外科學(xué)-心臟疾病的診療

心臟疾病SurgeryofHeartDisease心臟外科歷史

Billroth:Asurgeonwhotriestosutureheartwoundsdeservestolosetheesteemofhiscolleagues

心臟外科歷史---EarlyPioneers1896年，LudwigRehn1925年，HenrySuttar指擴(kuò)狹窄二尖瓣二戰(zhàn)時:DwightHarken等心臟外傷救治1948年，CharlesBailey二尖瓣交界分離1950年，Lellihei交叉循環(huán)心臟手術(shù)1950年，Bigelow等深低溫停循環(huán)心臟外科里程碑1915年，JayMclean發(fā)現(xiàn)肝素1953年，Gibbon成功制造人工心肺機(jī)1960年，Starr、Harken等完成人工機(jī)械瓣膜研制1967年，ChristiaanBarnard完成心臟移植中國心臟外科1954年，蘭錫純，二尖瓣狹窄閉式交界分離術(shù)1958年，石美鑫，低溫麻醉心內(nèi)直視ASD修補1958年，蘇鴻熙，鼓泡式體外循環(huán)機(jī)完成室間隔修補術(shù)1965年，蔡用之,二尖瓣替換術(shù)1974年，郭加強(qiáng)，冠狀動脈搭橋手術(shù)1992年，田子樸，研制成功雙葉機(jī)械瓣1979年，張世澤，心臟移植最長換心人：楊玉民，哈醫(yī)大二院（夏求明）心臟外科治療的主要病種先天性心血管畸形風(fēng)濕性心臟瓣膜病冠狀動脈硬化性心臟病大血管疾病其他

心臟疾病診斷方法臨床表現(xiàn)聽診心電圖胸片多普勒超聲心動圖心血管造影心導(dǎo)管檢查MRI或PET等 TheFoundationForOpenHeartSurgery

誰接替心臟的工作？誰承擔(dān)肺的使命？

體外循環(huán)機(jī)血泵（人工心）氧和器（人工肺）變溫器濾器超濾裝置

體外循環(huán)機(jī)的工作原理上腔靜脈血下

貯血池氧合器人工泵

過濾器升主動脈插管先天性心臟病

CongenitalHeartDiseases(CHD)

先天性心臟病常見病種動脈導(dǎo)管未閉(PDA)房間隔缺損(ASD)室間隔缺損(VSD)法洛四聯(lián)征(F4或TOF)肺動脈口狹窄(PS)主動脈狹窄(AS)主動脈竇瘤破裂肺靜脈異位引流、大動脈轉(zhuǎn)位、單心室、三尖瓣下移等

先天性心臟病先心病分類右向左分流（紫紺型）法洛四聯(lián)征、肺靜脈異位引流、大動脈轉(zhuǎn)位、單心室等左向右分流動脈導(dǎo)管未閉、房間隔缺損、室間隔缺損、肺動脈口狹窄、主動脈狹窄、主動脈竇瘤破裂等無分流型（非紫紺型）主縮、主動脈瓣狹窄、二尖瓣狹窄動脈導(dǎo)管未閉

Patentductusarteriosus位置：降主動脈峽部和左肺動脈之間胸骨左緣連續(xù)性機(jī)器樣雜音分流量的大小決定癥狀輕重X線胸片示肺血增多嚴(yán)重肺動脈高壓、Eisenmenger綜合征為手術(shù)禁忌不能閉合者應(yīng)在肺動脈壓明顯增高前手術(shù)治療手術(shù)治療：單純結(jié)扎或鉗閉、切斷縫合或CPB下直接縫合內(nèi)口介入治療：封堵術(shù)

動脈導(dǎo)管未閉修補術(shù)肺動脈狹窄

Pulmonarystenosis分為3種類型：瓣膜狹窄、右心室漏斗部狹窄以及肺動脈瓣環(huán)、主干及其分支狹窄肺動脈瓣區(qū)響亮、粗糙的吹風(fēng)樣雜音，P2↓可出現(xiàn)周圍型或中央型紫紺以跨瓣壓力階差40、100mmHg為界分輕、中重度狹窄中重度狹窄需手術(shù)：切開狹窄、補片拓寬單純瓣膜狹窄可選擇介入治療房間隔缺損

Atrialseptaldefect分為原發(fā)孔缺損和繼發(fā)孔缺損。后者分上腔型、下腔型和中央型；前者有部分或完全房室共同通道肺動脈瓣區(qū)柔和吹風(fēng)樣雜音早年多無癥狀手術(shù)：閉式縫合或直視縫合、補片介入封堵或微創(chuàng)治療室間隔缺損

Ventricularseptaldefect根據(jù)位置可分為多種類型，膜部多見胸骨左緣3、4肋間全收縮期雜音，可有震顫病理生理、臨床表現(xiàn)同ASD，但癥狀出現(xiàn)早和重易并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎，自然壽命小于20歲在肺動脈壓明顯增高前手術(shù)治療，越早越好手術(shù)治療：補片或直接縫合；注意勿損傷傳導(dǎo)束，否則會引起嚴(yán)重的傳導(dǎo)阻滯介入或微創(chuàng)治療：如封堵術(shù)主動脈縮窄

Coarctationofaorta(CoA)分為3型：導(dǎo)管前型、近導(dǎo)管型和導(dǎo)管后型表現(xiàn)：上肢血壓>下肢；上下肢皮膚顏色差異懷疑CoA者需造影檢查手術(shù)指征：上下肢收縮壓差>50mmHg或主動脈縮窄處管徑<正常段50%手術(shù)：正中或左側(cè)開胸，復(fù)雜者需體外循環(huán)方法：切除吻合、補片拓寬或血管置換介入治療：限于緊急搶救，目前多用支架主動脈竇瘤破裂

Ruptureofaorticsinusaneurysm多發(fā)生在右冠瓣和無冠瓣，50%病人合并VSD，多數(shù)破裂到右心室表現(xiàn)：急性期類似心梗并有進(jìn)行性心衰胸骨左緣連續(xù)性雜音注意鑒別診斷超聲心動圖可明確診斷手術(shù)：一旦確診，應(yīng)盡早手術(shù)方法：補片修補，同時修補VSD

注意主動脈瓣關(guān)閉不全的處理法洛氏四聯(lián)征

TetralogyofFallot最常見的紫紺型心臟?。核姆N畸形癥狀：皮膚青紫、活動后氣促、喜蹲踞體檢：杵狀指趾，室間隔缺損體征，P2減弱或消失化驗、檢查：嚴(yán)重高原反映表現(xiàn)，肺血減少超聲：右向左分流手術(shù)：姑息性手術(shù)以及根治性手術(shù)的掌握方法：大補片修補室缺，疏通右室流出通道后天性心臟病縮窄性心包炎：結(jié)核性多見臟壁層心包增厚，鈣化重度右心功能不全CT心包剝脫術(shù)風(fēng)濕性心臟瓣膜病Rheumaticheartdisease自身免疫性疾病，風(fēng)濕熱后遺癥最常受累的瓣膜為二尖瓣，其次主動脈瓣狹窄、三尖瓣和肺動脈瓣單獨損害一個瓣膜區(qū)或同時累及兩個或以上瓣膜區(qū)聯(lián)合瓣膜病本病多見于青壯年，女性發(fā)病率高于男性我國本病外科相對發(fā)病率較高一般特點隔膜型和漏斗型，實際上其間還有許多過渡類型隔膜型多為瓣環(huán)病變，很少累及瓣下結(jié)構(gòu)，常為瓣葉增厚、交界融合漏斗型多為瓣葉攣縮、鈣化，并累及瓣下結(jié)構(gòu)病理分型二尖瓣狹窄瓣口面積縮小狹窄程度血流動力學(xué)改變

2.5cm2輕度輕微

1.5cm2中度明顯

1.0cm2重度嚴(yán)重(正常二尖瓣瓣口面積為4～5cm2)左房代償期左房衰竭期肺動脈高壓期右心室衰竭期病理生理變化呼吸困難咯血咳嗽壓迫癥狀右心衰竭心律失常栓塞臨床表現(xiàn)典型為二尖瓣面容，房性心律失常，竇性心動過速，心尖區(qū)舒張期隆隆樣雜音伴震顫，第一心音亢進(jìn)?？陕牭介_瓣音肺動脈第二音亢進(jìn)，舒張早期吹風(fēng)樣雜音三尖瓣收縮期吹風(fēng)樣雜音右心衷竭、肝腫大、頸脈怒張、雙踝水腫、腹水二尖瓣狹窄體征心電圖表現(xiàn)a.二尖瓣P(guān)波b.右室肥大c.房顫d.A-V阻滯X線檢查肺紋理增粗，肺間質(zhì)水腫出現(xiàn)Kerley線，含鐵血黃素沉著梨型心，雙重心房陰影彩色超聲心動圖直接顯示瓣葉情況、活動度、測量瓣口、房室內(nèi)徑的大小，了解左房有無血栓。了解其他瓣膜情況二尖瓣狹窄的實驗室檢查I、IV2心功能急性風(fēng)濕活動二尖瓣關(guān)閉不全主動脈瓣病變左房血塊手術(shù)禁忌癥閉式手術(shù)禁忌癥介入治療：經(jīng)皮二尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù)閉式擴(kuò)張術(shù)：逐漸淘汰直視成形術(shù)：仍有爭議二尖瓣置換術(shù)：機(jī)械瓣或生物瓣治療方法半數(shù)以上有二尖瓣狹窄單純性的病因很多病生理變化與二尖瓣狹窄大致相同二尖瓣成形術(shù)或置換術(shù)二尖瓣關(guān)閉不全（mitralvalvevinsufficiency）瓣口狹窄；跨瓣壓力差增大頭暈或昏厥、心狡痛、充血性心律衰竭瓣膜置換術(shù)主動脈瓣狹窄（Aorticvalvestenosis）左室容量負(fù)荷過重，左心衰充血性心律衰竭、心狡痛應(yīng)早期換瓣手術(shù)主動脈瓣關(guān)閉不全（Aorticinsufficiency）冠心?。–oronaryateryAtheroclerosisdisease）心腦血管病發(fā)病率及死亡率占第一位冠狀血管病理變化

內(nèi)膜脂質(zhì)沉著粥樣斑塊形成管壁增厚、狹窄或阻塞冠脈外科解剖特點左主干前降支對角支左回旋支后降支右冠支病變狹窄80%-90%可能沒有癥狀且EKG正常動脈狹窄90%以上休息時血流量才減少a血流量占心排量的5%b心肌細(xì)胞氧分壓是調(diào)節(jié)血流量的主要因素c臨床癥狀的出現(xiàn)取決于需氧—供氧間平衡病理生理首發(fā)癥狀：猝死15%心肌梗塞35%心絞痛50%臨床表現(xiàn)心梗早期并發(fā)癥：心律失常心原性休克心力衰竭心室破裂心梗晚期并發(fā)癥：心肌纖維化室壁瘤乳頭腱索斷裂二尖瓣關(guān)閉不全室間隔穿孔EKG、心肌酶運動實驗冠狀動脈造影術(shù)冠脈螺旋CT診斷冠脈優(yōu)勢型冠狀動脈及其分支管腔狹窄的部位及程度了解側(cè)枝循環(huán)建立多少及其重要性左心室形態(tài)和EF值主動脈及內(nèi)乳動脈有無病變冠脈造影術(shù)手術(shù)適應(yīng)癥：冠狀動脈管徑狹窄超過50%遠(yuǎn)端血流通暢直徑大于1.5mm左心功能良好手術(shù)禁忌癥：彌漫性病變冠狀動脈痙攣左心功能不全急性心肌梗塞藥物治療介入治療PTCA

(PercutaneousTransluminalCoronaryAngioplasty)外科手術(shù)治療治療

CABG(CoronaryArteryBypassgrafting)室壁瘤切除術(shù)乳頭肌斷裂引起MI，行二尖瓣成形或置換術(shù)室間隔穿孔，行修補術(shù)激光心肌血運重建術(shù)TMLR（TransmyocardialLaserRevascular