抗心律失常藥

抗心律失常藥第一頁，共四十頁，2022年，8月28日1．掌握抗心律失常藥物的分類；普萘洛爾、維拉帕米、利多卡因、胺碘酮等藥物的作用、臨床應(yīng)用和不良反應(yīng)。2．熟悉抗心律失常藥的基本作用和的用藥護(hù)理。3．了解產(chǎn)生心律失常的電生理學(xué)機(jī)制。學(xué)習(xí)目標(biāo)第二十章抗心律失常藥第二頁，共四十頁，2022年，8月28日患者,男性，52歲，由于見了老同學(xué)情緒激動(dòng)，又喝了大量濃茶，竇性心律達(dá)到118次/分。經(jīng)臨床檢查，診斷為竇性心動(dòng)過速。請(qǐng)問：

1.該患者首選什么治療藥物最為適宜。說明選藥依據(jù)。

2.患者并發(fā)哪些疾病應(yīng)禁用該藥。第二十章抗心律失常藥案例20.1:

第三頁，共四十頁，2022年，8月28日心律失常是指心臟沖動(dòng)頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度的異常。第二十章抗心律失常藥第四頁，共四十頁，2022年，8月28日緩慢型心律失常：如竇性心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯等。常用異丙腎上腺素和阿托品等藥物治療。快速型心律失常：如房性期前收縮、房性心動(dòng)過速、心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速、室性期前收縮、室性心動(dòng)過速及心室顫動(dòng)等。根據(jù)不同類型選擇藥物不同治療。心律失常分類第二十章抗心律失常藥第五頁，共四十頁，2022年，8月28日一、正常心肌電生理第一節(jié)抗心律失常藥對(duì)心肌電生理的影響與藥物分類第二十章抗心律失常藥第六頁，共四十頁，2022年，8月28日（一）心肌細(xì)胞膜電位1.靜息電位（RMP）在靜息時(shí)，心肌膜電位呈外正內(nèi)負(fù)的極化狀態(tài)，所測(cè)得的電位差為靜息膜電位。第二十章抗心律失常藥第七頁，共四十頁，2022年，8月28日2.動(dòng)作電位（actionpotential,AP）當(dāng)心肌細(xì)胞興奮時(shí)，隨著細(xì)胞膜對(duì)離子通透性改變，引起膜兩側(cè)離子濃度分布的變化，發(fā)生去極化和復(fù)極化，形成動(dòng)作電位。第二十章抗心律失常藥第八頁，共四十頁，2022年，8月28日動(dòng)作電位時(shí)程（actionpotentialduration,APD）：0～3相,主要受K+外流速度的影響，膜電位恢復(fù)所需時(shí)間4相：Na+-K+ATPase

4相0相：大量Na+

內(nèi)流0+302相：K+外流，Ca++、

Na+內(nèi)流3相：大量K+外流mv-901相：K+短暫外流-70APD第二十章抗心律失常藥第九頁，共四十頁，2022年，8月28日

膜反應(yīng)性：是指膜電位水平與其所激發(fā)的0相上升最大速率之間的關(guān)系。膜反應(yīng)性的高低取決于0相除極離子通道的激活與失活速率。膜反應(yīng)性是決定傳導(dǎo)速度的重要因素。（二）膜反應(yīng)性和傳導(dǎo)速度第二十章抗心律失常藥第十頁，共四十頁，2022年，8月28日（三）有效不應(yīng)期有效不應(yīng)期(ERP)：

是指從除極開始到膜電位恢復(fù)能對(duì)刺激產(chǎn)生可擴(kuò)布的動(dòng)作電位的這一段時(shí)間。第二十章抗心律失常藥第十一頁，共四十頁，2022年，8月28日二、快速型心律失常的異常電生理學(xué)機(jī)制（一）沖動(dòng)起源異常1．自律性增高2．后除極與觸發(fā)活動(dòng)（二）沖動(dòng)傳導(dǎo)異常1．單純性傳導(dǎo)障礙2．折返激動(dòng)第二十章抗心律失常藥第十二頁，共四十頁，2022年，8月28日

（一）沖動(dòng)起源異常

1．自律性增高：

4相Ca2+內(nèi)流加快，可致4相自動(dòng)除極速率加快，引起竇性心動(dòng)過速。

若其它自律組織4相自發(fā)除極速率加快或最大舒張電位減小，則會(huì)使沖動(dòng)形成增多，引起異位沖動(dòng)產(chǎn)生，即異位節(jié)律。

第二十章抗心律失常藥第十三頁，共四十頁，2022年，8月28日2．后除極與觸發(fā)活動(dòng)后除極是在一個(gè)動(dòng)作電位中繼0相除極后所發(fā)生的除極，其膜電位不穩(wěn)定，容易引起異常沖動(dòng)發(fā)放，稱為觸發(fā)活動(dòng)。第二十章抗心律失常藥第十四頁，共四十頁，2022年，8月28日1．單純性傳導(dǎo)障礙包括傳導(dǎo)減慢，傳導(dǎo)阻滯，單向傳導(dǎo)阻滯等。后者的發(fā)生可能與鄰近細(xì)胞不應(yīng)期長短不一或病變引起的傳導(dǎo)遞減有關(guān)。2．折返激動(dòng)指沖動(dòng)經(jīng)傳導(dǎo)通路折回原處而反復(fù)運(yùn)行的現(xiàn)象。單次折返形成一次期前收縮，連續(xù)多次折返則引起陣發(fā)性心動(dòng)過速、心室纖顫或撲動(dòng)。（二）沖動(dòng)傳導(dǎo)異常第二十章抗心律失常藥第十五頁，共四十頁，2022年，8月28日21正常沖動(dòng)傳導(dǎo)單向阻滯21單向阻滯和折返21單項(xiàng)傳導(dǎo)阻滯消除第二十章抗心律失常藥第十六頁，共四十頁，2022年，8月28日三、抗心律失常藥物的分類

第二十章抗心律失常藥類別藥物作用代表藥物Ⅰ類鈉通道阻滯藥ⅠA類適度阻滯鈉通道奎尼丁、普魯卡因胺ⅠB類輕度阻滯鈉通道利多卡因、苯妥英鈉ⅠC類明顯阻滯鈉通道普羅帕酮Ⅱ類β腎上腺素受體阻斷藥阻斷β腎上腺素受體普萘洛爾Ⅲ類延長動(dòng)作電位時(shí)程藥阻滯鉀通道胺碘酮Ⅳ類鈣通道阻滯藥阻滯鈣通道維拉帕米第十七頁，共四十頁，2022年，8月28日

一、Ⅰ類——鈉通道阻滯藥第二節(jié)常用抗心律失常藥第二十章抗心律失常藥（一）ⅠA類藥物

奎尼?。╭uinidine）【作用】降低細(xì)胞膜對(duì)Na+、K+的通透性。 1．降低自律性2．減慢傳導(dǎo)速度3．延長有效不應(yīng)期第十八頁，共四十頁，2022年，8月28日【臨床應(yīng)用】為廣譜抗心律失常藥，用于治療多種快速型心律失常。適用于心房纖顫、心房撲動(dòng)、室上性和室性心動(dòng)過速的轉(zhuǎn)復(fù)律和預(yù)防，也可用于頻發(fā)室上性和室性期前收縮的治療。第二十章抗心律失常藥第十九頁，共四十頁，2022年，8月28日1．金雞納反應(yīng)

表現(xiàn)為胃腸道和中樞系統(tǒng)反應(yīng)在。2．心臟毒性

引起傳導(dǎo)阻滯和心動(dòng)過速。3.低血壓反應(yīng)。

4．肝、腎功能不全、嚴(yán)重房室傳導(dǎo)、心動(dòng)過緩、低血壓患者禁用?！静涣挤磻?yīng)】第二十章抗心律失常藥第二十頁，共四十頁，2022年，8月28日【作用和臨床應(yīng)用

】對(duì)心肌作用與奎尼丁相似。臨床主要用于室性心律失常的治療?！静涣挤磻?yīng)】：較奎尼丁少且輕。可引起紅斑狼瘡綜合征。普魯卡因胺（procainamide）第二十章抗心律失常藥第二十一頁，共四十頁，2022年，8月28日(二)ⅠB類藥物

利多卡因（lidocaine）【作用】

1、降低自律性。

2、ERP相對(duì)延長。3、改善傳導(dǎo)性。第二十章抗心律失常藥第二十二頁，共四十頁，2022年，8月28日

主要用于室性心律失常，是目前治療室性心律失常的首選藥物。對(duì)室性早搏、陣發(fā)性室性心動(dòng)過速、心室、強(qiáng)心苷中毒所致室性心動(dòng)過速有較好療效。對(duì)低血鉀患者，應(yīng)先補(bǔ)鉀，否則因膜對(duì)K+通透性降低而影響療效。對(duì)房性心律失常無效?！九R床應(yīng)用】第二十章抗心律失常藥第二十三頁，共四十頁，2022年，8月28日

主要表現(xiàn)為嗜睡、眩暈，靜注過快或過量還可出現(xiàn)低血壓、傳導(dǎo)阻滯、語言障礙甚至驚厥、呼吸抑制等，用藥期間防止低血鉀。

嚴(yán)重傳導(dǎo)阻滯伴竇性心動(dòng)過緩的腦缺血綜合癥及對(duì)本藥有過敏史者禁用。【不良反應(yīng)】第二十章抗心律失常藥第二十四頁，共四十頁，2022年，8月28日苯妥英鈉（phenytoinsodium）【作用】對(duì)心肌電生理作用類似利多卡因，作用于希氏束-普肯耶纖維系統(tǒng)，抑制Na+內(nèi)流，促進(jìn)K+外流。 1.降低自律性。

2.縮短APD，相對(duì)延長ERP。

3.對(duì)傳導(dǎo)的影響

小劑量無影響，大劑量減慢傳導(dǎo)。

第二十章抗心律失常藥第二十五頁，共四十頁，2022年，8月28日用于治療室性心律失常，尤其適用于強(qiáng)心苷中毒所致的室性心律失常。對(duì)其他原因引起的心律失常療效不如利多卡因。

【臨床應(yīng)用】第二十章抗心律失常藥第二十六頁，共四十頁，2022年，8月28日普羅帕酮（propafenone，心律平）（三）ⅠC類藥物【作用和臨床應(yīng)用】主要抑制Na+內(nèi)流，減慢傳導(dǎo)速度，降低自律性，延長APD和ERP。主要用于室上性和室性心律失常。

第二十章抗心律失常藥第二十七頁，共四十頁，2022年，8月28日【不良反應(yīng)】

常見惡心、嘔吐、味覺改變等消化系統(tǒng)癥狀，一般無需停藥。偶見粒細(xì)胞缺乏、紅斑性狼瘡樣綜合征。嚴(yán)重時(shí)可致心律失常如傳導(dǎo)阻滯或加重心衰等。 心源性休克、嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯者禁用。第二十章抗心律失常藥第二十八頁，共四十頁，2022年，8月28日【作用】

通過阻斷βR，減慢竇房結(jié)和房室結(jié)舒張期自動(dòng)除極速率，降低自律性，減慢竇性頻率，對(duì)精神緊張或運(yùn)動(dòng)引起的心率過快作用更加明顯?！九R床應(yīng)用】主要用于室上性心律失常的治療，對(duì)竇性心動(dòng)過速、心房纖顫、心房撲動(dòng)和陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速療效好。特別適用于伴心絞痛或高血壓的心律失?；颊摺６?、Ⅱ類——β腎上腺素受體阻斷藥普萘洛爾(propranolol)第二十章抗心律失常藥第二十九頁，共四十頁，2022年，8月28日

胺碘酮（anmiodarone，乙胺碘呋酮）【作用】非競(jìng)爭(zhēng)性阻斷α、β受體。抑制Na+、K+、Ca2+通道；

1.降低竇房結(jié)和浦氏纖維自律性；

2.降低房室結(jié)、浦氏纖維傳導(dǎo)速度；

3.顯著提高APD和ERP；

4.擴(kuò)張冠狀A(yù)，增加冠脈血流量，降低心肌耗氧量。三、Ⅲ類——延長APD的藥物第二十章抗心律失常藥第三十頁，共四十頁，2022年，8月28日【臨床應(yīng)用】廣譜，用于房顫、房撲、室上性心動(dòng)過速效果好。對(duì)室性心動(dòng)過速，室早亦有效。第二十章抗心律失常藥第三十一頁，共四十頁，2022年，8月28日

口服有胃腸道反應(yīng)，表現(xiàn)為食欲減退，惡心、嘔吐、便秘；

因分子中含碘，久用約9%的患者可引起甲狀腺功能亢進(jìn)或低下。

長期用可見角膜褐色微粒沉著，停藥消退。

個(gè)別有間質(zhì)性肺炎或肺纖維化，定期測(cè)肺功能?！静涣挤磻?yīng)】第二十章抗心律失常藥第三十二頁，共四十頁，2022年，8月28日維拉帕米（verapamil，異搏定）四、Ⅳ類——鈣通道阻滯藥

【作用】①降低自律性；②減慢竇房結(jié)、房室結(jié)傳導(dǎo)；③延長ERP。第二十章抗心律失常藥第三十三頁，共四十頁，2022年，8月28日【應(yīng)用】

陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速首選藥。【不良反應(yīng)】可致惡心、嘔吐、頭痛、眩暈、顏面潮紅等。一般不與β受體阻斷藥合用。預(yù)激綜合征、竇房結(jié)疾病、房室傳導(dǎo)阻滯及嚴(yán)重心功能不全者慎用或禁用。第二十章抗心律失常藥第三十四頁，共四十頁，2022年，8月28日

1．本類藥物的個(gè)體差異性大，并受到許多因素的影響，借助血藥濃度測(cè)定，確定患者的最佳劑量，達(dá)到最佳效果。2．本類藥物對(duì)心肌均有抑制作用（溴芐銨除外），凡心室明顯擴(kuò)大、心力衰竭、心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、低血壓的患者應(yīng)慎用或禁用。3．幾乎所有抗心律失常藥物均可導(dǎo)致心律失常。因此，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的血壓、心率和心律等，同時(shí)，要警惕早期中毒癥狀，一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)停藥。第三節(jié)抗心律失常藥的用藥護(hù)理第二十章抗心律失常藥第三十五頁，共四十頁，2022年，8月28日4．有房室傳導(dǎo)阻滯者禁用鈣通道阻滯藥、β受體阻斷藥；有慢性肺部疾病的患者勿用胺碘酮，以免加重肺纖維化；慢性類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的患者勿用普魯卡因胺，以減少發(fā)生紅斑性狼瘡的可能性。5．靜脈注射利多卡因要嚴(yán)格掌握滴注速度，不能過快；靜脈稀釋液避免用生理鹽水，用5%的葡萄糖溶液，以減少鈉鹽的攝入；備好各種搶救設(shè)備及藥物。

第二十章抗心律失常藥第三節(jié)抗心律失常藥的用藥護(hù)理第三十六頁，共四十頁，2022年，8月28日6．對(duì)老年患者、肝腎功能不全患者要減少藥物劑量，否則，反復(fù)用藥，可出現(xiàn)藥物蓄積的危險(xiǎn)。7．教育患者及親屬在患者，不要自行應(yīng)用其他藥物，如確屬必要，如強(qiáng)心苷、利尿藥、抗凝血藥、降糖藥等，必須在醫(yī)生的指導(dǎo)下用藥。第二十章抗心律失常藥第三節(jié)抗心律失常藥的用藥護(hù)理第三十七頁，共四十頁，2022年，8月28日

患者是由于情緒激動(dòng)，又喝了大量濃茶，使交感神經(jīng)過度興奮，導(dǎo)致竇性心動(dòng)過速。治療竇性心動(dòng)過速的首選藥物是β受體阻斷藥如普萘洛爾。因?yàn)榇祟愃幬锿ㄟ^阻斷竇房結(jié)上的β受體，使心率恢復(fù)正常。