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60?69分附注1: 85?100分優(yōu) 7060?69分可 <60分差附注2:方框內(nèi)標(biāo)有“分”的填具體分?jǐn)?shù);方框內(nèi)標(biāo)有“°”的填具體度數(shù);方框內(nèi)無(wú)任何標(biāo)志的只需在相應(yīng)項(xiàng)打“"”,肌力項(xiàng)除外。關(guān)于主訴疼痛(50分)平地行走無(wú)痛(35分)輕度或偶爾疼痛(30分)中度疼痛(15分)重度疼痛(0分)爬樓梯無(wú)痛(15分)輕度或偶爾疼痛(10分)中度疼痛(5分)重度疼痛(0分)穩(wěn)定性(25分)內(nèi)外側(cè)位移<5mm(15分)6?9mm(10分)10?14mm(5分)>15mm(0分)前后方位移<5mm(10分)5?10mm(5分)>10mm(0分)活動(dòng)范圍(25分)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為每5°=1分缺陷(扣分)過(guò)伸無(wú)過(guò)伸(0分)<10°(-5分)10°?20°(-10分)>20°(-15分)屈曲攣縮<5°(0分)6°?10°(-2分)11°?15°(-5分)16°?20°(-10分)>20°(-15分)力線畸形5°?10°(0分)每增加5°內(nèi)/外翻(-3分)休息時(shí)疼痛輕度疼痛(-5分)中度疼痛(-10分)重度疼痛(-15分)臨床評(píng)分臨床總分A+B+C-D= 分 優(yōu)口 良口 可口 差口功能評(píng)分A.仃走情況(50分)無(wú)任何限制50分)連續(xù)步仃距離超過(guò)2公里(40分)連續(xù)步仃距離介田?2公里(30分)連續(xù)步仃距離小于1公里(20分)僅能在室內(nèi)活動(dòng)(10分)不能步仃(0分)B.上樓梯情況(50分)正常上下樓梯(50分)正常上樓梯,下樓梯借助扶手(40分)需借助扶手才能上下樓梯(30分)借助扶手能上樓梯,但不能獨(dú)立下樓梯(15分)完全不能上下樓梯(0分)C.功能缺陷(扣分)使用單手杖仃走(-5分)使用雙手杖仃走(-10分)需使用腋杖或助行架輔助活動(dòng)(-20分)功能總分A+B-C二 分 (如果總分為負(fù)值,則得分為0分)優(yōu)口 良口 填表日期: 可口 差口附加項(xiàng)目實(shí)際活動(dòng)
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