婦產(chǎn)科產(chǎn)后出血

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產(chǎn)后出血

婦產(chǎn)科2一定義胎兒娩出后24小時內(nèi)陰道流血量超過500ml者，稱為產(chǎn)后出血(postpartumhemorrhage)包括：胎兒娩出后——胎盤娩出前胎盤娩出——產(chǎn)后2小時產(chǎn)后2小時——產(chǎn)后24小時34

二病因

宮縮乏力軟產(chǎn)道裂傷胎盤因素凝血功能障礙5宮縮乏力的原因(uterineatony)全身因素：產(chǎn)科因素：子宮因素：子宮肌壁過度膨脹子宮肌纖維受損子宮發(fā)育不良胎盤影響膀胱直腸過度充盈6

幾種胎盤因素胎盤剝離滯留(placentalrentention)

滯留剝離不全嵌頓胎盤粘連(placentaladherence)胎盤植入(invasionintouterinemuscularis)胎盤殘留（小葉副胎盤）78

軟產(chǎn)道裂傷原因(Obstetriclacerations)急產(chǎn)胎兒過大保護會陰不當(dāng)會陰切開過小外陰組織彈性差9101112凝血功能障礙妊娠合并凝血功能障礙妊娠并發(fā)癥致凝血功能障礙13三臨床表現(xiàn)陰道出血過多；失血性貧血；休克14宮縮乏力胎盤剝離延遲胎盤娩出后，產(chǎn)后出血間歇性增多。子宮輪廓不清，摸不到宮底。產(chǎn)婦有失血過多的表現(xiàn)。15胎盤因素胎盤娩出前陰道流血多首先考慮胎盤因素。出現(xiàn)胎盤滯留：胎兒娩出后，胎盤剝離過程出血過多或第三產(chǎn)程延長>30分鐘。

16軟產(chǎn)道裂傷出血發(fā)生在胎兒娩出后血能自凝，色鮮紅17裂傷部位外陰陰蒂裂傷:陰道裂傷：頂部及周圍是否有腫物宮頸裂傷:宮頸檢查方法會陰裂傷:

18凝血功能障礙產(chǎn)后出血持續(xù)不停，血不凝。19四診斷準(zhǔn)確測量出血量注意陰道出血的量，性狀，色澤和頻率注意子宮的軟，硬縮復(fù)情況20出血的計算方法稱重法:容積法：容器計量面積法：休克指數(shù)：心率/收縮壓0.5正常

21五處理積極補充血容量：開放靜脈，配血等針對出血原因予以止血治療產(chǎn)后注意抗感染22宮縮乏力按摩子宮止血宮縮劑止血宮腔填紗結(jié)扎盆腔血管髂內(nèi)動脈栓塞術(shù)子宮切除23胎盤滯留胎盤剝離不全者行徒手剝離胎盤術(shù)胎盤植入可考慮切除子宮胎盤胎膜組織殘留時，可刮宮胎盤嵌頓者麻醉后手取胎盤24軟產(chǎn)道裂傷縫合。注意：對合解剖部位。25凝血功能障礙妊娠早期：人工流產(chǎn)妊娠中晚期：內(nèi)科協(xié)助治療，繼續(xù)妊娠。分娩期：內(nèi)科協(xié)助治療，縮短產(chǎn)程，作好輸血準(zhǔn)備。26六預(yù)防孕期及分娩期作好保健工作對可能發(fā)生產(chǎn)后出血的高危孕婦作好輸血準(zhǔn)備，嚴(yán)密觀察產(chǎn)程正確處理第一，二，三產(chǎn)程胎盤娩出后，產(chǎn)婦繼留產(chǎn)房觀察2小時失血較多者，盡早補充血容量盡早哺乳27病例分析：28孕婦×××,25歲，孕1產(chǎn)0，因孕39周有不規(guī)律宮縮于2008年8月16日入院。孕期平順，無妊娠合并癥，入院后查體：宮高34cm，腹圍105cm，胎位LOA，胎心140次/分,估計胎兒3500g，骨盆徑線正常。B超示：雙頂徑9.4cm股骨長7.2cm羊水指數(shù)13.8。

29腰硬聯(lián)合麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，娩出一活男嬰，臍帶纏繞肢體1周，體重3600g，評分10分。于胎兒娩出后，宮體肌層注射縮宮素20u,3分鐘胎盤胎膜完整娩出，子宮質(zhì)軟，涌出大量鮮紅色血，約500ml,30處理持續(xù)按摩子宮，再次宮體肌層注射縮宮素20u，并縮宮素20u持續(xù)靜脈點滴促子宮收縮，出血仍多，故即宮體肌層注射卡前列素氨丁三醇250ug，立即舌下含卡孕栓，出血量約1000ml同時開放第二條靜脈通路，急查血常規(guī)、凝血象，因子宮收縮仍差，加快補液速度，鮮血涌出，出血達(dá)1500ml，31因出血多，縮宮藥物治療效果差，決定行B-Lynch子宮縫扎術(shù)，加壓實驗子宮出血明顯減少，下推膀胱行B-Lynch子宮縫扎術(shù)，子宮切口常規(guī)縫合，見切口無滲血，雙附件無異常，32患者33歲，因停經(jīng)40＋6周，陰道流水3小時入院

孕期情況：月經(jīng)規(guī)律：7天/28天。產(chǎn)前檢查共10次，孕期檢查無特殊，骨盆測量正常。入院查體：宮底：44cm，腹圍：107cm，胎位：ROA，胎心：140次/分，先露部：頭，浮。B超：雙頂徑9.7厘米，股骨長7.7厘米。羊水10.9厘米

33胎兒重4650克。查體：會陰傷口有延伸，向上約4cm，宮頸無裂傷，子宮收縮好，出血稍多，約400ml。常規(guī)給予縫合。

血壓下降至74/45mmHg,脈搏120次/分，

34開放靜點抗休克治療,給予706代血漿等膠體、晶體液補液治療。1：20血壓下降至46/30mmHg，P快至140次/分，患者面色蒼白，神志尚清。急查血常規(guī),凝血功能等Hb77g/l。1：25血壓升至80/50mmHg,尿量400ml。1：30血壓有所好轉(zhuǎn)102/62mmHg，p120次/分35查肛發(fā)現(xiàn)左側(cè)陰道后壁、直腸、穹隆間有一約4X10cm血腫。行床旁B超。B超未見腹腔內(nèi)出血。加快輸血輸液，并重新檢查陰道傷口。拆開傷口后，見傷口內(nèi)血腫向下延至直腸前，向上延至側(cè)穹窿，掏出血塊約200ml，傷口內(nèi)仍有新鮮活躍出血。在良好暴露下重新縫合陰道傷口，直至局部無明顯出血后，陰道內(nèi)填塞紗布壓迫。此時出血1000ml左右，共輸血900ml，血漿600ml，病人生命體征平穩(wěn)363：50心率又加快至140次/分左右，血壓尚平穩(wěn)。繼續(xù)取血600ml，心率仍快，考慮失血性休克未糾正，子宮收縮好，當(dāng)時患者訴腹痛，查下腹壓痛，以左側(cè)為著37因不除外腹膜后出血，急診再行床旁B超。B超顯示左下腹液性暗區(qū)，考慮腹膜后有血腫。考慮穹窿出血點位置高，陰道止血困難，有必要開腹后陰腹聯(lián)合止血。同家屬交待病情，同意剖腹止血術(shù)。積極抗休克及做術(shù)前準(zhǔn)備38在全麻下剖腹見：腹腔內(nèi)無血，子宮孕3個月大小，收縮好。子宮左側(cè)闊韌帶及后腹膜間、及膀胱前有一大血腫。清除血腫約1000ml后，見側(cè)穹隆及左側(cè)盆壁間有活躍出血。充分暴露下，7號針線分?jǐn)?shù)次間斷縫合止血，直至肉眼見無出血。全身給予輸血、輸液、抗休克治療。并同時檢查、暴露陰道側(cè)切傷口，重新