限制使用農(nóng)藥樣本

農(nóng)藥經(jīng)營許可證申請材料經(jīng)營者：聯(lián)系人：聯(lián)系電話：申請日期：目錄1、申請人基本情況……………………1-22、湖南省限制農(nóng)藥經(jīng)營許可推薦意見表………………33、提交材料清單…………44、法人營業(yè)執(zhí)照…………55、法人身份證明………6-86、經(jīng)營人員學歷、培訓、從事農(nóng)藥相關工作經(jīng)歷證明及往年手工臺賬……………………9-127、營業(yè)場所和倉儲地址、面積、平面圖等說明材料及圖片………13-238、計算機管理系統(tǒng)、可追溯電子信息碼掃描設備、安全防護、倉儲設施、限制使用農(nóng)藥專柜及安全防護設施、設備清單及照片……24-329、貨物進銷電子臺賬…………………3310、營業(yè)場所和倉儲場所租賃證明……………34-3611、農(nóng)藥經(jīng)營管理制度及限制使用農(nóng)藥管理制度目錄及文本…37-4712、申請材料真實性、合法性申請…………………4813、附件2：農(nóng)藥經(jīng)營許可現(xiàn)場核查意見反饋表…4914、附件3：湖南省農(nóng)藥經(jīng)營許可實地核查表………50中華人民共和國農(nóng)業(yè)部公告（第2567號）限制使用農(nóng)藥名錄（2017版）序號有效成分名稱備注1甲拌磷實行定點經(jīng)營2甲基異柳磷3克百威4磷化鋁5硫丹6氯化苦7滅多威8滅線磷9水胺硫磷10涕滅威11溴甲烷12氧樂果13百草枯142,4-滴丁酯15C型肉毒梭菌毒素16D型肉毒梭菌毒素17氟鼠靈18敵鼠鈉鹽19殺鼠靈20殺鼠醚21溴敵隆22溴鼠靈23丁硫克百威24丁酰肼25毒死蜱26氟苯蟲酰胺27氟蟲腈28樂果29氰戊菊酯30三氯殺螨醇31三唑磷32乙酰甲胺磷十二、材料真實性、合法性聲明我（單位）聲明：此次《農(nóng)藥經(jīng)營許可證》申辦提交的資料均真實、合法。如有不實之處，愿負相應的法律責任并承擔由此產(chǎn)生的一切后果。單位負責人（簽名）：單位名稱（蓋章）：日期：年月日

附件2農(nóng)藥經(jīng)營許可現(xiàn)場核查意見反饋表經(jīng)營者名稱住所聯(lián)系人聯(lián)系電話法人代表經(jīng)營地址從業(yè)人數(shù)倉儲地址核查發(fā)現(xiàn)的主要問題：

核查組組長（簽字）：年

月

日申請人意見：

申請人（簽字）：年

月

日其他需要說明的情況：

經(jīng)辦人（簽字）：年

月

日附件3湖南省農(nóng)藥經(jīng)營許可實地核查表經(jīng)營者名稱：聯(lián)系人聯(lián)系電話法人代表經(jīng)營地址從業(yè)人數(shù)倉儲地址核查項目核查結(jié)果備注（針對核查結(jié)果具體填寫）是否有農(nóng)學、植保、農(nóng)藥等相關專業(yè)中專以上學歷或者專業(yè)教育培訓機構(gòu)五十六學時以上的學習經(jīng)歷，熟悉農(nóng)藥管理規(guī)定，掌握農(nóng)藥和病蟲草鼠害防治專業(yè)知識，能夠指導安全合理使用農(nóng)藥的經(jīng)營人員□有□部分有□無

不少于三十平方米的營業(yè)場所、不少于五十平方米的倉儲場所，并與其他商品、生活區(qū)域、飲用水源有效隔離□有□部分有□無

兼營其他農(nóng)業(yè)投入品的，應當具有相對獨立的農(nóng)藥經(jīng)營區(qū)域□有□部分有□無

營業(yè)場所和倉儲場所是否配備通風、消防、預防中毒等設施，是否有與所經(jīng)營農(nóng)藥品種、類別相適應的貨架、柜臺等展示、陳列的設施設備□有□部分有□無

是否有可追溯電子信息碼掃描識別設備和用于記載農(nóng)藥購進、儲存、銷售等電子臺賬的計算機管理系統(tǒng)□有□部分有□無

是否有進貨查驗、臺賬記錄、安全管理、安全防護、應急處置、倉儲管理、農(nóng)藥廢棄物回收與處置、使用指導等管理制度和崗位操作規(guī)程□有□部分有□無

限制使用農(nóng)藥經(jīng)營許可實地核查的還應核查以下內(nèi)容：是否有熟悉限制使用農(nóng)藥相關專業(yè)知識和病蟲草鼠害防治專業(yè)知識，并有2年以上從事農(nóng)學、植保、農(nóng)藥相關工作經(jīng)歷的技術(shù)人員□有□部分有□無

是否有明顯標識的銷售專柜、倉儲場所及其配套的安全保障設施、設備□有