第十三章胸部損傷一二節(jié)

第十三章

胸部損傷患者的護(hù)理當(dāng)前1頁(yè)，總共48頁(yè)。授課內(nèi)容：第一節(jié)胸部損傷第二節(jié)膿胸（略）授課教師：趙美娜班級(jí)：2011護(hù)理1.2授課日期：2012.10.24（3.4節(jié)）當(dāng)前2頁(yè)，總共48頁(yè)。授課內(nèi)容：第一節(jié)胸部損傷第二節(jié)膿胸（略）授課教師：趙美娜班級(jí)：2011護(hù)理3授課日期：2012.10.30（3.4節(jié)）當(dāng)前3頁(yè)，總共48頁(yè)。課堂內(nèi)容第一節(jié)胸部損傷肋骨骨折氣胸血胸第二節(jié)膿胸（略）當(dāng)前4頁(yè)，總共48頁(yè)。課程目標(biāo)掌握：肋骨骨折，損傷性氣胸，血胸的護(hù)理措施熟悉：肋骨骨折，損傷性氣胸，血胸的概述及護(hù)理評(píng)估了解：護(hù)理問題重點(diǎn)：反常呼吸，縱隔撲動(dòng)的概念難點(diǎn)：多根多處肋骨骨折及氣胸的處理措施當(dāng)前5頁(yè)，總共48頁(yè)。胸部的生理解剖胸部是由胸壁、胸膜和胸腔內(nèi)器官三部分組成。作用：支撐保護(hù)內(nèi)臟，參與呼吸功能當(dāng)前6頁(yè)，總共48頁(yè)。骨性胸廓由胸椎、胸骨及連在其上的十二對(duì)肋骨構(gòu)成。當(dāng)前7頁(yè)，總共48頁(yè)?！窘馄噬怼浚盒啬け谛啬?、臟胸膜胸膜腔：密封腔隙負(fù)壓：-8~-10cmH2O維持呼吸正常、防止肺萎縮當(dāng)前8頁(yè)，總共48頁(yè)。胸腔分為右肺間隙、縱隔和左肺間隙?？v隔：不是一個(gè)器官，而是一個(gè)解剖的區(qū)域兩側(cè)胸膜腔壓力平衡當(dāng)前9頁(yè)，總共48頁(yè)?！拘夭繐p傷分類、病生】分類標(biāo)準(zhǔn)：胸膜腔是否與外界相通？閉合性損傷開放性損傷當(dāng)前10頁(yè)，總共48頁(yè)。第一節(jié)肋骨骨折肋骨的完整性和連續(xù)性中斷最常見的胸部損傷多見于第4---7肋骨1437當(dāng)前11頁(yè)，總共48頁(yè)。肋骨的特點(diǎn)：4～7肋長(zhǎng)而薄，固定、易折斷1～3肋粗短，且有鎖骨、肩胛骨及胸肌保護(hù)，不易折斷8～10肋長(zhǎng)，前端有肋軟骨形成肋弓11～12肋前端游離，彈性較大當(dāng)前12頁(yè)，總共48頁(yè)。一、病因1.外來(lái)暴力：直接暴力、間接暴力（鈍器撞擊、跌倒、胸部前后擠壓）2.病理性骨折：惡性腫瘤、營(yíng)養(yǎng)不良、長(zhǎng)期激素治療3.老年人骨質(zhì)疏松：咳嗽、打噴嚏當(dāng)前13頁(yè)，總共48頁(yè)。二、病理生理單單單多一般對(duì)呼吸影響不大多根多處肋骨骨折連枷胸（反常呼吸運(yùn)動(dòng)）骨折斷端刺破壁胸膜和肺組織

氣胸、血胸、皮下氣腫或引起咳血痰、咯血骨折斷端刺破肋間血管

出血撕破動(dòng)脈引起噴射性出血當(dāng)前14頁(yè)，總共48頁(yè)?！B枷胸（反常呼吸運(yùn)動(dòng)）多根、多處肋骨骨折，特別是前側(cè)局部胸壁，可因失去完整肋骨的支撐而軟化，吸氣時(shí)，軟化區(qū)的胸壁內(nèi)陷；呼氣時(shí)，該區(qū)胸壁向外鼓出；此類胸廓稱為連枷胸若軟化去范圍大，縱隔左右撲動(dòng)，缺氧和二氧化碳潴留當(dāng)前15頁(yè)，總共48頁(yè)。三.護(hù)理評(píng)估（一）健康史評(píng)估有無(wú)胸部外傷史，外力性質(zhì)，作用部位，受傷后急救及治療過程當(dāng)前16頁(yè)，總共48頁(yè)。（二）身體狀況1、胸痛：主要癥狀2、呼吸困難3、咯血4、休克shock當(dāng)前17頁(yè)，總共48頁(yè)。（二）身體狀況體征：局部壓痛、腫脹，有時(shí)可觸及骨折斷端及骨摩擦感，反常呼吸運(yùn)動(dòng)，皮下氣腫。當(dāng)前18頁(yè)，總共48頁(yè)。（三）心理狀況一般患者情緒較穩(wěn)定，當(dāng)出現(xiàn)反常呼吸，氣急，甚至呼吸困難時(shí)，患者可表現(xiàn)出緊張，煩躁及恐懼的情緒反應(yīng)當(dāng)前19頁(yè)，總共48頁(yè)。（四）輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)影像學(xué)檢查：X線/CT當(dāng)前20頁(yè)，總共48頁(yè)。四.處理原則閉合性肋骨骨折：固定胸廓止痛處理反常呼吸：牽引固定，加壓包扎建立人工氣道應(yīng)用抗生素當(dāng)前21頁(yè)，總共48頁(yè)。寬膠布固定的方法：由下向上疊瓦式固定，后起健側(cè)脊柱旁，前方越過胸骨。寬約7~8cm，長(zhǎng)病人胸圍2/3，固定2~3周當(dāng)前22頁(yè)，總共48頁(yè)。止痛緩解疼痛：最常用，肋間神經(jīng)阻滯法，椎骨旁肋骨神經(jīng)注射2%利多卡因2～4ml，須包括骨折上、下各二根肋間神經(jīng)固定胸廓深呼吸當(dāng)前23頁(yè)，總共48頁(yè)。牽引當(dāng)前24頁(yè)，總共48頁(yè)。軟鋼絲

骨科普通鋼板等記憶合金肋骨骨折內(nèi)固定接骨板抓握式肋骨環(huán)抱接骨板：粉碎性骨折

又稱肋骨爪形鋼板

當(dāng)前25頁(yè)，總共48頁(yè)。四.處理原則開放性肋骨骨折清創(chuàng)與固定胸膜腔閉式引流術(shù)：用于胸膜穿破者預(yù)防感染當(dāng)前26頁(yè)，總共48頁(yè)。五.護(hù)理問題1.疼痛與胸部損傷肋骨骨折有關(guān)2.氣體交換受損與胸部損傷所致多根多處肋骨骨折引起反常呼吸有關(guān)3.清理呼吸道無(wú)效與局部疼痛所致不敢呼吸有關(guān)4潛在并發(fā)癥肺炎膿胸等當(dāng)前27頁(yè)，總共48頁(yè)。六.護(hù)理措施維持有效氣體交換減輕疼痛預(yù)防感染現(xiàn)場(chǎng)急救清理呼吸道分泌物密切觀察固定藥物止痛協(xié)助或指導(dǎo)病人咳嗽密切觀察體溫有效咳嗽注意開放性損傷患者合理使用抗生素當(dāng)前28頁(yè)，總共48頁(yè)。概念：胸膜腔內(nèi)積氣稱為氣胸。損傷性氣胸：外傷導(dǎo)致胸膜腔內(nèi)積氣分類閉合性氣胸開放性氣胸張力性氣胸

氣胸氣胸當(dāng)前29頁(yè)，總共48頁(yè)。一.閉合性氣胸一）概念：空氣經(jīng)肺或胸壁的傷道進(jìn)入胸膜腔，傷道迅速閉合，不再有氣體進(jìn)入胸膜腔，胸膜腔與大氣不相通。（二）特點(diǎn)：多是肋骨骨折的并發(fā)癥、不再繼續(xù)漏氣胸膜腔內(nèi)壓增高，仍＜大氣壓，患側(cè)肺部分萎陷當(dāng)前30頁(yè)，總共48頁(yè)。二、開放性氣胸（一）概念

胸壁有開放性傷口，胸膜腔與外界大氣相通，呼吸時(shí)空氣可經(jīng)傷口自由出入胸膜腔，引起縱隔擺動(dòng)，甚至出現(xiàn)呼吸、循環(huán)功能嚴(yán)重障礙。當(dāng)前31頁(yè)，總共48頁(yè)。（二）特點(diǎn)

繼續(xù)漏氣?？諝獬鋈肓颗c胸壁裂口大小有密切關(guān)系。

裂口＜?xì)夤芸趶?，出入空氣量較少，傷側(cè)肺可能有部分呼吸功能。裂口＞氣管口徑，出入量多，傷側(cè)肺完全萎陷，喪失呼吸功能。當(dāng)前32頁(yè)，總共48頁(yè)。

病理生理1.患側(cè)胸膜腔壓力改變，縱隔健側(cè)移位，患側(cè)肺萎陷。2.縱隔撲動(dòng)（隨呼吸），影響腔靜脈回流3.部分空氣隨呼吸在肺內(nèi)重復(fù)交換，加重缺氧當(dāng)前33頁(yè)，總共48頁(yè)。三、張力性氣胸（一）概念：又稱高壓性氣胸，傷后傷口與胸膜腔相通，且形成活瓣，致吸氣時(shí)空氣從裂口進(jìn)入胸膜腔內(nèi)，呼氣時(shí)活瓣關(guān)閉，空氣只能進(jìn)入而不能排出，腔內(nèi)隨著空氣的不斷增多，壓力越來(lái)越大，病人出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難，大汗淋漓，休克等。當(dāng)前34頁(yè)，總共48頁(yè)。（二）病因肺大皰的破裂或較大較深的肺裂傷或支氣管破裂，醫(yī)源性。當(dāng)前35頁(yè)，總共48頁(yè)。

病理生理1.患側(cè)胸膜腔高壓，患側(cè)肺嚴(yán)重萎陷，縱隔向健側(cè)擠壓肺組織，影響腔靜脈回流。2.皮下氣腫當(dāng)前36頁(yè)，總共48頁(yè)。閉合性氣胸開放性氣胸張力性氣胸病因胸膜腔壓力特點(diǎn)傷口臨床表現(xiàn)肋骨骨折

<大氣壓不再繼續(xù)發(fā)展閉合性傷口中度以上不同程度呼吸困難銳器火器彈片=大氣壓繼續(xù)漏氣開放性傷口傷側(cè)肺完全萎陷呼吸困難、紫紺休克肺大皰肺裂傷支氣管破裂>大氣壓進(jìn)行性呼吸困難傷口形成活瓣極度呼吸困難、紫紺休克，胸穿有高壓氣體向外沖三種氣胸比較當(dāng)前37頁(yè)，總共48頁(yè)。

1.小量氣胸：無(wú)需治療，1~2周自行吸收。2.大量氣胸：胸穿、胸膜腔閉式引流。

3.抗感染。

處理原則當(dāng)前38頁(yè)，總共48頁(yè)。四.護(hù)理評(píng)估（一）健康史（二）身體狀況（三）心理狀況（四）輔助檢查當(dāng)前39頁(yè)，總共48頁(yè)。（二）身體狀況1.閉合性氣胸小量氣胸：無(wú)明顯癥狀。大量氣胸：胸悶、胸痛、氣促、氣管移位、傷側(cè)叩診呈鼓音、聽診呼吸音減弱。胸部x線檢查：肺萎陷、胸膜腔積氣、積液。當(dāng)前40頁(yè)，總共48頁(yè)。2.開放性氣胸

1.癥狀2.體征3.胸部X線檢查胸壁見到一吮吸性傷口而在呼吸時(shí)發(fā)出“嘶嘶”聲。胸部及頸部皮下可觸及捻發(fā)音，氣管、心臟向健側(cè)移位。傷側(cè)叩診呈鼓音，聽診呼吸音減弱或消失。胸悶、胸痛、氣促、呼吸困難、發(fā)紺明顯、休克傷側(cè)肺萎陷、氣管及心臟向健側(cè)移位。

當(dāng)前41頁(yè)，總共48頁(yè)。3.張力性氣胸1.癥狀

極度呼吸困難、大汗淋漓、發(fā)紺明顯、煩躁不安、昏迷、休克、窒息。2.

體征氣管和心影向健側(cè)偏移，傷側(cè)胸部飽滿，呼吸幅度減小，皮下氣腫，叩診呈鼓音，聽診呼吸音消失。3.胸部x線檢查

肺萎縮、大量積氣、氣管和心臟移向健側(cè)。當(dāng)前42頁(yè)，總共48頁(yè)。五.護(hù)理措施1.開放氣胸急救處理緊急封閉傷口抽氣減壓立即減壓排氣2.張力性氣胸急救處理插針排氣患側(cè)鎖骨中線與第2肋間交界處當(dāng)前43頁(yè)，總共48頁(yè)。五.護(hù)理措施2.維持呼吸功能保持呼吸道通暢給氧鼓勵(lì)咳嗽，深呼吸必要時(shí)氣管切開當(dāng)前44頁(yè)，總共48頁(yè)。3.?？铺幚恚?）清創(chuàng)縫合（2）胸膜腔閉式引流（3）剖胸探查（4）預(yù)防及處理并發(fā)癥：給氧輸血補(bǔ)液抗休克應(yīng)用抗生素鼓勵(lì)咳嗽，深呼吸，早下床活動(dòng)當(dāng)前45頁(yè)，總共48頁(yè)。4.健康指導(dǎo)（1）向患者解釋呼吸和排痰的重要性（2）合理膳食（3）預(yù)防感冒（4）加強(qiáng)鍛煉當(dāng)前46頁(yè)，總共48頁(yè)。一、定義

胸部損傷引起胸膜腔積血稱為血