糖尿病講義(李海峰)

一、定義

糖尿病是一組由于胰島素分泌缺陷及（或）其生物學(xué)作用障礙引起的以高血糖為特征代謝性疾病。1當(dāng)前1頁，總共68頁。

糖尿病是一種非常古老的疾病，伴隨人類歷史進展的全過程。早在7000年前古埃及莎草紙文獻已有記載，在古中國《黃帝內(nèi)經(jīng)》有“消渴癥”描述。

2當(dāng)前2頁，總共68頁。

糖尿病是一種常見病、多發(fā)病，患病率近年來直線上升，由糖尿病引起的死亡人數(shù)僅次于心腦血管疾病、惡性腫瘤，稱為“第三殺手”！3當(dāng)前3頁，總共68頁。二、糖尿病的流行特點發(fā)病率高致死致殘率高醫(yī)療費用高發(fā)病隱襲不可治愈性4當(dāng)前4頁，總共68頁。（一）發(fā)病率高1患者人數(shù)（億）32.521.50.501.201.351.752.393.00在發(fā)達(dá)國家上升45％，在發(fā)展中國家上升200％1994年1997年2000年2010年2025年糖尿病患病率呈全球性增加，發(fā)展中國家尤為明顯WHO20015當(dāng)前5頁，總共68頁。中國糖尿病流行情況3.50%3.00%2.50%2.00%1.50%1.00%0.50%0.00%0.67%2.51%3.21%患病率（%)1980年1994年1996年15年上升約4-5倍，現(xiàn)有糖尿病患者3千萬，發(fā)病率約5-6%，IGT約3－4千萬。這其中，超過95％以上的患者為2型糖尿病6當(dāng)前6頁，總共68頁。驚人的數(shù)字！目前在上海、北京、廣州等大城市糖尿病患病率已達(dá)8%左右,亦即每12個成人中就有一人患糖尿病按IDF的估算,我國每年將有新發(fā)糖尿病患者101萬,亦即每天有新發(fā)糖尿病患者2767人,或每小時有新發(fā)糖尿病患者115人7當(dāng)前7頁，總共68頁。（二）致死致殘率高

糖尿病的最大危害就是在不知不覺中出現(xiàn)危及生命的并發(fā)癥！8當(dāng)前8頁，總共68頁。2型糖尿病患者與正常人群各類嚴(yán)重疾病的患病率比較3倍17倍5-7倍25倍心腦血管疾病失明尿毒癥截肢在美國，糖尿病腎病占尿毒癥病人的25%，占西方國家終末期腎病的首位。9當(dāng)前9頁，總共68頁。（三）發(fā)病隱襲

糖尿病的確診狀況

10當(dāng)前10頁，總共68頁。（四）醫(yī)療費用高

美國1997年人均的醫(yī)療花費Source:ADA.EconomicConsequencesofDiabetesMellitusintheUSin1997,DiabetesCare,Feb1998p.296-30911當(dāng)前11頁，總共68頁。（五）不可治愈性糖尿病是一種不可治愈的終身病，然而又是一種可治、可防的疾病。12當(dāng)前12頁，總共68頁。我國糖尿病流行情況有以下特點：在我國患病人群中，以2型糖尿病為主，2型糖尿病占93.7％，1型糖尿病占5.6％，其它類型糖尿病僅占0.7％。經(jīng)濟發(fā)達(dá)程度和個人收入與糖尿病患病率有關(guān)：中心城市和發(fā)達(dá)地區(qū)患病率顯著高于欠發(fā)達(dá)地區(qū)。近年20歲以下的人群2型糖尿病患病率顯著增加。未診斷的糖尿病比例高于發(fā)達(dá)國家表型特點：我國糖尿病患者的平均BMI在24kg/m2左右，腰圍：男>85cm、女>80cm者常伴有多種心血管危險因素。13當(dāng)前13頁，總共68頁。

三、糖尿病的分型及診斷14當(dāng)前14頁，總共68頁。

1999年WHO糖尿病分型標(biāo)準(zhǔn)（病因分型）

1型糖尿?。?xì)胞損傷，通常導(dǎo)致胰島素絕對不足）

免疫介導(dǎo)性特發(fā)性

2型糖尿病（以不同程度的胰島素分泌不足和伴胰島素抵抗為主要致病機制）

其他特殊類型（繼發(fā)性糖尿?。?/p>

妊娠糖尿病（GDM）15當(dāng)前15頁，總共68頁。其他特殊類型糖尿病(繼發(fā)性糖尿病)1.胰島細(xì)胞功能的遺傳缺陷2.胰島素作用低下的遺傳缺陷3.內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病4.胰腺外分泌部疾病5.感染6.藥物或化學(xué)物質(zhì)7.某些罕見的自身免疫性疾病8.伴糖尿病的遺傳綜合征16當(dāng)前16頁，總共68頁。

妊娠糖尿病是指在妊娠期才發(fā)現(xiàn)或才被診斷的糖尿病或糖耐量異常，懷孕前已經(jīng)診斷者稱糖尿病合并妊娠。臨床上常見的糖尿病為1型和2型糖尿病，占95~98%,故一般講的糖尿病就指這兩種類型.17當(dāng)前17頁，總共68頁。1型和2型糖尿病的區(qū)別

1型2型所占比例5％～10％90％～95％

病因

自身免疫 遺傳＋環(huán)境

發(fā)病年齡 年輕 成年發(fā)病肥胖 少見多見家族史 無有臨床癥狀 明顯 不明顯漏診率低高胰島素分泌明顯減少 減少或相對增加胰島素作用 不變 明顯減弱酮癥 常見 少見18當(dāng)前18頁，總共68頁。

糖尿病診斷的三個步驟一、判斷有無糖尿??；二、對糖尿病進行分型；三、判斷是否存在糖尿病并發(fā)癥19當(dāng)前19頁，總共68頁。糖代謝分類糖代謝分類WHO1999(mmol/L)FBG2hPBFG正常血糖（NGR）<6.1<7.8空腹血糖受損（IFG）6.1~<7.0<7.8糖耐量減低（IGT）<7.07.8~<11.1糖尿?。―M)≥7.0≥11.120當(dāng)前20頁，總共68頁。糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)糖尿病癥狀加隨機血糖≥11.1mmol/L（200mg/dl）（典型癥狀包括多飲、多尿和不明原因的體重下降；隨機血糖指一天中任意時間血糖）或空腹血糖≥7.0mmol/L（126mg/dl）或75g葡萄糖負(fù)荷后2小時血糖≥11.1mmol/L（200mg/dl）注：無糖尿病癥狀者，需另日重復(fù)測血糖以明確診斷。21當(dāng)前21頁，總共68頁。WHO血糖指標(biāo)圖示糖尿病IFG正常糖耐量IGT空腹血糖(mmol/L)

7.06.175gOGTT2小時血糖值(mmol/L)7.811.122當(dāng)前22頁，總共68頁。四、糖尿病的病因和發(fā)病機制

23當(dāng)前23頁，總共68頁。遺傳因素環(huán)境因素免疫因素糖尿病

糖尿病病因的三個基本因素24當(dāng)前24頁，總共68頁。五、臨床表現(xiàn)

25當(dāng)前25頁，總共68頁。26當(dāng)前26頁，總共68頁。糖尿病并發(fā)癥患病率0%5%10%15%20%25%30%35%40%糖尿病腎病足損害神經(jīng)病變壞疽MAU蛋白尿心梗/腦卒中27當(dāng)前27頁，總共68頁。

胰島素不足胰島素抵抗胰島素拮抗激素增多

葡萄糖利用降低、蛋白質(zhì)合成減少、分解旺盛

血糖升高消瘦、乏力、生長遲緩

大量葡萄糖尿中排出

滲透性利尿多食、易饑

多尿滲透壓升高

口渴、多飲

28當(dāng)前28頁，總共68頁。六、實驗室檢查29當(dāng)前29頁，總共68頁。（一）尿糖測定

糖尿病患者的尿糖多為陽性。但尿糖定性與腎糖閾值有關(guān)，當(dāng)血糖超過8.8~9.9mmol/L時出現(xiàn)尿糖陽性,因此早期、輕型患者尿糖可陰性，或僅餐后陽性，而病程較長的患者，由于腎糖閾值提高，即使血糖很高，尿糖也可陰性。所以尿糖只能用于糖尿病的輔助診斷和療效觀察，不能用于糖尿病確診。30當(dāng)前30頁，總共68頁。（二）血糖測定

血糖指血液中葡萄糖的濃度。一般指血漿血糖。血糖是確診糖尿病的唯一指標(biāo)和判斷糖尿病療效最直接的指標(biāo)。血糖按測定時間不同分為空腹血糖和餐后2小時血糖。正常人FPG為3.9~6.1mmol/L,若FPG多次<6.1mmol/L,可認(rèn)為無糖尿病。正常人餐后2小時血糖應(yīng)<7.8mmol/L，若多次餐后2小時血糖<7.8mmol/L，可排除糖尿病。31當(dāng)前31頁，總共68頁。（三）葡萄糖耐量試驗

對于空腹或餐后血糖高于正常但又未達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)，懷疑糖尿病者可做此試驗進行確診或排除。目前多用口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)。采用75克葡萄糖口服或食用100g饅頭。2小時后測血糖。糖尿病患者OGTT2h血糖>11.1mmol/L,正常人2h血糖<7.8mmol/L,介于7.8~11.1mmol/L者為糖耐量低減(IGT)。32當(dāng)前32頁，總共68頁。（四）糖基化血紅蛋白(HbA1c)測定

血中的葡萄糖可與血紅蛋白結(jié)合形成HbA1c。該指標(biāo)用于評價糖尿病患者近3~4月內(nèi)的血糖總體控制情況，該指標(biāo)持續(xù)升高被認(rèn)為是發(fā)生視網(wǎng)膜或腎病等慢性并發(fā)癥的一個危險因素。正常值為4~6%。（五）胰島素及胰島素釋放試驗

用于1型患者和2型患者的鑒別。（六）C肽及C肽釋放試驗

患者已經(jīng)使用胰島素使用。意義同胰島素和胰島素釋放試驗。33當(dāng)前33頁，總共68頁。七、治療34當(dāng)前34頁，總共68頁。糖尿病治療總策略強調(diào)早期、長期、綜合、個體化的原則重點宣傳教育自我監(jiān)測藥物治療體育鍛煉飲食治療35當(dāng)前35頁，總共68頁。

糖尿病治療達(dá)標(biāo)的重要性

在慢性并發(fā)癥發(fā)生之前,盡早開始加強治療,可預(yù)防和延緩嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生. 即使已出現(xiàn)并發(fā)癥的病人,亦可使并發(fā)癥延緩發(fā)展,或停止發(fā)展.36當(dāng)前36頁，總共68頁。糖尿病控制目標(biāo)

（亞洲-太平洋地區(qū)2型糖尿病政策組，2002年）

理想尚可差血漿葡萄糖mmol/l空腹4.4~6.1≦7.0>7.0非空腹4.4~8.0≦10.0>10.0GHbA1C%<6.56.5~7.5>7.5血壓mmHg<130/80>130/80~<140/90>140/90BMIKg/m2男<25<27≧27女<24<26≧26總膽固醇mmol/l<4.5≧4.5≧6.0HDL-Cmmol/l>1.11.1~0.9<0.9甘油三酯mmol/l<1.5<2.2≧2.2LDL-Cmmol/l<2.52.5~4.0>4.037當(dāng)前37頁，總共68頁。（一）糖尿病宣教38當(dāng)前38頁，總共68頁。（二）飲食治療

飲食和營養(yǎng)治療是糖尿病治療的基礎(chǔ)。其原則：控制總熱量的攝入，合理均衡各種營養(yǎng)物質(zhì)。在膳食中脂肪占總熱量10％，碳水化合物占55～60％，蛋白質(zhì)占15～20％。39當(dāng)前39頁，總共68頁。（三）糖尿病患者的運動治療作用:胰島素的敏感性血糖體重方法:鍛煉累計>30分鐘/天中等強度>2次/周,注意事項:

運動項目因人而異.注意調(diào)整進食及藥物，以防低血糖.注意防護，避免損傷,特別是腳.40當(dāng)前40頁，總共68頁。（四）口服降血糖治療適用范圍：主要用于輕中度的2型患者，以刺激胰島素分泌或促進外周組織對葡萄糖的利用?？蓡为毷褂茫部陕?lián)合使用，或與胰島素合用。禁忌：孕婦、糖尿病急性紊亂、1型糖尿病以及晚期、有嚴(yán)重并發(fā)癥的2型患者。41當(dāng)前41頁，總共68頁。

口服協(xié)助胰島素降糖藥物磺脲類：直接刺激胰島素分泌。如優(yōu)降糖、達(dá)美康、美吡達(dá)等；雙胍類：不刺激胰島素分泌，而促進葡萄糖利用。如二甲雙胍；糖苷酶抑制劑：抑制糖類物質(zhì)在腸道的吸收，降低餐后血糖。如阿卡波糖等；胰島素增敏劑：改善胰島素抵抗而降低血糖。如曲格列酮等；餐時血糖調(diào)節(jié)劑：快速刺激胰島素分泌，起效快，消退快。如瑞格列奈等；42當(dāng)前42頁，總共68頁。各類口服降糖藥物的作用部位腸道肝臟肌肉糖酐酶抑制劑磺脲類、瑞格列奈胰腺胰島素分泌受損高血糖雙胍類胰島素增敏劑雙胍類胰島素增敏劑糖攝取減少血糖43當(dāng)前43頁，總共68頁。磺酰脲類分類第一代磺酰脲類甲磺丁脲(Tolbutamide,860) 氯磺丙脲(Chlorpropamide)第二代磺酰脲類

格列本脲(Glibenclamide,優(yōu)降糖) 格列齊特(Gliclazide,達(dá)美康、優(yōu)達(dá)靈) 格列吡嗪(Glipizide,美吡噠、瑞易寧) 格列喹酮(Gliquidone,糖適平) 格列波脲(Glibornuride,克糖利)

第三代磺酰脲類格列美脲(Glimepiride,亞莫利)

44當(dāng)前44頁，總共68頁。

二甲雙胍降血糖作用機理

(Metformin降糖片、美迪康、迪化糖錠，格華止)增強機體對胰島素的敏感性；加強外周組織(肌)對葡萄糖的攝?。灰种聘蝺?nèi)糖異生，減少肝葡萄糖輸出；減少腸道葡萄糖吸收；不刺激胰島素分泌；增加纖溶作用，抑制纖溶激活物抑制物（PAI）；單獨應(yīng)用不引起低血糖。45當(dāng)前45頁，總共68頁。a-糖苷酶抑制劑抑制碳水化合物在小腸上部的吸收,降低餐后血糖,并通過對餐后糖負(fù)荷的改善而改善空腹血糖,適用于以碳水化合物為主要食物成分和餐后血糖升高的患者。不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)46當(dāng)前46頁，總共68頁。非磺酰脲類促胰島素分泌劑：

瑞格列奈（Repaglinide)瑞格列奈與SU有以下區(qū)別與鉀離子通道上分子量為36kDa蛋白亞基特異性結(jié)合不象SU類，如格列本脲與140kDa的SU受體結(jié)合促胰島素分泌作用較SU迅速，在就餐時服用即可，不必在餐前半小時服單獨應(yīng)用于2型糖尿病，可使空腹及餐后血糖下降，HbA1c下降47當(dāng)前47頁，總共68頁。噻唑烷二酮臨床作用直接降低胰島素抵抗改善細(xì)胞功能顯著降低內(nèi)源性胰島素的水平顯著降低游離脂肪酸水平48當(dāng)前48頁，總共68頁。聯(lián)合方案

磺脲類雙胍類

非磺脲類

噻唑烷二酮衍生物α-葡萄糖苷酶抑制劑49當(dāng)前49頁，總共68頁。聯(lián)合用藥當(dāng)單獨使用某一藥物不能達(dá)到目標(biāo)時磺酰脲類、雙胍類、噻唑烷二酮類和a-糖苷酶抑制劑等口服降糖藥可聯(lián)合使用各類口服藥還可與胰島素合用小劑量各種藥物聯(lián)合使用，可減少單一藥物毒副作用

增加療效，減少副作用50當(dāng)前50頁，總共68頁。（五）胰島素治療

胰島素治療的適應(yīng)癥：

1型糖尿病口服降血糖藥治療無效酮癥酸中毒等急性代謝紊亂妊娠或分娩手術(shù)、創(chuàng)傷和嚴(yán)重感染嚴(yán)重慢性并發(fā)癥

51當(dāng)前51頁，總共68頁。胰島素的種類按作用時間和效應(yīng)分類：普通（短效）胰島素短效人胰島素中效胰島素長效胰島素超短效人胰島素類似物超長效人胰島素類似物預(yù)混胰島素52當(dāng)前52頁，總共68頁。什么樣的人應(yīng)使用胰島素？1型糖尿病患者2型糖尿病有以下情況：—口服藥后血糖控制不佳—有糖尿病并發(fā)癥—肝、腎功能不全—妊娠期—消瘦，體重在理想體的90%以下—非酮癥高滲性昏迷、乳酸性酸中毒、酮癥酸中毒或反復(fù)出現(xiàn)酮癥—合并嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、大手術(shù)等應(yīng)激狀態(tài)

53當(dāng)前53頁，總共68頁。（六）自我監(jiān)測54當(dāng)前54頁，總共68頁。八、新技術(shù)，新進展，新觀念55當(dāng)前55頁，總共68頁。胰島素給藥方式的進展

1．胰島素筆式注射器2．胰島素泵：閉環(huán)式和開環(huán)式。3．非注射的給藥方式：噴射式、滴鼻胰島素、吸入式胰島素、口服胰島素。56當(dāng)前56頁，總共68頁。

胰島素泵（insulinpump）

，又稱持續(xù)皮下胰島素輸注療法（ContinuoussubcutaneousinsulininfusionCSll)是目前最佳胰島素治療方式，是運用微電腦控制的螺旋泵持續(xù)、精確地向皮下輸注短效或超短效胰島素。目前廣泛使用的是傳呼機大小、微電腦控制的體外胰島素泵。57當(dāng)前57頁，總共68頁。用胰島素血糖不穩(wěn)定帶泵或強化治療患者

每日監(jiān)測4~7次血糖4次血糖：早餐前、午餐前、晚餐前、睡前7次血糖：三餐前后、睡前，必要時加測凌晨2~3時血糖了解血糖變化曲線，制定相應(yīng)的治療方案早餐午餐晚餐晚睡前58當(dāng)前58頁，總共68頁。糖尿病監(jiān)測的進展

動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)即時動態(tài)血糖監(jiān)測手表式血糖監(jiān)測記步器糖尿病血管病變監(jiān)測糖尿病足底壓力監(jiān)測59當(dāng)前59頁，總共68頁。

動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)