外科學課件：第23章 乳房疾病

乳房疾病1、掌握正確的乳房檢查方法。2、掌握乳腺癌的診斷、TNM分期和治療。3、熟悉乳房良性腫瘤的診斷和治療。4、熟悉乳腺囊性增生病臨床表現(xiàn)和治療。5、了解急性乳腺炎的診斷、預防和治療。解剖生理概要女性乳房的正常解剖乳房的淋巴回流乳房位置圖示上界：第2肋骨水平內(nèi)界：同側(cè)胸骨外緣外界：腋前至腋中線下界：達第6肋骨水平乳房懸韌帶乳腺小葉輸乳管乳頭輸乳管竇乳腺內(nèi)部結(jié)構(gòu)乳房淋巴液輸出途徑大部分乳房淋巴液經(jīng)胸大肌外緣淋巴管→腋窩淋巴結(jié)→鎖骨下淋巴結(jié)→鎖骨上淋巴結(jié)（腋窩途徑）乳房中央?yún)^(qū)和內(nèi)側(cè)的淋巴液沿肋間淋巴管→胸骨旁淋巴結(jié)。（內(nèi)乳途徑）乳房深部淋巴網(wǎng)與腹直肌鞘和肝鐮狀韌帶的淋巴管相通，進入肝臟。兩側(cè)乳房皮下有交通淋巴網(wǎng)，并與胸壁、頸部、腹壁的皮下淋巴網(wǎng)相通。乳房檢查視觸輔助檢查乳房視診乳房的位置及大??；乳房的數(shù)目（多乳、缺如）；乳房外形（對稱、隆起、破潰、下陷）；乳房表面情況；乳頭改變。視乳頭內(nèi)陷乳腺癌皮膚菜花樣改變?nèi)橄侔┢つw橘皮征觸乳房觸診乳房區(qū)域劃分；乳房捫診順序；乳房腫塊的檢查要點；乳頭溢液；腋窩組及鎖骨上下組淋巴結(jié)檢查法。DABCEF

C.外下象限乳房捫診順序A.內(nèi)上象限B.外上象限D(zhuǎn).內(nèi)下象限E.乳暈區(qū)F.腋尾部乳房腫塊檢查要點腫塊的位置（象限）；腫塊的形狀（圓形、橢圓形、結(jié)節(jié)狀等）；腫塊的大小、數(shù)目；腫塊的硬度（硬韌、質(zhì)硬、質(zhì)軟、囊性感）；腫塊邊緣（邊界清晰、邊緣銳利、鈍圓、邊界不清）；腫塊活動度（好、欠佳、于皮膚或胸肌筋膜粘連）；腫塊表面（光滑、欠光滑、凹凸不平、結(jié)節(jié)狀、波動感）；腫塊局部壓痛（明顯壓痛、鈍痛、無痛）；乳房腫塊鑒別診斷。乳頭溢液自溢、擠壓性溢出；真性、假性；乳頭溢液鑒別診斷：黃褐色漿液性淡黃色血性X線檢查(鉬靶X線攝像）乳腺近紅外線掃描檢查乳腺超聲診斷纖維乳管內(nèi)窺鏡檢查CT、MRI檢查乳腺腫瘤的病理學檢查

A.溢液涂片

B.針吸細胞檢查

C.腫瘤切除活檢(石蠟切片.冰凍切片)乳房疾病的特殊檢查優(yōu)點：對鈣化分辯率高。>15個/cm2→癌可能性大乳房X線檢查正常乳腺乳腺腫瘤乳腺近紅外線掃描乳腺癌乳腺腺瘤乳腺B超乳腺纖維乳管內(nèi)鏡乳腺癌MRI乳腺CT/MRI病理檢查穿刺細胞學乳頭溢液涂片腫塊切除病理急性乳腺炎乳汁淤積細菌入侵處理原則：控制感染、排空乳汁。膿腫形成前主要以抗菌藥為主。膿腫形成后，需及時行膿腫切開引流。給予足夠的健康教育乳腺囊性增生病

乳腺囊性增生病又稱慢性囊性乳腺病、乳腺病、乳腺腺病、乳腺小葉增生。是內(nèi)分泌障礙性乳腺實質(zhì)的良性增生病。雌孕激素比例失調(diào)；腺體激素受體質(zhì)與量異常臨床表現(xiàn)和診斷周期性乳房脹痛；乳房腫塊；乳頭溢液；乳腺X光檢查；乳腺B型超聲檢查；腫塊穿刺細胞學檢查；腫塊活體組織檢查。乳腺囊性增生病的治療臨床觀察，調(diào)整致病因素；局限性腫塊，增生嚴重者行手術(shù)切除；中藥調(diào)理——疏肝理氣。乳房腫瘤良性惡性纖維腺瘤（3/4）乳管內(nèi)乳頭狀瘤乳腺癌（98%）肉瘤（2%）乳房纖維腺瘤的診治治療：手術(shù)是唯一有效的治療方法臨床表現(xiàn)：腫瘤高發(fā)年齡20～25歲；腫瘤75%單發(fā)，少數(shù)為多發(fā)；腫瘤表面光滑，彈性硬、活動度好。腫物無痛，月經(jīng)周期對腫物大小無影響。治療：手術(shù)切除病變的乳管系統(tǒng)，術(shù)后病理檢查乳管內(nèi)乳頭狀瘤的診治臨床表現(xiàn)：多見于經(jīng)產(chǎn)婦，40～50歲為多；溢液可為血性，暗棕色或黃色液體；腫瘤小，常不能觸及，偶有較大腫瘤；大乳管乳頭狀瘤，輕壓腫物，?？蓮娜轭^溢出血性液體。乳腺癌乳腺癌的病因?qū)W；病理類型；乳腺癌的轉(zhuǎn)移途徑；臨床表現(xiàn)；診斷；治療。乳腺癌與月經(jīng)的關(guān)系；乳腺癌與婚育的關(guān)系；乳腺癌與哺乳的關(guān)系；乳腺癌與內(nèi)分泌的關(guān)系

A雌激素

B孕激素（黃體酮）

C雄激素（睪酮）5.乳腺癌家族史與乳腺癌。乳腺癌的病因?qū)W非浸潤性癌早期浸潤性癌浸潤性特殊癌浸潤性非特殊癌包括種類導管內(nèi)癌、小葉原位癌、乳頭濕疹樣乳腺癌早期浸潤性導管癌、早期浸潤性小葉癌乳頭狀癌、髓樣癌（伴大量淋巴細胞浸潤）、小管癌、腺樣囊性癌、粘液腺癌、大汗腺癌、磷狀細胞癌浸潤性小葉癌、浸潤性導管癌、硬癌、髓樣癌（無大量淋巴細胞浸潤）、單純癌、腺癌惡性程度屬于早期屬于早期分化較高分化低預后預后較好預后較好預后尚好預后較差乳腺癌的病理類型乳腺癌轉(zhuǎn)移途徑局部浸潤和擴散；乳腺癌淋巴轉(zhuǎn)移；乳腺癌血行轉(zhuǎn)移（骨、肺、肝）腋窩淋巴結(jié)內(nèi)乳淋巴結(jié)鎖骨上淋巴結(jié)鎖骨下淋巴結(jié)乳房的淋巴回流途徑乳腺癌的臨床表現(xiàn)濕疹樣癌的皮膚改變特點乳腺腫塊乳房皮膚改變?nèi)轭^的改變腋區(qū)的改變炎性乳腺癌的皮膚改變特點全身表現(xiàn)乳腺癌腫塊的特點主要癥狀：患側(cè)乳房出現(xiàn)無痛、單發(fā)小結(jié)節(jié)，質(zhì)硬，與周圍組織分界不清楚乳房皮膚的改變酒窩征乳頭內(nèi)陷及溢液乳頭皮膚改變桔皮樣改變局部隆起乳房皮膚改變皮膚潰破形成潰瘍?nèi)橄侔┑囊竻^(qū)表現(xiàn)乳房淋巴回流示意圖特殊類型乳腺癌一一1濕疹樣乳腺癌Paget’sDisease炎性乳癌特殊類型乳腺癌一一2乳腺癌的診斷乳房的局部表現(xiàn)和體征；影像學檢查（輔助參考性檢查）；病理學檢查（常規(guī)檢查—確定性診斷）；乳腺癌的臨床診斷分期TNM分期（T0-T4;N0-N3;M0-M1)。乳腺癌的治療乳腺癌是全身性疾病，其治療方法是以手術(shù)為主的全身綜合性治療。手術(shù)治療（主要治療手段）；輔助化學藥物治療（綜合治療中的重要部分）；放射治療（局部治療手段之一）；內(nèi)分泌治療。單一手術(shù)切除腫瘤的原始時代乳腺癌的根治手術(shù)時代以改良根治手術(shù)為主的綜合治療時代時間公元1世紀~19世紀中葉19世紀中末20世紀50年代20世紀中期20世紀90年代發(fā)明人WilliamStewardHalstedMargotinPatey（1948年）Auchincloss（1951年）術(shù)式局部疾病已切除為主乳腺癌根治術(shù)乳腺癌擴大根治術(shù)乳腺癌簡化根治術(shù)腫瘤局部切除+腋窩淋巴結(jié)清掃+根治性放療腫瘤局部切除+根治性放療乳腺癌手術(shù)發(fā)展歷史乳腺癌常規(guī)手術(shù)方法1.乳腺癌根治術(shù)乳房+胸大肌+胸小肌+腋窩淋巴結(jié)＋鎖骨下淋巴結(jié)2.乳腺癌擴大根治術(shù)乳腺癌根治術(shù)+內(nèi)乳淋巴鏈清除3.乳腺癌改良根治術(shù)(簡化根治術(shù))

乳房+胸小肌+腋窩淋巴結(jié)（簡化根治術(shù)II）乳房+腋窩淋巴結(jié)（簡化根治術(shù)I）4.全乳房切除術(shù)乳房+胸大肌筋膜5.保留乳房的乳腺癌切除術(shù)乳癌根治術(shù)手術(shù)范圍乳腺癌的化學藥物治療乳腺癌的術(shù)后輔助性化療是綜合治療的重要環(huán)節(jié)，它針對的是全身血液、淋巴液中殘存的腫瘤細胞?；熤刚鳎航櫺匀榘┌橐父C淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者；雌、孕激素受體陰性者；C-erB-2陽性者；原發(fā)腫瘤直徑>2厘米。常用的化療方案：CMF方案、CAF方案化療注意事項乳腺癌的放射治療放療是乳腺癌局部治療的手段之一，特別是保留乳房的乳腺癌手術(shù)，放射治療是重要組成部分。放療指征：①有腋中、腋上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；②陽性淋巴結(jié)占淋巴結(jié)總數(shù)1/2以上；③胸骨旁淋巴結(jié)陽性者；④原發(fā)灶位于乳房內(nèi)側(cè)者。⑤T3病例乳腺癌的內(nèi)分泌治療乳腺癌是激素依賴性腫瘤，個體的雌激素受體含量不等，對激素的治療反應也不一樣。雌激素受體（ER）陽性者稱激素依賴性腫瘤，對內(nèi)分泌治療有效。雌激素受體（ER）陰性者稱非激素依賴性腫瘤，對內(nèi)分泌治療效果差。雌激素受體拮抗劑－三苯氧胺（tamoxifen)，可降低乳癌術(shù)后復發(fā)和轉(zhuǎn)移。乳腺癌術(shù)后乳房再造一期再造：（即時再造）根治同時進行。二期再造：（延時再造）化療、放療結(jié)束后進行。再造方法：假體、自體組織（背廓肌、腹直肌、臀大肌皮瓣）ABCDA左側(cè)乳房根治性切除術(shù)后3年半B\C行背闊肌皮瓣加乳房假體再造術(shù)后4個月D背闊肌皮瓣的供區(qū)愈合后纖維腺瘤乳腺囊性增生病乳腺癌漿細胞性乳腺炎肉瘤結(jié)核年齡（歲）20~2525~4040~60中年