呼吸窘迫綜合癥護(hù)理教學(xué)查房

呼吸窘迫綜合癥護(hù)理教學(xué)查房當(dāng)前1頁(yè)，總共35頁(yè)。

主要內(nèi)容

病歷資料相關(guān)專(zhuān)業(yè)知識(shí)病情演變護(hù)理診斷與護(hù)理措施出院指導(dǎo)當(dāng)前2頁(yè)，總共35頁(yè)。病歷資料

現(xiàn)病史：1床XXX、患兒，女，15分鐘，因"早產(chǎn)生后反應(yīng)差，伴呻吟15分鐘"入院。患兒系G2P2孕36周，順產(chǎn)出生，胎盤(pán)、羊水、臍帶、評(píng)分不祥，取出胎兒顏面青紫，自主呼吸弱，予保暖、吸痰、復(fù)蘇氣囊正壓給氧后，癥狀好轉(zhuǎn)，因早產(chǎn)生后反應(yīng)差15分鐘轉(zhuǎn)入我科。PE ：體溫不升，早產(chǎn)兒貌，精神、反應(yīng)差，發(fā)育欠佳，呼吸弱，呻吟，顏面發(fā)紺，前囟平軟，頸軟，可見(jiàn)輕度三凹征，無(wú)鼻扇，兩肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音，心率118bpm，律齊，未及雜音，腹軟，臍部包扎完好，肝脾肋下未及，四肢肌張力弱，右下肢有淤青，。入院診斷：早產(chǎn)低體重兒新生兒呼吸窘迫綜合征。

當(dāng)前3頁(yè)，總共35頁(yè)。當(dāng)前4頁(yè)，總共35頁(yè)。

病情演變2018-03-1910:50抱入我科，立即置輻射臺(tái)，給予清理呼吸道，吸痰，吸出血性粘液約2毫升，遵醫(yī)囑給予混合氧吸入（2L/分），遵醫(yī)囑給予通知病重，心電監(jiān)護(hù)，入暖箱保暖，頭孢噻肟預(yù)防感染，K1預(yù)防出血，氨溴索潤(rùn)肺，補(bǔ)液營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療，指測(cè)血糖3.3mmol/l。

2018-03-1913：00患兒呻吟加重，呼吸促，吸凹顯，口吐白色粘液，遵醫(yī)囑給予SB糾酸，呋塞米等應(yīng)用，血氧飽和度波動(dòng)在95%左右。當(dāng)前5頁(yè)，總共35頁(yè)。

病情演變201患兒精神差、反應(yīng)差,禁食，呼吸促，偶有呻吟，吸凹顯，伴口吐白沫，混合氧吸入持續(xù)，血氧飽和度波動(dòng)在93%左右，指測(cè)血糖5.3mmol/l，置暖箱中，體溫波動(dòng)在37攝氏度左右，小便少，胎便已排。右下肢皮膚淤青、雙下肢及會(huì)陰部水腫，四肢肌張力稍弱。2018.3.21患兒精神差，反應(yīng)欠佳，混合氧吸入，心電監(jiān)護(hù)示血氧飽和度95%左右，，無(wú)呻吟，有吸凹較昨日減輕，8：00停禁食，吸吮吞咽功能差，嘔吐奶汁一次，及時(shí)清理，胎便一次，小便偏少。血糖正常。右下肢皮膚淤青減輕，雙下肢及會(huì)陰部水腫稍減輕，四肢肌張力正常。當(dāng)前6頁(yè)，總共35頁(yè)。

病情演變2018-3-22

18：00病重患兒精神反應(yīng)欠佳，呼吸促，三凹征減輕，吸吮吞咽功能差，雙下肢及會(huì)陰部水腫減輕，四肢肌張力正常，混合氧（2L/分）持續(xù)，血氧飽和度波動(dòng)在95%左右。2018-3-2316：00病重患兒精神反應(yīng)欠佳,攝乳5ml/次，吸吮吞咽功能欠佳，混合氧吸入持續(xù)，血氧飽和度波動(dòng)在95%左右，呼吸稍促，三凹征存在，大小便正常，置暖箱中，體溫波動(dòng)在37攝氏度左右，雙下肢及會(huì)陰部水腫消退。經(jīng)皮測(cè)膽紅素:386umol/L，遵醫(yī)囑給予單面藍(lán)光治療8h。2018-3-24

8:00病重患兒精神反應(yīng)一般，呼吸尚平穩(wěn)，三凹征消失，遵醫(yī)囑?；旌涎跷耄躏柡投炔▌?dòng)在95%左右，生命體征平穩(wěn)，藍(lán)光治療10h當(dāng)前7頁(yè)，總共35頁(yè)。

病情演變2018-03-255PM病重患兒精神反應(yīng)一般，生命體征平穩(wěn)，吸吮吞咽功能一般，攝乳20ml/次，藍(lán)光治療10h。2018-03-263PM病重患兒精神一般，反應(yīng)佳，生命體征平穩(wěn)，吸吮吞咽功能佳，攝乳30ml/次，四肢肌張力正常，雙面藍(lán)光治療12h。當(dāng)前8頁(yè)，總共35頁(yè)。輔助檢查2018.3.21血常規(guī)：WBC15.8x109/L,RBC4.41x1012/lHGB194g/lTBIL151umol/l3.23血常規(guī)：WBC6.0x109/L,RBC3.98x1012/lHGB172g/l

胸片示:雙肺透亮度普遍降低，可見(jiàn)細(xì)顆粒網(wǎng)格影。當(dāng)前9頁(yè)，總共35頁(yè)。zhil

治療方案（1）完善相關(guān)檢查（血常規(guī)，血生化等）（2)病重通知，供氧，加強(qiáng)呼吸，體溫、心率及血氧飽和度監(jiān)護(hù)。（3）保暖復(fù)溫，防治感染（頭孢噻肟），興奮呼吸，營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療（4）加強(qiáng)護(hù)理，嚴(yán)密觀察病情變化。

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治療用藥維生素Ｋ１.－－－－－預(yù)防出血頭孢噻肟－－－－－－抗感染鹽酸氨溴索－－－－－促進(jìn)肺成熟碳酸氫鈉注射液－－－糾酸速尿－－－－－－－－利尿白蛋白－－－－－－－增強(qiáng)抵抗力小兒復(fù)方氨基酸－－－補(bǔ)充能量當(dāng)前11頁(yè)，總共35頁(yè)。相關(guān)專(zhuān)業(yè)知識(shí)定義新生兒呼吸窘迫綜合癥（NRDS）又稱新生兒肺透明膜病（HDM），是由于缺乏肺表面活性物質(zhì)（PS）所致，是新生兒期重要的呼吸系統(tǒng)疾病。主要表現(xiàn)為出生后不久出現(xiàn)進(jìn)行性加重的呼吸窘迫和呼吸衰竭。此病主要見(jiàn)于早產(chǎn)兒，胎齡越小越易發(fā)生，其中糖尿病母親嬰兒、剖宮產(chǎn)兒、雙胎之二、男嬰發(fā)病率高。當(dāng)前12頁(yè)，總共35頁(yè)。病因通氣失常剖宮產(chǎn)孕婦糖尿早產(chǎn)缺氧酸中毒低體溫肺部感染肺表面活性物質(zhì)PS缺乏原因當(dāng)前13頁(yè)，總共35頁(yè)。病因早產(chǎn)Ⅱ型上皮細(xì)胞分化不全，缺乏產(chǎn)生PS的能力。糖尿病母親嬰兒胰島素拮抗腎上腺皮質(zhì)激素對(duì)卵磷脂的合成作用，肺成熟延遲。圍生期窒息，低體溫，急性產(chǎn)科出血前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝和母親低血壓時(shí)，雙胎第二嬰，NRDS。剖宮產(chǎn)嬰兒減除了正常分娩時(shí)子宮收縮時(shí)腎上腺皮質(zhì)激素分泌增加而促進(jìn)肺成熟的作用，NRDS發(fā)生率亦明顯高于正常產(chǎn)者。當(dāng)前14頁(yè)，總共35頁(yè)。胎齡愈小，發(fā)病率愈高NRDS發(fā)病與年齡關(guān)系當(dāng)前15頁(yè)，總共35頁(yè)。

臨床表現(xiàn)起病出生時(shí)或不久（2-6小時(shí)內(nèi)）氣急、呻吟、青紫、呼吸困難進(jìn)行性加重進(jìn)行性呼吸窘迫（呼吸困難）

—呼吸急促（>60次/min）、鼻翼扇動(dòng)和吸氣性三凹征

—呼氣呻吟(與病情輕重呈正比)

—發(fā)紺，嚴(yán)重面色青灰常伴有四肢松弛

—心音由強(qiáng)轉(zhuǎn)弱，偶在胸骨左緣可聽(tīng)到收縮期雜音

—肺部聽(tīng)診早期多無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，可有呼吸音減弱，以后細(xì)濕羅音生后24-48h病情最重，低氧性呼吸衰竭而死亡，死亡率較高。3-4d后肺成熟度增加，病情開(kāi)始改善。血?dú)夥治隹商崾静∏閲?yán)重性：低氧血癥、高碳酸血癥、酸中毒確診：胸片，典型毛玻璃樣改變，支氣管充氣征，重者白肺。當(dāng)前16頁(yè)，總共35頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室檢查羊水泡沫實(shí)驗(yàn)胃液震蕩實(shí)驗(yàn)羊水磷脂酰甘油（PG）測(cè)定血液檢查肺部X線檢查當(dāng)前17頁(yè)，總共35頁(yè)。肺部X線檢查當(dāng)前18頁(yè)，總共35頁(yè)。□一般治療□氧療和輔助通氣氧療持續(xù)呼吸道正壓（CPAP）常頻機(jī)械通氣其他□PS替代療法保溫保證液體和營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)抗生素生命體征監(jiān)測(cè)糾正酸中毒當(dāng)前19頁(yè)，總共35頁(yè)。護(hù)理措施呼吸道通暢供氧保暖頭稍后仰，伸直氣道，分泌物粘稠時(shí)霧化吸入后吸痰SaO2維持在87%-95%，PaO2維持50-70mmHg,頭罩給氧不少于5L\min.必要時(shí)CPAP輔助呼吸及PEEP環(huán)境溫度維持在22-24度，膚溫36-36.5度。濕度55%-65%。中性溫度。減少水分消耗。當(dāng)前20頁(yè)，總共35頁(yè)。護(hù)理措施預(yù)防感染健康教育喂養(yǎng)不能吸乳和吞咽者可用鼻飼法或靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)做好各項(xiàng)消毒隔離工作讓家屬了解治療過(guò)程及進(jìn)展，教會(huì)父母居家照顧相關(guān)知識(shí)當(dāng)前21頁(yè)，總共35頁(yè)。

護(hù)理診斷P1低效性呼吸型態(tài)與缺乏肺泡表面活性物質(zhì)導(dǎo)致的肺不張、呼吸困難有關(guān)。P2體溫不升與體溫調(diào)節(jié)功能差，產(chǎn)熱少散熱多有關(guān)。P3有感染的危險(xiǎn)與免疫力低下降，侵入性搶救使感染機(jī)會(huì)增加。P4營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與攝入量不足有關(guān)。P5恐懼（家長(zhǎng)）與患兒病情危重，預(yù)后差有關(guān)。P6有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與患兒皮膚防御功能差有關(guān)P7潛在并發(fā)癥膽紅素腦病。當(dāng)前22頁(yè)，總共35頁(yè)。護(hù)理措施2018.3.19P1

低效性呼吸型態(tài)

與ps缺乏導(dǎo)致的肺不張、呼吸困難有關(guān)I措施：（1）保持呼吸道通暢，給予頭偏向一側(cè)臥位，及時(shí)清除口、鼻、咽部分泌物（2）供氧輔助呼吸。（3）遵醫(yī)囑給予心電監(jiān)護(hù)、密切觀察病情，注意面色和呼吸，維持血氧飽和度在85%—93%左右。O

3.2510AM患兒呼吸改善，在未吸氧狀態(tài)下血氧飽和度維持在90%以上當(dāng)前23頁(yè)，總共35頁(yè)。肺表面活性物質(zhì)（PS）是由肺泡II型上皮細(xì)胞產(chǎn)生的，由磷脂和特異性蛋白組成。具有降低肺泡表面張力，維持肺泡在低肺容量下的穩(wěn)定性，并有抗萎陷、潤(rùn)滑，使肺泡張開(kāi)的作用。當(dāng)前24頁(yè)，總共35頁(yè)。應(yīng)用PS的護(hù)理與注意事項(xiàng)1.給藥前的護(hù)理1.藥物準(zhǔn)備從冰箱內(nèi)取出PS后置于常溫下復(fù)溫，急用時(shí)也可置手心中捂熱3~5min，并用注射器抽吸藥液。2.患兒的準(zhǔn)備（1）保暖：置患兒于遠(yuǎn)紅外線復(fù)溫臺(tái)（2）呼吸道準(zhǔn)備：給患兒肩頸下墊好折疊的小毛巾，打開(kāi)氣道，常規(guī)吸盡口、鼻、咽部分泌物（3）正確氣管插管和固定導(dǎo)管：根據(jù)患兒胎齡、體重選擇合適內(nèi)徑的氣管導(dǎo)管當(dāng)前25頁(yè)，總共35頁(yè)。應(yīng)用PS的護(hù)理與配合

2.給藥中的護(hù)理1.給藥時(shí)機(jī):盡可能早的給予外源性PS2.給藥：用5ml注射器抽取藥液，連接型號(hào)合適的無(wú)菌胃管經(jīng)氣管插管緩慢注入，注意嚴(yán)格無(wú)菌操作，分左側(cè)、右側(cè)、頭低腳高、平臥更換體位，連接復(fù)蘇囊正壓通氣，壓力不可過(guò)大防止氣胸。當(dāng)前26頁(yè)，總共35頁(yè)。應(yīng)用PS的護(hù)理與配合3.給藥后的護(hù)理1.保暖：用藥后患兒應(yīng)置暖箱保暖2.體位護(hù)理：給藥后6h取仰臥位，并將頭部抬高30度，6h后改變體位，有利于肺循環(huán)和肺擴(kuò)張，并減少壓瘡3.觀察病情變化：除密切監(jiān)測(cè)生命體征和血氧飽和度變化外，對(duì)于使用機(jī)械通氣患兒，還應(yīng)觀察有無(wú)自主呼吸、有無(wú)人機(jī)對(duì)抗及呼吸機(jī)管道的護(hù)理4.氣道管理：注藥后6h取仰臥位，勿翻身、拍背、吸痰，除有明顯的呼吸道阻塞癥狀，吸痰時(shí)間可推遲12~24h后，吸痰時(shí)吸痰管插入深度不超過(guò)氣管插管終端，嚴(yán)格控制吸痰的時(shí)間，避免刺激患兒出現(xiàn)咳嗽反射。當(dāng)前27頁(yè)，總共35頁(yè)。護(hù)理措施2018.3.1911：00P2體溫過(guò)低與體溫調(diào)節(jié)功能差有關(guān)I措施：（1）置暖箱及輻射臺(tái)保暖，監(jiān)測(cè)體溫變化，維持正常體溫。（2）維持室溫在24—26℃，相對(duì)濕度在55%—65%之間。O3.19

14：00患兒體溫升至37.0℃；

患兒住院期間體溫維持在36.5—37℃之間.當(dāng)前28頁(yè)，總共35頁(yè)。護(hù)理措施

2018.3.19P

3感染與免疫功能不足及侵入性搶救操作有關(guān)。I

措施:（1）嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度；使用的暖箱、混和氧裝置每天清潔每周更換消毒。（2）強(qiáng)化洗手意識(shí)，規(guī)范執(zhí)行手衛(wèi)生。（3）遵醫(yī)囑正確使用抗生素。O患兒住院期間體溫正常，血象正常。當(dāng)前29頁(yè)，總共35頁(yè)。護(hù)理措施2018.3.19P4營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與攝入不足，消耗增加有關(guān)I

措施：（1）禁食期間，遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)充能量；（2）及早開(kāi)奶，合理喂養(yǎng)；（3）每天詳細(xì)記錄出入量并測(cè)量體重；（4）遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)血糖變化。O

3.26患兒在生理性體重下降期后體重增長(zhǎng)，吸吮良好，血糖正常。當(dāng)前30頁(yè)，總共35頁(yè)。護(hù)理措施2018.3.19

P5恐懼（家長(zhǎng)）與病情危重、預(yù)后差有關(guān)。

I

措施：（1）對(duì)家長(zhǎng)講清該病的危險(xiǎn)性、預(yù)后及治療情況；（2）及時(shí)與家長(zhǎng)溝通，安慰其家長(zhǎng)緊張心理。

O

患兒家長(zhǎng)情緒漸穩(wěn)定，積極配合治療。當(dāng)前31頁(yè)，總共35頁(yè)。護(hù)理措施3.19(患兒雙下肢會(huì)陰皮膚出現(xiàn)水腫、右下肢右足皮膚淤青)P6有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與患兒皮膚防御功能差有關(guān)I

措施：(1）定時(shí)更換體位及血氧飽和探頭，護(hù)理患兒動(dòng)作應(yīng)輕柔；（2）及時(shí)更換尿布，保持皮膚清潔干燥；（3）加強(qiáng)患兒水腫部位皮膚