康復護理學第五章

康復護理學第五章第一頁，共七十七頁，2022年，8月28日

概述

腦性癱瘓（cerebralpalsy，CP）簡稱腦癱，是指小兒出生前至出生后一個月內，由各種致病因素所致的非進行性腦損傷綜

合征。主要表現為中樞運動功能障礙和姿勢異常。第二頁，共七十七頁，2022年，8月28日概述伴隨障礙：智力障礙、言語障礙、視聽覺障礙、感知覺障礙、癲癇及心理行為異常。致病因素：胎兒發(fā)育遲緩、早產兒、低出生體重兒、胎兒宮內窘迫、出生窒息和高膽紅素血癥。第三頁，共七十七頁，2022年，8月28日分類根據運動障礙的特征，腦癱可分為痙攣型、手足徐動型、共濟失調型、強直型、肌張力低下型、震顫型、混合型和無法分類型根據運動障礙涉及的部位分為單肢癱、雙癱、三肢癱、四肢癱、偏癱、截癱、雙重性偏癱根據病情嚴重程度可分為輕、中、重度。第四頁，共七十七頁，2022年，8月28日發(fā)病率發(fā)達國家約為2‰

~3‰，國內0~6歲兒童腦癱患病率約為1.86‰,目前全國有31萬例腦癱患兒，每年新增4.6萬例。第五頁，共七十七頁，2022年，8月28日康復的基本目標應用各種康復技術，對腦癱患兒進行全面的、多樣化的康復治療和護理，幫助他們獲得最大的運動、智力、語言和社會適應能力，改善生存質量，以適應家庭和社會生活。第六頁，共七十七頁，2022年，8月28日

主要功能障礙

1．運動功能障礙及姿勢異常腦性癱瘓患兒的運動發(fā)育一般不能達到同齡正常兒的發(fā)育水平，并具有異常的運動模式及異常姿勢。第七頁，共七十七頁，2022年，8月28日（1）痙攣型：占腦癱患兒的2/3，主要病變在椎體束。臨床以肌張力明顯增高、運動發(fā)育遲緩和肢體異常痙攣為特征。第八頁，共七十七頁，2022年，8月28日（2）手足徐動型：主要病變部位在椎體外系統。臨床特點以不隨意運動為主，表現為肢體的不隨意動作，在緊張興奮時，不自主運動增多，安靜時消失。

（3）共濟失調型：此型較少見，主要病變在小腦。表現為平衡失調，肌張力大多低于正常，位置覺與平衡覺喪失，步態(tài)不穩(wěn)，如酒后的醉酒步態(tài)，不協調性運動和辨距障礙，常有眼球震顫，語言斷續(xù)和講話不清。

第九頁，共七十七頁，2022年，8月28日（4）強直型：比較少見，病變部位比較廣泛，主要表現為錐體外系損傷癥狀。由于全身肌張力顯著增高，身體異常僵硬。使患兒四肢被動運動時，四肢肌張力呈鉛管狀或齒輪狀增高。第十頁，共七十七頁，2022年，8月28日（5）肌張力低下型：此型患兒肌張力顯著降低，呈軟癱狀。由于肌張力低下，易發(fā)生吸吮和吞咽運動困難。第十一頁，共七十七頁，2022年，8月28日（6）震顫型：極少見的一種腦癱類型，多由錐體外系損傷及小腦損傷引起。表現為靜止性震顫。

（7）混合型：指上述兩種或兩種以上類型的癥狀體征同時出現于一個患者，稱之為混合型。多見于痙攣型與手足徐動型混合。第十二頁，共七十七頁，2022年，8月28日2．伴隨障礙

(1)語言障礙：腦癱患兒中約1/3至2/3有不同程度的語言障礙。

(2)智能障礙：痙攣型四肢癱瘓及強直型腦癱患兒智能更差。

(3)視覺障礙：約半數以上患兒伴視覺障礙，主要表現為內、外斜視，視神經萎縮，動眼神經麻痹，眼球震顫及皮質盲。

第十三頁，共七十七頁，2022年，8月28日(4)聽覺障礙：多為核黃疸引起，部分患兒聽力減退甚至全聾。

(5)其他感覺和認知功能障礙：腦癱患兒常有觸覺、位置覺、實體覺、兩點辨別覺缺失。第十四頁，共七十七頁，2022年，8月28日

(6)癲癇發(fā)作：以全身性陣攣發(fā)作、部分發(fā)作、繼發(fā)性大發(fā)作多見。

(7)情緒、行為障礙：患兒表現為好哭、任性、固執(zhí)、孤僻、脾氣古怪、易于激動，情緒不穩(wěn)定，注意力分散等。

(8)其他：多數患兒生長發(fā)育落后，營養(yǎng)不良，且免疫力低下，易患呼吸道感染等病。

第十五頁，共七十七頁，2022年，8月28日

評估

1．健康狀態(tài)評估

（1）患兒一般情況：出生日期、出生體重、身長、頭圍、胎次、產次、胎齡。

（2）父母親一般情況：年齡、職業(yè)、文化程度、有無煙酒嗜好。

（3）家族史：有無腦癱、智力低下、癲癇、神經管發(fā)育畸形家族病史。

第十六頁，共七十七頁，2022年，8月28日（4）母親孕期情況：有無妊娠期合并癥、外傷史、先兆流產、孕早期病毒感染、接觸放射線、服藥史等

（5）母親分娩時情況：是剖宮產還是自然產；是否難產；有無羊水堵塞、胎糞吸人、臍帶繞頸所致的出生時窒息。

（6）患兒生長發(fā)育情況：有無膽紅素腦病、腦炎等病史。

第十七頁，共七十七頁，2022年，8月28日2．軀體功能評估如肌力、肌張力、關節(jié)活動度、原始反射或姿勢性反射、平衡反應、協調能力、站立和步行能力(步態(tài))

3．言語功能評估主要是通過交流、觀察或使用通用的量表，評估患者有無言語功能障礙。

4．感、知覺功能評估可通過溫、觸、壓覺的檢查來確定障礙情況，也可通過詢問家長，得知患兒是否不喜歡他人撫摸與抱，是否對各種感覺反應不靈敏等。

第十八頁，共七十七頁，2022年，8月28日5．日常生活活動能力評估日常生活活動能力評估，對確定患兒能否獨立及獨立的程度、判定預后、制定和修訂治療計劃，判定治療效果、安排返家或就業(yè)都十分重要。

第十九頁，共七十七頁，2022年，8月28日6.心理社會評估評估患兒家長對患兒患病的反應對不伴有智力障礙的年長兒，評估其對患病的反應和接受程度第二十頁，共七十七頁，2022年，8月28日康復護理措施原則：早發(fā)現、早確診、早治療常用的康復訓練方法1.運動療法2.作業(yè)療法3.語言障礙的矯治4.物理療法第二十一頁，共七十七頁，2022年，8月28日1、痙攣型：患兒母親一手托住孩子的臀部，一手扶住孩子的肩臂部面對面把孩子雙臂伸開，分放在母親的兩側肩膀上，兩腿分開分放在母親兩側髖部或一側髖部前后。腦癱患兒的被抱姿勢第二十二頁，共七十七頁，2022年，8月28日2、弛緩型：母親把孩子面部朝前方抱著，一手從腋下穿過，將孩子的身體扶直，另一手托住臀部，可以通過患兒身體的上下移動來誘導其伸出上肢。第二十三頁，共七十七頁，2022年，8月28日3、手足徐動型：與痙攣型患兒抱法有很大不同，其要點：將孩子抱好后，面部朝前方。把雙手合在一起，雙腿靠攏膝關節(jié)和髖關節(jié)，同時屈曲后盡量靠近胸部。第二十四頁，共七十七頁，2022年，8月28日第四節(jié)脊髓損傷第二十五頁，共七十七頁，2022年，8月28日脊髓損傷（spinalcordinjury,SCI）是指由損傷或疾病等因素引起的脊髓結構或功能損害，導致損傷水平以下運動、感覺、自主神經功能改變的一種臨床綜合征。臨床常見類型主要分兩種，即完全性脊髓損傷和不完全性脊髓損傷。一、概述第二十六頁，共七十七頁，2022年，8月28日概述—流行病學2002年北京市的脊髓損傷的發(fā)病率為60/100萬，比1986年上升近10倍。英國每年大約有700人發(fā)生脊髓損傷（補充）各國統計資料顯示：脊髓損傷多為健康的青壯年，年齡在40歲以下者占80﹪，男性為女性的4倍左右。第二十七頁，共七十七頁，2022年，8月28日概述—病因（一）外傷性損傷高空墜落脊髓損傷居首位為41.3﹪其次是交通事故,占22.3﹪另外重物砸傷和體育運動等意外占有較高比例,為18.6﹪。（二）非外傷性損傷第二十八頁，共七十七頁，2022年，8月28日以上我們學習了脊髓損傷的概述，那么考慮一下，它會引起那些功能障礙呢？我想會出現…..出現…..???第二十九頁，共七十七頁，2022年，8月28日

二、主要功能障礙運動障礙

感覺障礙

括約肌功能障礙自主神經功能障并發(fā)癥：壓瘡、深靜脈血栓形成、疼痛、關節(jié)攣縮等。第三十頁，共七十七頁，2022年，8月28日評估—損傷的評定（一）損傷水平評定

1.主要以運動損傷平面為依據，T2～L1脊髓節(jié)段以感覺損傷平面來確定診斷。2.美國脊髓損傷學會（AmericanSpinalInjuryAssociation,ASIA）通過檢查關鍵性肌肉的徒手肌力和關鍵性感覺點的痛覺和觸覺來確定。見表5-1

3.確定損傷平面時，該平面關鍵性肌肉的肌力必須≥3級，該平面以上關鍵性肌肉的肌力必須≥4級。4.損傷的記錄因身體兩側的損傷水平可能不一致，評定時要檢查兩側運動和感覺損傷平面，并分別記錄。第三十一頁，共七十七頁，2022年，8月28日評估—損傷的評定（二）損傷程度評定根據ASIA的損傷分級來判斷最低骶節(jié)有無殘留功能為準。（表5-2）殘留感覺功能時，刺激肛門皮膚與粘膜交界處有反應或刺激肛門深部有反應。殘留運動功能時，肛門指檢時外擴約肌有隨意收縮。完全性損傷時，即無感覺也無運動功能，可有部分保留區(qū)（zoneofpartialpreservation），但不超過3個節(jié)段不完全性損傷，有感覺或運動功能，有部分保留區(qū)超過3個節(jié)段。第三十二頁，共七十七頁，2022年，8月28日評估—損傷的評定（三）脊髓休克的評定判斷脊髓休克是否結束的指征之一是球海綿體反射，反射消失為休克期，反射再出現表示脊髓休克結束。但應注意正常人中有15﹪～30﹪不出現該反射，圓錐損傷時也不出現該反射。另一指征是損傷水平以下出現任何感覺運動或肌肉張力升高和痙攣。第三十三頁，共七十七頁，2022年，8月28日評估—運動功能的評定運動評分ASIA采用運動評分法（motorscore,MS）,所選的10塊肌肉和評分法見表（5-3）

評定標準：采用手法肌力檢查（manualmuscletesting,MMT）法測定肌力，每一條肌肉所得分與測得的肌力級別相同，從1分～5分不等。痙攣評定

目前臨床上多采用改良的Ashworth量表。第三十四頁，共七十七頁，2022年，8月28日評估—感覺、心理、ADL、功能恢復預測評定

感覺：采用ASIA的感覺指數評分（sensoryindexscore,SIS）來評定感覺功能。心理社會狀況：評估患者及家屬對疾病及康復的認知程度、心理狀態(tài)、家庭及社會的支持程度。ADL：截癱患者可用改良的Barthel指數評定，四肢癱患者可用四肢癱功能指數（quadriplegicindexoffunction,QIF）來評定。

功能恢復預測：對完全性脊髓損傷的患者，根據損傷水平預測其功能恢復情況。第三十五頁，共七十七頁，2022年，8月28日康復護理措施—病區(qū)環(huán)境

病區(qū)應寬敞，病床之間不應小于1.5m。地面應防滑、有彈性，病區(qū)門應安滑道并側拉。廁所門應寬大、坐便、兩側有扶手。走廊應安裝扶手，利于行走訓練。淋浴間應有軟管噴頭。病房床頭、走廊、廁所、淋浴間均應安裝呼叫器病床應選擇帶有床擋的多功能床。病房應備有大小不同的軟墊。第三十六頁，共七十七頁，2022年，8月28日康復護理措施—急性期（一）

正確肢位的擺放：肩關節(jié)外展位，肘關節(jié)伸直，前臂后旋，腕背伸、拇指外展背伸、手指微屈

關節(jié)被動活動：關節(jié)每天應進行1～2次的被動運動，每次每個關節(jié)應活動20次左右體位變換：一般每2小時變換一次第三十七頁，共七十七頁，2022年，8月28日呼吸及排痰：訓練腹式呼吸運動及咳嗽、咳痰能力

大、小便的處理：脊髓損傷后1～2周內多采用留置導尿的方法，指導并教會定期開放尿管，一般每3～4小時開放一次。應保證每天水攝入量在2500ml～3000ml，預防泌尿系感染。便秘可用潤滑劑、緩瀉劑、灌腸等方法。康復護理措施—急性期（二）第三十八頁，共七十七頁，2022年，8月28日康復護理措施—恢復期（一）增強肌力促進運動功能恢復：肌力I級時，給予輔助運動。肌力II級～III級時，可進行較大范圍的輔助運動、主動運動及器械性運動，肌力逐漸恢復，可逐步減小輔助力量。肌力達III～IV級時，可進行抗阻力運動。坐位訓練的護理：包括坐位靜態(tài)平衡訓練、軀干向前、后、左、右及旋轉活動時的動態(tài)平衡訓練。應逐步從睜眼狀態(tài)過渡到閉眼狀態(tài)下的平衡訓練。第三十九頁，共七十七頁，2022年，8月28日康復護理措施—恢復期（二）

轉移訓練的護理：幫助轉移和獨立轉移訓練。站力訓練：應視病情，站力角度逐漸增加。步行訓練的護理傷后3～5個月，必要時配帶矯形器后進行。先在平行杠內站立，要注意保護并協助患者，后行平行杠內行走訓練?？刹捎眠~至步、邁越步、四點步、二點步方法訓練，平穩(wěn)后移至杠外訓練，用雙拐來代替平行杠。第四十頁，共七十七頁，2022年，8月28日ADL的護理指導和協助患者床上活動、就餐、洗漱、更衣、排泄、移動、使用家庭用具等。假肢、矯形器、輔助器具使用的護理在PT師、OT師指導下，掌握其性能、使用方法和注意事項，監(jiān)督保護患者完成特定動作，發(fā)現問題及時糾正。心理護理康復護理措施—恢復期（三）第四十一頁，共七十七頁，2022年，8月28日并發(fā)癥的護理（一）下肢深靜脈血栓的護理適當抬高患肢。每天進行下肢被動運動，如以踝關節(jié)為中心，做足的上下運動，上下不能超過30°，發(fā)揮腓腸肌泵的作用?；贾苊忪o脈輸液，密切觀察并詳細記錄。疼痛的護理第四十二頁，共七十七頁，2022年，8月28日異位骨化好發(fā)部位是髖關節(jié)、膝關節(jié)、肩關節(jié)、肘關節(jié)及脊柱。關節(jié)在被動運動時不宜過度用力、過度屈伸、按壓。壓瘡：以預防為主全身狀況即營養(yǎng)，保證足夠的營養(yǎng)及水分。按時翻身，一般每2小時翻身一次并按摩。如發(fā)生壓瘡，則按壓瘡護理方法并發(fā)癥的護理（二）第四十三頁，共七十七頁，2022年，8月28日康復教育教會患者和家屬在住院期間完成“替代護理”到自我護理的過度，重點是教育患者學會如何自我護理，避免發(fā)生并發(fā)癥。教育患者培養(yǎng)良好的心理素質培養(yǎng)患者養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習慣，預防各種并發(fā)癥注意飲食調節(jié)掌握二便管理方法制定一個長遠的康復訓練計劃第四十四頁，共七十七頁，2022年，8月28日（表5-1）ASIA損傷分級損傷程度臨床表現A完全損傷S4～S5無感覺和運動功能B不完全損傷損傷水平以下，包括S4～S5有感覺功能但無運動功能C不完全損傷

D不完全損傷

E正常第四十五頁，共七十七頁，2022年，8月28日表5-2美國脊髓損傷學會脊髓功能損害分級損傷程度

臨床表現A完全性損害骶段無任何感覺或運動B不完全性損害神經水平以下包括骶段（S1-S5）存在感覺功能，但無運動功能C不完全性損害神經平面以下存在運動功能，大部分關鍵肌肌力<3D不完全性損害神經平面以下存在運動功能，大部分關鍵肌肌力≤3E正常感覺和運動功能正常，但可遺留肌肉張力增高第四十六頁，共七十七頁，2022年，8月28日第五節(jié)周圍神經病損第四十七頁，共七十七頁，2022年，8月28日周圍神經腦神經脊神經

自主神經

多為混合性神經

感覺纖維

運動纖維

自主神經纖維

周圍神經（peripheralnerve）

:是由神經節(jié)、神經叢、神經干、神經末稍組成一、概述—基礎知識第四十八頁，共七十七頁，2022年，8月28日概述—定義周圍神經病損

周圍神經損傷(peripheralnerveinjury)

神經病(neuropathy)

周圍神經損傷是由于周圍神經叢、神經干或其分支受外力作用發(fā)生的損傷，如擠壓傷、牽拉傷、挫傷、撕裂傷、切割傷、火器傷、醫(yī)源性損傷等神經病是指周圍神經的某些部位由于炎癥、中毒、缺血、營養(yǎng)缺乏、代謝障礙等引起的病變。第四十九頁，共七十七頁，2022年，8月28日“神經”居然這么脆弱！那么受損以后會出現哪些功能障礙呢！在以下的講解中我們就能學到！那就一起學習吧！第五十頁，共七十七頁，2022年，8月28日主要功能障礙運動障礙

感覺障礙

反射改變

自主神經功能障礙第五十一頁，共七十七頁，2022年，8月28日評估運動障礙的評定：根據病史和檢查材料，做肌力測定、

關節(jié)活動范圍和ADL的測定。感覺障礙的評定：評定有無感覺障礙及感覺障礙的分布、

性質、程度。ADL評估：常用BarthelIndex（巴氏指數）量表進行ADL評定。電生理學評定

第五十二頁，共七十七頁，2022年，8月28日

康復目的：是早期防治各種并發(fā)癥，防止肢體攣縮畸形，晚期促進受損神經再生，最終改善患者的日常生活、工作能力，提高生活質量?？祻妥o理措施——綜述康復分期：

早期康復

恢復期康復

促進神經再生、保護肌肉的質量、增強肌力、促進感覺功能恢復。5-10天第五十三頁，共七十七頁，2022年，8月28日康復護理措施—早期康復

保持良肢位：應用矯形器、石膏托等。受損肢體的主動、被動運動：每天至少1～2次。受損肢體腫痛的護理：抬高患肢、彈力繃帶包扎、做輕柔的向心方向按摩及被動運動或冷敷等。受損部位的保護：如帶手套、穿襪子等。第五十四頁，共七十七頁，2022年，8月28日康復護理措施—恢復期康復（一）神經肌肉電刺激療法：注意治療局部皮膚的觀察和護理，防止感染或燙傷。肌力訓練：受損肌肉肌力為0～1級時進行被動運動。受損肌肉肌力為2～3級時，進行助力運動、主動運動及器械性運動。受損肌肉肌力為3級+～4級時，可進行抗阻力。第五十五頁，共七十七頁，2022年，8月28日ADL訓練：上肢練習洗臉、梳頭、穿衣等訓練；下肢練習踏自行車、踢球動作等。作業(yè)療法：木工、編織、打字、雕刻、縫紉、修理儀器。感覺功能訓練

康復護理措施—恢復期康復（二）第五十六頁，共七十七頁，2022年，8月28日康復教育

指導患者學會日常生活活動自理。教會患者在日常生活活動中的防護措施。指導并鼓勵患者盡可能多用患肢，將康復訓練貫穿于日常生活活動中，處進功能早日恢復。第五十七頁，共七十七頁，2022年，8月28日第六節(jié)骨折第五十八頁，共七十七頁，2022年，8月28日學習目標能掌握骨折主要功能障礙能了解康復功能評估能掌握康復護理措施能指導不同骨折患者進行功能鍛煉能進行康復健康教育第五十九頁，共七十七頁，2022年，8月28日一、概述骨折：骨或骨小梁的完整性和連續(xù)性發(fā)生斷離第六十頁，共七十七頁，2022年，8月28日二、主要功能障礙及評估主要功能障礙局部關節(jié)疼痛、腫脹、瘀斑或功能受限關節(jié)內粘連或韌帶退變失去彈性肌肉萎縮肢體負重能力下降第六十一頁，共七十七頁，2022年，8月28日評估全身及局部狀況關節(jié)活動度檢查徒手肌力檢查肢體長度/周徑ADL能力第六十二頁，共七十七頁，2022年，8月28日三、康復護理措施根據骨折愈合過程，可分為早期\中期\后期三階段。第六十三頁，共七十七頁，2022年，8月28日骨折固定期（早期）早期目標：消除腫脹、緩解疼痛、穩(wěn)定骨折康復方法：等長收縮訓練不負重主動訓練被動主動訓練正?；顒雍秃粑柧毺Ц呋贾锢碇委煹诹捻摚财呤唔?，2022年，8月28日骨痂形成期（中期）中期目標:

消除殘存腫脹、軟化和牽伸攣縮的纖維組織，增加關節(jié)活動范圍和肌力。康復方法:維持及擴大關節(jié)活動范圍和力量由一個關節(jié)到多個關節(jié)逐漸增加主動的關節(jié)屈伸活動第六十五頁，共七