應(yīng)激性潰瘍治療演示文稿

應(yīng)激性潰瘍治療演示文稿當(dāng)前1頁，總共44頁。目錄SU臨床診療方案及藥物治療評價PPI制劑在SU臨床治療中的作用應(yīng)激性潰瘍診治SU流行病學(xué)、危害與危險因素評估當(dāng)前2頁，總共44頁。目錄SU流行病學(xué)、危害與危險因素評估SU臨床藥物治療評價PPI制劑在SU臨床治療中的作用應(yīng)激性潰瘍診治當(dāng)前3頁，總共44頁。應(yīng)激性潰瘍(SU)是一種在機(jī)體受到嚴(yán)重創(chuàng)傷、重癥疾病及嚴(yán)重心理障礙等應(yīng)激狀態(tài)下發(fā)生的以急性胃黏膜糜爛、潰瘍和出血為特征的嚴(yán)重并發(fā)癥由于SU原發(fā)病嚴(yán)重，一旦發(fā)生大出血或穿孔，其病死率較高，SU的預(yù)防效果直接影響著原發(fā)病的預(yù)后

應(yīng)激性潰瘍(stressulcer,SU)彭國林,李兆申，中華醫(yī)學(xué)雜志2002;88(14):1002-1004當(dāng)前4頁，總共44頁。

應(yīng)激性潰瘍出血隱性出血：糞潛血試驗(yàn)陽性顯性出血：嘔血、嘔咖啡樣胃液、黑便、胃管抽吸物呈血性。有重要臨床意義的出血：顯性出血+以下任1條24小時內(nèi)收縮壓或舒張壓降低≥20mmHg直立位心率增加≥20bpm或收縮壓下降≥10mmHg24小時內(nèi)血紅蛋白濃度下降≥20g/L24小時內(nèi)需輸注2個單位濃縮紅細(xì)胞當(dāng)前5頁，總共44頁。應(yīng)激性潰瘍(SU)是一種在機(jī)體受到嚴(yán)重創(chuàng)傷、重癥疾病及嚴(yán)重心理障礙等應(yīng)激狀態(tài)下發(fā)生的以急性胃黏膜糜爛、潰瘍和出血為特征的嚴(yán)重并發(fā)癥由于SU原發(fā)病嚴(yán)重，一旦發(fā)生大出血或穿孔，其病死率較高，SU的預(yù)防效果直接影響著原發(fā)病的預(yù)后

應(yīng)激性潰瘍(stressulcer,SU)彭國林,李兆申，中華醫(yī)學(xué)雜志2002;88(14):1002-1004當(dāng)前6頁，總共44頁。

應(yīng)激性潰瘍(stressulcer,SU)各種嚴(yán)重應(yīng)激因素引起的消化道粘膜病變，包括糜爛、潰瘍、出血等前提：嚴(yán)重應(yīng)激或消化道粘膜急性病變當(dāng)前7頁，總共44頁。急性胃腸道灶性壞死急性出血性胃炎應(yīng)激性潰瘍(SU)別名命名不同基于對病變的側(cè)重描述有所不同應(yīng)激性胃炎應(yīng)激性胃糜爛急性胃十二指腸潰瘍急性應(yīng)激性出血SU應(yīng)激性黏膜病變應(yīng)激性黏膜損害應(yīng)激性胃黏膜病變急性糜爛性胃炎當(dāng)前8頁，總共44頁。應(yīng)激性潰瘍由于各種命名均不能完整地表現(xiàn)這一綜合征，故仍沿用已熟悉的名稱—“應(yīng)激性潰瘍”應(yīng)激性粘膜病變應(yīng)激性潰瘍當(dāng)前9頁，總共44頁。應(yīng)激性潰瘍的常見病因(應(yīng)激源)中華醫(yī)學(xué)雜志編輯委員會.應(yīng)激性潰瘍防治建議.中華醫(yī)學(xué)雜志2002;82:1000-1001應(yīng)激性潰瘍嚴(yán)重?zé)齻匦惋B腦外傷全身嚴(yán)重感染心腦血管意外MODS/MOF嚴(yán)重心理應(yīng)激休克、心肺腦復(fù)蘇術(shù)后注：MODS/MOF：多臟器功能衰竭嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)當(dāng)前10頁，總共44頁。應(yīng)激性潰瘍臨床特點(diǎn)

病情愈重，發(fā)病率越高一旦發(fā)病，死亡率很高發(fā)病時間集中在3-5天內(nèi)無明顯前驅(qū)癥狀主要臨床表現(xiàn)：上腹痛、返酸、上消化道出血（嚴(yán)重時可致休克）中華醫(yī)學(xué)雜志編輯委員會.應(yīng)激性潰瘍防治建議.中華醫(yī)學(xué)雜志2002;82:1000-1001當(dāng)前11頁，總共44頁。兒茶酚胺增加，血管收縮性增強(qiáng)低血容量心輸出量降低致炎細(xì)胞因子釋放嚴(yán)重疾病內(nèi)臟低灌注HCO-3分泌降低消化道活動減少胃酸分泌增加黏膜血流減少急性應(yīng)激性潰瘍應(yīng)激性潰瘍的病理生理機(jī)制DavidC.etal.CurrentMedicalResearchandOpinion2005;21(1):11-18當(dāng)前12頁，總共44頁。SU危險因素次要因素：嚴(yán)重顱腦外傷(格拉斯哥昏迷評分≤10)急性脊髓損傷燒傷面積>35%膿毒癥腎功能不全肝功能衰竭多發(fā)創(chuàng)傷肝部分切除肝或者腎移植消化道出血一年之內(nèi)

主要因素：機(jī)械通氣>48h凝血功能障礙(血小板<50,000、INR>1.5,或aPTT>對照2倍)當(dāng)前13頁，總共44頁。應(yīng)激性潰瘍—發(fā)病率基礎(chǔ)疾病SU發(fā)生率(%)多臟器功能衰竭43.5-85顱腦創(chuàng)傷40-80高血壓腦出血14-76大面積燒傷18.9-37.0胰腺炎、休克、凝血功能障礙12手術(shù)3.2-10.9腦膜炎9CAP和ARDS1⒈Shi-ChuXiao,etalWorldJGastroenterol2008;14(20):3231-3235⒉Zhong-MinLi.etal.MedPrincPract2010;19:17–21CAP：社區(qū)獲得性肺炎ARDS:急性呼吸窘迫綜合征當(dāng)前14頁，總共44頁。應(yīng)激性潰瘍發(fā)病率在危重病人或某些手術(shù)后(如：腎移植術(shù))內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)上消化道黏膜損傷可高達(dá)100%ArchSurg1971;102(4):266-73,SurgOncol2003;12(1):9-19SurgGynecolObstet.1990Nov;171(5):366-72當(dāng)前15頁，總共44頁。燒傷面積大于30%的病人，SU的發(fā)生率高達(dá)80-100%SU是上消化道出血的首位病因，占59.66%，病死率18.75%重型顱腦外傷合并嚴(yán)重SUB病人病死率在90%以上ICU燒傷科神經(jīng)外科延髓腫瘤手術(shù)后病人SUB發(fā)生率為75.6%腫瘤科我國SU的發(fā)生率和病死率都較高，應(yīng)引起廣泛臨床醫(yī)師普遍重視不同科室SU流行病學(xué)SU中華醫(yī)學(xué)雜志編輯委員會中華醫(yī)學(xué)雜志.2002；82(14)：939-940當(dāng)前16頁，總共44頁。應(yīng)激性潰瘍—ICU發(fā)病率應(yīng)激性胃潰瘍發(fā)病率(%)入ICU24h內(nèi)內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)上消化道損害的證據(jù)75-100顯性出血6臨床上顯著出血2-6顯性出血：咖啡色嘔吐物需要灌胃，嘔血或黑便伴/不伴血紅蛋白或紅細(xì)胞壓積的變化顯著出血：胃十二指腸出血并伴有重要并發(fā)癥，如血流動力學(xué)損害，需要輸血或外科手術(shù)MitchellJ,etalCritCareNurse.2006;26:18-28.當(dāng)前17頁，總共44頁。國外SU流行病學(xué)MitchellJ,etalCritCareNurse.2006;26:18-28.入ICU數(shù)小時內(nèi)鏡下粘膜損害：74%-100%隱血試驗(yàn)陽性：15%-50%明顯出血：5%-25%穿孔：1%70%SU當(dāng)前18頁，總共44頁。應(yīng)激性潰瘍出血增加死亡率*文獻(xiàn)中未計算p值;1.DavidA,etal.AnnInternMed1985;103:173-177;2.Cooketal.CritCare2001;5:368-3753.SchusterDP,etal.AmJMed1984;76:623-630;4.ZuckermanGR,etal.AmJMed1987;83:29-355.BritishSocietyofGastroenterologyEndoscopyCommittee.Gut,2002,51SRMDppl4:1-6.6.BarkunA,etal.AnnInternMed,2003,139:847-857.JHatton,PharmD.etal.Criticalcare.1996;46(5):493-9.80706050403020100ICU患者的死亡率(%)Peura19851n=39Cook20012n=1666Schuster19843n=179Zuckerman19874n=575572446216497722P<0.03P<0.001**伴消化道出血無消化道出血當(dāng)前19頁，總共44頁。目錄SU臨床診療方案及藥物治療評價PPI制劑在SU臨床治療中的作用應(yīng)激性潰瘍診治SU危險因素、流行病學(xué)、危害與危險因素評估當(dāng)前20頁，總共44頁。應(yīng)激性潰瘍預(yù)防指南—中國

SU預(yù)防：應(yīng)激性潰瘍指機(jī)體在各類嚴(yán)重創(chuàng)傷、危重疾病等嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下，發(fā)生的急性消化道糜爛、潰瘍等病變，最后可導(dǎo)致消化道出血、穿孔，并使原有病變惡化。因而預(yù)防SU是搶救重癥病人的一個不可忽視的環(huán)節(jié)SU治療：一旦發(fā)現(xiàn)嘔血或黑便等消化道出血癥狀，提示已發(fā)生，此時除繼續(xù)治療原發(fā)病外，還必須立即采取各種止血措施及治療應(yīng)激性潰瘍中華醫(yī)學(xué)雜志編輯委員會,中華醫(yī)學(xué)雜志2002;82(14):1000-1001當(dāng)前21頁，總共44頁。應(yīng)激性潰瘍預(yù)防策略應(yīng)激性潰瘍預(yù)防策略被臨床證實(shí)能有效降低SU發(fā)生率積極治療原發(fā)病，去除應(yīng)激源以終止應(yīng)激反應(yīng)，尤其是控制重癥感染和創(chuàng)傷改善微循環(huán)ICU監(jiān)護(hù)治療病因治療策略2011年《普通感冒規(guī)范診治的專家共識》SUP藥物預(yù)防早期有效的輸液和氧療，維持血液動力學(xué)穩(wěn)定和水、電解質(zhì)和酸堿平衡；包括降低胃酸藥物，增加強(qiáng)保護(hù)胃粘膜藥物和改善胃粘膜循環(huán)藥物預(yù)防感染、有效的麻醉和鎮(zhèn)靜治療等，血管擴(kuò)張的預(yù)防使用也有助于微循環(huán)的改善賈林,中華急診醫(yī)學(xué)雜志2002;11(5):358-359當(dāng)前22頁，總共44頁?！稇?yīng)激性潰瘍防治建議》

中華醫(yī)學(xué)雜志編輯委員會出血時，推薦使用PPI針劑，迅速提高胃內(nèi)pH，使之≥6在出血停止后，應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用抗?jié)兯?，直至潰瘍愈合。推薦使用的藥物有PPI、H2阻滯劑等，療程為4-6周許國銘.中華醫(yī)學(xué)雜志，2002；82：1000-1001當(dāng)前23頁，總共44頁。中國應(yīng)激性潰瘍防治建議對擬作重大手術(shù)的病人，估計術(shù)后有并發(fā)SU可能者，可在圍手術(shù)前一周內(nèi)應(yīng)用口服抑酸藥或抗酸藥，以提高胃內(nèi)pH值。常用的藥物有：質(zhì)子泵阻滯劑(PPI)和組胺受體阻滯劑對嚴(yán)重創(chuàng)傷、高危人群的預(yù)防:應(yīng)在疾病發(fā)生后靜脈滴注PPI，使胃內(nèi)pH迅速上升至4以上中華醫(yī)學(xué)雜志編輯委員會.應(yīng)激性潰瘍防治建議.中華醫(yī)學(xué)雜志2002;82:1000-1001當(dāng)前24頁，總共44頁。pH值在應(yīng)激性潰瘍防治中的重要性胃內(nèi)pH>4是預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的關(guān)鍵保持pH>6是非靜脈曲張性上消化道出血的治療關(guān)鍵：恢復(fù)血小板聚集功能；使凝血反應(yīng)得以進(jìn)行；使胃蛋白酶失活，穩(wěn)定已形成的血栓；鞏固內(nèi)鏡治療療效。CritCareMed2002;30(suppl6):S351-S355,中華內(nèi)科雜志.2005；44，當(dāng)前25頁，總共44頁。pH與胃蛋白酶活性pH在1-4之間可溶解纖維蛋白血栓pH=4時，活性明顯降低pH>6時，活性完全喪失020406080100胃蛋白酶最大活性1234胃液pH(%)胃內(nèi)PH>4時胃蛋白酶活性明顯降低BerstdA,ScandJGastroentrol1970;5(5):343-348當(dāng)前26頁，總共44頁。硫糖鋁質(zhì)子泵抑制劑H2受體阻滯劑藥物治療其它治療賈林,中華急診醫(yī)學(xué)雜志2002;11(5):358-359應(yīng)激性潰瘍治療常用藥物當(dāng)前27頁，總共44頁。不同抑酸劑的作用機(jī)理Ach:乙酰膽堿His:組胺G:胃泌素S:胃質(zhì)子泵胃酸分泌過程藥物作用部位頂端膜(腔面膜)第三步第二步第一步AchHisG底-邊膜Ca++Ca++cAMPK+SH+H+Cl-HCl質(zhì)子泵抑制劑H2受體拮抗劑當(dāng)前28頁，總共44頁。應(yīng)激性潰瘍患者預(yù)防用藥時機(jī)絕大部分具有應(yīng)激性潰瘍出血風(fēng)險的患者均可從預(yù)防中獲益，臨床醫(yī)生應(yīng)持續(xù)對應(yīng)激性潰瘍的風(fēng)險與必要性進(jìn)行評估QuenotJP,etal.CurrentOpinioninCriticalCare2009,15:139–143當(dāng)前29頁，總共44頁。預(yù)防用藥高危人群(1)高齡(年齡≥65歲);(2)嚴(yán)重創(chuàng)傷(顱腦外傷、燒傷、胸、腹部復(fù)雜,困難大手術(shù)等);(3)合并休克或持續(xù)低血壓;(4)嚴(yán)重全身感染;(5)并發(fā)MODS、機(jī)械通氣>3d;(6)重度黃疸;(7)合并凝血機(jī)制障礙;(8)臟器移植術(shù)后;(9)長期應(yīng)用免疫抑制劑與胃腸道外營養(yǎng);(10)1年內(nèi)有潰瘍病史;當(dāng)前30頁，總共44頁。一般治療藥物治療內(nèi)鏡治療應(yīng)臥床休息，停用胃黏膜損害藥物，大量出血者應(yīng)禁食；密切監(jiān)測生命體征，補(bǔ)足血容量，糾正休克和水電解質(zhì)平衡失調(diào)藥物治療：抑酸劑使胃內(nèi)pH>6和滅活胃蛋白酶和穩(wěn)定已形成的血栓，為潰瘍出血的最佳止血pH值急診胃鏡檢查確定出血部位和病變性質(zhì)后，可同時進(jìn)行內(nèi)鏡止血治療。外科治療如嚴(yán)重大量出血且內(nèi)科保守治療無效，或不能除外合并消化道穿孔者應(yīng)考慮外科手術(shù)治療，手術(shù)死亡率在25%~50%以上原則上除原發(fā)病治療、控制感染、防治休克和營養(yǎng)支持外，主要包括以下措施：應(yīng)激性潰瘍治療策略賈林,中華急診醫(yī)學(xué)雜志2002;11(5):358-359當(dāng)前31頁，總共44頁。目錄SU流行病學(xué)、危害與危險因素評估SU臨床藥物治療評價PPI制劑在SU臨床治療中的作用應(yīng)激性潰瘍診治當(dāng)前32頁，總共44頁。H2受體阻滯劑類藥物和質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防腦卒中后應(yīng)激性潰瘍出血的系統(tǒng)評價當(dāng)前33頁，總共44頁。

H2受體阻滯劑類藥物和質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防腦卒中后應(yīng)激性潰瘍出血的臨床療效與安全性應(yīng)激性潰瘍出血發(fā)生率下降百分比(%)應(yīng)激性潰瘍出血病死率下降百分比(%)共納入20個隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)(2624例)PPI組H2RA組PPI組H2RA組-86%-76%-78%-47%王一平,曾超,吳宗英..中國循證醫(yī)學(xué),2006,6(2):107-117當(dāng)前34頁，總共44頁。患者比例(%)奧美拉唑雷尼替丁31%6%P=0.013一項(xiàng)臨床研究，入選67例具有上消化道出血高風(fēng)險的ICU患者，隨機(jī)分為奧美拉唑(40mg)和雷尼替丁(50mg+150mg/d,或50mgq8h)，對比二者對患者上消化道出血的影響DavidC.etal.CurrentMedicalResearchandOpinion2005;21(1):11-18臨床研究表明

PPI制劑改善SU患者再出血優(yōu)于H2RA當(dāng)前35頁，總共44頁。不同PPI制劑抑酸半衰期對比半衰期時間(小時)潘妥拉唑?與質(zhì)子泵結(jié)合更緊密，抑酸作用更強(qiáng)YacyshynBRetal.Digestion2002;66:67-78當(dāng)前36頁，總共44頁。潘妥拉唑?有效減少

顱腦腫瘤術(shù)后應(yīng)激性潰瘍發(fā)生率應(yīng)激性潰瘍患者比例(%)60%*P<0.01vs.對照組對照組潘妥拉唑?組選擇2008年1月至2009年8月間浙江省紹興市人民醫(yī)院擬行顱內(nèi)腫瘤手術(shù)患者80例，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級Ⅰ～Ⅱ級，隨機(jī)分為兩組：實(shí)驗(yàn)組為潘妥洛克?組和對照組，每組各40例，分別給予潘妥洛克?和生理鹽水進(jìn)行治療20%陳念平，等。北京大學(xué)學(xué)報2010,42(2):228-230當(dāng)前37頁，總共44頁。潘妥拉唑?對NSAIDs

引起的胃粘膜損傷的影響潰瘍面積(mm2)MatteoF,etal.ArchPharmacol2009);379:305–313與法莫替丁相比，潘妥拉唑?靜更有效促進(jìn)潰瘍愈合一項(xiàng)動物研究，將大鼠分為4組，對照組、吲哚美辛組(3μmol/kg/day)單組治療組、吲哚美辛(3μmol/kg/day)聯(lián)合潘妥洛克?(15μmol/kg/day)或法莫替丁(20μmol/kg/day),4組，治療3天或7天，觀察不同藥物對胃潰瘍愈合的影響**#****#*P<0.05vs.對照組#P<0.05vs.法莫替丁組當(dāng)前38頁，總共44頁。中位胃內(nèi)pH時間(小時)80mg大劑量,8mg/小時

.n=14,68%波動范圍vanRensburgCetal.AmJGastroenterol2003;98:2635-41潘妥拉唑?高劑量靜脈注射有效提高胃內(nèi)PH值86420081624324048––––當(dāng)前39頁，總共44頁。ZargarSAetal.JournalofGastroenterologyandHepatology2006;21:716–721一項(xiàng)隨機(jī)雙盲、安慰劑對照、前瞻性研究，經(jīng)內(nèi)鏡治療止血203例應(yīng)激性潰瘍患者，隨機(jī)分為潘妥拉唑?(80mg+8mg/hn=102)和安慰劑(50mg+13mg/hn=101)兩組，治療1周，評估潘妥洛克?高劑量靜脈給藥對內(nèi)鏡止血后消化性潰瘍患者的影響潘妥拉唑?有效改善應(yīng)激性潰瘍出血臨床結(jié)局再出血內(nèi)鏡治療手術(shù)治療住院時間患者比例(%)安慰劑組潘妥拉唑?組P=0.01P=0.0003P=0.12P=0.05住院天數(shù)(天)P=0.01患者死亡當(dāng)前40頁，總共44頁。頭痛腹痛頭暈腹瀉惡心/嘔吐高脂/高膽固醇谷丙/谷草轉(zhuǎn)氨酶比值升高瘙癢疲勞睡眠障礙便秘肢體疼痛口干

潘妥拉唑?40mgod法莫替丁40mgod雷尼替丁300mgod*n=1915withPantoprazoleTolerabilityprofiles(n=2842*)不良事件發(fā)生率(%)ScholtenTetal.JInternClinPractSer1997;15:31–600.20.40.60.81.01.21.41.6潘妥拉唑?不良反應(yīng)發(fā)生率低當(dāng)前41頁，總共44頁。應(yīng)激性潰瘍治療藥物比較

潘妥拉唑藥物相互作用小，可用于器官衰竭特征硫糖鋁抗酸劑H2RAs艾索美拉唑蘭索拉唑奧美拉唑潘妥拉唑雷貝拉唑提高胃內(nèi)pH療效+++++++++++++++++耐受性++