神經(jīng)病學(xué)課件：運動障礙疾病

運動障礙疾病MovementDisorders目的要求

掌握帕金森病的臨床表現(xiàn)和治療方法；熟悉帕金森病的鑒別診斷；了解錐體外系的主要組成部分、病變時出現(xiàn)的癥狀。概述第一節(jié)帕金森病第二節(jié)肝豆?fàn)詈俗冃缘谌?jié)小舞蹈病

第四節(jié)亨廷頓病

第五節(jié)肌張力障礙第六節(jié)其他運動障礙性疾病第十二章運動障礙性疾病

運動障礙性疾病(movementdisorders),又稱為錐體外系疾病(extrapyramidaldiseases)是一組以隨意運動遲緩、不自主運動、肌張力異常和姿勢步態(tài)障礙等運動癥狀為主要表現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，大多與基底節(jié)病變有關(guān).

概述

定義

GPi-SNr復(fù)合體尾狀核豆?fàn)詈饲鹉X底核黑質(zhì)

網(wǎng)狀部致密部殼核(putamen)蒼白球

(舊紋狀體)外側(cè)部內(nèi)側(cè)部(新)紋狀體。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。基底核與疾病有關(guān)的解剖結(jié)構(gòu)

基底核三個重要的神經(jīng)環(huán)路皮質(zhì)-皮質(zhì)環(huán)路：大腦皮質(zhì)-尾殼核-內(nèi)側(cè)蒼白球-丘腦-大腦皮質(zhì)；黑質(zhì)-紋狀體環(huán)路：黑質(zhì)與尾狀核、殼核間往返聯(lián)系纖維紋狀體-蒼白球環(huán)路：尾狀核、殼核-外側(cè)蒼白球-丘腦底核-內(nèi)側(cè)蒼白球基底核尾狀核殼核外側(cè)蒼白球內(nèi)側(cè)蒼白球丘腦皮質(zhì)-皮質(zhì)環(huán)路：大腦皮質(zhì)-尾殼核-內(nèi)側(cè)蒼白球-丘腦-大腦皮質(zhì)；黑質(zhì)-紋狀體環(huán)路：黑質(zhì)與尾狀核、殼核間往返聯(lián)系纖維紋狀體-蒼白球環(huán)路：尾狀核、殼核-外側(cè)蒼白球-丘腦底核-內(nèi)側(cè)蒼白球

概述

與疾病有關(guān)的解剖結(jié)構(gòu)

皮質(zhì)-皮質(zhì)環(huán)路：大腦皮質(zhì)-尾殼核-內(nèi)側(cè)蒼白球-丘腦-大腦皮質(zhì)；黑質(zhì)-紋狀體環(huán)路：黑質(zhì)與尾狀核、殼核間往返聯(lián)系纖維紋狀體-蒼白球環(huán)路：尾狀核、殼核-外側(cè)蒼白球-丘腦底核-內(nèi)側(cè)蒼白球基底節(jié)病變所表現(xiàn)的姿勢與運動異常被稱作錐體外系癥狀臨床表現(xiàn)分為三類1、肌張力異常（過高或過低）2、運動遲緩3、異常不自主運動（震顫、舞蹈癥、投擲癥、手足徐動癥、肌張力障礙）一般沒有癱瘓，感覺及共濟運動也不受累

概述

基底節(jié)常見病變黑質(zhì)-紋狀體多巴胺能通路病變紋狀體、丘腦底核病變肌強直少動多動肌張力低下

帕金森綜合征投擲癥舞蹈癥

概述

基底節(jié)常見病變

診斷1.病史年齡起病方式藥物某些疾病家族史2.體檢靜止性震顫鉛管樣肌強直齒輪樣肌強直角膜K-F環(huán)

實驗室檢查血清銅、尿銅和血清銅藍(lán)蛋白CT或MRI檢查正電子發(fā)射斷層掃描(PET)單光子發(fā)射斷層掃描(SPECT)基因分析

Parkinson’sdisease

帕金森病JamesParkinson1817“帕金森病”的由來

---倫敦醫(yī)生ParkinsonShakingpalsyParkingson：身體靜止的部位有不自主震顫，伴有肌力減弱；甚至受到支撐時震顫依然存在；身體常屈曲前傾，移動時常從行走轉(zhuǎn)變?yōu)樾∨?，感覺和智力無損害。Gower英p377寫入教科書Charcot法p3951892命名20世紀(jì)Babinski法p118運動癥狀波動Hoehn和Yahrp282進程和致殘性描述Lewy德1912Georgebarger和Jamesewens英1910合成多巴胺Carsson瑞典1957發(fā)現(xiàn)腦多巴胺諾獎2000LangstonMPTP明,孫一奎的《赤水玄珠》曰:“顫振者,人病手足搖動,如抖擻之狀,筋脈約束不住,而莫能任持,風(fēng)之象也。”明,王肯堂《證治準(zhǔn)繩·顫振》：“此病壯年鮮有，中年以后乃有之，老年尤多。夫老年陰血不足，少水不能制盛火，極為難治”中醫(yī)記載明朝（1368－1644年）是中國歷史上最后一個由漢族建立的大一統(tǒng)王朝，歷經(jīng)十二世，共十六位皇帝，享國二百七十六年

帕金森病(Parkinson

disease,PD)--震顫麻痹(paralysisagitans)

中老年常見的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病臨床特征:靜止性震顫運動遲緩肌強直姿勢步態(tài)異常概念病理特征:黑質(zhì)多巴胺(DA)能神經(jīng)元變性缺失路易體(Lewybody)形成65歲以上人群患病率1000/10萬

兩性患病率無顯著差異，男性略多于女性

國內(nèi)資料:65歲以上患病率1700/10萬,

其中40%~70%未診斷流行病學(xué)

隨年齡患病率增高特發(fā)性PD病因未明(IdiopathicParkinsonDisease)病因&發(fā)病機制1.遺傳PD多為散發(fā),約10%

有家族史不完全外顯的常染色體顯性&隱性遺傳PARK1~10等10個單基因與PD有關(guān)

已確認(rèn)3個基因產(chǎn)物與家族性PD有關(guān)α-突觸核蛋白(α-synuclein),

為PARK1基因突變,4q21-23Parkin,為PARK2基因突變,6q25.2-27

泛素蛋白C末端羥化酶-L1,

為PARK5基因突變,4p14流行病學(xué):長期接觸殺蟲劑\除草劑\某些工業(yè)化學(xué)品與PD發(fā)病有關(guān)2.環(huán)境因素抑制黑質(zhì)線粒體呼吸鏈NADH-CoQ還原酶(復(fù)合物Ⅰ)活性PD模型:用嗜神經(jīng)毒1-甲基-4-苯基-1,2,3,6-四氫吡啶

(MPTP)可造成猴PD模型病因&發(fā)病機制ATP↓自由基↑DA神經(jīng)元變性環(huán)境神經(jīng)毒素病因&發(fā)病機制

3.年齡老化30歲后隨著年齡增長黑質(zhì)DA能神經(jīng)元減少酪氨酸羥化酶(TH)活性下降多巴脫羧酶(DDC)活性下降紋狀體DA遞質(zhì)水平減少

生理性DA神經(jīng)元退變,是PD的促發(fā)因素病因&發(fā)病機制

黑質(zhì)DA能神經(jīng)元死亡

PD發(fā)病可能與多種因素有關(guān),多種發(fā)病機制參與遺傳因素環(huán)境因素臨床癥狀

生理老化自由基線粒體功能衰竭鈣超載興奮氨基酸

細(xì)胞凋亡

其他受累腦區(qū)中縫核迷走神經(jīng)背核病理

病變部位黑質(zhì)藍(lán)斑典型病理特點

黑質(zhì)\藍(lán)斑核含黑色素DA神經(jīng)元進行性大量喪失(50%~70%)

殘留的黑質(zhì)DA能神經(jīng)元胞漿內(nèi)出現(xiàn)嗜酸性包涵體Lewy體病理

含色素的黑質(zhì)致密部DA能神經(jīng)元變性\缺失正常腦PD腦改良Bielschowsky銀染顯示含α-突觸核蛋白\泛素沉積病理Parkinson病黑質(zhì)致密部DA神經(jīng)元內(nèi)的Lewy體HE染色黑質(zhì)-紋狀體通路的DA遞質(zhì)代謝左旋酪氨酸酪氨酸羥化酶TH多巴脫羧酶DDCCOMT、MAO-B生化病理L-DOPADA高香草酸（HVA）DDC↓TH↓DA↓PD的生化改變DA抑制-ACh興奮平衡失調(diào)凈效應(yīng):紋狀體抑制性遞質(zhì)GABA釋放↑生化病理PD患者:

DA↓DA神經(jīng)元抑制紋狀體GABA遞質(zhì)釋放ACh神經(jīng)元興奮紋狀體GABA遞質(zhì)釋放PD運動障礙臨床表現(xiàn)豆?fàn)詈?殼核GABADAACh(＋)(—)(—)黑質(zhì)生化病理ArvidCarlsson發(fā)現(xiàn)DA信號轉(zhuǎn)導(dǎo)功能及在控制運動中的作用獲得2000年諾貝爾醫(yī)學(xué)獎DADADADOPAC+H2O2.OHMAOpost-synapticreceptorL-DOPATyrosineCOMT3-MTHVA+H2O2MAOquinone+H2O2+.OHhydroquinoneDDC-多巴脫羧酶TH-酪氨酸羥化酶NQO1reuptakepre-synapticreceptorTyrosine左旋多巴VMT司來吉蘭SODReserpineTasmarPargylineDeprenylAmphetamineCocaineGTPBH4多巴胺受體激動劑DA的合成\代謝途徑&PD治療藥物的作用機制生化病理

多在60歲后發(fā)病,偶有20余歲發(fā)病

起病隱襲,緩慢進展（不會有具體的發(fā)病時間）臨床表現(xiàn)PD的一般特點

首發(fā)癥狀:

靜止性震顫60%~70%

步態(tài)異常12%

肌強直10%

運動遲緩10%

癥狀不對稱（N字型進展，雙側(cè)起病要注意）1.靜止性震顫3.運動遲緩2.肌強直4.姿勢步態(tài)異常PD主要的臨床癥狀臨床表現(xiàn)TTremor震顫RRigidity強直AAkinesia無動

PPosturalinstability姿勢反射障礙

主要癥狀TRAP主要臨床表現(xiàn)

拇指與食指“搓丸樣”動作

(pill-rolling),4~6Hz靜止性震顫臨床表現(xiàn)1.靜止性震顫(statictremor)

多為首發(fā)癥狀，自一側(cè)上肢開始,不對稱

靜止性震顫特點:安靜時出現(xiàn),隨意運動減輕緊張時加?。ò状笠滦?yīng)）,入睡后消失臨床表現(xiàn)70歲以上發(fā)病者,可不出現(xiàn)震顫部分患者可合并姿勢性震顫1.靜止性震顫(statictremor)姿勢性震顫2.肌強直(rigidity)鉛管樣強直齒輪樣強直路標(biāo)現(xiàn)象特殊姿勢臨床表現(xiàn)

鉛管樣強直

(lead-piperigidity)

屈肌&伸肌均受累,

被動運動關(guān)節(jié)阻力始終增高,似彎曲軟鉛管臨床表現(xiàn)2.肌強直(rigidity)

特點:被動運動關(guān)節(jié)時阻力增加鉛管樣強直齒輪樣強直

(cogwheelrigidity)

肌強直＋靜止性震顫,均勻阻力有斷續(xù)停頓,似轉(zhuǎn)動齒輪臨床表現(xiàn)2.肌強直(rigidity)齒輪樣強直肌強直(rigidity)路標(biāo)現(xiàn)象是一種有早期診斷價值意義的體征。令病人把雙肘擱于桌上，使前臂與桌面成垂直位置，并請其雙臂及腕的肌肉盡量放松。在正常人，此時腕關(guān)節(jié)與前臂約成90°屈曲，而在本病病人則腕關(guān)節(jié)或多或少仍保持伸直位置，儼若鐵路上豎立的路標(biāo)。路標(biāo)現(xiàn)象（Signofdirectionphenomenon）臨床表現(xiàn)肌強直(rigidity)臨床表現(xiàn)特殊姿勢：前屈前傾位

面具臉(maskedface)表情肌活動少,雙眼凝視,瞬目減少臨床表現(xiàn)3.運動遲緩(bradykinesia)

行走&轉(zhuǎn)身緩慢

運動遲緩特點:隨意運動減少&緩慢（從日常生活開始）3.運動遲緩(bradykinesia，Akinesia)

指隨意運動減少，動作緩慢、笨拙。面具臉(maskedface)流涎，吞咽困難，言語障礙小字征micrographia起床翻身步行轉(zhuǎn)身臨床表現(xiàn)手指精細(xì)動作困難&僵住臨床表現(xiàn)3.運動遲緩(bradykinesia)小寫癥(micrographia)（寫字時很用力）步態(tài):

早期:下肢拖曳(freezing),上肢擺動消失后期:小步態(tài),啟動困難,慌張步態(tài)(festination)姿勢:站-屈曲體姿（保護性姿勢）臨床表現(xiàn)4.姿勢&步態(tài)異常

轉(zhuǎn)彎時軀干僵硬,用連續(xù)小步使軀干與頭部一起轉(zhuǎn)動

自坐位\臥位起立困難行走時小步前沖(慌張步態(tài)festinationgait)臨床表現(xiàn)4.姿勢步態(tài)異?；艔埐綉B(tài)Myerson征:反復(fù)叩擊眉弓上緣→持續(xù)眨眼反應(yīng)(正常人不持續(xù))臨床表現(xiàn)5.其他癥狀

瞼陣攣:閉合的眼瞼輕顫動

瞼痙攣:眼瞼不自主閉合抑郁驚恐發(fā)作疼痛綜合征感覺障礙6.帕金森病非運動癥狀睡眠障礙帕金森病精神癥狀自主神經(jīng)腸道癥狀癡呆泌尿癥狀幻覺體位性低血壓嗅覺損害體溫異常不安腿綜合征②基因檢測:用DNA印跡技術(shù)(southernblot)\PCR\DNA序列分析檢查家族性PD基因突變①生化檢測:高效液相色譜(HPLC)檢測CSFHVA（高香草酸）↓輔助檢查③PET&SPECT檢測:早期可顯示腦內(nèi)DAT功能顯著↓,DA遞質(zhì)合成↓,可早期診斷&病情監(jiān)測④血&CSF常規(guī)檢查無異常,CT\MRI檢查無特征性所見（主要用于鑒別診斷）

PD腦紋狀體DAT功能逐漸顯著降低基線22月34月46月125I-β-CIT示蹤DA轉(zhuǎn)運體PET成像輔助檢查經(jīng)顱超聲（TCS）顯示90%以上的PD患者其黑質(zhì)回聲區(qū)域顯著擴展，且和PET顯示的18F-dopa攝取下降相關(guān)—臨床前診斷生物標(biāo)記的重要候選。輔助檢查步驟III（至少有3/8項）單側(cè)起病靜止性震顫逐漸進展發(fā)病后多為持續(xù)性的不對稱性受累對左旋多巴的治療反應(yīng)非常好（70-100%）嚴(yán)重的左旋多巴導(dǎo)致的異動癥左旋多巴的治療效果持續(xù)5年以上（含5年）臨床病程10年以上（含10年）帕金森病的UK腦庫臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)UKParkinson’sDiseaseSocietyBrainBankClinicalDiagnosticCriteria步驟II(除外下列情況15)反復(fù)的腦卒中發(fā)作史后，逐步出現(xiàn)帕金森癥狀反復(fù)的腦損傷史確切的腦炎病史有眼球運動障礙在癥狀出現(xiàn)時，應(yīng)用精神抑制藥物病情持續(xù)性緩解發(fā)病3年后，仍是嚴(yán)格的單側(cè)受累核上性麻痹小腦征早期即有嚴(yán)重的自主神經(jīng)受累早期即有嚴(yán)重的癡呆,伴記憶力、語言和行為障礙錐體束征陽性（Babinski征+）CT掃描可見顱內(nèi)腫瘤或阻塞性腦積水用大劑量左旋多巴治療無效(除外吸收障礙)接觸過MPTPHughes,etal.JNNP1992步驟I(必須包括)少動至少下列一項靜止性震顫肌肉強直

姿勢不穩(wěn)帕金森病的UK腦庫臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)UKParkinson’sDiseaseSocietyBrainBankClinicalDiagnosticCriteria步驟II(除外下列情況)反復(fù)的腦卒中發(fā)作史后，逐步出現(xiàn)帕金森癥狀反復(fù)的腦損傷史確切的腦炎病史有眼球運動障礙在癥狀出現(xiàn)時，應(yīng)用精神抑制藥物病情持續(xù)性緩解發(fā)病3年后，仍是嚴(yán)格的單側(cè)受累核上性麻痹小腦征早期即有嚴(yán)重的自主神經(jīng)受累早期即有嚴(yán)重的癡呆,伴記憶力、語言和行為障礙錐體束征陽性（Babinski征+）CT掃描可見顱內(nèi)腫瘤或阻塞性腦積水用大劑量左旋多巴治療無效（除外吸收障礙）接觸過MPTP為了鑒別血管源性帕金森綜合征（VascularParkinsonism,VP）尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，曾經(jīng)命名：arterioscleroticparkinsonism,arterioscleroticpseudo-parkinsonismlower-bodyparkinsonism在100例臨床診斷PD中，病理證實3例系腔隙性腦梗引發(fā)的VP,無路易小體（Hughes,1992）VP的臨床特點：

下肢受累為主（步態(tài)不穩(wěn)、易跌倒）

容易合并癡呆

常為對稱性強直震顫少見多數(shù)多巴制劑等治療效果不顯著MR:基底節(jié)區(qū)慢性缺血灶。急性缺血引發(fā)的VP罕見帕金森病的UK腦庫臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)UKParkinson’sDiseaseSocietyBrainBankClinicalDiagnosticCriteria步驟II(除外下列情況)反復(fù)的腦卒中發(fā)作史后，逐步出現(xiàn)帕金森癥狀反復(fù)的腦損傷史確切的腦炎病史有眼球運動障礙在癥狀出現(xiàn)時，應(yīng)用精神抑制藥物病情持續(xù)性緩解發(fā)病3年后，仍是嚴(yán)格的單側(cè)受累核上性麻痹小腦征早期即有嚴(yán)重的自主神經(jīng)受累早期即有嚴(yán)重的癡呆,伴記憶力、語言和行為障礙錐體束征陽性（Babinski征+）CT掃描可見顱內(nèi)腫瘤或阻塞性腦積水用大劑量左旋多巴治療無效（除外吸收障礙）接觸過MPTP阿里罹患的是帕金森病還是“帕金森綜合征”？帕金森病的UK腦庫臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)UKParkinson’sDiseaseSocietyBrainBankClinicalDiagnosticCriteria步驟II(除外下列情況)反復(fù)的腦卒中發(fā)作史后，逐步出現(xiàn)帕金森癥狀反復(fù)的腦損傷史確切的腦炎病史有眼球運動障礙在癥狀出現(xiàn)時，應(yīng)用精神抑制藥物病情持續(xù)性緩解發(fā)病3年后，仍是嚴(yán)格的單側(cè)受累核上性麻痹小腦征早期即有嚴(yán)重的自主神經(jīng)受累早期即有嚴(yán)重的癡呆,伴記憶力、語言和行為障礙錐體束征陽性（Babinski征+）CT掃描可見顱內(nèi)腫瘤或阻塞性腦積水用大劑量左旋多巴治療無效（除外吸收障礙）接觸過MPTP流行性甲型腦炎（昏睡性腦炎，Encephalitislethargica）因為舌蠅傳播的一種昏睡性腦炎，1915-1926年大流行

臨床表現(xiàn)為：高熱、咽喉紅腫、頭痛、昏睡、眼球運動障礙、帕金森癥候群。帕金森病的UK腦庫臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)UKParkinson’sDiseaseSocietyBrainBankClinicalDiagnosticCriteria步驟II(除外下列情況)反復(fù)的腦卒中發(fā)作史后，逐步出現(xiàn)帕金森癥狀反復(fù)的腦損傷史確切的腦炎病史有眼球運動障礙在癥狀出現(xiàn)時，應(yīng)用精神抑制藥物病情持續(xù)性緩解發(fā)病3年后，仍是嚴(yán)格的單側(cè)受累核上性麻痹小腦征早期即有嚴(yán)重的自主神經(jīng)受累早期即有嚴(yán)重的癡呆,伴記憶力、語言和行為障礙錐體束征陽性（Babinski征+）CT掃描可見顱內(nèi)腫瘤或阻塞性腦積水用大劑量左旋多巴治療無效（除外吸收障礙）接觸過MPTP

進行性核上性麻痹原發(fā)性帕金森病臨床表現(xiàn)對稱性對稱起病不對稱步態(tài)障礙,跌倒病程早期即出現(xiàn)病程早期極少出現(xiàn)眼球上、下視不能能姿位反射早期出現(xiàn)損害正常軀干姿位呈伸展位行走時呈屈曲位行走時擺臂動作可有病程早期行走時即無面容驚恐面容面部表情減少眨眼3-5次/分鐘10-14次/分鐘靜止性震顫不常見常見肌張力障礙和強直的部位更多出現(xiàn)在軀干更多出現(xiàn)在肢體手部變形無有特征性的手部變形對左旋多巴的反應(yīng)無或差好左旋多巴誘導(dǎo)的異動癥極少經(jīng)?！皠┠?、“開關(guān)”現(xiàn)象不常見常見原發(fā)性帕金森病與進行性核上性麻痹的鑒別進行性核上性麻痹MRI帕金森病的UK腦庫臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)UKParkinson’sDiseaseSocietyBrainBankClinicalDiagnosticCriteria步驟II(除外下列情況)反復(fù)的腦卒中發(fā)作史后，逐步出現(xiàn)帕金森癥狀反復(fù)的腦損傷史確切的腦炎病史有眼球運動障礙在癥狀出現(xiàn)時，應(yīng)用精神抑制藥物病情持續(xù)性緩解發(fā)病3年后，仍是嚴(yán)格的單側(cè)受累核上性麻痹小腦征早期即有嚴(yán)重的自主神經(jīng)受累早期即有嚴(yán)重的癡呆,伴記憶力、語言和行為障礙錐體束征陽性（Babinski征+）CT掃描可見顱內(nèi)腫瘤或阻塞性腦積水用大劑量左旋多巴治療無效（除外吸收障礙）接觸過MPTP經(jīng)典的神經(jīng)阻滯劑氟哌啶醇奮乃靜氯丙嗪舒必利鈣離子拮抗劑：西比靈利血平……起病前過去的6個月內(nèi)使用過下列藥物帕金森病的UK腦庫臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)UKParkinson’sDiseaseSocietyBrainBankClinicalDiagnosticCriteria步驟II(除外下列情況)反復(fù)的腦卒中發(fā)作史后，逐步出現(xiàn)帕金森癥狀反復(fù)的腦損傷史確切的腦炎病史有眼球運動障礙在癥狀出現(xiàn)時，應(yīng)用精神抑制藥物病情持續(xù)性緩解發(fā)病3年后，仍是嚴(yán)格的單側(cè)受累核上性麻痹小腦征早期即有嚴(yán)重的自主神經(jīng)受累早期即有嚴(yán)重的癡呆,伴記憶力、語言和行為障礙錐體束征陽性（Babinski征+）CT掃描可見顱內(nèi)腫瘤或阻塞性腦積水用大劑量左旋多巴治療無效（除外吸收障礙）接觸過MPTP用于鑒別

多巴敏感性肌張力障礙

特發(fā)性震顫

神經(jīng)癥……帕金森病的UK腦庫臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)UKParkinson’sDiseaseSocietyBrainBankClinicalDiagnosticCriteria步驟II(除外下列情況)反復(fù)的腦卒中發(fā)作史后，逐步出現(xiàn)帕金森癥狀反復(fù)的腦損傷史確切的腦炎病史有眼球運動障礙在癥狀出現(xiàn)時，應(yīng)用精神抑制藥物病情持續(xù)性緩解發(fā)病3年后，仍是嚴(yán)格的單側(cè)受累核上性麻痹小腦征早期即有嚴(yán)重的自主神經(jīng)受累早期即有嚴(yán)重的癡呆,伴記憶力、語言和行為障礙錐體束征陽性（Babinski征+）CT掃描可見顱內(nèi)腫瘤或阻塞性腦積水用大劑量左旋多巴治療無效（除外吸收障礙）接觸過MPTP一種非家族性的罕見病，發(fā)生于中老年人臨床特征：皮質(zhì)和基底節(jié)的功能均出現(xiàn)障礙帕金森癥候群明顯失用癥→單肢廢用言語障礙→失語、失用或構(gòu)音障礙皮質(zhì)性感覺缺失面部的反射性肌陣攣癡呆癥狀常非常不對稱應(yīng)用復(fù)方多巴制劑常無效鑒別“皮質(zhì)基底節(jié)變性（CBGD）”帕金森病的UK腦庫臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)UKParkinson’sDiseaseSocietyBrainBankClinicalDiagnosticCriteria步驟II(除外下列情況)反復(fù)的腦卒中發(fā)作史后，逐步出現(xiàn)帕金森癥狀反復(fù)的腦損傷史確切的腦炎病史有眼球運動障礙在癥狀出現(xiàn)時，應(yīng)用精神抑制藥物病情持續(xù)性緩解發(fā)病3年后，仍是嚴(yán)格的單側(cè)受累核上性麻痹小腦征早期即有嚴(yán)重的自主神經(jīng)受累早期即有嚴(yán)重的癡呆,伴記憶力、語言和行為障礙錐體束征陽性（Babinski征+）CT掃描可見顱內(nèi)腫瘤或阻塞性腦積水用大劑量左旋多巴治療無效（除外吸收障礙）接觸過MPTP多系統(tǒng)萎縮（MSA）的分類以帕金森癥候群為主要表現(xiàn)的稱為MSA-P（占80%）以小腦癥狀為主要表現(xiàn)的稱為MSA-C（占20%）帕金森病的UK腦庫臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)UKParkinson’sDiseaseSocietyBrainBankClinicalDiagnosticCriteria步驟II(除外下列情況)反復(fù)的腦卒中發(fā)作史后，逐步出現(xiàn)帕金森癥狀反復(fù)的腦損傷史確切的腦炎病史有眼球運動障礙在癥狀出現(xiàn)時，應(yīng)用精神抑制藥物病情持續(xù)性緩解發(fā)病3年后，仍是嚴(yán)格的單側(cè)受累核上性麻痹小腦征早期即有嚴(yán)重的自主神經(jīng)受累早期即有嚴(yán)重的癡呆,伴記憶力、語言和行為障礙錐體束征陽性（Babinski征+）CT掃描可見顱內(nèi)腫瘤或阻塞性腦積水用大劑量左旋多巴治療無效（除外吸收障礙）接觸過MPTP臨床特征除了出現(xiàn)帕金森癥侯群以外,同時伴有迅速進展的癡呆和幻覺有時也可有肌陣攣對左旋多巴的反應(yīng)性欠佳病理上除了在黑質(zhì)紋狀體通路有Lewy小體，在皮質(zhì)中也廣泛存在Lewy小體鑒別“彌漫性Lewy小體癡呆”帕金森病的UK腦庫臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)UKParkinson’sDiseaseSocietyBrainBankClinicalDiagnosticCriteria步驟II(除外下列情況)反復(fù)的腦卒中發(fā)作史后，逐步出現(xiàn)帕金森癥狀反復(fù)的腦損傷史確切的腦炎病史有眼球運動障礙在癥狀出現(xiàn)時，應(yīng)用精神抑制藥物病情持續(xù)性緩解發(fā)病3年后，仍是嚴(yán)格的單側(cè)受累核上性麻痹小腦征早期即有嚴(yán)重的自主神經(jīng)受累早期即有嚴(yán)重的癡呆,伴記憶力、語言和行為障礙錐體束征陽性（Babinski征+）CT掃描可見顱內(nèi)腫瘤或阻塞性腦積水用大劑量左旋多巴治療無效（除外吸收障礙）接觸過MPTP正常壓力性腦積水

步態(tài)障礙癡呆尿失禁腦瘤慢性硬膜外血腫……頭顱CT/MR除外以下情況步驟II(除外下列情況)反復(fù)的腦卒中發(fā)作史后，逐步出現(xiàn)帕金森癥狀反復(fù)的腦損傷史確切的腦炎病史有眼球運動障礙在癥狀出現(xiàn)時，應(yīng)用精神抑制藥物病情持續(xù)性緩解發(fā)病3年后，仍是嚴(yán)格的單側(cè)受累核上性麻痹小腦征早期即有嚴(yán)重的自主神經(jīng)受累早期即有嚴(yán)重的癡呆,伴記憶力、語言和行為障礙錐體束征陽性（Babinski征+）CT掃描可見顱內(nèi)腫瘤或阻塞性腦積水用大劑量左旋多巴治療無效（除外吸收障礙）接觸過MPTP診斷性治療（復(fù)方左旋多巴/多巴胺受體激動劑）急性沖擊試驗

新發(fā)病例(未服過多巴制劑)：左旋多巴200mg（美多巴或息寧，1片），頓服。1h后UPDRSIII評分至少改善30%非新發(fā)病例（已經(jīng)用過多巴制劑）：清晨頓服平時劑量的1.5倍。1h后UPDRSIII評分至少改善30%慢性對上述左旋多巴治療的有改善的比例PD（94-100%）：PSP:22-35%MSA:69-75%DLB:70-87%

帕金森病的UK腦庫臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)UKParkinson’sDiseaseSocietyBrainBankClinicalDiagnosticCriteria步驟II(除外下列情況)反復(fù)的腦卒中發(fā)作史后，逐步出現(xiàn)帕金森癥狀反復(fù)的腦損傷史確切的腦炎病史有眼球運動障礙在癥狀出現(xiàn)時，應(yīng)用精神抑制藥物病情持續(xù)性緩解發(fā)病3年后，仍是嚴(yán)格的單側(cè)受累核上性麻痹小腦征早期即有嚴(yán)重的自主神經(jīng)受累早期即有嚴(yán)重的癡呆,伴記憶力、語言和行為障礙錐體束征陽性（Babinski征+）CT掃描可見顱內(nèi)腫瘤或阻塞性腦積水用大劑量左旋多巴治療無效（除外吸收障礙）接觸過MPTPMPTP接觸的劑量？時間？防護？帕金森病的UK腦庫臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)UKParkinson’sDiseaseSocietyBrainBankClinicalDiagnosticCriteria步驟III（至少有3項）單側(cè)起病靜止性震顫逐漸進展發(fā)病后多為持續(xù)性的不對稱性受累對左旋多巴的治療反應(yīng)非常好（70-100%）嚴(yán)重的左旋多巴導(dǎo)致的異動癥左旋多巴的治療效果持續(xù)5年以上（含5年）臨床病程10年以上（含10年）帕金森癥候群單側(cè)起病的比例：PD:72-75%PSP:19%-50%MSA:27-56%帕金森病的UK腦庫臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)UKParkinson’sDiseaseSocietyBrainBankClinicalDiagnosticCriteria步驟III（至少有3項）單側(cè)起病靜止性震顫逐漸進展發(fā)病后多為持續(xù)性的不對稱性受累對左旋多巴的治療反應(yīng)非常好（70-100%）嚴(yán)重的左旋多巴導(dǎo)致的異動癥左旋多巴的治療效果持續(xù)5年以上（含5年）臨床病程10年以上（含10年）步驟I中并未要求“靜止性震顫”為必要條件帕金森病的UK腦庫臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)UKParkinson’sDiseaseSocietyBrainBankClinicalDiagnosticCriteria步驟III（至少有3項）單側(cè)起病靜止性震顫逐漸進展發(fā)病后多為持續(xù)性的不對稱性受累對左旋多巴的治療反應(yīng)非常好（70-100%）嚴(yán)重的左旋多巴導(dǎo)致的異動癥左旋多巴的治療效果持續(xù)5年以上（含5年）臨床病程10年以上（含10年）鑒于步驟II中的排除標(biāo)準(zhǔn)：病情持續(xù)性緩解，因此，此條對于中晚期PD為必要條件。對于診斷早期PD沒有幫助。如何判斷“逐漸進展”病人自我反映醫(yī)生隨訪記錄觀察所需治療藥物必須逐年增加帕金森病的UK腦庫臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)UKParkinson’sDiseaseSocietyBrainBankClinicalDiagnosticCriteria步驟III（至少有3項）單側(cè)起病靜止性震顫逐漸進展發(fā)病后多為持續(xù)性的不對稱性受累對左旋多巴的治療反應(yīng)非常好（70-100%）嚴(yán)重的左旋多巴導(dǎo)致的異動癥左旋多巴的治療效果持續(xù)5年以上（含5年）臨床病程10年以上（含10年）早中期：起病側(cè)的肢體總是較另一側(cè)嚴(yán)重晚期：不對稱性不再明顯。帕金森病的UK腦庫臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)UKParkinson’sDiseaseSocietyBrainBankClinicalDiagnosticCriteria步驟III（至少有3項）單側(cè)起病靜止性震顫逐漸進展發(fā)病后多為持續(xù)性的不對稱性受累對左旋多巴的治療反應(yīng)非常好（70-100%）嚴(yán)重的左旋多巴導(dǎo)致的異動癥左旋多巴的治療效果持續(xù)5年以上（含5年）臨床病程10年以上（含10年）診斷性治療（復(fù)方左旋多巴/多巴胺受體激動劑）急性沖擊試驗

新發(fā)病例(未服過多巴制劑)：左旋多巴200mg（美多巴或息寧，1片），頓服。1h后UPDRSIII評分至少改善30%非新發(fā)病例（已經(jīng)用過多巴制劑）：清晨頓服平時劑量的1.5倍。1h后UPDRSIII評分至少改善30%。慢性停服加重。對上述左旋多巴治療的有改善的比例PD（94-100%）：PSP:22-35%MSA:69-75%DLB:70-87%帕金森病的UK腦庫臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)UKParkinson’sDiseaseSocietyBrainBankClinicalDiagnosticCriteria步驟III（至少有3項）單側(cè)起病靜止性震顫逐漸進展發(fā)病后多為持續(xù)性的不對稱性受累對左旋多巴的治療反應(yīng)非常好（70-100%）嚴(yán)重的左旋多巴導(dǎo)致的異動癥左旋多巴的治療效果持續(xù)5年以上（含5年）臨床病程10年以上（含10年）A“劑峰型”異動B“劑峰型”異動C“雙相型”運動D“關(guān)期”肌張力障礙E晚期PDF多系統(tǒng)萎縮帕金森病的UK腦庫臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)UKParkinson’sDiseaseSocietyBrainBankClinicalDiagnosticCriteria步驟III（至少有3項）單側(cè)起病靜止性震顫逐漸進展發(fā)病后多為持續(xù)性的不對稱性受累對左旋多巴的治療反應(yīng)非常好（70-100%）嚴(yán)重的左旋多巴導(dǎo)致的異動癥左旋多巴的治療效果持續(xù)5年以上（含5年）臨床病程10年以上（含10年）多巴制劑治療PD療效持久多巴制劑治療帕金森疊加綜合征療效短暫帕金森病的UK腦庫臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)UKParkinson’sDiseaseSocietyBrainBankClinicalDiagnosticCriteria步驟III（至少有3項）單側(cè)起病靜止性震顫逐漸進展發(fā)病后多為持續(xù)性的不對稱性受累對左旋多巴的治療反應(yīng)非常好（70-100%）嚴(yán)重的左旋多巴導(dǎo)致的異動癥左旋多巴的治療效果持續(xù)5年以上（含5年）臨床病程10年以上（含10年）PSP/MSA/DLB等通常存活不過十年。實際應(yīng)用價值不大。帕金森病的UK腦庫臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)UKParkinson’sDiseaseSocietyBrainBankClinicalDiagnosticCriteria(4)變性(遺傳性)帕金森綜合征(5)帕金森疊加綜合征診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷(1)特發(fā)性震顫(2)抑郁癥(3)(繼發(fā)性)帕金森綜合征

彌散性路易體病(DLBD)

肝豆?fàn)詈俗冃?WD)

亨廷頓舞蹈病(HD)

多系統(tǒng)萎縮(MSA)

進行性核上性麻痹(PSP)

皮質(zhì)基底節(jié)變性(CBGD)帕金森病治療原則一、綜合治療

藥物治療手術(shù)治療康復(fù)訓(xùn)練心理疏導(dǎo)與治療護理帕金森病治療原則二、用藥原則

目標(biāo)：有效改善癥狀，提高生活質(zhì)量

用藥原則：劑量滴定最小劑量達到滿意效果避免突然撤藥盡量避免或減少藥物的副作用和并發(fā)癥個體化原則

藥物治療一、保護性治療1.目的：延緩疾病的發(fā)展，改善患者的癥狀2.原則：PD一旦被診斷就應(yīng)及早進行保護性治療3.藥物：單胺氧化酶B型（MAO-B）抑制劑多巴胺受體(DR)激動劑大劑量輔酶Q10神經(jīng)保護作用需進一步證實一、保護性治療DATATOP試驗：司來吉蘭（deprenyl）推遲L-dopa使用時間約9個月

Parkinsonstudygroup.NEnglJMed,1993,328:176-183TEMPO試驗：服用Rasagiline1mg/d、2mg/d1年組較對照組（安慰劑6月、雷2mg/d6個月）UPDRS減少1.82、2.92(p=0.05,p=0.01)Parkinsonstudygroup.ArchNeurol,2004,61:561-566TEMPO試驗擴展：服用Rasagiline6.5年組與對照組（開始6月安慰劑）比較，UPDRS減少2.5(p=0.021)HauserRA,etal.MovDisord,2009,24:564-573一、保護性治療輔酶Q10：80例未用藥治療早期PD患者，隨機給于安慰劑、輔酶Q10每天300、600、1200mg，觀察16個月。安慰劑與1200mg/d組間差異顯著(P=0.04)。

ShultsCW,etal.ArchNeurol.

2002;59:1541-1550.

二、癥狀性治療1.何時開始用藥疾病早期，若病情未影響患者的生活和工作能力，應(yīng)鼓勵患者堅持工作，參與社會活動和醫(yī)學(xué)體療。暫緩癥狀性治療。若疾病影響患者的生活和工作能力，則應(yīng)開始癥狀性治療。(一)早期PD治療(Hoehn-YahrⅠ～Ⅱ級)帕金森病疾病臨床分期

Hoehn-Yahr疾病分期評分I期：單側(cè)受影響II期：雙側(cè)受影響但無姿勢平衡障礙III期：出現(xiàn)姿勢平衡障礙IV期：病人日常生活明顯受限，但在他人幫助下仍可進行一定活動V期：病人生活完全不能自理，必須臥床2.首選藥物原則>=65歲患者或有