妊娠與糖尿病課件

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分型（1）、Ⅰ型糖尿病：常因自身免疫性或免疫介導(dǎo)性自身胰島β細胞破壞，導(dǎo)致胰島素絕對缺乏。（2）、Ⅱ型糖尿?。捍蟛糠只颊呤且葝u素抵抗和胰島β細胞分泌不足，少部分系β細胞分泌不足伴或不伴胰島素抵抗所致。Ⅱ型糖尿病有明顯的遺傳傾向，與肥胖、年齡增長、缺乏運動、有妊娠糖尿病史有關(guān)；其發(fā)病率女性大于男性。（3）、特殊類型的糖尿病：胰島素作用遺傳缺陷等（4）、妊娠期間的糖尿?。阂环N為妊娠前已有糖尿病的患者妊娠，又稱糖尿病合并妊娠；另一種為妊娠前糖代謝正?；蛴袧撛谔悄土繙p退，妊娠期才出現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)糖尿病者，又稱為妊娠期糖尿?。℅DM)，占妊娠期間糖尿病的80-90%,而糖尿病合并妊娠者不足20%.第2頁/共23頁

糖尿病與妊娠

（一）、糖尿病人妊娠前的準備①、醫(yī)生要讓病人盡可能地了解一些糖尿病的醫(yī)學(xué)知識以及可能發(fā)生的母親及胎兒的危險性。②、控制好血糖，盡量讓血糖正?；蚪咏５灰l(fā)生低血糖③、2型糖尿病病人停用口服藥，改為胰島素治療，且最好選用人胰島素而不用動物胰島素，以免對胎兒造成影響，胰島素更易控制血糖。④、建立良好的生活制度和生活方式，生活起居有規(guī)律，注意飲食均衡和合適的能量攝入，同時根據(jù)妊娠的不同階段采取適當(dāng)?shù)幕顒渝懢?。⑤、病員及家屬應(yīng)學(xué)會自我血糖監(jiān)測，這對指導(dǎo)調(diào)整胰島素用量非常重要。第3頁/共23頁（二）.妊娠期糖代謝的特點：隨孕周增加，胎兒通過胎盤從母體獲取葡萄糖是胎兒能量的主要來源；部分孕婦排糖量增加；對葡萄糖的利用增加；故孕婦空腹血糖約降低10%。這也是孕婦長時間空腹易發(fā)生低血糖及酮癥酸中毒的病理基礎(chǔ)。孕中晚期，孕婦體內(nèi)分泌拮抗胰島素的激素增加，如胎盤泌乳素、雌激素、孕激素、胎盤胰島素酶、腎上腺皮皮質(zhì)激素等。使孕婦對胰島素的敏感性隨孕周增加而下降，為維持正常糖代謝水平，胰島素需求量必須相應(yīng)增加。對于胰島素分泌受限的孕婦，妊娠期不能代償這一生理變化而使血糖升高，使原有糖尿病加重或出現(xiàn)GDM。第4頁/共23頁

糖尿病對妊娠的影響

1、對孕婦的影響：①高血糖可使胚胎發(fā)育異常甚至死亡，流產(chǎn)率達15－30%。②妊娠期高血壓疾病發(fā)生的可能性較非糖尿病孕婦高2-4倍。原因系由于其廣泛的血管病變使組織供血不足引起。③感染：如外陰陰道假絲孝母菌病、腎盂腎炎、無癥狀菌尿癥、產(chǎn)褥感染、乳腺炎。④羊水過多發(fā)生率較非糖尿病孕婦多10倍。原因與胎兒高血糖、高滲性利尿致胎尿排出增多有關(guān)。⑤因巨大兒發(fā)生難產(chǎn)、產(chǎn)后出血明顯增高。第5頁/共23頁⑥易發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒。是孕婦死亡的主要原因。發(fā)生在孕早期有胎兒致畸作用；在孕中晚期易導(dǎo)致胎兒窘迫及胎死宮內(nèi)。（孕前有糖尿病的患者，胎兒畸形的發(fā)生率可高達4-12.9%，若孕前及孕早期能控制和維持血糖在正常范圍，胎兒畸形的發(fā)生率可下降只1.2-1.4%。妊娠期糖尿病一般不明顯增加胎兒畸形的發(fā)生，因其糖代謝異常多發(fā)生在孕中、晚期，此期胎兒器官發(fā)育已完成）。⑦GDM孕婦再次妊娠時，復(fù)發(fā)率高達33-69%。17-63%將發(fā)展為2型糖尿病。心血管系統(tǒng)疾病的發(fā)生率也高。第6頁/共23頁

2、對胎兒的影響：①、巨大兒發(fā)生率達25%-42%。原因是孕婦血糖高，通過胎盤轉(zhuǎn)運，而胰島素不能通過胎盤，使胎兒長期處于高血糖狀態(tài)，刺激胎兒胰島β細胞增生，產(chǎn)生大量胰島素，促進胎兒蛋白、脂肪合成和抑制脂解作用所致。②、胎兒生長受限發(fā)生率21%，見于嚴重糖尿病伴有微血管病變時，胎盤血管常出現(xiàn)異常，影響胎兒發(fā)育。如腎臟、視網(wǎng)膜血管病變。

第7頁/共23頁③、早產(chǎn)發(fā)生率為10％～25％。早產(chǎn)的原因有羊水過多、妊高征、胎兒窘迫及其他嚴重并發(fā)癥的出現(xiàn)，常須提前終止妊娠。④、胎兒嚴重畸形率為正常妊娠的7～10倍。血糖過高，糖化Hb>8.5％，及有血管病變的糖尿病均使胎兒畸形率增加，可能與受孕后最初數(shù)周高血糖水平、代謝紊亂，缺氧或應(yīng)用糖尿病治療藥物有關(guān)。以心血管畸形和神經(jīng)系統(tǒng)畸形最常見。第8頁/共23頁

3、對新生兒的影響

①、呼吸窘迫綜合征發(fā)生率增高，高血糖導(dǎo)致胎兒高胰島素血癥，有拮抗糖皮質(zhì)激素促進肺泡表面活性物質(zhì)合成及釋放的作用，使胎兒肺成熟延遲。②、新生兒低血糖：新生兒離開母體高血糖環(huán)境后，高胰島素血癥仍存在，若不及時補充糖易發(fā)生低血糖，嚴重可危及生命。

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診斷①、病史及臨床表現(xiàn)原有糖尿病者已診斷或有三多一少，但GDM孕婦常無明顯癥狀，空腹血糖可正常，但其圍生兒合并癥發(fā)生率及死亡率增高，應(yīng)注意診斷。凡有糖尿病家族史，孕婦尿糖多次陽性，年齡>30歲，體重>90kg，反復(fù)自然流產(chǎn)、死胎或分娩足月RDS兒史、分娩巨大兒史，本次妊娠胎兒偏大或羊水過多者為GDM高危因素。第10頁/共23頁②、實驗室檢查孕婦空腹血糖多偏低，而且腎糖閾下降，尿糖不能準確反映血糖水平，不能借助空腹血糖和尿糖來篩查和診斷GDM。目前國際上應(yīng)用以下方法：血糖測定：兩次或兩次以上空腹血糖≥5.8mmol/L者診斷GDM；50g糖篩查（50克葡糖糖粉溶于200ML水中）：在孕24～28W進行服糖水（5′服完）后1h檢查血糖；≥7.8mmol/L示異?！榭崭寡?，如再異常（≥5.8mmol/L）可診斷，如空腹血糖正?！?5克葡萄糖耐量試驗（OGTT）：標準：0h：5.6,1h：10.3，2h：8.6,3h:6.7mmol/L，其中2項或2項以上達到或超過正常值，可診斷，僅1項異常為糖耐量異常（IGT)。另外，高危人群若在孕28周內(nèi)篩查血糖正常，應(yīng)在孕32-34周再行50克糖篩。第11頁/共23頁

GDM分期據(jù)患者發(fā)生GM的年齡、病程及是否存在血管并發(fā)癥進行有助于判斷病情及預(yù)后A級：妊娠期出現(xiàn)的GDM；B級：顯性糖尿病，20歲以后發(fā)病，病程<10年；C級：發(fā)病年齡在10～19歲，或病程達10～19年；D級：10歲以前發(fā)病，或病程≥20年，或合并單純視網(wǎng)膜??；F級：糖尿病性腎?。籊級：眼底有增生性視網(wǎng)膜病變或玻璃體出血；H級：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病；I級：有腎移植史。第12頁/共23頁（六）、處理1、GDM可否妊娠指標①D、F、R級GDM一旦妊娠對母兒危險均較大，不宜妊娠或盡早終止妊娠。②器質(zhì)性病變較輕，血糖控制良好者，在積極治療，密切監(jiān)護下繼續(xù)妊娠。③從孕前始，在內(nèi)科醫(yī)師協(xié)助下嚴格控制血糖值，確保受孕前、孕期以及分娩期血糖維持正常。第13頁/共23頁

2、糖代謝異常孕婦的管理：由產(chǎn)科和糖尿病醫(yī)師共同監(jiān)護。大多數(shù)GDM僅需合理控制飲食即可維持血糖在正常范圍。妊娠期血糖控制滿意標準：孕婦無明顯饑餓感，空腹血糖控制在3.3－5.6mmol/l,餐前30分鐘3.3-5.8mmol/l,餐后2小時4.4-6.7mmol/l,夜間4.4-6.7mmol/l.第14頁/共23頁①飲食療法：控制飲食，既要保證營養(yǎng)，又要維持正常血糖水平，預(yù)防酮癥，保持正常體重增加，控制餐后1小時血糖值在8mmol/L以下。飲食原則:少量多餐，富含纖維素、微量元素和維生素。理想的飲食控制目標：既能保證和提供妊娠期間熱量和營養(yǎng)需要，又能避免餐后高血糖或饑餓酮癥出現(xiàn)，保證胎兒正常生長發(fā)育。孕早期孕婦需要熱量與孕前相同，孕中期后每周熱量增加3-8%，其中糖類占40-50%，蛋白質(zhì)占20-30%，脂肪占30-40%。第15頁/共23頁

②藥物治療：口服降糖藥在妊娠期應(yīng)用的安全性、有效性未得到足夠證實，目前不推薦使用。胰島素是大分子蛋白，不通過胎盤。對飲食治療不能控制的糖尿病，（餐前血糖≥5.8mmol/l，或餐后2小時、夜間血糖≥6.7mmol/l）胰島素是主要的治療藥物。用量隨孕周增減，至孕32～36周為高峰，孕晚期用量減少，產(chǎn)褥期用量減少至分娩前的1/3～1/2，并根據(jù)產(chǎn)后空腹血糖值調(diào)整，多在產(chǎn)后1～2周RI用量恢復(fù)至孕前水平。第16頁/共23頁③酮癥酸中毒的處理：監(jiān)測血氣、血糖、電解質(zhì)并給予相應(yīng)治療的同時，靜點胰島素，每1-2小時監(jiān)測血糖1次，血糖?13.9mmol/l,將胰島素加入0.9%錄化鈉液中靜滴，血糖≤13.9mmol/l，開始將胰島素加入5%GNS液中靜滴，酮體轉(zhuǎn)陰后可改為皮下注射。第17頁/共23頁④孕期母兒監(jiān)護：孕早期要密切監(jiān)測血糖以防發(fā)生低血糖，每周檢查1次至孕10W，孕中期每2周檢查1次，孕20W時RI的需要量增加，須行B超排除胎兒畸形，每月測定腎功能及糖化Hb，同時行眼底檢查，孕32周后每周查1次，注意血壓，水腫，尿蛋白及胎兒發(fā)育，胎兒成熟度，胎兒胎盤功能監(jiān)測，及早入院治療。監(jiān)測三餐前半小時、三餐后2小時和睡前血糖。所謂血糖控制滿意是指經(jīng)治療后，空腹血糖控制在3.3～5.6mmol/L，餐后2小時和夜間血糖在4.4～6.7mmol/L，三餐前血糖在3.3～5.8mmol/L。第18頁/共23頁⑤終止妊娠時間：原則是在加強母兒監(jiān)護，控制血糖的同時，盡量推遲終止妊娠的時間。如血糖控制良好，孕晚期無合并癥，胎兒宮內(nèi)狀態(tài)良好，應(yīng)待至妊娠38-39周終止。若血糖控制不滿意，伴血管病變，合并重度子癇前期、感染、IUGR、胎兒窘迫，應(yīng)及早抽羊水了解胎肺成熟情況，并注入地米，如胎肺成熟即終止妊娠。第19頁/共23頁⑥分娩方式：GDM本身無剖宮產(chǎn)指征，但若有巨大胎兒，胎盤功能不良，胎動異?；蚱渌a(chǎn)科指征者，應(yīng)剖宮產(chǎn)。合并血管病變的常提前剖宮產(chǎn)，陰道分娩過程中應(yīng)隨時監(jiān)測血糖、尿糖和酮體，使血糖不<5.6mmHg/L，以免發(fā)生低血糖，可按1:4加入RI補液（葡萄糖）產(chǎn)程中密切監(jiān)測宮縮，胎心變化，應(yīng)在12h內(nèi)結(jié)束分娩，產(chǎn)程>16h易發(fā)生酮癥酸中毒。第20頁/共23頁⑦新生兒處理：出生時取臍血測血糖，無論體重大小均按早產(chǎn)兒護理，注意保溫，吸氧，提早喂糖水，早開奶，出生后30′開始定時滴服25％GS液，多數(shù)在生后6h內(nèi)血糖恢