醫(yī)學(xué)專題-化膿性關(guān)節(jié)炎10-2

《中醫(yī)(zhōngyī)傷科學(xué)》骨病

化膿性關(guān)節(jié)炎南京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬(fùshǔ)醫(yī)院骨傷科俞寧第一頁，共二十七頁。第二節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎為關(guān)節(jié)內(nèi)的化膿性感染(gǎnrǎn)多見于兒童好發(fā)于髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)中醫(yī)學(xué)稱為關(guān)節(jié)流注常見致病菌為金黃色葡萄球菌85％左右第二頁，共二十七頁。【病因(bìngyīn)病機】正虛邪乘真氣不足,邪得乘之,經(jīng)脈受阻余毒流注毒邪走散,外感風(fēng)寒,流注關(guān)節(jié)瘀血化熱積勞過度、肢體(zhītǐ)經(jīng)脈受損，或因跌仆閃挫，瘀血停滯，郁而化熱，熱毒流注關(guān)節(jié)而發(fā)病。第三頁，共二十七頁。傳播(chuánbō)途徑

本病的感染途徑經(jīng)常為細(xì)菌從身體其他部位化膿性病灶經(jīng)血液循環(huán)傳播至關(guān)節(jié)腔，即血源性傳播。有時為化膿性骨髓炎骨質(zhì)破壞，膿液進入關(guān)節(jié)腔。也可因開放性損傷，細(xì)菌經(jīng)傷口進入關(guān)節(jié)。最常見的致病菌為金黃色葡萄球菌，其次(qícì)為白色葡萄球菌、大腸桿菌、副大腸桿菌、肺炎球菌等。

第四頁，共二十七頁。屏障消失膿腫可直接(zhíjiē)穿入關(guān)節(jié)第五頁，共二十七頁。

病變發(fā)展大致可分為三個階段，在發(fā)展過程中有時并無明確的界限。(1)、漿液滲出期：關(guān)節(jié)滑膜充血、水腫，有白細(xì)胞浸潤。關(guān)節(jié)腔內(nèi)有漿液性滲出液，關(guān)節(jié)軟骨尚未被破壞，這一階段若治療正確，滲出液可被吸收，關(guān)節(jié)功能不受影響。(2)、漿液纖維蛋白(xiānwéidànbái)滲出期：滲出液增多且粘稠混濁，關(guān)節(jié)內(nèi)纖維蛋白沉積而造成關(guān)節(jié)粘連。由于中性多核細(xì)胞釋放大量溶酶體類物質(zhì)，關(guān)節(jié)軟骨遭破壞，導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能障礙。(3)、膿性滲出期：滑膜和關(guān)節(jié)軟骨被破壞，關(guān)節(jié)活動有嚴(yán)重障礙，甚至完全強直。第六頁，共二十七頁。關(guān)節(jié)(guānjié)功能恢復(fù)正常漿液(jiāngyè)滲出階段漿液(jiāngyè)纖維蛋白滲出階段化膿菌經(jīng)血液化膿性骨髓炎關(guān)節(jié)開放損傷細(xì)菌進入關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)粘連功能部分受損愈合愈合軟骨溶解關(guān)節(jié)強直關(guān)節(jié)脫位膿性滲出階段第七頁，共二十七頁?！驹\查要點(yàodiǎn)】全身癥狀

由于余毒流注、瘀血化熱，真氣不足而邪得乘之，出現(xiàn)高熱(gāorè)、畏寒、全身不適，食欲減退，小便短赤，舌苔黃厚，脈洪數(shù)。第八頁，共二十七頁。

局部癥狀

患病關(guān)節(jié)(guānjié)紅、腫、熱、痛患肢處于關(guān)節(jié)囊較松弛的位置以減輕脹痛，欲改變此肢體位置時，疼痛加劇。 隨著關(guān)節(jié)內(nèi)積液積膿增多，關(guān)節(jié)周圍肌肉痙攣，可并發(fā)病理性脫位或半脫位。 關(guān)節(jié)內(nèi)積膿向外潰破，可形成竇道。未得及時正確的治療者，最終可出現(xiàn)關(guān)節(jié)強直。關(guān)節(jié)部位壓痛明顯。關(guān)節(jié)內(nèi)有積液，在膝關(guān)節(jié)則浮髕試驗陽性，表淺的關(guān)節(jié)可捫及波動感。第九頁，共二十七頁。

實驗室檢查：

白細(xì)胞計數(shù)及中性粒細(xì)胞計數(shù)增多，紅細(xì)胞沉降率增快。關(guān)節(jié)液可呈漿液性、血性、混濁或膿性，顯微鏡下可見大量白細(xì)胞、膿細(xì)胞和革蘭陽性球菌。X線檢查：

早期可見關(guān)節(jié)周圍軟組織陰影及關(guān)節(jié)囊膿腫，關(guān)節(jié)間隙增寬。關(guān)節(jié)附近的骨質(zhì)疏松(shūsōnɡ)。后期關(guān)節(jié)軟骨被破壞，關(guān)節(jié)間隙變窄和消失。最后病變愈合后，關(guān)節(jié)呈纖維性或骨性融合。第十頁，共二十七頁。第十一頁，共二十七頁。第十二頁，共二十七頁。關(guān)節(jié)流注(liúzhù)平片特征早期關(guān)節(jié)間隙(jiànxì)增寬軟組織腫脹軟組織內(nèi)氣泡第十三頁，共二十七頁。逐漸(zhújiàn)間隙變窄，骨質(zhì)疏松．增生第十四頁，共二十七頁。間隙(jiànxì)消失．硬化第十五頁，共二十七頁。骨性強直(qiángzhí)第十六頁，共二十七頁?！捐b別(jiànbié)診斷】（1）、化膿骨髓炎（2）、關(guān)節(jié)(guānjié)結(jié)核（3）、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎第十七頁，共二十七頁。（1）、化膿(huànóng)骨髓炎

病變部位可見紅腫熱痛，但主要表現(xiàn)在骨干周圍的軟組織?；撔躁P(guān)節(jié)炎的紅腫熱痛部位在關(guān)節(jié)周圍，為減輕關(guān)節(jié)脹痛，患肢放在特殊(tèshū)的體位，化膿性骨髓炎無此特殊(tèshū)表現(xiàn)。X線片變化，化膿性骨髓炎在干骺端及骨干，化膿性關(guān)節(jié)炎在發(fā)病關(guān)節(jié)。第十八頁，共二十七頁。

附骨癰

關(guān)節(jié)(guānjié)流注第十九頁，共二十七頁。（2）、關(guān)節(jié)(guānjié)結(jié)核

早期全身癥狀不明顯，發(fā)展緩慢，病程長，繼而出現(xiàn)午后(wǔhòu)潮熱、白汗。關(guān)節(jié)腫脹，但不紅，潰破后膿液清稀且夾有干酪樣絮狀物，肢體萎縮，關(guān)節(jié)活動度小和或消失。關(guān)節(jié)液培養(yǎng)或涂片，滑膜切片檢查。第二十頁，共二十七頁。（3）、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

典型表現(xiàn)為游走性的多關(guān)節(jié)炎，常呈對稱性，關(guān)節(jié)局部可出現(xiàn)紅腫熱痛，但不化膿(huànóng)。炎癥消退，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，不遺留關(guān)節(jié)強直和畸形。皮膚可有環(huán)形紅斑和皮下小結(jié)。風(fēng)濕性心臟炎是最嚴(yán)重的繼發(fā)癥。發(fā)病呈對稱性，愈合后關(guān)節(jié)無后遺癥。第二十一頁，共二十七頁?！局委?zhìliáo)】(中藥)

早期未成膿者以消法為主。（1）、正虛邪乘治則以清熱解毒為主，輔以滲利化濕，方用五味消毒飲加豆卷、佩蘭、苡仁等。（2）、余毒流注治則清熱解毒、涼血祛瘀，方用犀角地黃湯、黃連(huánglián)解毒湯。（3）、瘀血化熱治則活血散瘀、清熱解毒，方用活血散瘀湯加紫花地丁、銀花、蒲公英、梔子。第二十二頁，共二十七頁。

未成膿時可配合使用外敷藥金黃散、玉露膏。膿已成者，宜托里透膿，方用透膿散加減。潰后氣血兩虛，方用八珍湯補益氣血；傷口久潰不愈，方用十全大補(shíquándàbǔ)湯。收口期可外用生肌散等。第二十三頁，共二十七頁。治療(zhìliáo)原則早期未成膿者以消法為主一旦成膿應(yīng)以透法，切開引流為主，防止(fángzhǐ)炎性破壞關(guān)節(jié)軟骨和骨質(zhì)，產(chǎn)生不良后遺癥。第二十四頁，共二十七頁。其他(qítā)治療1.抗生素應(yīng)用：早期大劑量應(yīng)用有效抗生素體溫下降后需持續(xù)使用2－3周。2.關(guān)節(jié)穿刺：3.關(guān)節(jié)灌注(guànzhù)沖洗:4.切開排膿：5.根據(jù)病情輸液,輸血第二十五頁，共二十七頁?！绢A(yù)防(yùfáng)與調(diào)護】

增強體質(zhì)，提高抗病能力?；急静『笠芮凶⒁饣疾￡P(guān)節(jié)成膿情況，以便及時采取措施。注意飲食營養(yǎng)調(diào)護，增強體質(zhì)，以促進病愈。對體溫(tǐwēn)高的患者要采取物理降溫；對采用關(guān)節(jié)灌注療法者，要密切觀察引流管口是否堵塞，并及時排除堵塞。患肢制動。第二十六頁，共二十七頁。內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)《中醫(yī)傷科學(xué)》骨病。本病的感染途徑經(jīng)常為細(xì)菌從身體其他部位(bùwèi)化膿性病灶經(jīng)血液循環(huán)傳播至關(guān)節(jié)腔，即血源性傳播