臨床預(yù)防周期性家庭評估全科骨干班

臨床預(yù)防周期性家庭評估全科骨干班第1頁/共44頁--------“預(yù)防為主”是衛(wèi)生工作的總策略--------“以預(yù)防為導(dǎo)向的醫(yī)療照顧”是全科醫(yī)學(xué)的重要原則之一第2頁/共44頁HippocratesHippocrates醫(yī)生：起源僧侶或酋長為族人的驅(qū)魔治病服務(wù)社區(qū)醫(yī)學(xué)（communitymedicine）：醫(yī)生走出醫(yī)院，走向家庭和社會---形成以公共衛(wèi)生、流行病學(xué)和社會醫(yī)學(xué)為理論基礎(chǔ)、社區(qū)人群健康為研究對象（一種實踐活動）基層醫(yī)療服務(wù)模式---社區(qū)醫(yī)學(xué)與基層醫(yī)療服務(wù)結(jié)合（community--orientedprimarycare,COPC）模式內(nèi)涵：六位一體歐共體主張60%---70%應(yīng)為社區(qū)醫(yī)生預(yù)防醫(yī)學(xué)：是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)支柱性的理論、實用性的科學(xué)方法第3頁/共44頁第一節(jié)預(yù)防醫(yī)學(xué)概述

一預(yù)防醫(yī)學(xué)（Preventionmedicine）的概念、策略

定義(概念)：

應(yīng)用基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、環(huán)境醫(yī)學(xué)等相關(guān)學(xué)科理論和流行病學(xué)、統(tǒng)計學(xué)、毒理學(xué)等方法，研究自然和社會環(huán)境因素對健康的影響及作用規(guī)律，并予以評價，進而采取措施，達到預(yù)防疾病或傷害，促進身心健康、延長壽命為目的的科學(xué)。三大任務(wù)：公共衛(wèi)生執(zhí)法、疾病預(yù)防、健康教育第4頁/共44頁

WHO：新的醫(yī)學(xué)模式普遍被人們所接受人們對健康提出了更高的要求

一種全球趨勢，健康需要從個人、家庭、社會做起。過多使用醫(yī)院昂貴的診斷技術(shù)使社會不堪負(fù)重。人類清醒的認(rèn)識到只有10%的疾病需要在現(xiàn)代化醫(yī)院治療。大批的病人應(yīng)在社區(qū)獲得醫(yī)療照顧。因此，醫(yī)療衛(wèi)生保健經(jīng)歷著從家庭到社區(qū)再到家庭的發(fā)展過程，這是一種飛躍，是全球衛(wèi)生發(fā)展的必然趨勢（二）預(yù)防醫(yī)學(xué)策略

1預(yù)防策略：（著眼于全局的指導(dǎo)思想）

根據(jù)具體情況而制訂的指導(dǎo)全面工作的方針，如原則、指導(dǎo)思想、政策法規(guī)以及組織機構(gòu)

2預(yù)防措施：（立足于局部的具體辦法）

即實現(xiàn)預(yù)期目標(biāo)所需要采取的具體行動方法、步驟與計劃

第5頁/共44頁

★總策略：（1997年1月又提出新時期衛(wèi)生工作方針）

以農(nóng)村為重點、預(yù)防為主、中西醫(yī)并重、依靠科技與教育、動員全社會參與、為人民服務(wù)、為社會主義現(xiàn)代化服務(wù)!目的:維護和促進健康、預(yù)防疾病、失能和早死

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)（Modernmedicine）戰(zhàn)略轉(zhuǎn)變：

---以疾病為中心，治療為目的轉(zhuǎn)變到以健康為中心，保健和促進健康為目的觀念上的進步

健康是一種資源，人人關(guān)心健康是一種權(quán)利，人人享有健康是一種素質(zhì)，人人具備第6頁/共44頁

健康促進健康教育適宜環(huán)境合理膳食咨詢婚姻人格發(fā)展優(yōu)生保健初始預(yù)防（政府行為）政策輿論經(jīng)濟機構(gòu)一級預(yù)防（病因預(yù)防）

特異防護預(yù)防接種、個人衛(wèi)生環(huán)境衛(wèi)生、避免職業(yè)危害預(yù)防意外事故、攝取特殊營養(yǎng)消除致癌物質(zhì)、預(yù)防過敏源二級預(yù)防（臨床前期預(yù)防）

早期診斷篩查鑒定、特殊體檢

早期治療治療疾病、防止慢延避免惡化、并發(fā)癥、繼發(fā)癥、減少殘疾三級預(yù)防（臨床預(yù)防）

預(yù)防殘障適當(dāng)治療、控制惡化限制殘疾、避免死亡

康復(fù)保健身心功能、適宜就業(yè)功能治療、療養(yǎng)照顧易感期癥侯前期臨床期殘障期★

三級預(yù)防參考P78第7頁/共44頁病因宿主環(huán)境進入宿主肌體內(nèi)臨床水平致病因子在機體產(chǎn)生作用組織、生理變化癥侯、癥狀合并癥或繼發(fā)癥殘障后遺癥死亡易感期征候前期死亡殘障期臨床期促進健康特殊預(yù)防早期診斷及時治療防止病殘康復(fù)第8頁/共44頁二臨床預(yù)防服務(wù)（一）臨床預(yù)防（ClinicalPreventive）服務(wù)的內(nèi)涵

概念：即個體預(yù)防，是指在臨床條件下，由醫(yī)務(wù)工作者向病人、健康人、無癥狀攜帶者提供的融醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)等為一體的綜合性衛(wèi)生服務(wù)。

-----對健康者或無癥狀患者采取的個體預(yù)防措施

（戴志清《臨床預(yù)防的原理與方法）

（二）臨床預(yù)防的特點：

1適應(yīng)于臨床的環(huán)境

2以病人為導(dǎo)向

3以醫(yī)生為主體

4強調(diào)社會、家庭、病人共同參與

5針對個人生命周期的和家庭生活周期、個體化的、防治結(jié)合的服務(wù)

6服務(wù)對象定位在健康人和無癥狀的病人

第9頁/共44頁（三）臨床預(yù)防的主要內(nèi)容

病人教育和咨詢

篩查

免疫接種

化學(xué)預(yù)防★★★★第10頁/共44頁第二節(jié)臨床預(yù)防醫(yī)學(xué)服務(wù)的方法

一病人教育與咨詢

（一）病人教育的概念、目的與步驟

1病人教育：一種有計劃的教育介入活動

（提供健康信息、怎樣采用健康行為、去除不良行為與生活方式等）

2教育的目標(biāo)：“知、信、行”的統(tǒng)一（傳授知識、改變態(tài)度、相信科學(xué)、行為轉(zhuǎn)變）

第11頁/共44頁

3實施原則個體化與針對性強病人及家庭參與方法便于實施循序漸進監(jiān)督與幫助4健康教育方式環(huán)境布置咨詢講課宣傳材料宣傳板（二）健康咨詢的概念和原則

概念：

向個體進行勸告，針對性教育，以改變其行為和生活方式，降低危險因素，阻止疾病發(fā)生發(fā)展健康教育第12頁/共44頁

基本原則：

1

建立醫(yī)患間彼此信任的合作關(guān)系

2

公平公正地對待每位服務(wù)者

3

使病人理解行為和生活方式與健康的關(guān)系

4

估計改變不健康行為難度，并使病人認(rèn)可

5

建議的措施病人認(rèn)同

6

將臨床咨詢內(nèi)容按優(yōu)先順序進行

7

為咨詢對象提供活動指南

8

干預(yù)措施因人而異

9

調(diào)動家庭內(nèi)外資源共同參與干預(yù)計劃

10

及時監(jiān)督、評價、改進第13頁/共44頁二篩檢

（一）篩檢定義(Screening)

通過快速的簡便的試驗、檢查、或其他方法，在健康人群中將那些可能有病但表面健康的人，同那些可能無病的人鑒別開來

﹠早期發(fā)現(xiàn)可疑病人的一種措施

﹠發(fā)現(xiàn)高危個體，減緩發(fā)病，達到一級預(yù)防第14頁/共44頁第15頁/共44頁特定人群金標(biāo)準(zhǔn)病人待評價篩查方法陽性陰性陽性陰性非病人評價指標(biāo)圖：篩查方法的評價與選擇程序第16頁/共44頁

（三）篩檢方法選擇

（P82）

?

單項篩檢（singlescreening)

用一種篩檢試驗檢查某一疾病

?

多項篩檢（multiplescreening)

同時使用多項篩檢試驗方法篩查多個疾病第17頁/共44頁（四）篩檢途經(jīng)定期體檢周期性健康檢查病例發(fā)現(xiàn)1

有針對性和個體性設(shè)計，效果好、效力高2普及性強3

發(fā)現(xiàn)問題可以最快的速度和最適當(dāng)?shù)姆绞脚c病人取得聯(lián)系第18頁/共44頁（五）篩檢試驗的評價（一）真實性（validity）

測量值與實際值相符合的程度,亦稱效度，又稱準(zhǔn)確性（accuracy）。

包括

◆靈敏度與假陰性率◆特異度與假陽性率

◆正確指數(shù)

◆似然比

◆符合率

第19頁/共44頁(二）可靠性(reliability)

又稱信度，指某一篩檢方法在相同條件下重復(fù)測量同一受試者時，所獲結(jié)果的一致性

影響因素

?

受試對象生物學(xué)變異

?

觀察者?

實驗室條件注意克服各種誤差第20頁/共44頁

（六）篩檢效果的評價一收益

收益也稱收獲量，指經(jīng)篩檢后能使多少原來未發(fā)現(xiàn)的病人得到診斷和治療。

二預(yù)測值

陽性預(yù)測值：指篩檢試驗陽性者患目標(biāo)疾病的可能性

陰性預(yù)測值：指篩檢試驗陰性者不患目標(biāo)疾病的可能性三生物學(xué)效果

病死率死亡率生存率

四成本效果第21頁/共44頁三免疫接種

（一）免疫接種（IMMUNIZATION）

又稱預(yù)防接種，將抗原或抗體注入機體，使人體獲得對某些疾病的特異性抵抗力，從而保護易感人群，預(yù)防傳染病發(fā)生。

（二）疫苗的種類

疫苗概念：指用于人體預(yù)防和控制傳染病的生物制品

種類：第一類：指由政府或衛(wèi)生部門向公民提供的納入國家免疫規(guī)劃或省級增加的疫苗和現(xiàn)級以上各人民政府或其他衛(wèi)生主管部門組織開展的應(yīng)急接種或群體性預(yù)防接種使用的疫苗第二類：指公民根據(jù)需要自愿的原則自費接種的疫苗第22頁/共44頁（三）兒童常用疫苗和免疫程序第23頁/共44頁（四）成人免疫接種常用疫苗（P85，自學(xué)）

四化學(xué)預(yù)防

概念：指無癥狀的人使用藥物、營養(yǎng)素、（包括無機智鹽）、生物制劑或其他天然物質(zhì)作為一、二級預(yù)防為主的措施，提高人群抵抗疾病的能力，以防治某些疾病。

常用化學(xué)預(yù)防方法化學(xué)免疫方法適用病癥四環(huán)素、紅霉素、硝酸銀葉酸（孕前一個月）絕經(jīng)期女性用雌激素、鈣他汀類藥物、阿司匹林肝素異煙肼、利福平新生兒淋球菌、眼病神經(jīng)管缺陷OP、心血管疾病心血管疾病肺栓塞肺結(jié)核第24頁/共44頁五健康危險因素評估

健康危險因素評價（healthriskappraisal）指在臨床工作從采集病史、體檢和實驗室檢查等過程中收集有關(guān)個體的危險因素信息，為下一步對危險因素的個體化干預(yù)提供依據(jù)危險因素評價不應(yīng)是一種獨立于常規(guī)的病人診療過程的臨床工作。而應(yīng)該是通過適當(dāng)?shù)挠?xùn)練后，醫(yī)生把危險因素評價成為采集病史、體檢和實驗室檢查中不可缺失的一部分。增加健康危險度的個人特征（如吸煙和家族史一般可記錄在病史的社會和家族史部分；通過仔細體檢可以發(fā)現(xiàn)臨床前疾病狀態(tài)；常規(guī)實驗室檢查就可發(fā)現(xiàn)生理性危險因素）第25頁/共44頁第三節(jié)全科醫(yī)療中預(yù)防服務(wù)的實施

一、實施的原則

1降低“三率”（發(fā)病率、傷殘率、死亡率）

2預(yù)防服務(wù)個性化

3危險因素的選擇考慮兩個標(biāo)準(zhǔn)：該因素在人群中的流行情況該因素對疾病影響的大小

4選擇的疾病應(yīng)該是嚴(yán)重危害人群健康，有確切的預(yù)防措施和考核指標(biāo)

5能運用循證醫(yī)學(xué)對所干預(yù)的疾病能夠全面評價第26頁/共44頁二病人健康教育的實施

健康教育實施中應(yīng)考慮八大原則：

1了解病人對疾病的認(rèn)識程度；

2了解病人對疾病有利及不利的生活習(xí)慣和行為方式；

3評估病人對擬實施健康教育內(nèi)容所能掌握的程度；

4了解病人的主觀要求和病人的關(guān)于疾病的想法；

5評價病人需要哪些知識；

6確定教育內(nèi)容及其優(yōu)先順序；

7根據(jù)不同特點選擇適當(dāng)教育方法第27頁/共44頁三周期性檢查項目的設(shè)計與實施

生命周期：包括從受孕形成胚胎到生命的全部歷程★世界衛(wèi)生組織劃分：

圍生和嬰幼兒期青少年期成年期晚年期第28頁/共44頁

從生死的全過程服務(wù)

出生至18個月：

是建立有益終生的健康的生活方式的重要時期

19個月至6歲：

與外界接觸明顯增多，為傳染病、意外傷害增加

7歲至12歲：

是建立健康的生活方式的重要時期

13歲至18歲：

為青春期，是生理、心理特征表現(xiàn)甚為明顯的時期

19歲至39歲：

為人生的負(fù)重期，表現(xiàn)為高危險暴露

50歲至64歲：

為導(dǎo)致人群死亡的重要危險因素蓄積并發(fā)病的時期

65歲至84歲：

為進入老年的時期，也是退行性疾患發(fā)病的高峰時期

85歲以上：

為高齡時期，是生命質(zhì)全面下降的時期

★★★★★★★★第29頁/共44頁一個偉大生命的過程第30頁/共44頁我國設(shè)計周期性健康檢查應(yīng)考慮以下幾個原則所查問題必須是社區(qū)的重大公共衛(wèi)生問題重視高危人群所查健康問題具有有效治療方法該病具有較長潛伏期該病無癥狀期治療比有癥狀期治療效果好檢查方法簡單，易接受；靈敏度、特異度高，成本低7根據(jù)相應(yīng)的臨床指南，確定周期性檢查時間間隔第31頁/共44頁五家庭評估的基本工作及特點

（一）家庭評估：是對家庭及其成員的基本資料的收集、家庭結(jié)構(gòu)的評估、家庭生活周期階段的判斷及對家庭壓力和危機的評估、家庭功能的評估和對家庭資源的了解等。（二）家庭基本資料

1家庭環(huán)境

2每個家庭成員的基本情況，如性別年齡等

3家庭經(jīng)濟狀況第32頁/共44頁

（三）家庭結(jié)構(gòu)(梁P58)1核心家庭

2主干家庭

3聯(lián)合家庭

4其他類型的家庭：如單身家庭、單親家庭、同居家庭、同性戀家庭等注：家庭的內(nèi)部結(jié)構(gòu)又可以分為：權(quán)力結(jié)構(gòu)、家庭角色、溝通類型、價值觀第33頁/共44頁(四)家庭對健康和疾病的影響-6點

一是遺傳的影響二是對兒童發(fā)育及社會話的影響三是對疾病傳播的影響四是對成人發(fā)病率和死亡率的影響五是對疾病恢復(fù)的影響六是家庭對求醫(yī)行為、生活習(xí)慣于方式的影響幸福家庭不幸家庭第34頁/共44頁（五）家庭對健康的影響機制--兩個方面

一是直接影響心理和生理的途徑：如壓抑可引起免疫功能紊亂

二是影響行為途徑：如酗酒可導(dǎo)致肝硬化；失業(yè)可導(dǎo)致壓抑或意外事故等（六）與健康相關(guān)的主要家庭事件—七個方面一是家庭沖突二是離婚事件三是嚴(yán)重的疾病與傷殘四是喪失親人五是貧困六是移民或家庭遠離遷徙七是事業(yè)第35頁/共44頁家庭成員中的嬰幼兒（18個月---7歲）

◆建立有益終生的健康的生活方式；

◆與外界接觸明顯增多，傳染病、意外傷害增加，注重預(yù)防上述問題，如健康教育、計劃免疫等；

◆

培養(yǎng)良好的衛(wèi)生習(xí)慣；觀看電視、使用電腦、讀書寫字等均應(yīng)注意養(yǎng)成好的有利于健康的習(xí)慣

（四）家庭生活周期、基本工作和特點第36頁/共44頁

兒童（女12歲，男13歲）

研究兒童各年齡期生長發(fā)育的規(guī)律及影響因素,以通過有效