神經(jīng)外科圍手術(shù)期氣道管理

神經(jīng)外科圍手術(shù)期氣道管理方案探討當(dāng)前1頁，總共26頁。主要內(nèi)容氣道管理對(duì)改善神外患者臨床預(yù)后至關(guān)重要神外患者氣道重要管理措施2“擴(kuò)管排痰”的臨床應(yīng)用31當(dāng)前2頁，總共26頁。神經(jīng)外科患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素顱內(nèi)并發(fā)癥1顱內(nèi)壓增高/腦疝低氧血癥顱內(nèi)感染腦梗死癲癇顱外并發(fā)癥2肺部感染消化道出血高血糖心肌梗死神經(jīng)源性肺水腫趙繼宗.神經(jīng)外科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社,2007.孟根柱,等.交通醫(yī)學(xué).2002;16(5):515-516.當(dāng)前3頁，總共26頁。顱內(nèi)壓增高導(dǎo)致患者死亡率升高、預(yù)后不良JiangJY,etal.JNeurotrauma.2002;19(7):869-74.馬廉亭.中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志.2007;12(2):124-126.馬廉亭.中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志.2007;12(6):379-382.顱內(nèi)壓重度增高嚴(yán)重殘疾率：37%死亡率：40%1急性顱內(nèi)壓增高時(shí)(腦脊液壓力達(dá)到220mmH2O)即可出現(xiàn)腦疝2顱內(nèi)壓增高是腦疝發(fā)生的先決條件2腦疝顯著增加神外患者死亡、殘疾風(fēng)險(xiǎn)3當(dāng)前4頁，總共26頁。低氧血癥是預(yù)后不良的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素1OddoM,etal.Neurosurgery.2011;69(5):1037-45.NavdeepSaini,etal.TheIndianJournalofNeurotrauma.2012;9(1):45-48.低氧血癥54%神外患者低氧血癥的發(fā)生率預(yù)后不佳的患者比例（%）P<0.05低氧血癥在顱腦創(chuàng)傷中的患者常見，一項(xiàng)對(duì)103例嚴(yán)重顱腦創(chuàng)傷患者的檢測(cè)研究顯示，54%的患者出現(xiàn)低氧血癥1，而低氧血癥將顯著升高預(yù)后不良的患者比例2預(yù)后不良的患者比例當(dāng)前5頁，總共26頁。肺部并發(fā)癥在神經(jīng)外科發(fā)生率、致死率高SogameLC,etal.JNeurosurg.2008;109(2):222-7.SmetanaGW,etal.AnnInternMed.2006;144(8):581-95.神外手術(shù)顯著增加呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)一項(xiàng)為期2年的前瞻性隊(duì)列研究，共納入236例擇期顱腦手術(shù)患者。其中24.6%患者發(fā)生呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，9.7%患者死亡1一項(xiàng)meta分析匯總1980-2005年間發(fā)表的83篇文獻(xiàn)，結(jié)果顯示：神經(jīng)外科手術(shù)顯著增加呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)224.6%神外科肺部并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率當(dāng)前6頁，總共26頁。圍術(shù)期肺部并發(fā)癥負(fù)擔(dān)沉重DimickJB,etal.JAmCollSurg.2004;199(4):531-7.根據(jù)美國(guó)“國(guó)家手術(shù)質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃(NSQIP)”，納入2001-2002年間1008例手術(shù)患者統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示：感染和呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥延長(zhǎng)住院時(shí)間，為患者帶來健康和經(jīng)濟(jì)上的沉重負(fù)擔(dān)**P＜0.001,**P=0.001,

#P=0.17當(dāng)前7頁，總共26頁。神經(jīng)外科患者的氣道管理極為重要中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科學(xué)分會(huì).中華醫(yī)學(xué)雜志.2013;93(23):1765-79.宋德富.氣道處理與呼吸管理學(xué).北京:科技文獻(xiàn)出版社,2008.SogameLC,etal.JNeurosurg.2008;109(2):222-7.確保手術(shù)順利進(jìn)行防治并發(fā)癥，改善預(yù)后氣道管理：多種病理因素引起患者呼吸功能不全1呼吸節(jié)律中樞性異常，氣道自主維護(hù)困難1術(shù)前建立人工氣道時(shí)，多種刺激可能誘發(fā)氣道高反應(yīng)，從而引起氣道狹窄，低氧血癥2顱內(nèi)高壓可能引起神經(jīng)源性肺水腫長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)增加肺部感染風(fēng)險(xiǎn)3術(shù)中低氧血癥、顱內(nèi)高壓等是預(yù)后不良的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素2肺功能下降增加術(shù)后肺部并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)1術(shù)后肺部并發(fā)癥增加圍手術(shù)期死亡風(fēng)險(xiǎn)3術(shù)后當(dāng)前8頁，總共26頁。指南與專家共識(shí)指出：

氣道管理有助于減少和控制并發(fā)癥普通患者60%以上的患者卒中后發(fā)生缺氧。缺氧常見原因包括氣道部分梗阻，通氣不足，吸入，肺不張和肺炎1?！?013美國(guó)急性缺血性腦卒中患者早期管理指南》推薦通過氣道管理預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生3——《2010美國(guó)自發(fā)性腦出血處理指南》危重患者應(yīng)加強(qiáng)翻身、拍背、吸痰等，必要時(shí)靜脈(如氨溴索)或霧化用祛痰藥物2

——《神經(jīng)外科重癥管理專家共識(shí)（2013版）》低氧血癥可能導(dǎo)致顱腦創(chuàng)傷患者繼發(fā)性腦損傷，應(yīng)避免低氧血癥4

——《2007美國(guó)嚴(yán)重顱腦創(chuàng)傷處理指南》JauchEC,etal.Stroke.2013;44(3):870-947.中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科學(xué)分會(huì).中華醫(yī)學(xué)雜志.2013;93(23):1765-79.

MorgensternLB,etal.Stroke.2010;41(9):2108-29.

劉長(zhǎng)文,王劍榮.現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué),2012,24(1):5-9.當(dāng)前9頁，總共26頁。氣道管理不佳與患者預(yù)后不良相關(guān)CookTM,etal.BrJAnaesth.2011;106(5):632-42.麻醉、ICU、急救中心發(fā)生的氣道并發(fā)癥中死亡與永久性腦損傷的發(fā)生率較差的氣道管理組中，死亡與永久性腦損傷的發(fā)生率更高當(dāng)前10頁，總共26頁。主要內(nèi)容氣道管理對(duì)改善神外患者臨床預(yù)后至關(guān)重要神外患者氣道重要管理措施2“擴(kuò)管排痰”的臨床應(yīng)用31當(dāng)前11頁，總共26頁。1圍術(shù)期呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的主要危險(xiǎn)因素宋德富.氣道處理與呼吸管理學(xué).北京:科技文獻(xiàn)出版社,2008.王天佑.中華胸心血管外科雜志.2011;27(9):513-515.SogameLC,etal.JNeurosurg.2008;109(2):222-7.李捷,等.中華老年醫(yī)學(xué)雜志.2013;32(11):1222-1223.患者自身因素老年1肥胖，糖尿病有呼吸道疾病(COPD，哮喘，慢支，肺氣腫等)2有近期上呼吸道感染史長(zhǎng)期臥床吸煙3麻醉因素1麻醉藥、肌松藥等藥物刺激氣管插/拔管，麻醉劑等引起氣道高反應(yīng)，氣道損傷術(shù)中舌后墜易致氣道堵塞降低顱內(nèi)高壓要求過度通氣手術(shù)因素手術(shù)類型手術(shù)持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，增加術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)3手術(shù)牽拉影響呼吸節(jié)律顱內(nèi)血腫和手術(shù)易致下丘腦損傷，引起神經(jīng)源性肺水腫1術(shù)后降顱壓脫水治療易致痰液粘稠1,4當(dāng)前12頁，總共26頁。1神外患者氣道管理方法王天佑.中華外科雜志.2009.47(18):1361-1364.中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科學(xué)分會(huì).中華醫(yī)學(xué)雜志.2013;93(23):1765-79.

維護(hù)圍術(shù)期肺功能保障手術(shù)效果1鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛增加人工氣道耐受性提高脫機(jī)成功率基礎(chǔ)護(hù)理加強(qiáng)翻身、拍背、吸痰等護(hù)理防止氣道梗阻氣道濕化與霧化保證呼吸道的良好濕度防止氣道高反應(yīng)藥物支持增加人工氣道耐受性保證氣道暢通建立人工氣道對(duì)呼吸進(jìn)行支持有效評(píng)估、監(jiān)測(cè)患者呼吸狀況確立呼吸支持的方式和模式當(dāng)前13頁，總共26頁。臨床常用氣道管理藥物支修益.中國(guó)胸心血管外科臨床雜志,2013;20(3):251-255.抗生素糖皮質(zhì)激素支氣管擴(kuò)張劑祛痰藥圍術(shù)期合理使用抗生素是降低氣道感染發(fā)生的重要環(huán)節(jié)對(duì)于高熱、痰多者應(yīng)及時(shí)作痰菌培養(yǎng)、藥敏檢查，調(diào)整抗生素的應(yīng)用圍術(shù)期使用糖皮質(zhì)激素可減輕術(shù)后創(chuàng)傷反應(yīng)拔管前給予糖皮質(zhì)激素可減輕拔管后的氣道損傷并降低拔管后的氣道炎癥及肺部并發(fā)癥等的發(fā)生率圍術(shù)期應(yīng)適量、適時(shí)地使用支氣管擴(kuò)張劑使用支氣管擴(kuò)張劑可有效緩解反應(yīng)性高張高阻狀態(tài)，預(yù)防支氣管痙攣及其他圍手術(shù)期氣道并發(fā)癥對(duì)于可自主咳痰的患者，圍術(shù)期應(yīng)用祛痰藥，利于痰液排出圍術(shù)期使用祛痰藥，易于排痰，減輕炎癥反應(yīng)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生當(dāng)前14頁，總共26頁。臨床常用氣道管理藥物的

分類與比較中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科學(xué)分會(huì),等.中華醫(yī)學(xué)雜志.2013;93(5):322-329.王天佑.中華外科雜志.2009.47(18):1361-1364.徐治波,馮玉麟.中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析.2006；6(4):213-216.;GOLD2015王天佑.中華胸心血管外科雜志.2011;27(9):513-515.中華醫(yī)學(xué)會(huì).中華內(nèi)分泌代謝雜志.2012；28（2）：增錄2a-1-32.中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)專家組.臨床麻醉學(xué)雜志.2013;29(2):200-204.CazzolaM,etal.AmJRespirCritCareMed.2013;187(7):690-6.吸入用糖皮質(zhì)激素：二丙酸倍氯米松；布地奈德；丙酸氟替卡松；環(huán)索奈德

按作用時(shí)長(zhǎng)分：短效：氫化可的松；可的松中效：潑尼松；潑尼松龍；甲潑尼龍；曲安奈德長(zhǎng)效：地塞米松；倍他米松糖皮質(zhì)激素5,6主要有黏液溶解藥和黏液分泌促進(jìn)藥兩大類；黏液溶解藥：可促進(jìn)黏液的溶解，增加呼吸道分泌物的排出以氨溴索為代表，是有效預(yù)防術(shù)后肺部并發(fā)癥的常用藥物；此外，還有溴己新，乙酰半胱氨酸，糜蛋白酶，泰洛沙泊等，但比較少用黏液分泌藥：如氯化銨、碘化鉀等；療效難以肯定，尤其是痰液稠厚時(shí)幾乎無效祛痰藥2,3抗生素1HAP-經(jīng)驗(yàn)治療：早發(fā)性HAP：可選擇三代頭孢菌素如頭孢曲松，或氨芐西林/舒巴坦，或厄他培南；對(duì)青霉素過敏者，可考慮氨曲南聯(lián)合克林霉素；遲發(fā)性或有多重耐藥因素的HAP：初始須聯(lián)合治療，可選擇β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑、抗假單胞菌頭孢菌素、抗假單胞菌的碳青霉烯類，加用一種抗假單胞菌氨基糖苷類；如懷疑MRSA，可加用利奈唑胺、萬古霉素或替考拉寧；如懷疑嗜肺軍團(tuán)菌，聯(lián)合方案中應(yīng)該包括大環(huán)內(nèi)酯類。HAP-目標(biāo)治療：開始初始經(jīng)驗(yàn)治療48~72h后，根據(jù)臨床治療反應(yīng)和病原學(xué)培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行臨床評(píng)估支氣管擴(kuò)張劑3,4SABA和SAMA聯(lián)合，或SABA，通常為治療急性加重優(yōu)先選擇的支氣管擴(kuò)張劑短效抗膽堿能藥物（SAMA）：如異丙托溴銨等不良反應(yīng)少，不影響排痰短效β2-受體激動(dòng)劑（SABA）：可維持4~6h，如沙丁胺醇，特布他林等；長(zhǎng)期或反復(fù)使用β2-受體激動(dòng)劑會(huì)導(dǎo)致受體耐受，影響長(zhǎng)期療效7另外，β2-受體激動(dòng)劑還有心動(dòng)過速、頭痛、肌肉震顫等副作用茶堿類如氨茶堿、膽茶堿、及茶堿衍生物如恩丙茶堿等，茶堿治療窗窄，副作用較常見，有效劑量差異大，需監(jiān)測(cè)血藥濃度當(dāng)前15頁，總共26頁。專家共識(shí)推薦

神外患者使用祛痰藥和支氣管擴(kuò)張劑中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科學(xué)分會(huì).中華醫(yī)學(xué)雜志.2013;93(23):1765-79.

神經(jīng)外科重癥管理專家共識(shí)(2013版)指出：神經(jīng)外科重癥患者排痰能力明顯降低，嚴(yán)重時(shí)可形成痰痂使氣道梗阻，除加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理外，必要時(shí)應(yīng)用祛痰藥物（如氨溴索）；建立人工氣道的患者，可能會(huì)存在誘發(fā)氣道高反應(yīng)的因素，如不能完全消除，可適當(dāng)加用支氣管擴(kuò)張藥和布地奈德霧化吸人；拔出人工氣道后，若患者發(fā)生呼吸困難，可對(duì)癥予以靜脈支氣管擴(kuò)張藥治療當(dāng)前16頁，總共26頁。1氣道狹窄和阻塞

共同導(dǎo)致圍術(shù)期呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生WoodsBD,SladenRN.BrJAnaesth.2009;103Suppl1:i57-65.基礎(chǔ)疾病、麻醉、手術(shù)分泌物增多氣道高反應(yīng)性支氣管痙攣粘膜水腫氣道狹窄粘液栓形成氣道阻力增高通氣障礙，低氧血癥痰液蓄積繼發(fā)性腦損傷呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥死亡胸內(nèi)壓升高，心排量減少低血壓當(dāng)前17頁，總共26頁?！皵U(kuò)管排痰”

是神經(jīng)外科患者氣道重要管理措施氣道重要管理措施支氣管擴(kuò)張藥祛痰藥一擴(kuò)一排暢通氣道當(dāng)前18頁，總共26頁。“擴(kuò)管排痰”適用多種神外患者人群王天佑.中華外科雜志.2009.47(18):1361-1364.王天佑.中華胸心血管外科雜志.2011;27(9):513-515.中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科學(xué)分會(huì).中華醫(yī)學(xué)雜志.2013;93(23):1765-79.白新學(xué).中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥.2011;6(24):63-64.上呼吸道感染2、肺部基礎(chǔ)疾病患者4肥胖，有吸煙史，年老體弱、長(zhǎng)期臥床患者1氣道高反應(yīng)患者2，氣管切開建立人工氣道者3全麻，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，創(chuàng)傷較大患者1支氣管擴(kuò)張藥祛痰藥+當(dāng)前19頁，總共26頁。主要內(nèi)容氣道管理對(duì)改善神外患者臨床預(yù)后至關(guān)重要神外患者氣道重要管理措施2“擴(kuò)管排痰”的臨床應(yīng)用31當(dāng)前20頁，總共26頁。強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)合

有效擴(kuò)管排痰，暢通氣道RogersDF.CurrOpinPharmacol.2004;4(3):241-50.侯嘉，孫永昌.中華結(jié)核和呼吸雜志.2011;34(3):201-203.李月清.亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥.2009;5(12):102-3.付笑飛，姚尚龍.華中醫(yī)學(xué)雜志.2005;29(2):139-40.陳壯桂，陳虹.新醫(yī)學(xué).2009;40(6):351-4.氨溴索異丙托溴銨+起始因子氣道狹窄氣道阻塞1,2氣道平滑肌收縮鹽酸氨溴索：抑制黏蛋白高表達(dá)3臨床表現(xiàn)及肺功能影響神經(jīng)遞質(zhì)激活2異丙托溴銨：作用氣道黏膜下腺體抑制黏液分泌2鹽酸氨溴索：降低黏液腺/漿液腺細(xì)胞比例抑制分泌細(xì)胞增生3異丙托溴銨：拮抗乙酰膽堿4M膽堿受體鹽酸氨溴索：降低痰液粘稠度增強(qiáng)纖毛擺動(dòng)3氨溴索+異丙托溴銨1-5炎癥反應(yīng)/神經(jīng)激活促分泌素釋放1分泌細(xì)胞及腺體增生黏液分泌增多黏蛋白高表達(dá)痰液黏稠不易排出抑制黏液分泌+稀釋痰液促進(jìn)排痰+舒張氣道當(dāng)前21頁，總共26頁。王天佑.中華外科雜志.2009.47(18):1361-1364.中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)胸外科醫(yī)師分會(huì).中華胸心血管外科雜志.2009,25(4):217-218.王天佑.中華胸心血管外科雜志,2011.27(9):513-515.氨溴索+異丙托溴銨指南推薦的使用方法術(shù)前準(zhǔn)備1-3：清潔呼吸道：手術(shù)前應(yīng)保持患者呼吸道的通暢，及時(shí)清除呼吸道內(nèi)的分泌物。黏液溶解藥以氨溴索為代表，可促進(jìn)黏液的溶解，增加呼吸道分泌物的排出。此外，輸液、霧化吸入濕化氣道、霧化支氣管擴(kuò)張劑等均有利于呼吸道分泌物的排出。解除氣道痙攣：術(shù)前應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑（如異丙托溴銨）可顯著降低肺阻力，改善肺順應(yīng)性，預(yù)防支氣管痙攣發(fā)生。術(shù)后處理1-3：術(shù)后強(qiáng)力祛痰，可使痰液變稀，黏稠度降低，易于咳出，或能加速呼吸道黏膜纖毛功能，改善痰液轉(zhuǎn)運(yùn)功能。氨溴索是預(yù)防術(shù)后肺部并發(fā)癥的有效藥物，必要時(shí)可適當(dāng)加大劑量。支氣管擴(kuò)張劑擴(kuò)張氣道，配合祛痰劑治療，利于痰液排出，解除水腫和支氣管痙攣。當(dāng)前22頁，總