壓瘡的預(yù)防及護(hù)理

壓瘡的預(yù)防及護(hù)理第1頁(yè)/共62頁(yè)學(xué)習(xí)目標(biāo)正確解釋壓瘡的定義闡述其發(fā)生原因及易發(fā)部位能對(duì)壓瘡的高危人群進(jìn)行正確評(píng)估掌握壓瘡各期的臨床表現(xiàn)及護(hù)理要點(diǎn)第2頁(yè)/共62頁(yè)

壓瘡：也稱為壓力性潰瘍。是由于身體局部組織長(zhǎng)期受壓，血液循環(huán)障礙，組織營(yíng)養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能而引起的組織破損和壞死。

一、定義第3頁(yè)/共62頁(yè)

二、壓瘡發(fā)生的原因

壓力因素

年齡

理化因素刺激

營(yíng)養(yǎng)狀況第4頁(yè)/共62頁(yè)

摩擦力（Friction）

垂直壓力（Pressure）

剪切力（Shearingforce）壓瘡發(fā)生的原因第5頁(yè)/共62頁(yè)

垂直壓力(pressure)當(dāng)壓力超過(guò)終末毛細(xì)血管動(dòng)脈壓,就會(huì)引起血管的閉塞,導(dǎo)致組織缺氧第6頁(yè)/共62頁(yè)壓力（kPa/mmHg）持續(xù)時(shí)間組織損傷

9.33/701～2h局部缺血9.33/70>2h不可逆損傷32/240間歇性緩解輕微變化壓力＋持續(xù)時(shí)間壓瘡壓瘡發(fā)生的原因

最易受壓身體承重部位人體小動(dòng)脈端平均壓力：4.3kPa第7頁(yè)/共62頁(yè)損傷皮膚的角質(zhì)層,增加了經(jīng)皮的水丟失,使得體表水分聚積

摩擦力(friction)潮濕使得摩擦力進(jìn)一步增加,使皮膚溫度增高,增加組織代謝第8頁(yè)/共62頁(yè)

剪切力(shearingforce)由兩層組織相鄰表面間的滑行而產(chǎn)生的進(jìn)行性的相對(duì)移動(dòng)所引起的，由摩擦力與壓力相加而成，與體位有密切關(guān)系。第9頁(yè)/共62頁(yè)垂直壓力摩擦力剪切力第10頁(yè)/共62頁(yè)(二)營(yíng)養(yǎng)狀況營(yíng)養(yǎng)不良蛋白質(zhì)合成減少，負(fù)氮平衡，繼發(fā)間質(zhì)水腫皮下脂肪減少，肌肉萎縮骨隆突處皮膚缺乏肌肉和脂肪的保護(hù)

血液循環(huán)障礙,出現(xiàn)壓瘡第11頁(yè)/共62頁(yè)大量出汗傷口引流大、小便失禁（三）局部潮濕過(guò)度潮濕酸堿度改變皮膚破潰角質(zhì)層的保護(hù)能力第12頁(yè)/共62頁(yè)（四）年齡

老年人皮膚松弛干燥，皮下脂肪萎縮、變薄，皮膚易損性增加。第13頁(yè)/共62頁(yè)老年人易發(fā)生壓瘡的原因：皮膚較脆弱極易受傷；易處于營(yíng)養(yǎng)不良的狀態(tài)；對(duì)壓力與疼痛的感覺(jué)較不敏感；常有不同的水腫情況，促進(jìn)了皮膚破損。第14頁(yè)/共62頁(yè)壓瘡高發(fā)科室：神經(jīng)內(nèi)科、腦外科、骨科、ICU、急診等？RiskFactors壓瘡的護(hù)理評(píng)估第15頁(yè)/共62頁(yè)三、壓瘡的評(píng)估神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者老年人肥胖者消瘦者水腫病人疼痛病人石膏固定病人大、小便失禁病人發(fā)熱病人使用鎮(zhèn)定劑的病人(一)易患因素的評(píng)估第16頁(yè)/共62頁(yè)（二）危險(xiǎn)因素的評(píng)估

通過(guò)評(píng)分的方式，對(duì)病人發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性進(jìn)行評(píng)估，分?jǐn)?shù)越低，發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性越高。評(píng)估項(xiàng)目：精神狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)狀況、運(yùn)動(dòng)情況、活動(dòng)情況、排泄控制、循環(huán)狀況、

體溫、使用藥物壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表：第17頁(yè)/共62頁(yè)壓瘡危險(xiǎn)性評(píng)估評(píng)分≤16分時(shí)，易發(fā)生壓瘡，分?jǐn)?shù)越低，發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性越高。壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表

項(xiàng)目/分值43

2

1

精神狀態(tài)清醒淡漠模糊昏迷營(yíng)養(yǎng)狀況好一般差極差運(yùn)動(dòng)情況自如輕度受限重度受限運(yùn)動(dòng)障礙第18頁(yè)/共62頁(yè)壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表

項(xiàng)目/分值4321

活動(dòng)自如扶助行走依賴輪椅臥床不起排泄能控制尿失禁大便失禁二便失禁循環(huán)再灌注迅速再灌注減慢輕度水腫中-重度水腫體溫(℃)36.6～37.237.2～37.737.8～38.3>38.3

使用藥物

未使用鎮(zhèn)靜劑類固醇使用兩類

(鎮(zhèn)靜劑或類固醇)第19頁(yè)/共62頁(yè)觀察指標(biāo)0123分?jǐn)?shù)經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)好一般差無(wú)行動(dòng)自行活動(dòng)需幫助只能坐臥床肢體活動(dòng)充分受限非常受限完全受限大小便正常偶失禁尿失禁均失禁原發(fā)疾病無(wú)輕中等嚴(yán)重病例：患者夏某，女，79歲，身高160cm，體重43kg，患有“高血壓病”15年，“糖尿病”10年。1周前突發(fā)言語(yǔ)不清、嘴角歪斜，繼而出現(xiàn)右側(cè)肢體偏癱、小便失禁，以“高血壓性腦溢血”收入某院急診觀察室。26443第20頁(yè)/共62頁(yè)（三）易患部位的評(píng)估

多發(fā)生在缺乏脂肪組織保護(hù)、無(wú)肌肉包裹或肌層較薄的骨突處及受壓部位。最好發(fā)的部位是骶尾部第21頁(yè)/共62頁(yè)仰臥位肩胛部肘骶尾部足跟枕骨粗隆第22頁(yè)/共62頁(yè)

側(cè)臥位耳部肩峰肘部髖部膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)內(nèi)外踝第23頁(yè)/共62頁(yè)

俯臥位耳肩部頰部女性乳房髂嵴膝部腳趾第24頁(yè)/共62頁(yè)坐骨結(jié)節(jié)足跟部坐位骶尾部枕骨粗隆肩胛部第25頁(yè)/共62頁(yè)活動(dòng)狀況

潮濕營(yíng)養(yǎng)不良循環(huán)狀況避免局部刺激剪切力摩擦力壓力全身營(yíng)養(yǎng)支持促進(jìn)局部血液循環(huán)避免局部組織長(zhǎng)時(shí)間受壓健康教育積極治療原發(fā)?。珘函彽念A(yù)防第26頁(yè)/共62頁(yè)(一)避免局部組織長(zhǎng)期受壓定時(shí)翻身,減少組織的壓力。保護(hù)骨隆突處和支持身體空隙處。正確使用石膏、繃帶及夾板固定。

間歇性解除壓力

四、壓瘡的預(yù)防措施第27頁(yè)/共62頁(yè)日期時(shí)間臥位皮膚情況及備注執(zhí)行者床頭翻身卡平臥位皮膚完好張麗12/48:0010:00左側(cè)臥位皮膚完好李云第28頁(yè)/共62頁(yè)

褥瘡狀況評(píng)估記錄單的構(gòu)成第29頁(yè)/共62頁(yè)(一)避免局部組織長(zhǎng)期受壓定時(shí)翻身,減少組織的壓力。保護(hù)骨隆突處和支持身體空隙處。正確使用石膏、繃帶及夾板固定。

間歇性解除壓力

四、壓瘡的預(yù)防措施第30頁(yè)/共62頁(yè)俯臥位側(cè)臥位第31頁(yè)/共62頁(yè)第32頁(yè)/共62頁(yè)(二)避免摩擦力和剪切力采取正確的臥位第33頁(yè)/共62頁(yè)腳底放置擱腳板（防止足下垂）頭部、腰背部、股部、腳踝處加襯墊仰臥位，床頭抬高至45-60度角半坐臥位：采用正確的Fowler′s體位第34頁(yè)/共62頁(yè)第35頁(yè)/共62頁(yè)第36頁(yè)/共62頁(yè)第37頁(yè)/共62頁(yè)

支架第38頁(yè)/共62頁(yè)

床單位清潔干燥平整每日清潔皮膚易出汗部位使用爽身粉大小便失禁者及時(shí)處理

（三）保護(hù)病人的皮膚保持病人皮膚和床單位的清潔和干燥第39頁(yè)/共62頁(yè)（四）促進(jìn)皮膚血液循環(huán)-背部按摩1、促進(jìn)皮膚血液循環(huán)，預(yù)防壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生。

2、觀察病人的一般情況，滿足其身心需要。目的準(zhǔn)備1、50~52℃的溫水、

50%乙醇2、室溫24~25℃以上第40頁(yè)/共62頁(yè)操作1、背部按摩2、局部按摩：向心方向第41頁(yè)/共62頁(yè)⑴保護(hù)患者隱私，防止受涼。⑵按摩的力量要足夠刺激肌肉組織，以起到促進(jìn)血液循環(huán)的作用。⑶若局部出現(xiàn)壓瘡的早期癥狀，則不主張按摩。注意事項(xiàng)第42頁(yè)/共62頁(yè)第43頁(yè)/共62頁(yè)(五)增進(jìn)病人營(yíng)養(yǎng)高熱量、高蛋白、高維生素飲食，保證正氮平衡保證維生素C及鋅的攝入量，以促進(jìn)愈合水腫病人限制水和鹽的攝入，脫水病人及時(shí)補(bǔ)充水和電解質(zhì)不能進(jìn)食患者，鼻飼或者靜脈補(bǔ)充第44頁(yè)/共62頁(yè)

五、壓瘡的治療及護(hù)理臨床分為四期:瘀血紅潤(rùn)期炎性浸潤(rùn)期淺度潰瘍期壞死潰瘍期第45頁(yè)/共62頁(yè)NPUAP1998壓瘡分期

（分四期）Ⅰ期：皮膚完整且出現(xiàn)發(fā)紅區(qū)，在受壓發(fā)紅區(qū)以手指下壓，顏色不會(huì)變白。Ⅱ期：皮膚損傷在表皮或真皮，潰瘍呈淺表性。臨床上可見(jiàn)表皮擦傷、水泡、淺的火山口狀傷口。Ⅲ期：傷口侵入皮下組織，但尚未侵犯筋膜。臨床上可見(jiàn)深的火山口狀傷口，且已侵蝕周?chē)徑M織。Ⅳ期：組織完全被破壞或壞死至肌肉層、骨骼及支持性結(jié)構(gòu)（如肌腱、關(guān)節(jié)囊等）第46頁(yè)/共62頁(yè)㈠瘀血紅潤(rùn)期特點(diǎn)：紅、腫、熱、痛或麻木解除壓迫后30min不消退限于表皮，為可逆性改變第47頁(yè)/共62頁(yè)護(hù)理措施增加翻身次數(shù)保持床鋪整潔、干燥，避免排泄物的刺激加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)抵抗力去除病因，避免繼續(xù)發(fā)展第48頁(yè)/共62頁(yè)Ⅰ期壓瘡的敷料選用透明貼潰瘍貼滲液吸收貼皮膚保護(hù)膜1.改善局部供血供氧。2.減少摩擦，減輕局部壓力。3.吸收皮膚分泌物，保持皮膚的PH值。4.維持適宜溫度。第49頁(yè)/共62頁(yè)㈡炎性浸潤(rùn)期特點(diǎn)：受壓部位呈紫紅色皮下硬結(jié)出現(xiàn)水泡第50頁(yè)/共62頁(yè)正確處理水泡紫外線照射，可起到消炎和干燥的作用，對(duì)一、二期壓瘡療效明顯。紅外線照射保護(hù)皮膚，避免感染護(hù)理措施

第51頁(yè)/共62頁(yè)㈢淺度潰瘍期特點(diǎn)：水泡擴(kuò)大，破潰，瘡面有黃色滲出液感染后創(chuàng)面表面有膿液覆蓋，淺層組織壞死，形成潰瘍疼痛加重第52頁(yè)/共62頁(yè)清潔瘡面，控制感染護(hù)理措施

無(wú)菌換藥法處進(jìn)創(chuàng)面新鮮雞蛋內(nèi)膜、纖維蛋白膜、骨膠原膜原理：a、溶菌霉

b、蛋白質(zhì)新型敷料：透明膜、水膠體、水凝膠第53頁(yè)/共62頁(yè)㈣壞死潰瘍期特點(diǎn)：侵入真皮下層和肌層，甚至可達(dá)骨面膿液較多，壞死組織呈黑色，有臭味疼痛加重可引起敗血癥，導(dǎo)致全身感染第54頁(yè)/共62頁(yè)清創(chuàng)，引流，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)護(hù)理措施清創(chuàng)，去除壞死組織，局部包扎

較輕者:無(wú)菌生理鹽水或1:5000呋喃西林溶液

潰瘍較深、引流不暢者:3%

過(guò)氧化氫感染創(chuàng)面作細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，1次/周中草藥治療第55頁(yè)/共62頁(yè)清創(chuàng)，引流，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)護(hù)理措施局部持續(xù)吹氧法有竇道形成者，可采用“T”管引流

對(duì)大面積深達(dá)骨骼的壓瘡,應(yīng)配合醫(yī)生清除壞死組織,植皮修補(bǔ)缺損組織第56頁(yè)/共62頁(yè)傳統(tǒng)的傷口處理方式消毒清潔，自然愈合傷口變干，傷口愈合時(shí)間長(zhǎng)第57頁(yè)/共62頁(yè)傳統(tǒng)的傷口處理方式缺點(diǎn)？第58頁(yè)/共62頁(yè)壓瘡不是原發(fā)疾病，大多是隨其他的疾病未經(jīng)很好護(hù)理而造成的損傷。壓瘡是全身、局部因素綜合作用引起的皮膚組織變性、壞死的病理過(guò)程。壓瘡應(yīng)積極預(yù)防，以局部治療為主，全身治療為輔。護(hù)理人員應(yīng)認(rèn)識(shí)到壓瘡的危害性，做好防治工作。小結(jié)第59頁(yè)/共62頁(yè)Thankyo