外科病人的體液失衡

外科病人的體液失衡第1頁/共56頁一、概述體液的組成、量及分布正常成人生理需要量與體液平衡體液平衡的調(diào)節(jié)體液失衡的表現(xiàn)形式第2頁/共56頁體液的組成體液主要由水和電解質(zhì)組成。

水占絕大部分；主要的電解質(zhì)有：Na+

（142mmol/L）細(xì)胞外Cl-

（103mmol/L）

HCO3-（24mmol/L）

K+

（150mmol/L）細(xì)胞內(nèi)Mg2+

（20mmol/L）

HPO42-和蛋白質(zhì)第3頁/共56頁體液的量

第4頁/共56頁體液的分布第5頁/共56頁日常生理需要量與體液平衡第6頁/共56頁體液平衡的調(diào)節(jié)（1）渴感（神經(jīng)）調(diào)節(jié)系統(tǒng)缺水、攝入鹽過多——血漿滲透壓——下丘腦渴覺中樞——口渴——覓水、飲水——下調(diào)血漿滲透壓第7頁/共56頁體液平衡的調(diào)節(jié)（2）抗利尿激素（激素）系統(tǒng)

血漿晶體滲透壓血容量第8頁/共56頁體液平衡的調(diào)節(jié)（3）

腎素-血管緊張素-醛固酮調(diào)節(jié)系統(tǒng)血容量減少動脈血壓下降醛固酮增加排鉀排氫保鈉保水第9頁/共56頁體液失衡的表現(xiàn)形式容量失調(diào)

細(xì)胞外液缺乏—缺水（脫水）細(xì)胞外液過多—水過多（水中毒）濃度失調(diào)

低鈉血癥高鈉血癥成分失調(diào)

低-高鎂血癥

低-高鉀血癥

低-高鈣血癥第10頁/共56頁二、水和鈉的代謝紊亂分類：水鈉代謝紊亂分為缺水（脫水）和水中毒根據(jù)失水與失鈉的比例，缺水可分為以下幾種類型：1.等滲性缺水（失水≈失鈉）2.低滲性缺水（失水＜失鈉）3.高滲性缺水（失水＞失鈉）第11頁/共56頁1.等滲性缺水（1）又稱急性或混合性失水，血清鈉在正常范圍，Na+濃度在130～150mmol/L；最常見的水鈉平衡紊亂類型。病因任何等滲液大量丟失所造成的脫水在短期內(nèi)均屬等滲性脫水。麻痹性腸梗阻－－大量體液潴留于腸腔內(nèi)大量抽放胸、腹水大面積燒傷嘔吐腹瀉腸瘺

第12頁/共56頁1.等滲性缺水（2）病理生理改變抗利尿激素系統(tǒng)醛固酮系統(tǒng)第13頁/共56頁1.等滲性缺水（3）臨床表現(xiàn)既有缺水癥狀，又有缺鈉癥狀。

缺水：舌干燥、眼窩凹陷、皮膚干燥、松弛，少尿。

缺鈉：惡心、厭食、乏力，但無口渴感。與脫水程度相關(guān)?失液5%即細(xì)胞外液25%時(shí)出現(xiàn)休克癥狀；

?失液6-7%即細(xì)胞外液的30-35%時(shí)出現(xiàn)嚴(yán)重休克癥狀，常伴代酸。第14頁/共56頁1.等滲性缺水（4）診斷依據(jù)病史和臨床表現(xiàn)常不難診斷。常用的檢查：血清電解質(zhì)測定血液常規(guī)血?dú)夥治龅?5頁/共56頁治療原則去除病因1.等滲性缺水（5）體液療法定量（補(bǔ)多少）定性（補(bǔ)什么）定速（怎么補(bǔ)）第16頁/共56頁體液療法——定量（補(bǔ)多少）

累計(jì)損失量（？）第1天補(bǔ)液總量=

生理需要量（？）1.等滲性缺水（6）累計(jì)損失量：若病人出現(xiàn)脈搏細(xì)速、血壓下降等早期休克的表現(xiàn)，說明體液累計(jì)損失量達(dá)到或超過體重的5%，以60kg為例，則達(dá)到60*5%=3000ml；病人若無休克表現(xiàn)，可按上述量的1/2～2/3（1/2累計(jì)損失量）。生理需要量：2000ml（含4.5g鈉，以60kg為例）第17頁/共56頁體液療法——定性（補(bǔ)什么）1.等滲性缺水（7）累計(jì)損失量：生理需要量：臨床補(bǔ)液常用的液體5%或10%葡萄糖溶液或葡萄糖鹽水注射液0.9%氯化鈉注射液平衡鹽溶液

（乳酸林格注射液、碳酸氫鈉-等滲鹽水注射液）優(yōu)先使用平衡鹽溶液？葡萄糖溶液或葡萄糖鹽水第18頁/共56頁體液療法——定速（怎么補(bǔ)）第1天：有明顯血容量不足、休克表現(xiàn)者，予3000ml快速輸入；如無休克給予上述量的1/2或2/3（補(bǔ)一半）；遵循“先鹽后糖、先快后慢、液體交替”的原則，并視病人情況調(diào)節(jié)；補(bǔ)液過程中，注意觀察心肺功能，并包括尿量、P、BP、CVP等指標(biāo)；注意復(fù)查電解質(zhì)及酸堿平衡補(bǔ)鉀：當(dāng)尿量>40ml/h時(shí)開始。第2天：在上述補(bǔ)液的基礎(chǔ)上補(bǔ)充繼續(xù)損失量1.等滲性缺水（8）第19頁/共56頁2.低滲性缺水（1）又稱慢性或繼發(fā)性缺水或低鈉血癥。是指失水少于失鈉，血清Na+<135mmol/L。病因

體液喪失后只補(bǔ)水腎性失鈉1.大汗后只補(bǔ)水；2.嘔吐腹瀉后只補(bǔ)水或葡萄糖；3.大面積燒傷后只補(bǔ)水1.長期連續(xù)使用排鈉利尿劑；2.急性腎衰多尿期3.Adison（醛固酮減少）第20頁/共56頁2.低滲性缺水（2）病理生理改變抗利尿激素系統(tǒng)醛固酮系統(tǒng)第21頁/共56頁2.低滲性缺水（3）1輕度缺鈉（血鈉<135mmol/L）

食欲減退、疲倦、乏力、頭昏；皮膚脫水表現(xiàn)2.中度缺鈉（血鈉<130mmol/L）休克癥狀3重度缺鈉（血鈉<120mmol/L）

嚴(yán)重休克特征性表現(xiàn)：休克出現(xiàn)早、脫水貌非常典型，無口渴感。臨床表現(xiàn)第22頁/共56頁2.低滲性缺水（4）診斷依據(jù)病史和臨床表現(xiàn)常不難診斷。常用的檢查：血清電解質(zhì)測定血液常規(guī)尿比重第23頁/共56頁2.低滲性缺水（5）治療原則去除病因

體液療法定量（補(bǔ)多少）定性（補(bǔ)什么）定速（怎么補(bǔ)）第24頁/共56頁體液療法——定量（補(bǔ)多少）累計(jì)損失量：通過公式計(jì)算失鈉量

【公式】：需補(bǔ)充的鈉量mmol=

〔血鈉正常值(mmol)-血鈉測定值(mmol)〕×體重(kg)×0.60(女性0.50)生理需要量：4.5g鈉（含2000ml的水以60kg為例）2.低滲性缺水（6）第25頁/共56頁舉例女性病人，體重60公斤，血清鈉濃度130mmol/L

按公式計(jì)算：補(bǔ)鈉量=（142-132）*60*0.5=300mmol以17mmolNa+相當(dāng)于1g鈉鹽計(jì)算，應(yīng)補(bǔ)充氯化鈉約為17.6≈18g（相當(dāng)于2000ml的生理鹽水）。

注意：同時(shí)還應(yīng)補(bǔ)充生理需要量4.5g第26頁/共56頁體液療法——定性（補(bǔ)什么）晶體液：生理鹽水、高滲鹽水（5%氯化鈉溶液）葡萄糖生理鹽水、平衡鹽溶液等含鈉溶液；膠體液：羥乙基淀粉、右旋糖酐、血漿等，休克時(shí)用于維持?jǐn)U容。2.低滲性缺水（7）第27頁/共56頁體液療法——定速（怎么補(bǔ)）第1天：無休克者可先補(bǔ)充1/2累計(jì)損失量+生理需要量（如前例補(bǔ)液總量1000+2000=3000ml）；若有休克，宜先補(bǔ)充血容量，晶體與膠體相互補(bǔ)充，比例為2～3:1。嚴(yán)重缺鈉者，可在充分?jǐn)U容的同時(shí)使用高滲鹽水糾正低鈉狀態(tài)，但量不宜過大，低速不宜過快。第2天：前一天剩余的累計(jì)損失量+繼續(xù)損失量+生理需要量2.低滲性缺水（8）第28頁/共56頁3.高滲性缺水（1）又稱為原發(fā)性失水或高納血癥。是指失水多于失鈉，以血清Na+>150mmol/L、血漿滲透壓>310mOsm/kg為特征。病因單純失水失水大于失鈉1.呼吸機(jī)過度通氣；2.發(fā)熱或甲亢，燒傷暴露療法；3.尿崩癥（抗利尿激素缺乏）1.嘔吐和腹瀉、腸梗阻；2.大量出汗－－感染高熱、腦外傷－中樞性高熱3.肝硬化腹水－反復(fù)使用利尿第29頁/共56頁3.高滲性缺水（2）病理生理改變渴感調(diào)節(jié)抗利尿激素系統(tǒng)醛固酮系統(tǒng)第30頁/共56頁3.高滲性缺水（3）臨床表現(xiàn)1輕度：缺水量為體重的2-4%；

口渴2中度：缺水量為體重的4-6%；

極度口渴，乏力、尿少和尿比重增高3重度：缺水量為體重的>6%,

腦功能障礙。典型的特征：口渴十分明顯，休克出現(xiàn)晚第31頁/共56頁3.高滲性缺水（4）診斷依據(jù)病史和臨床表現(xiàn)常不難診斷。常用的檢查：血清電解質(zhì)測定血液常規(guī)尿比重第32頁/共56頁治療原則去除病因3.高滲性缺水（5）體液療法定量（補(bǔ)多少）定性（補(bǔ)什么）定速（怎么補(bǔ)）第33頁/共56頁體液療法——定量（補(bǔ)多少）累計(jì)損失量：輕中度估算：

輕度按體重的3%，中度按5%重度估算：公式：補(bǔ)水量(ml)=[血鈉測定值（mmol）—血鈉正常值mmol）]×體重（kg）×4生理需要量：2000ml水（含4.5g鈉，以60kg為例）3.高滲性缺水（6）第34頁/共56頁體液療法——定性（補(bǔ)什么）補(bǔ)水：5%或10%葡糖糖溶液含鈉溶液：等滲鹽水、平衡鹽溶液；3.高滲性缺水（7）第35頁/共56頁體液療法——定速（怎么補(bǔ)）第1天：一般先補(bǔ)充1/2累計(jì)損失量+生理需要量；宜先補(bǔ)充糖水，以緩解高滲狀態(tài)；第2天：前一天剩余的累計(jì)損失量+繼續(xù)損失量+生理需要量3.高滲性缺水（8）第36頁/共56頁三、體內(nèi)鉀的異常鉀的生理功能鉀代謝的特點(diǎn)：多吃多排、少吃少排、不吃也排構(gòu)成細(xì)胞外液中滲透壓的作用比較小，屬于成分失調(diào)常見的鉀異常分為：低鉀血癥和高鉀血癥第37頁/共56頁1.低鉀血癥（1）血清鉀低于3.5mmol/L病因鉀攝入不足鉀喪失過多鉀分布異常術(shù)后長期禁食、未補(bǔ)鉀或補(bǔ)鉀不足嘔吐、胃腸減壓、腸漏、利尿等向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移家族性麻痹

糖原合成增強(qiáng)（胰島素）急性堿中毒第38頁/共56頁1.低鉀血癥（2）

臨床表現(xiàn)（1）神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：應(yīng)激性下降，無力、軟癱、甚至呼吸困難等。（2）胃腸系統(tǒng)：惡心嘔吐、腹脹、腸麻痹等（3）心血管系統(tǒng)：主要表現(xiàn)為心臟傳導(dǎo)異常和節(jié)律異常；部分病人ECG：早期T波降低變寬、雙相或倒置，后現(xiàn)S-T段降低、QT間期延長和U波。（4）堿中毒，反常性酸性尿

？第39頁/共56頁附圖：心電圖改變第40頁/共56頁1.低鉀血癥（3）診斷①病史和臨床表現(xiàn)確立診斷②心電圖檢查③血清K+測定第41頁/共56頁1.低鉀血癥（4）治療1.去除病因2.補(bǔ)K+療法定量定性定速第42頁/共56頁1.低鉀血癥（5）定量：補(bǔ)鉀量的計(jì)算：可根據(jù)血清鉀的測定濃度估計(jì)，一般給予200-400mmol的K+（相當(dāng)于15g～30g的氯化鉀）可使血清鉀濃度上升1mmol/L。注意：不要求一次補(bǔ)足；每天補(bǔ)給40～80mmol（約3～6g氯化鉀），可延長至3-5天。定性：10%氯化鉀注射液（既補(bǔ)鉀也保鉀，同時(shí)有利于減輕堿中毒）第43頁/共56頁1.低鉀血癥（5）定速——補(bǔ)鉀時(shí)注意事項(xiàng)（1）盡量口服補(bǔ)鉀（KCl、枸櫞酸鉀，刺激性）（2）見尿補(bǔ)鉀（3）禁止靜推（4）濃度在0.1～0.3%（5%葡萄糖500ml加氯化鉀1.5g）；（5）靜滴速度不宜過快，20mmol/小時(shí)（約1.5g氯化鉀/小時(shí)）；（6）總量不超過6-8g/日。（7）注意觀察，補(bǔ)鉀過程中，心跳和脈律減慢是血K+升高的標(biāo)志。第44頁/共56頁2.高鉀血癥（1）血清鉀高于5.5mmol/L病因進(jìn)入體內(nèi)鉀過多腎臟排鉀障礙細(xì)胞內(nèi)鉀釋放如輸入氯化鉀過多、輸入較久的庫存血等腎臟疾?。耗I衰、腎炎醛固酮缺乏保鉀利尿劑使用急性酸中毒血管內(nèi)溶血缺氧橫紋肌損傷家族性高鉀血癥第45頁/共56頁2.高鉀血癥（2）臨床表現(xiàn)高血鉀的臨床表現(xiàn)無特異性：神經(jīng)—肌肉癥狀：

早期患者可出現(xiàn)肢端感覺異常，手部肌群酸痛，伴輕微震顫，為時(shí)不長；因影響神經(jīng)—肌肉復(fù)極，應(yīng)激性減弱：疲乏、四肢軟弱呈松弛性癱瘓和肌麻痹；使小血管收縮：肌肉酸痛，四肢蒼白，濕冷，似缺血表現(xiàn)心血管癥狀：高K+抑制心肌，可使心臟停搏于舒張期，心率緩慢，心律失常，室性期前收縮，房室傳導(dǎo)阻滯，心室顫動，血壓早期可稍升高，晚期降低。ECG隨K+上升變化T高尖，基底窄，QT延長，QRS增寬。第46頁/共56頁2.高鉀血癥（3）治療原則（1）停用含鉀藥或溶液?

（2）降低血清鉀濃度①使鉀暫時(shí)轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)：

a.碳酸氫鈉

b.25%葡萄糖+胰島素

c.10%葡萄糖酸鈣（100ml）+11.2%乳酸鈉溶液（50ml）+25%葡萄糖400ml+胰島素30u②陽離子交換樹脂③透析療法（3）鈣對抗鉀：10%葡萄糖酸鈣10～20ml，靜脈注射。

（禁、抗、移、排）第47頁/共56頁3.低鈣血癥（1）血清鈣低于2mmol/L（2.25-2.75）引起神經(jīng)肌肉興奮性增高的癥狀稱低鈣血癥病因急性重癥胰腺炎壞死性筋膜炎甲狀旁腺受損害腎功能衰竭胰瘺或小腸瘺第48頁