分娩質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)

七、分娩質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點4.7.1助產(chǎn)人員按照《中華人民共和國母嬰保健法》及衛(wèi)生行政部門有關(guān)規(guī)定取得相應(yīng)資質(zhì)。4.7.1.1助產(chǎn)人員按照《中華人民共和國母嬰保健法》及衛(wèi)生行政部門有關(guān)規(guī)定取得相應(yīng)資質(zhì)開展助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)?！綜】1.醫(yī)院具備衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)相關(guān)資格。2.助產(chǎn)技術(shù)人員應(yīng)取得《母嬰保健技術(shù)考核合格證書》。3.分娩室24小時×7天服務(wù)，每例接產(chǎn)時必須由2名以上助產(chǎn)技術(shù)人員在場，高危妊娠分娩時必須有產(chǎn)科醫(yī)師和新生兒醫(yī)師在場。4.相關(guān)助產(chǎn)人員知曉本崗位的履職要求?！綛】符合“C”，并1.每年對已經(jīng)取得《母嬰保健技術(shù)考核合格證書》助產(chǎn)人員，有能力及安全評價的記錄。2.助產(chǎn)人員有繼續(xù)教育培訓(xùn)計劃和執(zhí)行記錄?！続】符合“B”，并有相應(yīng)的管理組織及主管職能部門監(jiān)管。4.7.1.2建立健全助產(chǎn)管理制度。【C】1.醫(yī)院有各項助產(chǎn)管理制度及執(zhí)行記錄。2.相關(guān)助產(chǎn)人員知曉本崗位的管理制度要求。【B】符合“C”，并科室定期（至少每季度）評價制度執(zhí)行力，有缺陷記錄。【A】符合“B”，并1.職能部門對存在缺陷的改進(jìn)成效有評價。2.由副主任醫(yī)師以上醫(yī)師負(fù)責(zé)產(chǎn)房質(zhì)量管理。4.7.1.3建立分娩風(fēng)險管理和預(yù)警機制，確保所開展的助產(chǎn)技術(shù)項目安全、有效、適宜?！綜】1.建立分娩風(fēng)險管理和預(yù)警的相關(guān)制度及程序。2.有新生兒復(fù)蘇、心肺復(fù)蘇、肩難產(chǎn)、產(chǎn)后出血、子癇、羊水栓塞搶救流程及措施。3.助產(chǎn)人員熟悉本崗位的風(fēng)險防范及預(yù)警要求?！綛】符合“C”，并1.有記錄證實管理職能部門執(zhí)行監(jiān)管的責(zé)任。2.有定期舉行產(chǎn)科急救預(yù)警演練的記錄?！続】符合“B”，并有定期檢查的結(jié)果，有持續(xù)改進(jìn)的事實。4.7.2分娩室設(shè)置符合醫(yī)院感染管理規(guī)范要求。4.7.2.1醫(yī)院分娩室設(shè)置符合衛(wèi)生部醫(yī)院感染管理辦法和醫(yī)院感染管理規(guī)范要求，布局合理，有檢查監(jiān)督部門執(zhí)行記錄?！綜】1.產(chǎn)房相對獨立，周圍清潔無污染源，并及產(chǎn)科病房及新生兒室相鄰。2.分娩區(qū)總面積應(yīng)在100平方米以上，應(yīng)集中設(shè)在病區(qū)一端，遠(yuǎn)離污染源，應(yīng)有緩沖區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)、無菌區(qū)、隔離產(chǎn)房及污物專用通道。3.產(chǎn)房應(yīng)有調(diào)溫、控濕設(shè)備，溫度保持在26～28℃，濕度以50～60%為宜，新生兒搶救臺溫度在30～324.刷手區(qū)域水龍頭采用非手觸式（腳踏式、肘式、感應(yīng)式），室內(nèi)配備動態(tài)空氣消毒裝置。5.隔離待產(chǎn)室和分娩室所有器械應(yīng)單獨使用，用后的產(chǎn)房、產(chǎn)床應(yīng)徹底消毒。6.對艾滋病病毒感染的孕產(chǎn)婦住院時應(yīng)有專用的醫(yī)療設(shè)備和清潔用具，使用過的物品應(yīng)徹底消毒?！綛】符合“C”，并1.緩沖區(qū)：面積不小于20平方米。2.分娩間單人單間，每間面積不小于25m2，內(nèi)設(shè)有獨立的洗手間；若設(shè)置為兩張產(chǎn)床的分娩室，每張產(chǎn)床使用面積不少于20m3.有單獨的可陪產(chǎn)的獨立分娩室。4.產(chǎn)房設(shè)有獨立的產(chǎn)科手術(shù)室，或產(chǎn)房有到達(dá)手術(shù)室的快速通道。【A】符合“B”，并職能部門及醫(yī)院院感部門定期監(jiān)督檢查，有定期檢查的結(jié)果（問題及缺陷），有持續(xù)改進(jìn)的事實。4.7.3分娩前由具有法定資質(zhì)的醫(yī)師和助產(chǎn)人員按照制度、程序進(jìn)行母嬰再評估/診斷，其結(jié)果應(yīng)記錄在病歷上；遵照醫(yī)學(xué)指證進(jìn)行產(chǎn)程干預(yù)，減少孕產(chǎn)婦及新生兒并發(fā)癥。4.7.3.1按照診療規(guī)范進(jìn)行各項診療及操作?！綜】1.熟練掌握產(chǎn)前檢查及正常分娩的處理技術(shù)。（1）高危妊娠的篩查、診斷、處理。（2）妊娠高血壓疾病的診斷及處理。（3）產(chǎn)科急危重癥的早期識別。（4）各種催、引產(chǎn)術(shù)的技術(shù)、方法和并發(fā)癥的處理。（5）正確繪制產(chǎn)程圖。（6）難產(chǎn)的識別、緊急處理。（7）產(chǎn)程中母嬰監(jiān)測技術(shù)：陰道檢查、生命體征的檢查、胎心聽診、羊水異常的識別等。（8）軟產(chǎn)道損傷的處理技術(shù)。（9）產(chǎn)科出血的預(yù)防、診斷、鑒別診斷、正確測量及估計出血量的方法，處理。（10）心肺復(fù)蘇技術(shù)。（11）消毒和隔離技術(shù)。（12）健康教育和咨詢指導(dǎo)技術(shù)。（13）母乳喂養(yǎng)適宜技術(shù)。（14）新生兒危險因素識別、緊急處理，新生兒窒息復(fù)蘇技術(shù)（包括氣官插管）。2.分娩前由具有法定資質(zhì)的醫(yī)師和助產(chǎn)人員按照制度、程序進(jìn)行母嬰再評估/診斷，其結(jié)果應(yīng)記錄在病歷上。3.用產(chǎn)科診療規(guī)范、指南及臨床路徑規(guī)范診療工作，從臨床診療流程及病歷記錄的診療方案中證實執(zhí)行力。4.相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求?！綛】符合“C”，并1.掌握各種難產(chǎn)診療技術(shù)。2.有各種孕產(chǎn)婦急危重癥、高危妊娠和高危新生兒的診療規(guī)范，有急、危重癥的搶救流程。3.產(chǎn)房醫(yī)護人員經(jīng)培訓(xùn)考核合格，并有記錄（包括新上崗人員培訓(xùn)和再培訓(xùn)）。4.有高危評分、頭盆評分及宮頸評分記錄。5.科室有月度質(zhì)量監(jiān)督評估的結(jié)果（問題及缺陷）及整改意見?！続】符合“B”，并1.有分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)的應(yīng)用規(guī)范及產(chǎn)程影響的處理流程。2.每年有至少2次關(guān)于產(chǎn)科診療規(guī)范的再培訓(xùn)，并有書面記錄。3.職能部門對質(zhì)量監(jiān)督評估的結(jié)果（問題及缺陷）及整改效果有評價。4.7.3.2無醫(yī)學(xué)指征禁止干預(yù)產(chǎn)程進(jìn)展。產(chǎn)程干預(yù)時須有明確的醫(yī)學(xué)指征，有干預(yù)效果評價制度及記錄?！綜】1.有明確的產(chǎn)程干預(yù)醫(yī)學(xué)指征、流程及操作規(guī)范，有促進(jìn)自然分娩措施。2.產(chǎn)科臨床醫(yī)生應(yīng)掌握產(chǎn)程干預(yù)的醫(yī)學(xué)指征，并應(yīng)進(jìn)行每年至少1次培訓(xùn)，有書面的培訓(xùn)記錄。3.控制無指征人工破膜比率，會陰側(cè)切比率在50%以下。4.有催產(chǎn)素的使用規(guī)范和陰道助產(chǎn)技術(shù)的操作規(guī)范，如產(chǎn)鉗助產(chǎn)、吸引器助產(chǎn)、臀牽引等。5.抽查中級以上職稱產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)熟練掌握產(chǎn)程干預(yù)指征；住院醫(yī)師應(yīng)基本掌握產(chǎn)程干預(yù)指征。6.開展陪伴分娩和分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)并有記錄。【B】符合“C”，并1.產(chǎn)科臨床醫(yī)生每年至少2次培訓(xùn)，有書面的培訓(xùn)記錄。2.有對孕產(chǎn)婦進(jìn)行相關(guān)宣教的相關(guān)制度。產(chǎn)婦基本了解自己接受了哪些產(chǎn)程干預(yù)及原因。3.有月度產(chǎn)程干預(yù)評估結(jié)果（問題及缺陷），有持續(xù)改進(jìn)的記錄?！続】符合“B”，并職能部門對質(zhì)量監(jiān)督評估的結(jié)果（問題及缺陷）及整改效果有評價。4.7.4根據(jù)醫(yī)學(xué)指證進(jìn)行陰道助產(chǎn)或陰道分娩轉(zhuǎn)行剖宮產(chǎn)。4.7.4.1有明確的陰道助產(chǎn)醫(yī)學(xué)指證，陰道助產(chǎn)須經(jīng)有資質(zhì)的助產(chǎn)人員評估并實施?！綜】1.醫(yī)院有明確的陰道助產(chǎn)醫(yī)學(xué)指征及技術(shù)操作規(guī)范。2.陰道助產(chǎn)須經(jīng)有資質(zhì)的主治醫(yī)師以上人員進(jìn)行評估及實施。3.相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求?！綛】符合“C”，并1.有事實及記錄證實管理職能部門履行監(jiān)管的責(zé)任。2.科室有月度檢查的結(jié)果（問題及缺陷）及持續(xù)改進(jìn)的事實?！続】符合“B”，并職能部門對質(zhì)量監(jiān)督評估的結(jié)果（問題及缺陷）及整改效果有評價。4.7.4.2陰道分娩轉(zhuǎn)行剖宮產(chǎn)有明確的醫(yī)學(xué)指證。有明確的轉(zhuǎn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)術(shù)前評估和審批制度，有明確的剖宮產(chǎn)知情告知制度?！綜】1.對陰道分娩轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的醫(yī)學(xué)指征有明確的書面規(guī)定，實施至少1年以上。（1）有陰道分娩轉(zhuǎn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)前評估管理規(guī)定，并須經(jīng)有資質(zhì)的主治醫(yī)師以上人員評估審批。（2）產(chǎn)房中陰道分娩中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)由副主任醫(yī)師以上醫(yī)師判定及處理。（3）陰道分娩中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率控制在5%以內(nèi)。（4）陰道助產(chǎn)率在2%～5%之間。（5）新生兒窒息率應(yīng)在10%以下。（6）抽查病歷醫(yī)學(xué)指征合格率應(yīng)達(dá)到90%以上。2.有陰道分娩轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)知情告知制度，遵照執(zhí)行。3.對相關(guān)人員每年至少進(jìn)行1次再培訓(xùn)，并有書面的培訓(xùn)記錄。4.相關(guān)人員熟知本崗位的履職要求?！綛】符合“C”，并1.定期對中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)病例的手術(shù)指征及近期并發(fā)癥進(jìn)行分析和總結(jié)，有記錄；（1）抽查病歷醫(yī)學(xué)指征合格率達(dá)到100%。（2）陰道分娩中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率控制在3%以下。（3）新生兒窒息率在5%以下。2.對相關(guān)人員每年至少進(jìn)行2次再培訓(xùn)，并有書面的培訓(xùn)記錄。3.科室有月度檢查的結(jié)果（問題及缺陷）及持續(xù)改進(jìn)的事實?！続】符合“B”，并1.有事實及記錄證實職能部門履行監(jiān)管的責(zé)任。2.有定期檢查的結(jié)果（問題及缺陷），有持續(xù)改進(jìn)的事實。4.7.5用制度和流程規(guī)范管理急診剖宮手術(shù)，剖宮產(chǎn)符合指征；用剖宮產(chǎn)過程質(zhì)量指標(biāo)實施剖宮產(chǎn)質(zhì)量控制（見第七章第三節(jié)，剖宮產(chǎn)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)ICD-9-CM-3：74.1）。4.7.5.1有明確的急診剖宮產(chǎn)手術(shù)管理規(guī)范和流程，有急診剖宮產(chǎn)的管理制度和審批流程。【C】1.醫(yī)院實行急診剖宮產(chǎn)分級管理制度及審批流程，并由主治醫(yī)生以上決定。2.醫(yī)院有急診剖宮產(chǎn)綠色通道，確診后30分鐘內(nèi)到達(dá)手術(shù)室。3.新生兒急救人員隨叫隨到。4.配備超聲診斷儀器及技術(shù)人員。5.相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求?！綛】符合“C”，并1.醫(yī)院制定有促進(jìn)自然分娩、降低剖宮產(chǎn)率具體措施。2.對急診剖宮產(chǎn)根據(jù)危重程度進(jìn)行分級，記錄在病歷中。3.在手術(shù)室有施行陰道助產(chǎn)的條件?！続】符合“B”，并1.至少有一名副高職稱的新生兒醫(yī)師。2.職能部門有定期檢查的結(jié)果（問題及缺陷），有持續(xù)改進(jìn)的事實。4.7.5.2實施剖宮產(chǎn)過程質(zhì)量控制。（★）【C】1.將第七章第三節(jié)剖宮產(chǎn)過程質(zhì)量指標(biāo)作為規(guī)范診療行為重要措施。2.有相關(guān)保障制度及流程，相關(guān)醫(yī)師知曉并遵循。3.有術(shù)前、術(shù)中、術(shù)中護理保障措施，提供健康教育服務(wù)【B】符合“C”，并1.至少每月一次對剖宮產(chǎn)過程質(zhì)量指標(biāo)執(zhí)行力進(jìn)行評價。2.對存在問題及缺陷有改進(jìn)的措施。3.近三年剖宮產(chǎn)率呈逐年下降。【A】符合“B”，并1.職能管理部門對問題及缺陷改進(jìn)措施的成效有評價。2.用結(jié)構(gòu)質(zhì)量、過程質(zhì)量、結(jié)果質(zhì)量指標(biāo)實施剖宮產(chǎn)質(zhì)量控制。4.7.6依照診療規(guī)范進(jìn)行各項診療及操作；有產(chǎn)科危重病種診治流程。4.7醫(yī)院有符合醫(yī)療衛(wèi)生管理法規(guī)的各項診療規(guī)范和技術(shù)操作常規(guī)，有產(chǎn)科危重病種診療流程。處理能力及醫(yī)院功能、任務(wù)相一致?！綜】1.有各項診療規(guī)范和技術(shù)操作常規(guī)，有產(chǎn)科危重病種診療流程。2.能夠獨立診治《臨床診療指南》中規(guī)定的80%病種。3.具有獨立診治嚴(yán)重產(chǎn)科并發(fā)癥及合并癥的能力。4.將“加強高危妊娠和剖宮產(chǎn)手術(shù)管理，提高產(chǎn)科工作質(zhì)量，確保母嬰安全”納入院內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量管理工作之中，健全產(chǎn)科服務(wù)管理體系?！綛】符合“C”，并1.要設(shè)立高危門診，實行高危妊娠首診負(fù)責(zé)制，組建由婦產(chǎn)科、新生兒科、產(chǎn)前診斷、內(nèi)科、外科、醫(yī)技等有關(guān)科室業(yè)務(wù)骨干組成的重癥孕產(chǎn)婦搶救小組，接受高危孕婦的轉(zhuǎn)診。2.定期開展產(chǎn)科質(zhì)量自我評估及分析，建立危重孕產(chǎn)婦緊急救治的綠色通道和孕產(chǎn)婦搶救工作流程、危重孕產(chǎn)婦急救應(yīng)急預(yù)案。3.高危孕婦由主治及主治以上醫(yī)師負(fù)責(zé)入院、監(jiān)護、治療，防范突發(fā)事件?！続】符合“B”，并有事實及記錄證實主管的職能部門，對問題及缺陷改進(jìn)措施的效果有評價。

4.74.7分娩室設(shè)備、急救藥品齊全，固定位置，定期檢查維護，及時補充和更換?！綜】1.分娩室設(shè)備、急救藥品齊全滿足分娩操作的需要，固定位置，定期檢查維護，及時補充和更換，有分娩設(shè)備管理制度及定期檢查維護記錄。2.分娩急救藥品滿足分娩中急救需要，有管理制度及定期檢查、補充、更換記錄。3.相關(guān)人員熟悉本部門管理要求，熟悉藥品及急救設(shè)備位置及性能?！綛】符合“C”，并1.配備專門的儀器維修人員、維護手冊。2.配備專門產(chǎn)后出血用具包（包括宮紗、氣囊填塞器具等）、長效宮縮劑、新生兒T-組合復(fù)蘇器及中心靜脈留置管等器材。3.科室有月度定期檢查產(chǎn)程中所需物品，藥品和急救設(shè)備的記錄，對問題及缺陷有改進(jìn)措施。【A】符合“B”，并有事實及記錄證實主管的職能部門（醫(yī)務(wù)處、護理部、藥劑科、設(shè)備科等），對問題及缺陷改進(jìn)效果有評價。4.74.7.8.1有分娩時具備新生復(fù)蘇能力的醫(yī)護人員在場制度，有新生兒搶救制度和規(guī)范的新生兒復(fù)蘇流程?！綜】1.有分娩時要求具備新生兒復(fù)蘇能力的醫(yī)護人員在場的制度。2.每次分娩，產(chǎn)房或手術(shù)室至少有1位熟練掌握新生兒插管技術(shù)的醫(yī)護人員在場。3.有新生兒搶救制度和規(guī)范的新生兒復(fù)蘇流程。4.對新上崗人員進(jìn)行新生兒復(fù)蘇的培訓(xùn)，考核合格后方可上崗，并有相應(yīng)的記錄?！綛】符合“C”，并1.有新生兒科主治醫(yī)師以上醫(yī)生進(jìn)入產(chǎn)房協(xié)助處理高危妊娠分娩和主持新生兒復(fù)蘇的制度及程序。2.科室對全體助產(chǎn)人員每年1次的新生兒窒息復(fù)蘇標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行再培訓(xùn)及考核合格，并有相應(yīng)的記錄。3.科室有月度定期檢查新生兒窒息復(fù)蘇記錄，對問題及缺陷有改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并有事實及記錄證實主管職能部門，對問題及缺陷改進(jìn)效果有評價。4.74.7醫(yī)院為孕產(chǎn)婦提供分娩及嬰兒護理有關(guān)知識的教育及培訓(xùn)?！綜】1.醫(yī)院有相關(guān)的宣教教材及師資。2.本院定期產(chǎn)檢的孕婦中有60%以上接受過分娩及嬰兒護理的有關(guān)知識宣教。3.醫(yī)院有孕婦學(xué)校，且面積≥50m2【B】符合“C”，并1.本院定期產(chǎn)檢的孕婦中有80%以上接受過分娩及嬰兒護理有關(guān)知識的宣教。2.培訓(xùn)課程中包含降低剖宮產(chǎn)的健康宣教。3.開展孕婦體重控制、孕婦營養(yǎng)課程。【A】符合“B”，并1.本院定期產(chǎn)檢的孕婦中有90%以上接受過分娩及嬰兒護理的有關(guān)知識的宣教。2.醫(yī)院設(shè)置有孕婦體重管理、產(chǎn)后康復(fù)、嬰兒護理專用設(shè)備及場地，場地面積≥50m24.7.10科主任、護士長及具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量及安全管理團隊，能用質(zhì)量及安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范及質(zhì)量安全指標(biāo)，對分娩質(zhì)量全程監(jiān)控管理，定期評價質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。4.7.10.1主任、護士長及由具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的團隊或小組，并有開展工作的質(zhì)量及安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范及質(zhì)量安全指標(biāo)?！綜】1.主任、護士長及由具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的團隊或小組負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量及安全管理。2.有分娩風(fēng)險防范的相關(guān)制度及程序文件。（1）有產(chǎn)房的質(zhì)量及安全管理制度。（2）有分娩相關(guān)的各種診療常規(guī)。（3）有明確的崗位職責(zé)，各級醫(yī)護人員明確自己的崗位職責(zé)。（4）有明確的質(zhì)量安全指標(biāo)。（5）定期召開醫(yī)療安全會議，并有相應(yīng)記錄。3.有分娩風(fēng)險防范的具體措施。（1）產(chǎn)房人員熟悉產(chǎn)房各項安全管理制度，并嚴(yán)格執(zhí)行。（2）有定期各項安全指標(biāo)的院內(nèi)