急性腎衰竭下發(fā)

急性腎衰竭下發(fā)課件第一頁，共七十三頁，2022年，8月28日講授主要內(nèi)容概述病因發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)實驗室和其他檢查診斷標準治療護理措施第二頁，共七十三頁，2022年，8月28日

血漿尿素氮(bloodureanitrogen，BUN)

常用指標內(nèi)生肌酐清除率(creatinineclearancerate,CCr)=尿肌酐濃度×每分鐘尿量血肌酐濃度血漿肌酐(serumcreatinine,SCr)CCr第三頁，共七十三頁，2022年，8月28日急性腎功能衰竭的概念(Conceptofacuterenalfailure)

急性腎功能衰竭是指各種病因?qū)е碌哪I功能在短時間數(shù)小時或數(shù)天急驟減退，以腎小球濾過率明顯降低所致的進行性氮質(zhì)血癥，水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂為臨床表現(xiàn)的一組綜合征。

第四頁，共七十三頁，2022年，8月28日一、病因與分類

(Causesandclassification)

1．腎前性（1）血容量不足（2）心輸出量減少2．腎實質(zhì)性（1）急性腎小管壞死（2）急性腎間質(zhì)病變（3）腎小球和腎小血管疾患3．腎后性多見于急性尿路梗阻時第五頁，共七十三頁，2022年，8月28日(三)腎后性急性腎功能衰竭(Postrenalacuterenalfailure)見于從腎盂到尿道的尿路急性梗阻第六頁，共七十三頁，2022年，8月28日1．腎血流動力學改變：各種原因使腎血流量下降2．腎小管阻塞學說：各種原因?qū)е履I小管阻塞二、發(fā)病機制

(Pathogenesis)

第七頁，共七十三頁，2022年，8月28日3．反漏學說：指腎小管上皮細胞壞死脫落，腎小管管腔與腎間質(zhì)直接相通，原尿反流擴散到腎間質(zhì)，引起間質(zhì)水腫，壓迫腎單位，加重腎缺血。4．彌散性血管內(nèi)凝血

第八頁，共七十三頁，2022年，8月28日2.腎血管收縮

兒茶酚胺↑

腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活

前列腺素↓

第九頁，共七十三頁，2022年，8月28日3.腎臟血液流變學的變化血液黏滯度↑白細胞阻塞微血管微血管痙攣、增厚血流阻力↑腎血流量↓第十頁，共七十三頁，2022年，8月28日(二)腎小管阻塞(Obstructionofrenaltubules)第十一頁，共七十三頁，2022年，8月28日(三)原尿反流(Refluxofurine)第十二頁，共七十三頁，2022年，8月28日(四)急性腎功能衰竭時的細胞損傷(Celldamageinacuterenalfailure)

腎小管上皮細胞損傷

內(nèi)皮細胞損傷

細胞損傷的機制第十三頁，共七十三頁，2022年，8月28日

★病理：大體：腎大、蒼白、皮質(zhì)蒼白、髓質(zhì)暗紅光鏡：小管上皮細胞變性、壞死、脫落、管腔內(nèi)壞死細胞、管型、滲出物。毒物引起：病變在近曲小管、病變均勻，基底膜相對完整。缺血引起：皮質(zhì)區(qū)小管影響大，髓袢升段遠曲小管，病變不均，基底膜可有斷裂，間質(zhì)水腫，充血，炎癥細胞浸潤。第十四頁，共七十三頁，2022年，8月28日三、臨床表現(xiàn)(Manifestations)少尿型非少尿型第十五頁，共七十三頁，2022年，8月28日(一)少尿型急性腎功能衰竭(Oliguricacuterenalfailure)

少尿期

(oliguricstage)

多尿期

(diureticstage)

恢復期

(recoverystage)

第十六頁，共七十三頁，2022年，8月28日功能性腎衰器質(zhì)性腎衰尿比重>1.020<1.015尿滲透壓>500mmol/L<400mmol/L尿鈉含量<20mmol/L>40mmol/L尿蛋白與鏡檢正常蛋白(+)、RBC(+)、WBC(+)、管型(+)補液原則迅速擴容嚴格控制入液量補液后反應尿量↑癥狀改善尿量持續(xù)↓癥狀惡化第十七頁，共七十三頁，2022年，8月28日

★臨床表現(xiàn)：

起病急，全身癥狀明顯典型臨床過程分三期(少尿期、多尿期、恢復期）一、起始期原發(fā)病表現(xiàn)：（低血壓，出血，感染，毒物引起癥狀等）二、維持期（少尿期）一般7~14天，少數(shù)<7天或>4周尿量<400ml/d。血液生化、水電解質(zhì)、酸堿平衡異常第十八頁，共七十三頁，2022年，8月28日1、進行性氮質(zhì)血癥：肌酐、尿素氮↑

2、機體水儲留：原因：容量調(diào)節(jié)失衡，醫(yī)源性因素。表現(xiàn)：局部或全身水腫體重增加血壓升高急性左心衰、腦水腫

第十九頁，共七十三頁，2022年，8月28日3、代謝性酸中毒：原因：(1)酸性代謝產(chǎn)物生成增多(2)酸性代謝產(chǎn)物排出減少：小管損傷，泌H和保堿能力下降表現(xiàn)：乏力、頭暈、頭痛、嗜睡、昏迷呼吸促惡心、嘔吐、心律失常。

第二十頁，共七十三頁，2022年，8月28日4、高鉀血癥：原因：(1)尿鉀排出減少(2)高分解代射(3)酸中毒(4)擠壓傷、肌肉壞死(5)攝入含鉀高食物(6)輸血(7)某些藥物第二十一頁，共七十三頁，2022年，8月28日高鉀表現(xiàn)：早期：無特征性表現(xiàn)后期：乏力、腱反射消失、嗜睡心率減慢、室性早博、室顫、心跳驟停。高血鉀是常見死亡原因5、低鈉和低氯血癥6、低鈣與高磷血癥第二十二頁，共七十三頁，2022年，8月28日(三)、全身各系統(tǒng)癥狀：1、消化系統(tǒng)：2、呼吸系統(tǒng)：3、循環(huán)系統(tǒng)：4、神經(jīng)系統(tǒng)：5、血液系統(tǒng)：6、感染：是嚴重并發(fā)癥，常見死因。7、多器官功能衰竭：死亡率高。第二十三頁，共七十三頁，2022年，8月28日三、恢復期（多尿期）小管細胞再生/修復/恢復

(一)尿量增多，3000ml---5000ml/d以上持續(xù)1---3周，以后尿量慢慢正常(二)多尿早期可有高鉀，Cr、BUN↑多尿晚期低鉀、低鈉、失水(三)各種并發(fā)癥仍可存在(四)小球濾過功能比小管功能恢復快(五)少數(shù)腎功能損傷嚴重，可致永久性損害

第二十四頁，共七十三頁，2022年，8月28日多尿期的標志:尿量>400ml/d

腎血流量和腎小球濾過功能逐漸恢復

腎小管阻塞解除

濃縮功能尚未恢復

滲透性利尿

腎臟代償性排出體內(nèi)多余水分第二十五頁，共七十三頁，2022年，8月28日(二)非少尿型急性腎功能衰竭(Nonoliguricacuterenalfailure)第二十六頁，共七十三頁，2022年，8月28日無明顯少尿尿比重低尿鈉含量低氮質(zhì)血癥多無高鉀血癥特點第二十七頁，共七十三頁，2022年，8月28日

細胞外液大量丟失出血:如創(chuàng)傷、外科手術、產(chǎn)后出血等皮膚丟失:如燒傷、大量出汗等胃腸道丟失:如腹瀉、嘔吐等腎臟丟失:如過度利尿、糖尿病等第二十八頁，共七十三頁，2022年，8月28日

心輸出量減少心力衰竭、心肌梗死、心律紊亂、心源性休克第二十九頁，共七十三頁，2022年，8月28日

血管床容量增加嚴重感染、神經(jīng)源性休克、敗血癥休克、過敏性休克第三十頁，共七十三頁，2022年，8月28日

前列腺素合成抑制劑阿司匹林

血管收縮藥物α-腎上腺素制劑

肝腎綜合征第三十一頁，共七十三頁，2022年，8月28日

持續(xù)腎缺血

急性腎小管壞死的病因

(Causesofacutetubularnecrosis)外源性腎中毒:腎毒性藥物、生物毒素、有機溶媒、重金屬內(nèi)源性腎中毒:溶血、橫紋肌溶解

腎中毒

第三十二頁，共七十三頁，2022年，8月28日（一）血液檢查輕、中度貧血血肌酐和尿素氮進行性上升，血肌酐平均每日增加≥44.2μmol/L肌酐升高>44.2------176.8μmol/d血清鉀≥5.5mmol/L血pH值＜7.35血碳酸氫根＜20mmol/L高血鉀>5.5mmol/L------少尿低血鉀<3.5mmol/L------多尿低血鈉<130mmol/L------稀釋性低血鈣、低血PH值高血磷、鎂實驗室和其他檢查第三十三頁，共七十三頁，2022年，8月28日尿蛋白+～++尿沉渣可見腎小管上皮細胞、上皮細胞管型和顆粒管型及少許紅、白細胞尿比重降低，多＜1.015尿滲透濃度＜350mmol/L尿鈉增高，２０～６０mmol/L濾過鈉分數(shù)：>1腎衰指數(shù)：>1（二）尿液檢查第三十四頁，共七十三頁，2022年，8月28日尿路超聲KUBIVPCT放射性核素檢查腎血管造影（三）影像學檢查第三十五頁，共七十三頁，2022年，8月28日重要的診斷手段在排除了腎前性及腎后性原因后，沒有明確致病原因（腎缺血或腎毒素）的腎性ARF都有腎活檢指征。（四）腎活檢第三十六頁，共七十三頁，2022年，8月28日急性腎衰竭：

血肌酐絕對值每日平均增加44.2μmol/L,或88.4μmol/L

;或在24～72小時內(nèi)血肌酐值相對增加25%～100%．診斷標準第三十七頁，共七十三頁，2022年，8月28日★診斷與鑒別診斷：一、診斷要點：

1、原發(fā)病史：創(chuàng)傷、手術、出血、感染、休克、心衰、腎毒性藥物、毒物2、突然少尿或無尿及臨床癥狀。3、血肌酐增加>44.2μmol/d。4、血肌酐在24--72小時內(nèi)增加原基礎25%以上5、參考實驗室其他檢查結果。

第三十八頁，共七十三頁，2022年，8月28日二、鑒別診斷：要排除CKD基礎上急腎衰。(一)ATN與腎前性少尿鑒別補液試驗：有脫水情況下試用。(二)ATN與腎后性梗阻鑒別(三)ATN與腎性急腎衰鑒別第三十九頁，共七十三頁，2022年，8月28日診斷指標

腎前性

缺血性腎性尿比重＞1.018＜1.015尿滲透壓(mmol/L)＞500＜350尿鈉含量(mmol/L)＜20＞20血尿素氮／血肌酐＞20＜20尿/血肌酐比值＞40：1＜10：1尿蛋白含量陰性至微量＋尿沉渣鏡檢基本正常管型、細胞補液原則充分擴容量出而入，寧少勿多

腎前性及缺血性急性腎衰竭的尿液診斷指標第四十頁，共七十三頁，2022年，8月28日(一)

治療原發(fā)病

(Treatmentofprimarydisease)(二)

對癥治療

(Treatmentaccordingtosymptoms)嚴格控制入液量處理高鉀血癥糾正代謝性酸中毒控制氮質(zhì)血癥透析療法第四十一頁，共七十三頁，2022年，8月28日積極治療原發(fā)病，消除導致或加重ＡＲＦ的因素快速準確地補充血容量，維持足夠的有效循環(huán)血量防止和糾正低灌注狀態(tài)，避免使用腎毒性藥物（一）糾正可逆的病因，預防額外的損傷治療第四十二頁，共七十三頁，2022年，8月28日（二）維持體液平衡補液量＝顯性失液量＋非顯性失液量－內(nèi)生水量估算：進液量＝尿量＋５００ml治療第四十三頁，共七十三頁，2022年，8月28日（三）飲食和營養(yǎng)

碳水化合物、脂肪為主蛋白質(zhì)限制為０.８g／（kg·d）盡可能減少鈉、鉀、氯的攝入量治療第四十四頁，共七十三頁，2022年，8月28日（四）高鉀血癥

高鉀血癥＞6.5mmol／L，心電圖表現(xiàn)異常時l0％葡萄糖酸鈣10～20ml稀釋后iv（＞5分鐘）5％碳酸氫鈉100mlivdrop50％葡萄50ml+胰島素10Uivdrop緩慢口服離子交換樹脂透析

治療第四十五頁，共七十三頁，2022年，8月28日（五）代謝性酸中毒

當ＨＣＯ３－＜１５mmol／Ｌ，可予5％碳酸氫鈉１００～２５０ml靜滴嚴重酸中毒，應立即透析治療第四十六頁，共七十三頁，2022年，8月28日（六）感染

盡早使用抗生素根據(jù)藥敏試驗選用腎毒性低的藥物按內(nèi)生肌酐清除率調(diào)整用藥劑量治療第四十七頁，共七十三頁，2022年，8月28日（七）心力衰竭ＡＲＦ患者對利尿劑反應較差對洋地黃制劑療效較差，易發(fā)生洋地黃中毒藥物以擴血管為主，減輕心臟前負荷容量負荷過重的心衰最有效治療是透析治療第四十八頁，共七十三頁，2022年，8月28日（八）透析療法

透析方式：間歇性血液透析（ＩＨＤ）腹膜透析（ＰＤ）連續(xù)性腎臟替代治療（ＣＲＲＴ）治療第四十九頁，共七十三頁，2022年，8月28日緊急透析指征

藥物不能控制的高血鉀(>6.5mmol/L)藥物不能控制的水潴留、少尿、無尿、高度浮腫伴有心、肺水腫和腦水腫藥物不能控制的高血壓藥物不能糾正的代謝性酸中毒(PH<7.2)并發(fā)尿毒癥性心包炎、消化道出血、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀(神志恍惚、嗜睡、昏迷、抽搐、精神癥狀)治療第五十頁，共七十三頁，2022年，8月28日

多尿期開始數(shù)日內(nèi)，腎功能尚未恢復，仍需按少尿期原則處理；尿量明顯增多以后，需注意水、電解質(zhì)失調(diào)的監(jiān)測，及時糾正水鈉缺失和低鉀血癥。治療（九）多尿期的治療第五十一頁，共七十三頁，2022年，8月28日

無需特殊治療，主要是加強病人的調(diào)養(yǎng)，定期監(jiān)測腎功能，避免使用腎毒性藥物。治療（十）恢復期的治療第五十二頁，共七十三頁，2022年，8月28日1、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量

與病人食欲減退、限制蛋白質(zhì)攝入護理診斷、依據(jù)第五十三頁，共七十三頁，2022年，8月28日（1）飲食護理：高效價優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)0.8g/kg.d必需氨基酸高碳水化合物、高脂飲食每天所需熱量147kJ/kg（35kcal/kg）減少鈉、鉀、氯的攝入護理措施第五十四頁，共七十三頁，2022年，8月28日

高熱量、高維生素、低蛋白、低鉀、低鈉限制鉀攝入：紫菜、菠菜、莧菜、薯類、山藥、豆類、蓮子、香菇、卷心菜、榨菜、堅果、香蕉、橘子避免含磷高食物：全麥面包、動物內(nèi)臟、干豆類、硬殼果類、奶粉、乳酪、蛋黃、巧克力限制鈉鹽低鈣血癥：手足麻木、抽搐--多喝牛奶、補鈣劑飲食原則

第五十五頁，共七十三頁，2022年，8月28日

（2）對癥護理：惡心、嘔吐—止吐、口腔護理不能進食—鼻飼、靜脈營養(yǎng)（3）監(jiān)測營養(yǎng)狀態(tài)：血漿清蛋白護理措施第五十六頁，共七十三頁，2022年，8月28日

2、有感染的危險：與機體抵抗力降低及侵入性操作護理診斷、依據(jù)第五十七頁，共七十三頁，2022年，8月28日

預防感染：①單間

②嚴格無菌操作

③加強生活護理

④避免公共場所

⑤血透病人，注射乙肝疫苗護理措施第五十八頁，共七十三頁，2022年，8月28日

3、潛在并發(fā)癥：水、電解質(zhì)、酸堿失衡（1）休息與體位：絕對臥床、抬高水腫下肢（2）維持與水平衡：堅持“量出為入”原則記錄24h出入量告知患者出入量的記錄方法、內(nèi)容護理措施第五十九頁，共七十三頁，2022年，8月28日1、有無水腫，控制補液滴速2、體重增加情況＞0.5kg/d3、血納4、中心靜脈壓6～10cmH2O＞12cmH2O（體液過多）5、胸部X片、肺充血6、有無感染征象

嚴密觀察體液過多的表現(xiàn)第六十頁，共七十三頁，2022年，8月28日1、監(jiān)測電解質(zhì)變化2、有無高鉀血癥：脈率不齊、肌無力、3、心電圖改變4、忌用富含鉀的食物、控制感染、禁輸庫血5、限制鈉鹽6、有無低鈣：手指麻木、易激惹、抽搐

監(jiān)測并及時處理電解質(zhì)、酸堿失衡第六十一頁，共七十三頁，2022年，8月28日1、潛在并發(fā)癥:高血壓腦病、左心衰竭心律失常、心包炎、DIC、多臟器功能衰竭2、恐懼：與腎功能急驟惡化、病重3、有皮膚完整性受損的危險其他護理診斷、依據(jù)第六十二頁，共七十三頁，2022年，8月28日1、預防疾病指導:慎用氨基糖苷類避免大劑量造影劑加強勞動防護2、對病人的指導：加強營養(yǎng)、適當鍛煉個人清潔衛(wèi)生、避免妊娠健康指導第六十三頁，共七十三頁，2022年，8月28日評價實施