高血壓合并冠心病、糖尿病

關注高血壓合并冠心病、糖尿病患者的心腦血管獲益高血壓合并冠心病高血壓合并糖尿病臨床常見的高血壓高危人群高血壓患者常合并有冠心病血壓升高是冠心病發(fā)病的獨立危險因素高血壓患者患動脈粥樣硬化風險較血壓正常者高3~4倍冠心病的發(fā)病率和死亡率均隨血壓升高而增加第7版內科學2005中國高血壓防治指南高血壓促進動脈粥樣硬化發(fā)生及進展高血壓階段性血管擴張動脈粥樣硬化血管平滑肌細胞死亡內皮細胞損傷血管通透性增加.《高血壓》/劉力生主編。人民衛(wèi)生出版社，2001，第1版平均10位高血壓合并冠心病患者10年內至少有3位發(fā)生心腦血管事件高血壓患者合并冠心病10年心腦血管事件風險1~3級高血壓≥30%高血壓患者合并冠心病患者

心腦血管疾病風險增加2005中國高血壓指南高血壓合并冠心病患者是極高危

血壓(mmHg)其他危險因素,OD或疾病正常血壓正常高值1級2級3級無其他危險因素平均危險平均危險低危中危高危1-2個危險因素低危低危中危中危極高危≥3個危險因素,MS,OD或糖尿病中危高危高危高危極高危已有心血管疾病或腎臟疾病極高危極高危極高危極高危極高危高血壓合并冠心病患者屬極高危，其10年冠心病風≥30%JournalofHypertension.2007,25,11-5-11872005中國高血壓防治指南極高危兩者之間進行選擇低劑量單藥治療若未達到目標血壓若未達到目標血壓2種藥物聯(lián)用低劑量治療將既往聯(lián)合用藥加至足量增加第3種藥物低劑量治療2~3種藥物聯(lián)用足量治療2007ESC指南：高血壓合并冠心病患者推薦聯(lián)合治療血壓輕度升高低/中度心血管風險常規(guī)目標血壓血壓明顯升高高/極高心血管風險較低目標血壓JournalofHypertension.2007,25,11-5-1187CCB擁有最多的聯(lián)合治療方案JHypertens.2007,25,1105–1187實線代表普通高血壓人群首選的聯(lián)合用藥;方框表示經對照干預試驗證明此類藥物有益噻嗪類利尿劑ARBACEIα-阻滯劑β-阻滯劑鈣拮抗劑2007ESC/ESH高血壓指南Nissenetal.JAMA.2004;292:2217-2226.安慰劑 655 588 558 525 488絡活喜 663 623 599 574 535累積心血管事件率*0612182400.250.200.150.100.5安慰劑絡活喜絡活喜顯著降低冠心病患者心血管事件風險隨訪(月)各時期存在危險性人數(shù)HR(95%CI):0.69(0.54-0.88),P=0.003依那普利19%15%P=0.16P=0.10P=0.003危險降低31%*心血管死亡,非致死性心肌梗死,心臟驟停行復蘇術,冠狀動脈血運重建術,因心絞痛住院,因充血性心力衰竭住院,致死性/非致死性腦卒中或短暫腦缺血發(fā)作,任何新發(fā)外周血管疾病.

絡活喜顯著減少冠心病患者心血管事件風險達31%ALLHAT冠心病亞組：

絡活喜組累計CHD發(fā)生率與賴諾普利組相似0.200.150.100.050.0001234567基線有CHD(n=4472)氨氯地平賴諾普利一級終點事件發(fā)生時間（年）賴/氨1.06(0.99-1.32)0.69RR(95%Cl)P

值累計CHD發(fā)生率0.200.150.100.050.0001234567基線無CHD(n=13492)氨氯地平賴諾普利賴/氨0.98(0.88-1.13)0.78RR(95%Cl)P

值絡活喜?在高血壓冠心病患者中療效與ACEI相似一級終點事件發(fā)生時間（年）FransH.H.Leenenetal.Hypertension.2006;48:374-384.單個終點硝苯地平控釋片(n=3825)安慰劑(3840)相對危險比(P)值全因死亡3102911.07(0.41)心梗2672571.04(0.62)頑固性心絞痛1501740.86(0.18)新發(fā)心衰861210.71(0.015)致殘性卒中77990.78(0.10)外周血管重建術1461181.25(0.073)總計8048280.97(0.54)ACTION：硝苯地平控釋片未減少冠心病患者心梗PhilipAPoole-Wilson,etal.Lancet2004;364:849–57WilliamJ.Elliottetal.Circulation2006;113:2763-2772并非所有CCB均符合降壓帶來心臟獲益的規(guī)律冠心病的相對風險比CCB與對照藥物收縮壓差值(mmHg)ACTIONNORDILINSIGHTSTOP-2-ASTOP-2-CALLHAT-AALLHAT-DINVESTCONVINCEASCOTVALUESyst-EurSyst-ChinaIDNT-pboIDNT-Irbe-50510150.500.751.001.251.50降壓未帶來相應獲益區(qū)絡活喜新舊適應癥比較現(xiàn)行說明書中【適應癥】內容新說明書中【適應癥】內容高血壓?？蓡为毷褂帽酒分委熞部膳c其它抗高血壓藥物合用。慢性穩(wěn)定性心絞痛及變異型心絞痛。可單獨使用本品治療也可與其它抗心絞痛藥物合用。高血壓本品適用于高血壓的治療?？蓡为殤没蚺c其他抗高血壓藥物聯(lián)合應用。2、冠心?。–AD）慢性穩(wěn)定性心絞痛本品適用于慢性穩(wěn)定性心絞痛的對癥治療?？蓡为殤没蚺c其他抗心絞痛藥物聯(lián)合應用。血管痙攣性心絞痛（Prinzmetal’s或變異型心絞痛）本品適用于確診或可疑的血管痙攣性心絞痛的治療?？蓡为殤靡部膳c其他抗心絞痛藥物聯(lián)合應用。經血管造影證實的冠心病經血管造影證實為冠心病，但射血分數(shù)≥40%且無心衰的患者，本品可減少因心絞痛住院的風險以及降低冠狀動脈重建術的風險。高血壓合并冠心病高血壓合并糖尿病臨床常見的高血壓高危人群平均10位高血壓患者有2位患有糖尿病。10位糖尿病患者有5個患有高血壓86%糖尿病患者死于心血管疾病，冠心病約占50%糖尿病是冠心病的等危癥中國高血壓防治指南；CarlosArauz-Pacheco,etal.DiabetesCare.2002;25:134-147;中國糖尿病防治指南高血壓伴糖尿病患者心血管風險顯著增加美國第三次健康和營養(yǎng)評估調查(NHANESIII)顯示：71%的高血壓患者伴糖尿病同時患有糖尿病和高血壓的患者，心血管疾病風險倍增于無糖尿病的高血壓患者高血壓高血壓+糖尿病心血管疾病風險ADAACCdiabetesandcardiovasculardiseasereview高血壓合并糖尿病患者是高?；驑O高危高血壓合并糖尿病的患者屬于高危或極高危，其10年心腦血管風險20%~30%，甚至超過30%JournalofHypertension.2007,25,11-5-11872005中國高血壓防治指南

血壓(mmHg)其他危險因素,OD或疾病正常血壓正常高值1級2級3級無其他危險因素平均危險平均危險低危中危高危1-2個危險因素低危低危中危中危極高危≥3個危險因素,MS,OD或糖尿病中危高危高危高危極高危已有心血管疾病或腎臟疾病極高危極高危極高危極高危極高危高危極高危絡活喜降低高血壓合并糖尿病患者心血管事件大型臨床研究研究年份人數(shù)研究周期與對照組相比降低血管事件絡活喜IDNT20031,7152.6年42%ASCOT20055,1375.5年14%ACCOMPLISH20086,9463.3年21%IDNTCardiovascularOutcomesintheIrbesartanDiabeticNephropathyTrialofPatientswithType2DiabetesandOvertNephropathy高血壓伴2型糖尿病腎病患者的降壓研究2003IDNT0987654321發(fā)生心肌梗死的患者比例(%)安慰劑(n=569)厄貝沙坦(n=579)絡活喜(n=567)P=0.021絡活喜顯著降低高血壓伴2型糖尿病腎病患者心肌梗死風險危險降低42%絡活喜顯著降低高血壓伴2型糖尿病腎病患者心肌梗死相對風險達42%NEnglJMed.2001,345:851-602003IDNTASCOT-BPLA發(fā)表結果(Lancet雜志)ASCOT-糖尿病亞組發(fā)表結果(Hypertension雜志)2005年2008年研究進程比較絡活喜±ACEIVS阿替洛爾±利尿劑對高血壓伴2型糖尿病患者的作用歐洲最大的高血壓研究糖尿病亞組糖尿病亞組研究設計DahlofB,SeverP,etal.Lancet.2005;366:895-906.阿替洛爾100mg絡活喜10mg+培哚普利4-8mg阿替洛爾100mg+芐氟噻嗪1.25-2.5mg絡活喜5mg絡活喜10mg絡活喜10mg+培哚普利8mg+多沙唑嗪GITS4-8mg阿替洛爾50mg阿替洛爾100mg+芐氟噻嗪2.5mg+多沙唑嗪GITS4-8mg糖尿病患者5137例降壓至<130/80(DM)2565例2572例HR=0.86(0.76-0.98)P=0.02610.01.02.03.04.05.020.015.010.05.0絡活喜為基礎治療

顯著降低糖尿病亞組患者心血管風險患者人數(shù)絡活喜組阿替洛爾組256524422341224321621833257224482347222421131793時間(年)阿替洛爾±利尿劑絡活喜±ACEI總心血管事件及操作發(fā)生率(%)危險降低14%JournalofHypertension2008,26:2103–2111絡活喜為基礎治療

顯著降低糖尿病亞組患者各心血管終點事件總的心血管事件和介入致死和非致死性卒中非致死性卒中其他血管重建術外周動脈疾病14%25%29%48%102030405060057%P=0.026P=0.031P=0.017P=0.004P=0.0003心血管風險降低比率(%)JournalofHypertension2008,26:2103–2111收縮期高血壓患者聯(lián)合治療防止心血管事件AvoidingCardiovascularEventsthroughCOMbinationTherapyinPatientsLIvingwithSystolicHypertensionKennethJamerson,etal.NEnglJMed2008;359:2417-28.研究設計*Beta受體阻滯劑;alpha受體阻滯劑;可樂定;(襻利尿劑).添加降壓藥*14DaysDay1Month1Month2Year5Month3入選絡活喜5mg+

貝那普利20mg隨機分組貝那普利l40mg+HCTZ12.5mg貝那普利40mg+HCTZ25mg添加降壓藥*絡活喜5mg+貝那普利40mg絡活喜

10+

貝那普利40mg貝那普利20mg+HCTZ12.5mg服藥至BP<140/90mmHg;糖尿病或腎功受損的患者應BP<130/80JamersonKAetal.AmJHypertens.2003;16(part2)193A2008入選時60%患者合并有糖尿病主要終點：心血管發(fā)病率與死亡率時間(月)累積事件發(fā)生率HR(95%CI):0.79(0.68,0.92)ACEI/氫氯噻嗪(n=3468)氨氯地平/ACEI(n=3478)383307P=0.0030.000.020.040.060.080.100.120.1406121824303642危險降低21%絡活喜/ACEI組高血壓合并糖尿病患者心血管事件風險顯著降低達21%2008KennethJamerson,etal.NEnglJMed2008;359:2417-28.絡活喜為基礎聯(lián)合方案更多減少高血壓合并糖尿病患者心血管事件2003IDNT2003IDNT絡活喜：高血壓合并糖尿病患者降壓治療CCB的首選！更持久降壓有效降低中心動脈壓和緩降壓……更平穩(wěn)降壓更強效降壓更多降低心梗更多降低卒中更多降低死亡更多降低冠心病事件…絡活喜：

更多心腦獲益源自高質量降壓164/95mmHg192575.5年163/92mmHg155/88mmHg146/84mmHg基線血壓47281524518102病人數(shù)3.2年4.2年5年治療時間1.JAMA.2002;288:2981-2997.2.JuliusSetal.Lancet2004;363:2022–31.3.BjornDahlofetal.Lancet2005;366:895–906.4.NeilRPoulteretal.Lancet2005;366:907–913.5.Hypertension.2008Feb;51(2):393-8.6.NEnglJMed2008;359:2417-28.

絡活喜高質量降壓：更強效ALLHATVALUEASCOT-BPLACASE-J-10-17.3-15.2-27.5-25.7-30.0-28.1降壓幅度(mmHg)-30-20-100絡活喜對照藥-11.5＊＊＊＊＊P<0.0001＊＊P<0.001賴諾普利阿替洛爾坎地沙坦-13.7-12.9ACCOMPLISH11506145/80mmHg3年＊＊氫氯噻嗪纈沙坦頭對頭對照研究顯示，氨氯地平T/P比值顯著高于ARB氯沙坦62%55%P<0.05T/P比值氨氯地平氯沙坦Minami,J.Hypertension,24:1,41—50絡活喜高質量降壓：更平穩(wěn)65605550VALUE研究24小時動態(tài)血壓亞組(n=695):氨氯地平控制服藥后20-24小時血壓顯著優(yōu)于纈沙坦OleLederballePedersen,etal.JournalofHypertension2007,25:707–7121611162124給藥后時間(小時)10-1-2-3-4兩組平均收縮壓差值(mmHg)＊P=0.039SBP差值2.7mmHg＊最后4h

氨氯地平更強絡活喜高質量降壓：更持久14013513012512011501.02.