脛骨平臺骨折治療分型

脛骨平臺應用解剖特點：

脛骨平臺亦稱脛骨髁，內側較外側大，關節(jié)面為凹形，外側較內側高且較小，形似馬鞍，呈凸形。從前向后有大約10°的傾斜。平臺正中的髁間隆突，為交叉韌帶附著點。成人脛骨近端主要為松質骨。脛骨平臺的關節(jié)軟骨下皮質骨較股骨髁薄弱，外側骨皮質較內側薄弱。當前1頁，總共35頁。致傷原因1、外翻應力外髁骨折2、垂直壓力T型或Y型骨折3、內翻應力內髁骨折輕微創(chuàng)傷老年人高能量創(chuàng)傷中青年當前2頁，總共35頁。后果1、單側髁骨折下陷，致膝關節(jié)向該側傾斜，為外翻或內翻畸形2、髁骨折劈裂下陷，使脛骨平臺關節(jié)不平滑，繼而可發(fā)生創(chuàng)傷性關節(jié)炎3、伴有側副韌帶或交叉韌帶損傷，以及髁下陷后，該側副韌帶亦相對松弛，造成膝關節(jié)不穩(wěn)定4、關節(jié)內出血，出血與髕上囊粘連，使膝關節(jié)屈伸功能發(fā)生障礙當前3頁，總共35頁。脛骨平臺骨折分類：以骨折的x線表現(xiàn)為分型依據(jù)：脛骨平臺骨折的分類多種多樣，如：Hohl和Moore分型，Schatzker分型，AO分型，Schulak和Gunn分型等。最常用的為Schatzker分型。當前4頁，總共35頁。Schatzker分型Ⅰ型（單純劈裂型）：典型的楔形骨折，向外下移位Ⅱ型（劈裂合并壓縮骨折）:側方的楔形骨折移位，并有關節(jié)面的向下移位Ⅲ型（單純中央壓縮骨折）：皮質完整，關節(jié)面壓縮Ⅳ型（內髁骨折）：可以是單純楔形骨折，也可以是粉碎或壓縮骨折Ⅴ型（雙髁骨折）：干骺端和骨干連續(xù)性良好Ⅵ型（伴有干骺端和骨干分離的平臺骨折）：干骺端和骨干分離當前5頁，總共35頁。當前6頁，總共35頁。關節(jié)鏡下分型

Schatzker分型適合作為術前診斷,明確骨折基本情況,制訂治療方案關節(jié)鏡下分型適合作為術中和術后的最終診斷,對術前診斷起補充和糾正作用,尤其對一些X平片上無法發(fā)現(xiàn)的損傷,有很好的診斷作用,便于手術醫(yī)師更有針對性地進行骨折的復位和固定,提高術后康復的效果。當前7頁，總共35頁。

(一)裂紋型平臺軟骨或軟骨下骨出現(xiàn)細線狀裂縫,探針很難插入縫隙內。有時縫隙表面由少量血性纖維素滲出物覆蓋,觀察較困難。因骨折無移位,不需復位,直接將骨折塊采用1～2枚帶墊圈的松質骨拉力螺釘固定。當前8頁，總共35頁。

(二)邊緣型骨折線處于平臺邊緣,常被半月板覆蓋,需用探針牽開觀察。骨折無明顯移位,X片上往往難以發(fā)現(xiàn)。由于平臺邊緣的骨折處于非負重區(qū),骨折塊較小,可不作內固定,不影響術后的不負重功能訓練。當前9頁，總共35頁。

(三)裂隙型多見于X線分型的劈裂型骨折,骨折線較寬,深達皮質下松質骨。手術時與關節(jié)面平行鉆入導針固定骨塊,沿導針用空心自攻拉力螺釘固定,螺釘應位于關節(jié)面下5mm。當前10頁，總共35頁。

(四)塌陷型累及平臺負重區(qū)域,有部分軟骨塊隨整個骨塊下沉,猶如陷阱,探針有時無法觸及其底部。撬撥復位恢復關節(jié)面平整,使塌陷骨塊與周圍高度差不超過2mm，植骨或骨水泥充填缺損，螺釘或支撐鋼板固定當前11頁，總共35頁。

(五)劈裂塌陷型塌陷型及裂隙型的骨折形態(tài)同時存在。處理時先通過牽引、撬撥或導引器推頂復位。使用支撐鋼板以堅強固定,或使用外固定支架固定。當前12頁，總共35頁。

(六)粉碎型整個平臺關節(jié)面被分為若干碎骨塊,松質骨暴露,多數(shù)伴有半月板或其它結構損傷。處理時只能將主要負重面的骨塊撬撥復位,再在脛骨上端作有限切開,采用支持鋼板和松質骨拉力螺釘作堅強內固定,或用外固定支架固定。關節(jié)面下的脛骨缺損用自體松質骨或同種異體骨植骨填充。當前13頁，總共35頁。

(七)脛骨棘骨折關節(jié)鏡下可見前交叉韌帶(ACL)充血,探針探查可見ACL松弛,其脛骨棘附著處骨塊呈不同程度翻轉,撕脫骨塊大小、方向不一,骨折處有鮮血溢出治療時可自脛骨前下方偏內側骨皮質,向脛骨棘方向鉆通隧道,在鏡下以鋼絲或不可吸收縫線穿過ACL及骨片接合部或橫穿骨片,再穿過隧道,至脛骨前下方骨孔處打結固定當前14頁，總共35頁。

(八)合并骨折型少數(shù)病例可在鏡下發(fā)現(xiàn)股骨或髕骨骨軟骨骨折,損傷部位在骨折的脛骨平臺對應的股骨髁或髕骨側方,較表淺,在一般X片上不易發(fā)現(xiàn)。如發(fā)生在髕骨或股骨髁面,損傷較小,僅作刨削處理。若骨折較大,有明顯裂隙,不處理將影響關節(jié)面的整合性,則可選用可吸收螺釘或同種異體骨螺釘,在關節(jié)鏡下作有限切開內固定當前15頁，總共35頁。1、詢問病史2、查體3、x光檢查4、MRI、螺旋CT及三維重建5、動脈造影診斷當前16頁，總共35頁。查體判斷局部軟組織損傷的最精確的方法：應重點注意軟組織的完整性以及是否存在水泡、擦傷和潛在的脫套樣損傷——深部的挫傷、血腫的形成和皮膚皺紋的消失。圖評價肢體神經(jīng)功能狀態(tài)，判斷血管損傷和側副韌帶損傷，檢查足背動脈、判斷小腿任何一個間隔的腫脹、肌肉的被動牽拉痛。

踝肱動脈指數(shù)小于0.9，提示動脈損傷（正常大于1.1）當前17頁，總共35頁。診斷當前18頁，總共35頁。脛骨平臺骨折的治療目標：

1、獲得平整的關節(jié)面2、正常的力線3、穩(wěn)定的關節(jié)、充分的軟組織愈合4、功能范圍的活動5、最終避免繼發(fā)退行性骨關節(jié)炎當前19頁，總共35頁。非手術治療：1、骨牽引少用2、手法復位石膏、支具固定手術治療：1、切開精確復位螺釘或螺釘、鋼板內固定2、外固定架治療3、關節(jié)鏡輔助下脛骨平臺骨折復位內固定治療方法當前20頁，總共35頁。關節(jié)鏡輔助下復位內固定術

優(yōu)點：1、手術創(chuàng)傷小,能直接觀察到關節(jié)內結構的損傷2、監(jiān)視關節(jié)軟骨與骨的復位,提高復位的準確性,避免或減輕創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生;3、確保內固定可靠合理,允許早期不負重的功能訓練,防止關節(jié)僵直,有助于關節(jié)功能的恢復當前21頁，總共35頁。手術指征目前爭論較多，無統(tǒng)一標準任何導致關節(jié)失穩(wěn)的脛骨平臺骨折均需要切開復位內固定

Hokonen提出：關節(jié)面塌陷〉2mm，或平臺增寬〉5mm

還需考慮：患者年齡、既往生活質量、生活能力、合并內科疾病及患者期望值，醫(yī)生經(jīng)驗、器械條件。當前22頁，總共35頁。手術時機

急診手術：開放骨折、急性骨筋膜室綜合癥、合并血管損傷。

一般來說，低能量損傷可以一期手術治療，而對于ⅣⅤⅥ三型骨折，均為高能量損傷，手術時機必須進行調整，比較復雜的骨折尤其是粉碎很嚴重的骨折最好將手術適當推遲。

如果手術推遲時間較長，患肢不要用長腿石膏托或者其他類型的支具進行固定，因為它們可導致骨折發(fā)生縮短或者移位。此時，應對骨折進行牽引，最好應用外固定架進行跨關節(jié)固定，直到手術為止。當前23頁，總共35頁。術前準備術前注意了解肢體神經(jīng)和血管是否受損，排除身體其它部位骨折術前常規(guī)攝患膝前后位與側位X線片三維CT重建有助于手術入路、復位和內固定方案的確定膝關節(jié)MRI檢查，有助于了解關節(jié)內組織結構的損傷患肢妥善固定，并適當抬高，閉合性骨折宜腫脹減輕后手術當前24頁，總共35頁。手術方法

神經(jīng)阻滯麻醉下行膝關節(jié)鏡的前方內外側標準切口進行關節(jié)腔探查、全面了解膝關節(jié)腔內情況詳細探查骨折塊形態(tài)、移位方向和程度、軟骨缺損程度，以及是否存在半月板和前后交叉韌帶損傷根據(jù)鏡下觀察進行相應的關節(jié)腔內處理，如半月板部分切除，骨或軟骨碎片、血凝塊的取出等當前25頁，總共35頁。手術方法

對移位骨折，牽引下，推擠骨折塊和關節(jié)屈曲磨合，初步復位骨折塊，若關節(jié)面仍欠平整時，可進行撬撥復位復位滿意后，轉入克氏針數(shù)枚暫時固定骨折塊，“C”臂正側位透視確認，順著克氏針旋入空心螺釘，亦可鋼板固定，缺損區(qū)植骨或骨水泥填充鏡下監(jiān)視螺釘不能侵及關節(jié)面，更不可進入關節(jié)腔，螺釘加壓要恰當，既要達到關節(jié)面平整，又不致發(fā)生骨折塊碎裂，若骨骺未閉合時螺釘還不能通過骨骺當前26頁，總共35頁。手術方法對交叉韌帶撕脫性骨折、內側副韌帶完全斷裂一期修復對合并半月板損傷，可一期行半月板切除或縫合術對合并交叉韌帶的處理，對交叉韌帶挫傷而非完全斷裂時，可不予處理，若交叉韌帶完全斷裂，則骨折愈合后進行二期韌帶重建術畢常規(guī)留置關節(jié)腔負壓引流裝置，再次“C”臂機透視證實骨折復位位置正確，固定良好當前27頁，總共35頁。撬撥復位的原理撬撥復位法即利用杠桿原理，使局部塌陷移位的骨折塊，以皮質骨為支點，骨圓針尖端為應力點，手部用力，進行頂、撬、抬、撥，使其復位。復位時要注意進針點和進針方向，塌陷移位較大如超過10mm，可用雙針，撬撥時離軟骨面1-2cm,不要反復撬撥；當前28頁，總共35頁。當前29頁，總共35頁。病例1術前當前30頁，總共35頁。病例1術后當前31頁，總共35頁。病例2術前當前32頁，總共35頁。病例2術后當前33頁，總共35頁。術后處理