全科醫(yī)學(xué)課件：以問(wèn)題為導(dǎo)向的健康照顧

以問(wèn)題為導(dǎo)向的健康照顧全科醫(yī)學(xué)的基本原則與特點(diǎn)基層醫(yī)療保?。╬rimarycare）疾病的首診與治療、心理診斷與治療、個(gè)性化支持、交流有關(guān)醫(yī)療信息、連續(xù)性照顧、健康教育提供健康照顧人性化、綜合性、持續(xù)性、協(xié)調(diào)性、可及的、一體化以為診治理論基礎(chǔ)生物－心理－社會(huì)模式以為導(dǎo)向預(yù)防以為工作方式團(tuán)隊(duì)合作什么是“以問(wèn)題為導(dǎo)向的健康照顧”發(fā)現(xiàn)和解決疾病和問(wèn)題（個(gè)人、家庭社區(qū)）為導(dǎo)向（方向）綜合運(yùn)用臨床、預(yù)防、心理、社會(huì)多學(xué)科方法（手段）對(duì)各種問(wèn)題進(jìn)行分析、制定并實(shí)施恰當(dāng)?shù)脑\療措施（過(guò)程）實(shí)現(xiàn)對(duì)疾病診療和健康照顧（結(jié)果）意義圍繞中心環(huán)節(jié)（問(wèn)題），明確主線（發(fā)現(xiàn)-分析-診斷-處理），不偏離目標(biāo)（結(jié)果）海量的社區(qū)衛(wèi)生工作中有所側(cè)重全科醫(yī)師的工作思路和流程區(qū)分不同的健康問(wèn)題：普通/重點(diǎn)、本質(zhì)/表象健康問(wèn)題：未分化階段-癥狀不典型-不是疾病人的整體性-問(wèn)題的背景資料社區(qū)常見(jiàn)健康問(wèn)題的特點(diǎn)早期/未分化具有很大的變異性和隱蔽性具有多維性和多層次性生物/心理/社會(huì)因素交叉積累健康問(wèn)題的系統(tǒng)性和聯(lián)系性（個(gè)人、家庭、社會(huì)）廣泛性（家庭周期問(wèn)題、職業(yè)不良問(wèn)題）健康問(wèn)題多于疾病，常見(jiàn)病多于罕見(jiàn)病案例156歲，中年女性。高血壓史3年？心前區(qū)疼痛3天---？ECG？？以問(wèn)題為導(dǎo)向的個(gè)體健康照顧全科醫(yī)生面臨的問(wèn)題與?？漆t(yī)生不同未分化疾病-解決問(wèn)題為目標(biāo),而不是確切的生物學(xué)診斷不僅要了解生物學(xué)原因，還要了解心理、社會(huì)原因分析癥狀，分清問(wèn)題的主次疾病演變過(guò)程長(zhǎng)，隨訪是關(guān)鍵案例2患者女性，53歲主訴：頸部間歇性疼痛1年余現(xiàn)病史：頸部間歇性頭痛1年余，頭痛以兩側(cè)太陽(yáng)穴附近為主，偶伴有頭暈，惡心、嘔吐，無(wú)視物旋轉(zhuǎn)，無(wú)四肢麻木，無(wú)血壓高史，外院檢查：CT專科醫(yī)生意見(jiàn)：手術(shù)其他主訴：全身浮腫、睡眠欠佳溫嶺事件淺析患者醫(yī)生快速發(fā)現(xiàn)患者的問(wèn)題有效利用就診過(guò)程：聚焦式臨床接觸問(wèn)題的提出，關(guān)鍵問(wèn)題的闡述，有針對(duì)性的體檢，診斷的解釋，處理計(jì)劃的協(xié)商，隨訪．以問(wèn)題為導(dǎo)向的群體健康照顧適用于家庭與社區(qū)人群家庭是一個(gè)通過(guò)生物學(xué)關(guān)系、感情關(guān)系或法律關(guān)系連接在一起的一個(gè)群體社區(qū)是一定數(shù)量人群的聚居區(qū)。居民有相似的地理環(huán)境、文化背景、生活方式和認(rèn)同意識(shí)，有一定的服務(wù)設(shè)施和管理機(jī)構(gòu)家庭對(duì)健康的影響-雙向性社區(qū)診斷-特征與問(wèn)題“以問(wèn)題為導(dǎo)向”的哲學(xué)思考“標(biāo)”與“本”、“現(xiàn)象”與“本質(zhì)”、“偶然”與“必然”“癥狀”與“病因”系統(tǒng)、全面的觀點(diǎn)平衡點(diǎn)“頭痛醫(yī)頭”與醫(yī)療水平疾病與疾患慢性非傳染性疾病臨終關(guān)懷常見(jiàn)健康問(wèn)題常見(jiàn)健康問(wèn)題相對(duì)集中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題、確認(rèn)問(wèn)題得到解決或改進(jìn)以人為本充分了解他們就醫(yī)的目的與期望解釋說(shuō)明醫(yī)師的看法及準(zhǔn)備的治療指導(dǎo)他們自我照顧、糾正不良生活習(xí)慣常見(jiàn)健康問(wèn)題的診斷策略-診斷思維基本理論、基本技能和臨床經(jīng)驗(yàn)是“硬件”臨床思維方法是“軟件”全科醫(yī)生所要具備的能力要比?？漆t(yī)生低？常見(jiàn)健康問(wèn)題的診斷策略-診斷流程安全的醫(yī)生評(píng)估-確認(rèn)-轉(zhuǎn)診評(píng)估-觀察-再確認(rèn)常見(jiàn)健康問(wèn)題的診斷策略-診斷分類提出假設(shè)-驗(yàn)證或者排除臨床推理就診過(guò)程應(yīng)注意的問(wèn)題就診的原因?qū)W會(huì)傾聽(tīng)疾患對(duì)病人的影響：疾患(illness)與疾病(disease)．疾患對(duì)家庭的影響為這個(gè)人的疾患提供服務(wù)的合適范圍可以利用的資源發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的技巧（1）使用病人的語(yǔ)言。不要以高人一等的語(yǔ)氣對(duì)病人講話，并注意避免使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。開始十分重要的，并將影響整個(gè)就診過(guò)程。用開放式的開始，而不是封閉式的，采用適當(dāng)?shù)年愂鼍溥M(jìn)行問(wèn)診。給予病人一些鼓勵(lì)。驗(yàn)證病人所說(shuō)的話。對(duì)提問(wèn)的目的加以解釋，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的技巧（2）積極地尋找病人的信念、觀點(diǎn)、憂慮、期望、情感以及這些對(duì)病人所造成的影響。合理地以不同的方式運(yùn)用你的全面的和特殊的系統(tǒng)問(wèn)詢。全面而恰當(dāng)?shù)剡M(jìn)行體格檢查。使病人的情緒放松，減輕他們的焦慮，并試著鼓勵(lì)他們克服內(nèi)心缺乏自信的心理。確定患者的問(wèn)題不同類型的患者問(wèn)診技巧和溝通技巧醫(yī)生應(yīng)該“聽(tīng)”或憑直覺(jué)推斷出患者沒(méi)有說(shuō)出的重要的問(wèn)題?；颊咭颜f(shuō)的問(wèn)題-患者沒(méi)說(shuō)的問(wèn)題-醫(yī)生的問(wèn)題信念和文化的影響確定患者的問(wèn)題-小結(jié)仔細(xì)傾聽(tīng)避免主觀推斷時(shí)刻保持開闊思路避免滑入“疾病模式”“疾病模式”-疾病標(biāo)簽，治愈患者尋找線索收集資料：病史、體檢、化驗(yàn)和影像學(xué)資料資料的完整性-異常結(jié)果與正常結(jié)果“假設(shè)”可能需要修訂多次線索的可信性、重要性、相關(guān)性分析線索概率的概念-循證醫(yī)學(xué)推理方法循證醫(yī)學(xué)的考慮發(fā)生某一特定結(jié)果的可能性有多大?有哪些因素會(huì)影響這一結(jié)果的發(fā)生?某一特定的實(shí)驗(yàn)或治療將如何改變這一結(jié)果的發(fā)生機(jī)會(huì)?悉尼大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院Lyndal博士華法令與阿司匹林的例子一個(gè)房顫的老人發(fā)生腦卒中的概率有多大?Approximately5%overthenextyear悉尼大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院Lyndal博士哪些因素會(huì)影響房顫的老人發(fā)生腦卒中?年齡、高血壓、心衰、過(guò)去有過(guò)TIA發(fā)作史如果一個(gè)65歲以上的老人除了房顫以外沒(méi)有上述其它危險(xiǎn)因素，那么他/她發(fā)生腦卒中的危險(xiǎn)低于2%悉尼大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院Lyndal博士但是……75歲以上又有高血壓的老人在隨后2年內(nèi)發(fā)生腦卒中的危險(xiǎn)是20%悉尼大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院Lyndal博士抗栓治療會(huì)改變這個(gè)結(jié)果嗎?悉尼大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院Lyndal博士不用藥物預(yù)防，發(fā)生概率為2%使用阿司匹林預(yù)防，發(fā)生概率為2%，但1%為腦出血使用華法令預(yù)防，發(fā)生概率為5%，其中4%為腦出血但是，對(duì)于75歲以上又有高血壓的房顫患者來(lái)說(shuō)，?悉尼大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院Lyndal博士不用藥物預(yù)防，發(fā)生概率為20%使用阿司匹林預(yù)防，發(fā)生概率為16%，1%為腦出血使用華法令預(yù)防，發(fā)生概率為11%，其中4%為腦出血結(jié)論？什么情況下使用預(yù)防腦卒中治療？以問(wèn)題為導(dǎo)向的處理原則健康照顧與疾病治療并重全面、系統(tǒng)和聯(lián)系性的處理原則急則治標(biāo)，緩則治本，標(biāo)本兼治動(dòng)態(tài)、漸進(jìn)性處理原則以人為本，以健