圍術期過敏及處理劉振明

圍術期過敏及處理劉振明第1頁/共72頁

圍術期過敏反應及處理第2頁/共72頁主要內容臨床病例過敏反應的定義及流行病學過敏反應的發(fā)病機制圍術期過敏反應的常見原因圍術期過敏反應的診斷圍術期過敏反應的處理第3頁/共72頁病例一男，50歲，67kg，診斷“脊髓壓迫癥，腰椎管內占位”，擬行腰椎管內占位切除手術。既往體健，否認藥物過敏史。給予芬太尼0.2mg，丙泊酚160mg，利多卡因60mg，維庫溴銨6mg誘導插管，聽診雙肺呼吸音清，氣道壓14mmHg。麻醉誘導后20分鐘，手術開始前10分鐘給予頭孢替安2g，血壓于5分鐘內由126/72mmHg下降至65/41mmHg，心率由90次/分升至115-125次/分，氣道壓為23mmHg。

1患者出現什么問題？

2此時如何處理？第4頁/共72頁處理停止輸注抗生素立即給予麻黃素20mg，無明顯改善隨后給予腎上腺素100ug靜注，0.03~0.08ug/Kg/min持續(xù)泵入血壓于10分鐘后逐漸上升至105/70mmHg，心率95~100次/分手術醫(yī)師要求停止手術，擇期安排。

1此時是否應該停止手術？

2下次手術麻醉注意什么問題？第5頁/共72頁ICU及二次手術情況患者于ICU血流動力學平穩(wěn)，轉入后第二天拔除氣管導管1周后再次擇期行全麻手術麻醉處理：術前給予苯海拉明20mgi.v.,氫化可的松100mg麻醉誘導：舒芬太尼30ug，丙泊酚120mg，萬可松7mg維持用藥：七氟烷2%，瑞芬太尼200~400ug/h術中不使用抗生素手術過程血流動力學平穩(wěn)，術后安返病房第6頁/共72頁病例二男，49歲，100Kg，診斷“右髖關節(jié)置換術后假體周圍骨折”，擬行右髖關節(jié)翻修內固定術。既往體健，否認藥物過敏史。入室生命體征平穩(wěn)，給予芬太尼0.1mg，丙泊酚200mg，利多卡因40mg，羅庫溴銨50mg誘導，聽診雙肺呼吸音清，氣道壓17mmHg。手術開始后30分鐘予羥乙基淀粉500ml。手術開始后1.5小時：地塞米松5mg，補充異體血懸浮紅細胞2U，自體血回輸350mlRBC。手術開始后2.5小時補充血漿1IU，15分鐘后，血壓于5分鐘內由120/75降至65/41mmHg，心率由90升至115~125次/分，氣道壓：23mmHg。第7頁/共72頁討論出現什么問題？如何處理？如何避免患者以后出現類似的問題？第8頁/共72頁處理立即予麻黃素20mg，無明顯改善腎上腺素50ug靜注，苯海拉明40mg(分次)，地塞米松20mg(分次)血壓于10分鐘后上升至105/70mmHg，心率95~100次/分手術繼續(xù)進行術畢觀察患者皮膚無皮疹等異常，患者清醒，安返病房。第9頁/共72頁概念過敏反應將抗原（或半抗原）再次進入預先致敏的機體并與其特異性抗體相結合而激發(fā)的不良反應，稱為過敏反應

圍術期過敏反應（PerioperativeAnaphylaxis）是圍術期由于肥大細胞和/或嗜堿性粒細胞突然向全身釋放大量介質導致的可能危及生命的急性全身反應。其發(fā)生機制、臨床表現、嚴重程度和預后變異極大。第10頁/共72頁過敏反應的發(fā)病機制第11頁/共72頁盡管兩者的發(fā)病機制不同，但臨床表現及處理方法相同，因此，均納入嚴重過敏反應的范疇。第12頁/共72頁臨床表現：ABCDEA和B-（AirwayandBreathing）

氣道水腫、分泌物增加喉和/或支氣管痙攣胸悶、氣急、喘鳴、憋氣、紫紺是本癥最多見的表現，也是最主要的死因。第13頁/共72頁C-Circulation心悸、出汗、面色蒼白、脈速而弱然后發(fā)展為肢冷、發(fā)紺、血壓下降，最終導致心跳停止少數原有冠狀動脈硬化的患者可并發(fā)心肌梗塞臨床表現：ABCDE第14頁/共72頁臨床表現：ABCDED–Disability先出現恐懼感，煩躁不安和頭暈；隨著腦缺氧和腦水腫加劇，可發(fā)生意識不清或完全喪失;惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，最后出現大小便失禁第15頁/共72頁臨床表現：ABCDEE-Exposure包括皮膚潮紅、瘙癢，繼以廣泛的紅疹/蕁麻疹/或血管神經性水腫常是過敏性休克最早且最常（80%）出現的征兆可能不明顯，但也可能非常顯著可能僅有皮膚（紅斑或紅疹或蕁麻疹）或/和粘膜表現血管性水腫與蕁麻疹類似但是可導致深部組織水腫，可出現于眼瞼、嘴唇，有時出現在口腔與咽喉大多數過敏反應僅有皮膚表現而并不發(fā)展為過敏性休克。第16頁/共72頁麻醉患者發(fā)生過敏反應最常見的起始癥狀為：脈細、通氣困難、血氧飽和度下降，ETCO2下降。此外，心動過速、低血壓、氣道阻力增加也是常見表現，但是容易與藥物過量、其他藥物副作用以及麻醉過淺等混淆。無皮膚癥狀不能排除過敏反應，部分患者可能僅表現為突發(fā)心臟驟停。當過敏反應僅有單一系統表現，如支氣管痙攣或心動過速并低血壓時，容易誤診。第17頁/共72頁第18頁/共72頁分級Ⅰ級：主要為皮膚征，如紅斑、風疹，伴或不伴血管性水腫。Ⅱ級：皮膚征及中等程度的多器官受累，如低血壓伴心動過速、支氣管高反應性如咳嗽、通氣困難。Ⅲ級：嚴重的危及生命的多器官受累，如休克、心動過速或心動過緩、心律失常、支氣管痙攣。皮膚征可能僅在動脈血壓恢復后出現。Ⅳ級：心跳驟停、呼吸驟停。第19頁/共72頁常見過敏原歐洲：在引起圍術期過敏反應的原因中，NMBA

占50-70%，乳膠12-16.7%，抗生素15%，由此往下為染料、鎮(zhèn)靜藥、局麻藥、阿片類藥物、膠體、抑肽酶、魚精蛋白、洗必泰、NSAIDs等中國：目前有關圍術期過敏反應的研究，國內尚無大樣本的權威資料。有文獻報道，引起醫(yī)源性過敏反應的主要過敏原依次為中成藥制劑、抗生素和血制品。第20頁/共72頁非去極化肌松藥（NMBA）可引起變應性和非變應性過敏反應。琥珀膽堿誘發(fā)過敏反應的幾率最高，隨后為阿曲庫銨、米庫氯銨，潘庫溴銨和順式阿曲庫銨最低目前研究認為其過敏反應與其中的四價或三價銨根離子有關。NMBA特異性IgE的產生可能是由于既往接觸，也可能是由于交叉致敏?？芍苯俞尫沤M銨，釋放量與藥物劑量、注射速度和病人特質相關。第21頁/共72頁全麻誘導期間阿曲庫銨致過敏性休克并急性冠脈綜合征一例第22頁/共72頁全麻誘導期間羅庫溴銨過敏致死第23頁/共72頁乳膠過敏1997年8月，美國FDA收到了超過2300例和乳膠制品有關的過敏事件包括225例過敏反應，53例心跳驟停和17例死亡。與遺傳因素相關，此外多次手術的脊柱裂的患兒、多次手術的成年人、長期留置導尿管的患者、醫(yī)務工作者、對一些植物（特別是熱帶水果和植物如獼猴桃、香蕉、牛油果、腰果和垂葉榕）過敏的患者（乳膠-水果綜合癥）都是乳膠過敏的高危人群。第24頁/共72頁在婦產科手術中發(fā)生過敏，要考慮乳膠過敏。手套的乳膠顆粒在術中脫落，聚集于子宮，注射催產素后子宮收縮可能造成大量乳膠顆粒突然入血，引起過敏。第25頁/共72頁產科手術中乳膠過敏致死一例第26頁/共72頁全麻誘導時乳膠嚴重過敏一例第27頁/共72頁抗生素引起過敏的抗生素主要有青霉素、頭孢菌素、萬古霉素、喹諾酮類。最新的薈萃分析發(fā)現對青霉素和阿莫西林過敏的患者，對一代頭孢菌素和頭孢孟多過敏的機率增加。萬古霉素：通常與快速注射有關，表現為紅人綜合征。第28頁/共72頁美洛西林/舒巴坦鈉皮試陰性患者第二次用藥過敏死亡一例第29頁/共72頁鎮(zhèn)靜藥戊硫代巴比妥過敏率較高丙泊酚：由于溶劑中含卵磷脂，不建議用于大豆或雞蛋過敏的患者。但目前在臨床工作中尚未得到證實。但有大量臨床病例報告。咪達唑侖、氯胺酮、依托咪酯引起的過敏反應極少。異氟醚、七氟醚過敏僅有個案報告，尚無對地氟醚過敏的報告。第30頁/共72頁全麻過程中乳膠和七氟醚致過敏性休克一例第31頁/共72頁阿片類藥物危及生命的過敏反應極少，嗎啡、哌替啶和磷酸可待因能夠非特異性的激動皮膚肥大細胞，引起瘙癢、風疹和輕微血壓下降，但其不引起心肺的肥大細胞和嗜堿性粒細胞活化。嗎啡與NMBA過敏患者的IgE有強烈的交叉反應，但是由于阿片類麻醉藥是單價基團，不能與肥大細胞上的兩個IgE同時結合，所以不能引起臨床癥狀皮試有助于診斷，但特異性IgE抗體檢測無意義。第32頁/共72頁全麻誘導后發(fā)生芬太尼嚴重過敏并肺水腫一例第33頁/共72頁局麻藥：過敏反應少，嚴重過敏反應在酰胺類和酯類局麻藥中均有報道，但酯類引起過敏的可能性更大。過敏反應可能生產過程中添加的防腐劑有關。第34頁/共72頁利多卡因表面麻醉導致嚴重過敏一例第35頁/共72頁膠體明膠和右旋糖酐的過敏率大于白蛋白和羥乙基淀粉。尿素聯明膠過敏率大于改良液體明膠。右旋糖酐的過敏與IgG相關，可通過預先注射右旋糖酐半抗原預防，但仍有極少數病例發(fā)生嚴重過敏反應。第36頁/共72頁血制品交叉配合試驗陰性的輸血病例中，約有1~3%的患者可能發(fā)生非溶血性變態(tài)反應，與病人的過敏體質有關。嚴重過敏性休克的發(fā)生率約為1:20000~47000單位血制品。有國外研究報道，在輸血不良反應中，過敏反應占17%，其中輸注RBC的占45.1%，FFP為24.2%，血小板為29.7%，血漿匯集血小板為0.7%，冷沉淀為0.3%。第37頁/共72頁全麻手術中輸血引起過敏性休克及冠脈痙攣一例第38頁/共72頁染料如亞甲藍、專利藍Ⅴ、異舒泛藍。因為其導致的過敏發(fā)生遲（注射后30min）、持續(xù)時間長臨床診斷困難。皮試和嗜堿性粒細胞活化試驗可用于檢測，但針刺試驗假陰性率較高，推薦對陰性患者追加皮內試驗。第39頁/共72頁乳腺癌淋巴結活檢手術中專利藍Ⅴ過敏四例第40頁/共72頁診斷臨床表現牢記三聯癥：皮疹、休克、氣道痙攣水腫絕大多數患者均伴隨皮膚癥狀，如皮膚潮紅或蕁麻疹，但沒有皮膚體征并不能排除過敏的發(fā)生。當術中不明原因的發(fā)生低血壓或支氣管痙攣，應高度懷疑嚴重過敏反應，除非存在非常明確的可能原因。第41頁/共72頁

似乎出現過敏反應甚至是過敏性休克的表現是十分明顯而易于診斷的。但是，在實際工作中麻醉醫(yī)生往往不能及時的診斷出過敏反應的存在，甚至忽視過敏反應的發(fā)生。原因可能是麻醉醫(yī)生更傾向于將各種主訴和體征的改變和麻醉及手術相關聯，進而從這些方面找尋原因。心律增快易于認為是麻醉過淺鎮(zhèn)痛不足而給予阿片類藥物。血壓下降更多考慮手術出血或者是牽拉反應而加快輸液。出現心律失常往往考慮是否病人本身有心血管方面的疾病。氣道阻力增加及呼吸末二氧化碳值降低首先會考慮氣道方面的原因，但往往不能第一時間診斷是有過敏反應導致。所以在麻醉過程中出現過敏性休克有其特殊性。由于過敏性休克發(fā)生突然而且發(fā)展迅猛，如不能及時的診斷及時的正確的處理，后果將是十分嚴重的。第42頁/共72頁故對術前有過過敏史、遺傳過敏癥和患有哮喘的病人要特別提高警惕。在麻醉醫(yī)生注射藥物后或者手術醫(yī)生放置乳膠導管、骨水泥、傷口沖洗等過程中發(fā)生病人生命體征的改變時均需要考慮是過敏性休克的可能。如果兩者間有時間先后的關聯，且查體發(fā)現有皮膚潮紅或者皮疹，聽診發(fā)現雙肺有干濕性啰音則應當立即按過敏性休克進行處理。第43頁/共72頁體內生化檢查

早期血漿組胺升高證實患者體內有組胺釋放。當機體出現對某種藥物過敏時，體內組胺濃度迅速達到高峰并隨之下降，半衰期約20分鐘類胰蛋白酶在嚴重過敏反應發(fā)生后15分鐘－1小時達高峰，并緩慢下降，半衰期90分鐘組胺濃度升高提示肥大細胞和或嗜堿性粒細胞激活，而類胰蛋白酶濃度升高則僅提示肥大細胞激活測定組胺和類胰蛋白酶濃度有助于診斷麻醉中嚴重過敏反應第44頁/共72頁體外生化檢查

通過放射性變應原吸附試驗（RAST）證實IgE抗體存在該試驗用于證實患者對肌松劑過敏，適用于確診變應原而無法做皮膚試驗者其結果與皮膚試驗的符合率為80%目前測定特異性IgE僅限于肌松劑、硫噴妥鈉和天然乳膠第45頁/共72頁體外生化檢查嗜堿性粒細胞活化試驗（CAST）通過流式細胞術(FCM)分析CD63的表達來確定活化嗜堿性粒細胞是診斷速發(fā)型超敏反應的一種有效、安全的體外檢測方法第46頁/共72頁高危人群對任何一種麻醉用藥過敏的患者。曾在麻醉或手術中，發(fā)生難以解釋的危及生命的情況者。理論上，任何懷疑有圍術期過敏史的患者術前應當完成全面的過敏原檢測。第47頁/共72頁反復手術的成年患者或者患兒（特別是患脊柱裂或泌尿生殖系統異常的患兒），長期留置導尿管的患者，對熱帶水果過敏的患者（牛油果、獼猴桃、香蕉、甜椒、甜瓜、菠蘿、無花果、菠蘿、木瓜等）都是乳膠過敏的高危人群。與傳統觀念相反，遺傳性過敏癥患者、以及對某種藥物過敏，但該藥物用于圍術期的可能性很小的患者并不屬于高危人群第48頁/共72頁預防尚無某種術前用藥可以有效防止圍術期過敏過敏史不明的急診手術患者，應盡量選用局部麻醉，如行全麻，應盡量使用吸入麻醉藥。當懷疑患者對某種NMBA過敏時，應當避免使用任何NMBA。在過敏發(fā)生前給予的所有麻醉藥品都可疑，應盡量避免重復使用。乳膠過敏的患者應提供無乳膠環(huán)境。第49頁/共72頁過敏反應處理流程

第50頁/共72頁過敏反應的處理-即刻處理1遵循ABC（airway,breathing,circulation）原則2撤除一切可能的致敏因素（抗生素、膠體、乳膠、氯己定）3尋求幫助，準確記錄時間4保證氣道，需要時行氣管插管，吸入純氧5低血壓時，抬高患者下肢6靜脈使用腎上腺素。初始劑量50μg(0.5ml,1:10000溶液)。如果存在嚴重的低血壓或支氣管痙攣，可反復使用?？沙掷m(xù)靜脈輸注腎上腺素7超大容量補液，加壓快速輸注0.9%生理鹽水或乳酸林格氏液（1-4L）第51頁/共72頁過敏反應的處理-即刻處理8嚴重過敏反應中發(fā)生心臟驟停，復蘇遵循以下原則：超大容量補液：致死性的嚴重過敏反應引起明顯的血管擴張，需要超大容量補充。至少建立兩個靜脈通道，加壓輸入等張晶體液（4-8L）靜注大劑量腎上腺素：首劑1mg，如需要3分鐘后再次靜注1mg，需要時可采用4-10μg/min持續(xù)輸注抗組胺藥物：沒有明確證據證實其價值，但也沒有證據證實其害處類固醇激素：在心肺復蘇時使用類固醇幾乎沒有效果，但可能對復蘇后的治療有益延長CPR時間，直到嚴重過敏反應完全消退第52頁/共72頁一線藥物--腎上腺素激活嗜堿粒細胞及肥大細胞膜上的腺苷酸環(huán)化酶（AC）,促使ATP變?yōu)閏AMP,細胞內cAMP/cGMP比值升高，生物活性物質釋放減少。興奮血管的α1受體,使全身血管收縮，對抗組胺類物質引起的擴張。興奮心臟β1受體,心率增快、傳導加速，收縮加強,輸出增多,由于α1受體同時興奮,故血壓升高,全身組織器官缺血缺氧得以改善。興奮支氣管β2受體,支氣管擴張,解除了組胺類物質引起的支氣管痙攣。興奮胃腸道β受體,使胃腸平滑肌松弛,組織胺類物質引起的消化道痙攣得以緩解。腎上腺素既對癥、又對因，因此是治療過敏性休克的首選藥物第53頁/共72頁腎上腺素在過敏發(fā)生時，腎上腺素的使用沒有絕對禁忌。一旦可疑，盡早給藥根據患者的反應，滴定注射圍術期過敏預后不良常常與未使用腎上腺素、使用過遲、劑量不夠或者過量相關第54頁/共72頁腎上腺素根據患者過敏反應的分級使用腎上腺素，直到達到預期目標。Ⅰ級：不需使用Ⅱ級：10-20μg滴定注射，如有需要1-2分鐘重復一次Ⅲ級：100-200μg滴定注射，如有需要1-2分鐘重復一次Ⅳ級：心肺復蘇，大劑量腎上腺素，1mg每兩分鐘，如有需要，重復給藥或加大劑量。

腎上腺素1mg稀釋成100ml靜脈每次不超過10ml三次后改靜脈維持第55頁/共72頁腎上腺素兒童：Ⅱ到Ⅲ級1–5μg/kg，Ⅳ級10μg/kg滴定注射大劑量給藥時可直接靜脈注射當需要持續(xù)給藥時，以0.05-0.1μg/kg/min為起始劑量泵入。腎上腺素肌內或皮下注射：1mg/ml濃度，成人0.2-0.5mg，兒童0.01mg/kg，最大劑量不超過0.3mg。注射的理想部位為大腿外側，必要時5-10min重復一次。第56頁/共72頁腎上腺素抵抗患者的治療患者曾經使用β受體阻滯劑是過敏時無心動過速或使用腎上腺素后仍持續(xù)低血壓的重要原因。當發(fā)生腎上腺素抵抗時，可采用其他血管活性藥物如去甲腎上腺素、間羥胺等胰高血糖素：起始劑量1–5mg,此后1–2.5mg/h靜注第57頁/共72頁腎上腺素抵抗患者的治療血管加壓素：2-10IU靜注直到有反應。過敏早期單獨使用血管加壓素或者使用劑量過大對患者有害。血管加壓素類似物亞甲藍：能阻斷一氧化氮介導的血管平滑肌擴張。有文獻報道，當患者對兒茶酚胺類以及血管加壓素抵抗時使用亞甲藍治療有效。第58頁/共72頁糖皮質激素和抗組胺藥為二線用藥過敏發(fā)生后24小時仍有可能復發(fā)，因此需加強監(jiān)測。第59頁/共72頁糖皮質激素糖皮質激素具有抗炎、抗過敏及調節(jié)免疫等作用增加肥大細胞的穩(wěn)定性、抑制炎癥細胞向血管外移行、阻止炎癥介質發(fā)生反應、減輕組織充血和水腫提高血管對兒茶酚胺類藥物的敏感性以及增強氣道對β2受體激動劑的敏感性激素的作用主要是減輕水腫。而組織水腫只是嚴重過敏反應中的部分變化。因此，激素在嚴重過敏反應中起不到關鍵作用和預防作用。第60頁/共72頁激素在急性過敏反應中的作用主要是減輕水腫。其原理是通過與糖皮質激素受體的結合，影響參與炎癥反應的一些基因轉錄及相關介質的產生，從而產生抗炎效應。炎癥介質的產生和由此產生的組織水腫只是嚴重過敏反應中的部分變化。因此，激素在嚴重過敏反應中起不到關鍵的作用。這也是為什么一些病人即使給與了激素，仍然可能發(fā)生嚴重的過敏反應地塞米松靜脈注射起效時間是20分鐘左右，故不推薦用于急救時用。如緊急時需要用，最好還是氫化可的松。第61頁/共72頁過敏反應的處理-后續(xù)處理1靜注10mg氯苯吡胺（氯苯吡胺品是最強的抗組胺藥之一，鎮(zhèn)靜作用較異丙嗪弱，也有一定的抗膽堿作用。它與苯海拉明相似，但中樞抑制作用較輕）。2靜注200mg氫化可的松3如使用腎上腺素，血壓仍沒有恢復，可根據經驗，選擇其它血管升壓藥，如間羥胺、血管加壓素4如發(fā)生持續(xù)性支氣管痙攣，靜脈輸注舒喘靈，條件允許時通過麻醉機吸入支氣管擴張劑。如果支氣管痙攣仍沒有緩解，可考慮給予氨茶堿或硫酸鎂5將病人轉至重癥監(jiān)護室（ICU）第62頁/共72頁皮膚試驗皮膚試驗是診斷由IgE介導的皮膚肥大細胞對可疑變應原的篩查標準。嚴重過敏反應后肥大細胞耗盡，可能出現假陰性結果，因此應于出現嚴重過敏反應后4-6周內進行皮膚試驗。試驗前數天停用抗組胺藥物，但不需停用類固醇類藥物。皮膚試驗分別使用生理鹽水和9%磷酸可待因提純物與10ng/ml組胺混合液進行陰性對照和陽性對照。

值得注意的是，沒必要對所有手術者常規(guī)進行術前皮膚試驗篩查，因為皮膚試驗陽性與圍術期嚴重過敏反應的發(fā)生率之間的關系尚不明確。第63頁/共72頁皮膚試驗皮膚點刺試驗（SPT）：在前臂皮膚注射等量變應原，15-20分鐘后，若出現直徑大于陰性對照風團，且達到陽性對照試驗風團直徑一半以上，則為陽性。皮內試驗（Intradermaltests，IDT）：一般在SPT試驗