù)的有效性不足，該指南對(duì)對(duì)乙酰氨基酚、阿片類藥物和其它止痛措施持中立態(tài)度。2013版指南與2008版的區(qū)別XJTU1HOQYS當(dāng)前23頁，總共35頁。對(duì)于OA治療的療效評(píng)估，新版指南不再依賴以往系統(tǒng)評(píng)價(jià)對(duì)臨床證據(jù)的分析，而引入臨床最小重要改善(MCII),即當(dāng)臨床數(shù)據(jù)提示治療組與對(duì)照組的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義時(shí)，應(yīng)進(jìn)一步確認(rèn)治療效果是否具有MCII。MCII值比原有的療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)大大提升，因此也使得到的評(píng)估結(jié)果與既往業(yè)界長期認(rèn)可的不同。(是否合理？)但AAOS也強(qiáng)調(diào)臨床上不應(yīng)僅依據(jù)指南來指導(dǎo)實(shí)踐。需依循證醫(yī)學(xué)整合三要素(科學(xué)證據(jù)，醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)和患者意愿)綜合考量，任一因素均不能作為臨床決策的依據(jù)。

2013年AAOS新版膝關(guān)節(jié)OA治療指南解讀XJTU1HOQYS當(dāng)前24頁，總共35頁。2014年國際OA研究協(xié)會(huì)(OARSI)骨關(guān)節(jié)炎非手術(shù)治療指南OARSI以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，推出了最新OA治療指南，指南中對(duì)HA在膝關(guān)節(jié)OA中的應(yīng)用做了非常詳細(xì)而明確的闡述。XJTU1HOQYS當(dāng)前25頁，總共35頁。OARSI2014版指南

關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎建議

XJTU1HOQYS當(dāng)前26頁，總共35頁。Muthuri等學(xué)者通過系統(tǒng)性回顧發(fā)現(xiàn)，HA四周后，其對(duì)膝關(guān)節(jié)OA疼痛有很小但明顯的改善；腔內(nèi)注射后第8周出現(xiàn)峰值（達(dá)到臨床意義上的適度水平），藥效可持續(xù)24周。雖然OARSI對(duì)HA的使用最終的結(jié)論是不確定（缺乏足夠的證據(jù)），但就目前的證據(jù)而言，HA仍是膝關(guān)節(jié)OA有效的控制藥物，尤其適用于早中期的膝關(guān)節(jié)OA患者。XJTU1HOQYS當(dāng)前27頁，總共35頁。膝關(guān)節(jié)穿刺方法：（一）膝眼穿刺方法患者坐位屈膝90度,確定髕骨下外、內(nèi)側(cè)緣凹陷處。皮膚常規(guī)消毒,用3cm長、7號(hào)短針,連接含有3ml空氣的注射器。于凹陷處刺入2~2.5cm,注氣無阻力,即可注入藥。膝關(guān)節(jié)積液患者可將關(guān)節(jié)液抽出,當(dāng)抽盡后，回注藥物適量。當(dāng)前28頁，總共35頁。膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射操作：當(dāng)前29頁，總共35頁。當(dāng)前30頁，總共35頁。（二）上方穿刺法：患者仰臥，膝關(guān)節(jié)伸直，以髕骨上緣的水平線與髕骨外緣（或內(nèi)緣）的垂線的交點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn)。皮膚常規(guī)消毒，用7號(hào)針頭，自穿刺點(diǎn)向內(nèi)下方（或外下方）刺入關(guān)節(jié)腔?；爻闊o積液后注藥。如果有關(guān)節(jié)積液，則應(yīng)將積液抽盡，然后注入適量的藥物。當(dāng)前31頁，總共35頁。當(dāng)前32頁，總共35頁。備注：

若患者臨床癥狀較重，可先予鹽酸利多卡因注射液1ml+維生素B121ml,以減輕患者臨床癥狀。

若患者炎性反應(yīng)較重，可在上述基礎(chǔ)上予醋酸潑尼松龍注射1ml，減輕炎性反應(yīng)。予每次療程前1-2次進(jìn)行，不可過量。當(dāng)前33頁，總共35頁。HA在日本

用于治療OA已27年

無嚴(yán)重副作用發(fā)生療效等同于NSAIDs