繼發(fā)性高血壓的診斷與治療演示文稿

繼發(fā)性高血壓的診斷與治療演示文稿當(dāng)前1頁，總共55頁。（優(yōu)選）繼發(fā)性高血壓的診斷與治療當(dāng)前2頁，總共55頁。血壓水平的定義和分級(jí)

級(jí)別 收縮壓（mmHg）/ 舒張壓（mmHg）

正常血壓 <120 和 <80正常高值 120～139 和/或 80～89高血壓 ≥140 和/或 ≥901級(jí)高血壓（輕度） 140～159 和/或 90～992級(jí)高血壓（中度） 160～179 和/或 100～1093級(jí)高血壓（重度） ≥180 和/或 ≥110單純收縮期高血壓 ≥140 和 <90注：⑴、本表與2005《中國高血壓防治指南》相同；⑵、若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同級(jí)別時(shí)，則以較高的級(jí)別為準(zhǔn)；⑶、單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1、2、3級(jí)。2010年中國高血壓防治指南當(dāng)前3頁，總共55頁。初診高血壓的評(píng)估干預(yù)流程2010年中國高血壓防治指南初診高血壓評(píng)估其他危險(xiǎn)因素、靶器官損害及兼有臨床疾患高危-很高危中危低危立即開始藥物治療隨訪監(jiān)測血壓及其他危險(xiǎn)因素1個(gè)月隨訪監(jiān)測血壓及其他危險(xiǎn)因素3個(gè)月收縮壓≥140舒張壓≥90收縮壓<140和舒張壓<90收縮壓≥140或舒張壓≥90收縮壓<140和舒張壓<90開始藥物治療繼續(xù)監(jiān)測考慮藥物治療繼續(xù)監(jiān)測注明：＊家庭自測血壓平均值比診室低5mmHg(即家庭135/85相當(dāng)于診室的149/90mmHg)；診室、動(dòng)態(tài)、家庭多次測血壓診室、動(dòng)態(tài)、家庭、多次測血壓開始生活方式改善當(dāng)前4頁，總共55頁。

繼發(fā)性高血壓1定義：繼發(fā)性高血壓是病因明確的高血壓2繼發(fā)性高血壓在高血壓人群中比例增加3常見病因：腎實(shí)質(zhì)性高血壓內(nèi)分泌性高血壓腎血管性高血壓睡眠呼吸暫停綜合癥藥物性高血壓4重視對繼發(fā)性高血壓的篩查與鑒別診斷2010年中國高血壓防治指南當(dāng)前5頁，總共55頁。原發(fā)性高血壓69%原醛：19％腎血管性：4％嗜鉻細(xì)胞瘤：5％腎性：1％Cushing’s:2%402例高血壓病人繼發(fā)性高血壓病因分析JournalofHumanHypertension2003;當(dāng)前6頁，總共55頁。高血壓人群臨床篩查實(shí)驗(yàn)室篩查原發(fā)性高血壓疑似繼發(fā)性高血壓臨床診斷繼發(fā)性高血壓影像/功能定位診斷不同類型繼發(fā)性高血壓針對性降壓治療腎上腺性高血壓病理診斷藥物針對性降壓治療繼發(fā)性高血壓的診斷路徑當(dāng)前7頁，總共55頁。懷疑繼發(fā)性高血壓的臨床線索

1、起病在30歲以前或50歲以后2、重度高血壓（>180/110mmHg）3、繼發(fā)性高血壓的臨床表現(xiàn)

無誘因或利尿引起的低鉀血癥表現(xiàn)腹部血管雜音血壓波動(dòng)伴頭痛、心動(dòng)過速、出汗、震顫浮腫、貧血等腎臟疾病表現(xiàn)打鼾、白日嗜睡、肥胖

病史當(dāng)前8頁，總共55頁。懷疑繼發(fā)性高血壓的臨床線索4、明顯靶器官損害

眼底表現(xiàn)2級(jí)以上血肌酐增高或蛋白尿心臟增大或左室肥厚5、血管活性物質(zhì)增高

兒茶酚胺醛固酮腎素活性皮質(zhì)醇6、對通常有效的治療反應(yīng)差病史當(dāng)前9頁，總共55頁。1、腎血管性高血壓的臨床特征30歲以前或50歲以后突然發(fā)生中重度高血壓DBP>120mmHg占90%，>140mmHg占50%，SBP>200mmHg占75%部分病例臍周或背部可聞及血管雜音有動(dòng)脈粥樣硬化者合并難治性高血壓有脅腹部外傷史或腎外傷后出現(xiàn)高血壓單側(cè)小腎用轉(zhuǎn)換酶抑制劑后出現(xiàn)肌酐升高或利尿劑出現(xiàn)嚴(yán)重低鉀血癥病史當(dāng)前10頁，總共55頁。2、原發(fā)性醛固酮增多癥的臨床特征中重度高血壓常規(guī)治療效果欠佳高血壓合并低血鉀，尤其是在使用袢利尿劑或噻嗪類利尿劑后高血壓患者伴有肌肉無力、嗜睡、周身不適、肌肉痙攣、多尿、心律不齊等低血鉀癥狀安體舒通治療有效病史當(dāng)前11頁，總共55頁。3、嗜鉻細(xì)胞瘤/腎上腺髓質(zhì)增生的線索陣發(fā)性血壓升高或持續(xù)性高血壓伴陣發(fā)性血壓升高異常交感活性表現(xiàn)：如劇烈頭痛或全身大汗或心動(dòng)過速或焦慮或震顫或腹部疼痛或虛脫或怕熱或視物模糊或暈厥或呼吸困難物理方法可誘發(fā)的高血壓：運(yùn)動(dòng)、體位改變、按摸腹部、麻醉誘導(dǎo)、插管、手術(shù)等不明原因的3級(jí)或4級(jí)眼底改變病史當(dāng)前12頁，總共55頁。嗜鉻細(xì)胞瘤的臨床表現(xiàn)一、心血管系統(tǒng)1、高血壓：陣發(fā)性高血壓型：血壓驟升200-300/130-180mmHg

伴劇烈頭痛、面色蒼白、大汗淋漓、心動(dòng)過速、胸痛、心律失常、焦慮、恐懼感、惡心、嘔吐、視物模糊、甚至急性左心衰或腦血管意外發(fā)作終止時(shí)面色潮紅、全身發(fā)熱、流涎、瞳孔縮小

持續(xù)性高血壓型：常伴陣發(fā)性血壓升高2、低血壓、休克3、心臟心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)、左心肥厚、心臟擴(kuò)大、心力衰竭病史當(dāng)前13頁，總共55頁。嗜鉻細(xì)胞瘤的臨床表現(xiàn)二、代謝紊亂：高濃度兒茶酚胺興奮交感神經(jīng)系統(tǒng)、基礎(chǔ)代謝率增高：發(fā)熱、消瘦肝糖源分解及胰島素分泌受抑制：血糖升高脂肪分解加速：血脂異常促使血鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)和腎素-醛固酮-排鉀：低鉀血癥三、其他表現(xiàn)：便秘、腸壞死、排尿誘發(fā)血壓增高病史當(dāng)前14頁，總共55頁。Cushing綜合征和腎實(shí)質(zhì)性高血壓Cushing綜合征常常具有典型的向心性肥胖、滿月臉、水牛背、多血質(zhì)外貌等特征，過夜皮質(zhì)醇測定可較敏感確定皮質(zhì)醇水平，診斷常常不難腎實(shí)質(zhì)性高血壓常有慢性腎臟病史，發(fā)病年齡較輕，高血壓、水腫、尿檢異常，腎功能不全則可產(chǎn)生相關(guān)癥狀，多伴貧血，血肌酐水平升高等，診斷也常常并不困難病史當(dāng)前15頁，總共55頁。繼發(fā)性高血壓的體檢要點(diǎn)測量四肢血壓-脈搏

大動(dòng)脈炎、周圍血管病血管雜音聽診：臍周-鎖骨區(qū)-頸區(qū)

腎動(dòng)脈狹窄、主動(dòng)脈縮窄、大動(dòng)脈炎眼底檢查

小動(dòng)脈硬化、惡性高血壓體檢當(dāng)前16頁，總共55頁。高血壓人群臨床篩查實(shí)驗(yàn)室篩查原發(fā)性高血壓疑似繼發(fā)性高血壓臨床診斷繼發(fā)性高血壓影像/功能定位診斷不同類型繼發(fā)性高血壓針對性降壓治療腎上腺性高血壓病理診斷藥物針對性降壓治療繼發(fā)性高血壓的診斷路徑當(dāng)前17頁，總共55頁。高血壓常規(guī)檢查常規(guī)尿常規(guī)血糖、血脂（TC、HDL-C、TG）血鉀、肌酐、尿酸

ECG

眼底檢查

實(shí)驗(yàn)室檢查當(dāng)前18頁，總共55頁。高血壓相關(guān)血管活性物質(zhì)的監(jiān)測血漿CA：兒茶酚胺、腎上腺素、去甲腎上腺素血漿RAS：血漿腎素活性、血管緊張素II、醛固酮血漿皮質(zhì)醇（0Am，8Am，4Pm）AGRA：血清抗α1-受體抗體、抗AT1-受體抗體當(dāng)前19頁，總共55頁。高血壓相關(guān)激素篩查指標(biāo)①24h尿3-甲氧基腎上腺素（MN）+3-甲氧基去甲腎上腺素（NMN）及血漿兒茶酚胺（嗜鉻細(xì)胞瘤和腎上腺髓質(zhì)增生）②

24h尿鉀、血漿醛固酮/腎素活性比值（原發(fā)性醛固酮增多癥）③

24h尿游離皮質(zhì)醇（皮質(zhì)醇增多癥）④血漿腎素活性（腎動(dòng)脈狹窄）⑤高敏TSH、FT4（甲狀腺疾?。┊?dāng)前20頁，總共55頁。內(nèi)分泌指標(biāo)的診斷價(jià)值高腎素活性是提示腎動(dòng)脈狹窄的敏感指標(biāo)，尤其是腎素激發(fā)試驗(yàn)血漿醛固酮/腎素活性比是原發(fā)性醛固酮癥的敏感指標(biāo)，敏感性高于血鉀和尿鉀檢測3-甲氧基腎上腺素（MN）和3-甲氧基去甲腎上腺素（NMN）是兒茶酚胺的代謝產(chǎn)物，可作為嗜鉻細(xì)胞瘤和腎上腺髓質(zhì)增生的敏感指標(biāo)，MN+NMN敏感性和特異性均高于VMA

當(dāng)前21頁，總共55頁。繼發(fā)性高血壓實(shí)驗(yàn)室篩選和診斷方法原發(fā)性醛固酮增多血鉀24小時(shí)尿鉀腎素及醛固酮測定并鹽水負(fù)荷試驗(yàn)?zāi)I上腺CT生理鹽水負(fù)荷試驗(yàn)：2L鹽水靜點(diǎn)4小時(shí)，不能將醛固酮水平抑制到280pmol/L以下為陽性卡托普利抑制試驗(yàn)：口服開博通25mg，2小時(shí)后不能將血醛固酮水平抑制到240pmol/L以下為陽性當(dāng)前22頁，總共55頁。嗜鉻細(xì)胞瘤/腎上腺髓質(zhì)增生血3甲氧基腎上腺素或兒茶酚胺24小時(shí)尿3-甲氧基腎上腺素（MN)，3-甲氧基去甲腎上腺素（NMN）腎上腺CT全身MIBG-ECT腎上腺斷層MIBG-ECTCushing綜合征24小時(shí)尿游離皮質(zhì)醇血皮質(zhì)醇晝夜曲線（8AM，4PM，0AM）腎上腺CT繼發(fā)性高血壓實(shí)驗(yàn)室篩選和診斷方法當(dāng)前23頁，總共55頁。繼發(fā)性高血壓實(shí)驗(yàn)室篩選和診斷方法腎動(dòng)脈狹窄腎素活性及激發(fā)試驗(yàn)卡托普利腎臟ECTSCT或MR腎動(dòng)脈造影腎動(dòng)脈造影腎實(shí)質(zhì)性高血壓尿及腎功能檢測腎臟B超腎穿刺活檢-病理-免疫病理睡眠呼吸暫停睡眠監(jiān)測甲狀腺疾病FT4、TSH水平測定當(dāng)前24頁，總共55頁。高血壓人群臨床篩查實(shí)驗(yàn)室篩查原發(fā)性高血壓疑似繼發(fā)性高血壓臨床診斷繼發(fā)性高血壓影像/功能定位診斷不同類型繼發(fā)性高血壓針對性降壓治療腎上腺性高血壓病理診斷藥物針對性降壓治療繼發(fā)性高血壓的診斷路徑當(dāng)前25頁，總共55頁。影像/功能定位診斷CT腎上腺斷層掃描：觀察腎上腺增生或腫瘤；觀察腎上腺形態(tài)、測量腎上腺實(shí)質(zhì)平掃和動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT值變化特征，診斷腎上腺增生或腫瘤CTA顯像：腎動(dòng)脈及主動(dòng)脈CTA顯像，用于觀察腎動(dòng)脈狹窄及主動(dòng)脈狹窄病變125I-MIBG腎上腺ECT斷層掃描：觀察腎上腺或異位嗜鉻細(xì)胞瘤、腎上腺髓質(zhì)增生125I-膽固醇腎上腺ECT斷層掃描：觀察腎上腺皮質(zhì)增生或腺瘤定位檢查當(dāng)前26頁，總共55頁。影像定位診斷腎上腺CT示右腎上腺腺瘤

腎上腺CT示右腎上腺增生當(dāng)前27頁，總共55頁。2003-2-21腎上腺CT當(dāng)前28頁，總共55頁。影像定位診斷腎上腺M(fèi)R示腎上腺增生

當(dāng)前29頁，總共55頁。131I-MIBG腎上腺ECT顯像右腎上腺瘤當(dāng)前30頁，總共55頁。131I-MIBG腎上腺ECT顯像左腎上腺增生當(dāng)前31頁，總共55頁。腎上腺131I-MIBG斷層ECT顯像雙側(cè)腎上腺增生當(dāng)前32頁，總共55頁。腎上腺131I-MIBG斷層ECT顯像左腎上腺增生當(dāng)前33頁，總共55頁。腎動(dòng)脈狹窄MRI顯像女，44歲，發(fā)現(xiàn)高血壓17年，降壓藥治療血壓控制不理想，BP180/120mmHg當(dāng)前34頁，總共55頁。腎動(dòng)脈造影年輕女性難治性高血壓腎動(dòng)脈造影，右腎動(dòng)脈遠(yuǎn)端呈串珠樣改變，為腎動(dòng)脈纖維肌性發(fā)育不良腎動(dòng)脈狹窄

老年男性難治性高血壓腎動(dòng)脈造影，左腎動(dòng)脈開口及近1/3段狹窄，為腎動(dòng)脈粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄

當(dāng)前35頁，總共55頁。51歲，女，腎動(dòng)脈CT血管造影示雙腎動(dòng)脈狹窄，并左腎萎縮當(dāng)前36頁，總共55頁。陣發(fā)性高血壓：嗜鉻細(xì)胞瘤、腎上腺髓質(zhì)增生低鉀肌無力并高血壓：原發(fā)性醛固酮增多癥向心性肥胖并高血壓：皮質(zhì)醇增多癥浮腫蛋白尿并高血壓：腎實(shí)質(zhì)性高血壓血管雜音并高血壓：腎血管性高血壓、主動(dòng)脈縮窄、大動(dòng)脈炎繼發(fā)性高血壓的臨床表現(xiàn)線索當(dāng)前37頁，總共55頁。兒茶酚胺升高：嗜鉻細(xì)胞瘤、腎上腺髓質(zhì)增生腎素活性升高：腎動(dòng)脈狹窄、腎實(shí)質(zhì)損害、腎素分泌瘤、高腎素型高血壓醛固酮升高：腎上腺皮質(zhì)腺瘤、雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生、腎上腺腺癌、ACTH依賴性醛固酮增多癥皮質(zhì)醇升高：下丘腦-垂體功能紊亂所致ACTH分泌過多-雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生、異位ACTH分泌過多、良性或惡性腎上腺腫瘤繼發(fā)性高血壓的血管活性物質(zhì)線索當(dāng)前38頁，總共55頁。腎上腺源性高血壓診斷易忽略的幾個(gè)問題當(dāng)前39頁，總共55頁。腎上腺皮質(zhì)結(jié)節(jié)樣增生發(fā)生機(jī)制高血壓病人腎上腺皮質(zhì)結(jié)節(jié)樣增生發(fā)生率：50%腎上腺包膜血管病理改變發(fā)生率：86%推測：腎上腺皮質(zhì)局灶性缺血，導(dǎo)致節(jié)段性萎縮，皮質(zhì)激素分泌減少，周圍細(xì)胞代償性增生，形成結(jié)節(jié)，部分結(jié)節(jié)分泌激素亢進(jìn)當(dāng)前40頁，總共55頁。亞臨床庫欣綜合征自主分泌糖皮質(zhì)激素而沒有典型庫欣綜合征臨床表現(xiàn)

有激素分泌過多的表現(xiàn)：體重增加（并不表現(xiàn)為肥胖）、高血壓等

發(fā)病率要比典型庫欣綜合征高皮質(zhì)醇分泌量輕微增加:血、24h尿皮質(zhì)醇皮質(zhì)醇分泌的晝夜節(jié)律改變:8Am4pm0Am診斷方法:同cushing’s當(dāng)前41頁，總共55頁。原發(fā)性醛固酮增多癥過去的診斷標(biāo)準(zhǔn)：高血壓、低血鉀、高醛固酮、低腎素，發(fā)病率只占高血壓人群的1%現(xiàn)在認(rèn)識(shí)到大部分原醛病人無低血鉀，過去的診斷標(biāo)準(zhǔn)大大低估了本病的發(fā)病率Mosso報(bào)道：原醛伴有低血鉀的病人只占16%近幾年世界各地的流行病學(xué)研究表明，原醛占高血壓人群5－25%有一組文獻(xiàn)報(bào)道：2140例未選擇的高血壓病人中，原醛占7%（4.9-9.5%)Hypertension2003;42:161-165當(dāng)前42頁，總共55頁。醛固酮瘤醛固酮瘤36%特發(fā)性增生42％單側(cè)增生7％原醛病理類型的比例發(fā)生了改變當(dāng)前43頁，總共55頁。兒茶酚胺增多癥兒茶酚胺增多癥包括腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤、腎上腺外的異位嗜鉻細(xì)胞瘤以及腎上腺髓質(zhì)增生三類。其病理生理改變和臨床特征都與兒茶酚胺分泌過多有關(guān)當(dāng)前44頁，總共55頁。交感嗜鉻系統(tǒng)包括交感神經(jīng)和嗜鉻組織兒茶酚胺包括腎上腺素、去甲腎上腺素和多巴胺腎上腺素主要由腎上腺髓質(zhì)產(chǎn)生，還可由腎上腺外的嗜鉻細(xì)胞產(chǎn)生去甲腎上腺素主要為交感神經(jīng)節(jié)后神經(jīng)元釋放的神經(jīng)遞質(zhì)，也可由腎上腺髓質(zhì)產(chǎn)生多巴胺是神經(jīng)遞質(zhì)，也可由腎上腺髓質(zhì)產(chǎn)生酪氨酸羥化酶N-甲基轉(zhuǎn)移酶兒茶酚胺的合成與代謝當(dāng)前45頁，總共55頁。嗜鉻細(xì)胞瘤的分布嗜鉻細(xì)胞瘤80-90%位于腎上腺內(nèi)腎上腺外：腹內(nèi)多在腹膜后主動(dòng)脈旁、其次為腎門、肝門等腹外、在胸內(nèi)、頸部、顱內(nèi)當(dāng)前46頁，總共55頁。兒茶酚胺受體和生理效應(yīng)腎上腺髓質(zhì)的嗜鉻細(xì)胞瘤可產(chǎn)生去甲腎上腺素和腎上腺素腎上腺外的嗜鉻細(xì)胞瘤只產(chǎn)生去甲腎上腺素-受體主要介導(dǎo)血管收縮1-受體主要介導(dǎo)心率加快2-受體主要介導(dǎo)血管擴(kuò)張2-受體主要抑制胰島素分泌-受體使腎素增加當(dāng)前47頁，總共55頁。腎上腺髓質(zhì)增生的診斷臨床表現(xiàn):與嗜鉻細(xì)胞瘤相同生化：CA或VMA增多影象學(xué)：CTECT：髓質(zhì)功能(斷層）當(dāng)前48頁，總共55頁。高血壓人群臨床篩查實(shí)驗(yàn)室篩查原發(fā)性高血壓疑似繼發(fā)性高血壓臨床診斷繼發(fā)性高血壓影像/功能定位診斷不同類型繼發(fā)性高血壓針對性降壓治療腎上腺性高血壓病理診斷藥物針對性降壓治療繼發(fā)性高血壓臨床篩查路徑當(dāng)前49頁，總共55頁。高血壓急癥的治療原則去除引起急癥的直接原因第一類高血壓急癥（1小時(shí)內(nèi)降壓）

緊急降壓：靜脈降壓藥迅速而適當(dāng)?shù)慕档脱獕褐?50/100mmHg，鞏固療效（高血壓腦病、高血壓危象、主動(dòng)脈夾層、急性左心衰合并肺水腫、妊娠子癇）

維持降壓：口服藥物維持治療第二類高血壓急癥（24小時(shí)內(nèi)降壓）視血壓水平和癥狀，選擇控制血壓方式（急進(jìn)型或惡性高血壓、嚴(yán)重圍術(shù)期高血壓）當(dāng)前50頁，總共55頁。高血壓急診的治療緊急降壓：先靜脈給藥，以迅速降血壓，保護(hù)靶器官血管擴(kuò)張藥:硝普鈉、硝酸甘油α及β受體阻斷劑：烏拉地爾、柳胺芐心定

CCB：佩爾地平頭2～3小時(shí)使MAP