《報告書寫規(guī)范》

精品文章精品文章《報告書寫規(guī)范》（一）基本要求1、認(rèn)真細(xì)致地觀察，全面系統(tǒng)地描述；2、文字通順，重點(diǎn)突出，邏輯性強(qiáng)；3、一般資料（病案號、x/ct/mri線號、姓名、性別、年齡、申請科室等）要查對無誤；5、診斷意見要明確，回答臨床醫(yī)師提出的問題；6、簽名筆跡清晰。（二）報告書寫的基本格式1、病變描述要真實(shí)地反映觀察過程，重點(diǎn)描述異常發(fā)現(xiàn)。對異常征象應(yīng)描述其部位、大小、形態(tài)、密度、邊緣、數(shù)目及其對鄰近組織器官的關(guān)系或正常組織的移行帶等。亦應(yīng)描述有鑒別意義的陰性所見。所見的描述應(yīng)盡量使用醫(yī)學(xué)用語。2、報告的結(jié)論：（1）正?；蛭匆姰惓?。（2）有異常者應(yīng)指明病變的部位、范圍、病理基礎(chǔ)、病變的性質(zhì)和可能的致病原因。（3）提出進(jìn)一步檢查的建議。（4）對有兩個或兩個以上的診斷可能性應(yīng)提出以哪一個可能性大。3、復(fù)診報告。（1）一般項(xiàng)目同上所述。（2）診斷明確者，對照舊片指明病變演變的情況。判定療效。（3）診斷不明確者，通過隨診觀察，可提出診斷，應(yīng)論述新提出診斷的依據(jù)。第二篇：診斷報告書寫規(guī)范診斷一、診斷診斷報告書能反映醫(yī)學(xué)影像的診斷質(zhì)量。從一份規(guī)范的診斷報告書中可以得出使用的設(shè)備是什么，檢查的操作技術(shù)或程序是怎樣的，診斷者觀察是否全面，以及診斷的思路是否正確等等。因此，我們認(rèn)為在逐步完善醫(yī)學(xué)影像學(xué)質(zhì)量保證或質(zhì)量控制的進(jìn)程中，第一步要走的路就是診斷報告書的規(guī)范化。二、規(guī)范化醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報告的格式1、一般資料，往往是表格式的。逐項(xiàng)填寫患者姓名、性別、年齡、科別、住院號、病區(qū)、病床、門診號、x線號、ct號、mri號、x片序號、檢查日期、報告日期等等。2、檢查名稱與檢查方法或技術(shù)。3、醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)。如x線所見、ct所見、mri所見等。4、醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷。5、書寫報告與審核報告醫(yī)師簽名。三、規(guī)范化醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報告書的內(nèi)容規(guī)范化醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報告書的五個項(xiàng)目所包括的內(nèi)容各不相同，但卻有一定的聯(lián)系，它們與報告形式是統(tǒng)一的。我們將每一項(xiàng)目應(yīng)書寫的內(nèi)容1、一般資料。各家醫(yī)院可以根據(jù)各種不同設(shè)備的醫(yī)學(xué)影像學(xué)科具體情況設(shè)計(jì)各自的表格，但必須是能精簡地概括識別病員的標(biāo)志、檢查要求、目的與簡要的臨床情況或診斷。報告書寫者應(yīng)逐一填寫。我們建議檢查號分成幾項(xiàng)，即x線號、ct號、mri號等。2、醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)過去普通平片與較簡單的造影檢查，掇片數(shù)目較少，多主張對其表現(xiàn)作較全面的描述與討論。例如對j常胸部正位片，要求對肺野、肺門、肺段、胸膜、橫隔、縱隔，所見骨阱與胸廓軟組織進(jìn)行較詳細(xì)描述。當(dāng)然也有少數(shù)醫(yī)師只在醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)項(xiàng)下書寫“心、肺、膈無異?！币痪洌瑫r在“醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷”項(xiàng)目下書寫相同的結(jié)論，我們認(rèn)為這樣書寫不規(guī)范?，F(xiàn)在不少檢查項(xiàng)目觀察內(nèi)容很多，如ct增強(qiáng)前、后掃描的層面往往多，同一層面還可采用不同的窗位進(jìn)行觀察，書寫報告醫(yī)師不可能也無必要對所觀察過的全部內(nèi)容作所有陽性或陰性的敘述。根據(jù)當(dāng)前的情況我們認(rèn)為在“醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)”項(xiàng)目中應(yīng)包括以下三方面的內(nèi)容，而書寫繁簡程度由各組室自行決定。（1）臨床對醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷所要求的內(nèi)容即闡明有無臨床所疑疾病的種種表現(xiàn)或征象，如有者則應(yīng)對所出現(xiàn)的病變大小，形態(tài)與部位等等一一加以描述，并對該疾病應(yīng)該或可能出現(xiàn)而未出現(xiàn)的表現(xiàn)說明“未見”。此外還應(yīng)對疾病定位與定性有關(guān)表現(xiàn)或征象說明“見到”或“未見到”。“見到”者再加以必要的描述。（2）臨床要求（即臨床所疑疾病）以外的陽性發(fā)現(xiàn)。（a）意外或偶然發(fā)現(xiàn)"臨床所疑疾病"以外疾病的征象。如骨外傷患者所接骨骼片上偶然發(fā)現(xiàn)骨軟骨瘤；（b）種種正常變異的表現(xiàn)；（c）成像的偽影的表現(xiàn)；（d）難以解釋的不能據(jù)之作出醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷的一些表現(xiàn)。對于后一種情況應(yīng)在“醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷”項(xiàng)下建議臨床作進(jìn)一步檢查，以明確這些表現(xiàn)的意義。對于判斷為正常或診斷十分明確者，其診斷報告書一股（3）討論：無需“討論”對于診斷比較復(fù)雜，即有鑒別診斷的情況存在時，為了使讀診斷報告的醫(yī)師了解書寫報告醫(yī)師的思路與診斷依據(jù)，“討論”就成為必須的內(nèi)容。對于一些影像表現(xiàn)的病理基礎(chǔ)，如ct所見代表腦水腫的腦內(nèi)病灶周圍低密度帶，報告書寫者可以用“討論”的形式在“醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)”中述及。對于一些影像表現(xiàn)可能出現(xiàn)那些臨床癥狀或是與臨床癥狀相符，也可在“醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)”項(xiàng)下述及。3、醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷為整個醫(yī)學(xué)影像這一檢查的結(jié)論。不少閱讀報告的臨床醫(yī)師只閱讀這一項(xiàng)。報告書寫者必須根據(jù)醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)恰如其分地做出這一檢查結(jié)論。一般分為以下5種情況：（1）正常或未見異常;（2）病變肯定，性質(zhì)肯定（3）病變肯定，性質(zhì)不肯定，這種結(jié)論又可分以下二種情況：（a）以某一疾病為主但不典型，應(yīng)說明不典型的理山。（b）病變表現(xiàn)無特征性，可有多種可能性，依次說明每種可能性，符合診斷面與不符合的另一面。所見表現(xiàn)不能肯定為病變，可能為正常變異或各種（4）可疑病變，原因造成假象。要說明不能肯定的原因。如補(bǔ)加增強(qiáng)掃描，加做（5）需要病員回來補(bǔ)充檢查或無前例病史，mri其它序列檢查等等。xx年1月1日修訂第三篇：實(shí)習(xí)報告書寫規(guī)范實(shí)習(xí)1、封面要寫全，包括班級/姓名/學(xué)號/實(shí)習(xí)性質(zhì)（實(shí)習(xí)性質(zhì)：教學(xué)實(shí)習(xí)）。2、目錄：題目 .頁碼（和正文要對應(yīng)）3、正文：題目例如：校35kv變電所參觀實(shí)習(xí)實(shí)習(xí)時間：實(shí)習(xí)單位：實(shí)習(xí)目的：100~150字實(shí)習(xí)內(nèi)容：不低于1500字（要有實(shí)習(xí)小結(jié)，100~150字）4、實(shí)習(xí)總結(jié)：不低于300字5、致謝詞6、參考文獻(xiàn)（不少于5個）實(shí)習(xí)任務(wù)書一、實(shí)習(xí)名稱：電工電子實(shí)習(xí)二、實(shí)習(xí)時間：xx年11月22日至xx年12月3日三、實(shí)習(xí)地點(diǎn)：黃島及校內(nèi)四、實(shí)習(xí)主要內(nèi)容與進(jìn)度安排：.實(shí)習(xí)動員，布置實(shí)習(xí)任務(wù)，看實(shí)習(xí)教學(xué)錄像（1天）.校內(nèi)變電所、監(jiān)控中心等相關(guān)單位參觀（1天）.校外現(xiàn)場實(shí)習(xí)：（2天）（1）澳柯瑪中央空調(diào)廠（2）青島潤能電器有限公司.實(shí)驗(yàn)室實(shí)訓(xùn)實(shí)習(xí)1：；利用網(wǎng)孔型電工實(shí)訓(xùn)裝置進(jìn)行電工實(shí)訓(xùn)（3天）.實(shí)驗(yàn)室實(shí)訓(xùn)實(shí)習(xí)2：proteldxp繪制電子線路；收音機(jī)的組裝、焊接和調(diào)試（3天）五、具體要求（技術(shù)要求等）（1）掌握常用低壓電氣器件的規(guī)格、型號、主要性能、選用、檢測和使用方法；（2））掌握電氣圖的讀圖方法，熟悉電氣圖形符號，一般的電路設(shè)計(jì)方法和電工圖紙的繪制；（3）掌握電子元器件的特性、測試方法和焊接工藝流程；（4）了解一般電工電子電路的故障檢測和調(diào)試方法；（5）了解一般電工電子產(chǎn)品的裝配方法；（6）了解安全用電及電氣安全作業(yè)等知識。第四篇：放射科報告書寫規(guī)范放射科1、報告醫(yī)師書寫報告前須仔細(xì)閱讀申請單，并做好四對工作。2、報告一般資料填寫完整。3、檢查名稱和檢查方法或技術(shù)填寫恰當(dāng)。4、醫(yī)學(xué)影象表現(xiàn)描寫須使用專業(yè)術(shù)語并精確。5、醫(yī)學(xué)影象表現(xiàn)描寫內(nèi)容應(yīng)該包括陽性征象的具體重點(diǎn)描寫；重要的陰性征象；體現(xiàn)診斷與鑒別診斷的征象的描寫。6、報告書寫字跡清晰、分布合理。7、報告須由報告醫(yī)師和核片醫(yī)師雙簽名。第五篇：實(shí)習(xí)報告書寫規(guī)范實(shí)習(xí)報告規(guī)范實(shí)習(xí)報告的開頭應(yīng)給出題目、班級、姓名、學(xué)號和完成日期，并包括以下7個內(nèi)容：.需求分析以無歧義的陳述說明程序設(shè)計(jì)的任務(wù)，強(qiáng)調(diào)的是程序要做什么。并明確規(guī)定：（1）輸入的形式和輸入值的范圍；（2）輸出的形式；（3）程序所能達(dá)到的功能；（4）測試數(shù)據(jù)。包括正確的輸入及其輸出結(jié)果和含有錯誤的輸入及其輸出結(jié)果。.概要設(shè)計(jì)說明本程序中用到的所有抽象數(shù)據(jù)類型的定義、主程序的流程以及各程序模塊之間的層次（調(diào)用）關(guān)系。.詳細(xì)設(shè)計(jì)實(shí)現(xiàn)概要設(shè)計(jì)中定義的所有數(shù)據(jù)類型，對每個操作只需要寫出偽碼算法；對主程序和其他模塊也都需要寫出偽碼算法（偽碼算法達(dá)到的詳細(xì)程度建議為：按照偽碼算法可以在計(jì)算機(jī)鍵盤直接輸入高級程序設(shè)計(jì)語言程序）；畫出函數(shù)和過程的調(diào)用關(guān)系圖。.調(diào)試分析內(nèi)容包括：a.調(diào)試過程中遇到的問題是如何解決的