氣管切開護(hù)理要點(diǎn)

氣管切開護(hù)理要點(diǎn)第一頁，共十七頁，2022年，8月28日病情介紹入院時間：2015年07月13日14時24分患者雙光發(fā)，男，81歲，居民，因咳嗽、咯痰2+天入院。病例特點(diǎn):1.患者老年男性。2.起病急，病程長。3.現(xiàn)病史：患者于入院2+天前開始出現(xiàn)咳嗽、氣緊不適，呈陣發(fā)性，咯黃白色粘痰，不易咯出，今晨突發(fā)呼吸困難，在華西醫(yī)院予以行氣管切開術(shù)等治療，術(shù)后呼吸困難緩解，家屬商議后轉(zhuǎn)回我院治療。門診以"1、肺部感染2、氣管切開術(shù)后3、胸腔閉式引流術(shù)后"收入住院。

3天前因誤食鴨骨頭在華西醫(yī)院住院，在食道鏡檢下取出異物，術(shù)后安置胃管；同時完善胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)液氣胸，并安置胸腔閉式引流管，現(xiàn)胸腔閉式引流管已夾閉。

曾多次在我科住院診斷為"慢性阻塞性肺疾病急性加重期慢性肺源性心臟病心功能不全，心功能IV級雙肺肺大泡"，經(jīng)治療后癥狀可緩解。4.既往史：20+天前足背不慎被熱水燙傷，現(xiàn)已結(jié)痂。有"白內(nèi)障"手術(shù)史；7月前于"通康醫(yī)院"行"前列腺手術(shù)"，2+月前于"通康醫(yī)院"行"右側(cè)疝氣"手術(shù)；余系統(tǒng)回顧無特殊。第二頁，共十七頁，2022年，8月28日5.查體：T37.0℃P106分R23/分BP152/84mmHgPO282%，發(fā)育正常，營養(yǎng)差，消瘦，慢性病容，被動體位，推入病房，全身皮膚粘膜無黃染，瘀斑，皮疹，蜘蛛痣及肝掌。皮溫、濕度正常，皮膚彈性差。全身淺表淋巴結(jié)未及腫大。頭顱無畸形，鞏膜無黃染，瞼結(jié)膜無蒼白，球結(jié)膜水腫，雙側(cè)瞳孔等大等圓，約0.3cm，對光反射靈敏。耳廓無畸形，外耳道無溢液。鼻腔通暢，無分泌物，右側(cè)鼻腔可見留置胃管，鼻翼無煽動?？诖桨l(fā)紺，口腔粘膜無出血及潰瘍，伸舌居中，咽稍充血，扁桃體無腫大。頸軟對稱，氣管切開處導(dǎo)管固定、通暢，甲狀腺無腫大，聽診未及血管雜音，頸靜脈怒張，肝頸回流征陽性。右側(cè)胸壁鎖骨中線第2肋間可見留置胸腔閉式引流管，外接水封瓶，切口外敷料少許滲血，桶狀胸，雙側(cè)胸廓呼吸動度一致，雙肺叩診呈過清音，雙肺聽診呼吸音減弱，雙肺可聞及少許濕性啰音。心前區(qū)無隆起及凹陷，心前區(qū)未觸及震顫，心率106次/分，律齊，P2＞A2，劍突下心音增強(qiáng)。腹平軟，右下腹可見陳舊性手術(shù)瘢痕，腹壁未及淺表靜脈曲張及胃腸型，全腹無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移動性濁音陰性，聽診腸鳴音存在。腎區(qū)及輸尿管走行區(qū)無叩痛。肛門及外生殖器未查。脊柱呈后凸畸形，四肢關(guān)節(jié)無畸形，活動無障礙，右足背燙傷皮膚已結(jié)痂，周圍無紅腫及滲液。神經(jīng)系統(tǒng)查體，生理反射存在，病理反射未引出。6.輔檢：暫缺。7.初步診斷：1、肺部感染2、氣管切開術(shù)后3、胸腔閉式引流術(shù)后4、慢性阻塞性肺疾病5、慢性肺源性心臟病6、雙肺肺大泡第三頁，共十七頁，2022年，8月28日8.診斷依據(jù)：患者老年男性，入院2+天前開始出現(xiàn)咳嗽、氣緊不適，呈陣發(fā)性，咯黃白色粘痰，不易咯出，無痰中帶血或咯血，無胸痛，無畏寒、發(fā)熱，今晨突發(fā)呼吸困難，在華西醫(yī)院予以行氣管切開術(shù)等治療，查體：T37.0℃P106分R23/分BP152/84mmHgPO282%，右側(cè)鼻腔可見留置胃管，口唇發(fā)紺，咽稍充血，頸軟對稱，氣管切開處導(dǎo)管固定、通暢，右側(cè)胸壁鎖骨中線第2肋間可見留置胸腔閉式引流管，外接水封瓶，切口外敷料少許滲血，桶狀胸，雙肺叩診呈過清音，雙肺聽診呼吸音減弱，雙肺可聞及少許濕性啰音。心率106次/分，律齊，P2＞A2，劍突下心音增強(qiáng)。腹平軟，無壓痛，雙下肢不腫。既往有"慢性阻塞性肺疾病急性加重期慢性肺源性心臟病心功能不全，心功能IV級雙肺肺大泡"病史，3天前因誤食鴨骨頭在華西醫(yī)院住院，在食道鏡檢下取出異物，術(shù)后安置胃管；同時完善胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)液氣胸，并安置胸腔閉式引流管。

9.鑒別診斷：1、肺結(jié)核：患者老年男性，反復(fù)咳嗽、咯痰，消瘦，雖無明顯潮熱、盜汗、乏力、咯血等結(jié)核毒血癥狀，仍需警惕，可完善胸部CT，血沉，反復(fù)查痰找抗酸桿菌等鑒別。2、肺癌：患者老年男性，反復(fù)咳嗽、咯痰，伴氣緊不適，且消瘦，雖無咯血、胸痛，仍需警惕，可完善胸部CT及腫瘤標(biāo)志物檢查鑒別。10.診療計(jì)劃：內(nèi)科護(hù)理常規(guī)，一級護(hù)理，下病危，持續(xù)氧氣吸入，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)及血氧飽和度監(jiān)測，完善相關(guān)輔助檢查，考慮患者長期院外口服藥治療，治療效果差，有發(fā)生產(chǎn)酶耐藥菌感染可能，故予以哌拉西林鈉舒巴坦鈉抗感染治療，氨溴索祛痰等對癥治療，待相關(guān)輔查結(jié)果進(jìn)一步調(diào)整治療方案。第四頁，共十七頁，2022年，8月28日點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本目錄1、氣管切開的定義2、氣管切開的意義

5、氣管切開心理護(hù)理

4、氣管切開護(hù)理要點(diǎn)3、氣管切開適應(yīng)癥第五頁，共十七頁，2022年，8月28日點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本1、氣管切開的定義氣管切開術(shù)是一種搶救垂危病人的急救手術(shù)系將頸段氣管前壁切開,通過切口將適當(dāng)大小的氣管套管插入氣管,病人可以直接經(jīng)氣管套管進(jìn)行呼吸第六頁，共十七頁，2022年，8月28日減少呼吸無效腔贏的呼吸中樞功能恢復(fù)點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本2、氣管切開的意義利于及時清理肺內(nèi)痰液減少并發(fā)癥，降低死亡率保持呼吸道通暢避免窒息，維持有效供氧第七頁，共十七頁，2022年，8月28日點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本3、氣管切開的適應(yīng)癥保持呼吸道通暢2.由于肺功能不全所致的呼吸功能減退或衰竭，需要進(jìn)行機(jī)械通氣。1.深昏迷、顱內(nèi)及周圍神經(jīng)疾病所致的咳嗽、排痰功能減退，呼吸道分泌物黏稠潴留，使下呼吸道阻塞、肺不張等，造成肺泡通氣不足。3.各種急、慢性咽喉阻塞，嚴(yán)重頜面，頸部外傷，以及上呼吸道外傷、異物、腫瘤、感染，中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，導(dǎo)致呼吸道阻塞。第八頁，共十七頁，2022年，8月28日1、氣管切開管套的選擇點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本4、氣管切開的護(hù)理要點(diǎn)2、保持呼吸道的通暢6、熟悉相關(guān)儀器的性能3、保持氣道的濕化4、氣管切開局部的護(hù)理5、密切觀察呼吸及痰液性狀變化7、注意全身情況的變化8、堅(jiān)持無菌操作第九頁，共十七頁，2022年，8月28日點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本4.1氣管切開管套的選擇氣管切開病人絕大部分有不同程度的意識障礙，導(dǎo)致呼吸中樞抑制，嗆咳排痰功能受限，常需給予通氣支持為便于與呼吸機(jī)連接，最好選用硅膠氣管套管。其帶充氣套囊，充氣后可避免切口滲血流入氣道，亦避免食物反流誤吸，對高位氣管食管瘺尤其適用。但其不能清洗消毒，內(nèi)腔易被痰痂阻塞，如病情允許，可更換為金屬套管。更換應(yīng)盡可能在氣管切開1周后進(jìn)行，否則氣管軟化塌陷導(dǎo)致窒息。

第十頁，共十七頁，2022年，8月28日點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本4.2保持呼吸道的通暢每次吸痰時間不宜超過15秒，以防機(jī)體缺氧?！ぬ狄赫吵頃r可先用濕化液5~10ml滴入氣道稀釋，然后再吸痰?！し置谖锛皶r吸出，吸痰管經(jīng)氣切套管插入氣管及支氣管，深度通常需超過13-15cm以保證有效吸痰，同時又能刺激氣道引起咳嗽有利于痰液的排出。第十一頁，共十七頁，2022年，8月28日點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本4.3保持氣道的濕化·濕化液滴速5滴/分，24h約500ml，大致與呼吸道液體的隱性喪失量平衡。在此基礎(chǔ)上還應(yīng)進(jìn)行霧化。霧化穿透力強(qiáng)，水氣能直接進(jìn)入肺泡，這是濕化滴液達(dá)不到的?！夤芮虚_后氣道及肺泡粘膜失去上呼吸道纖毛濕潤、過濾的保護(hù)作用，極易受損纖維化，導(dǎo)致?lián)Q氣面積減少。而痰液粘稠易形成痰痂致套管、氣道阻塞引起通氣障礙，小支氣管梗阻則肺不張，故必須予以濕化。不過霧化時因吸入氣中有水蒸氣的存在而使氧分壓相對降低，同時熱蒸汽能刺激粘膜的分泌使痰液增多，常出現(xiàn)呼吸困難。故霧化時間不宜過長，一般不超過20分鐘，根據(jù)痰液的粘稠程度2-4次/日。第十二頁，共十七頁，2022年，8月28日點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本4.4氣管切開局部的護(hù)理妥善固定氣管切開套管，縛帶不可過緊，以免影響頸靜脈回流；采用金屬套管時，局部滲血常用凡士林紗條壓迫止血，24h后應(yīng)將止血紗條取出。嚴(yán)重的滲血流入氣道可致窒息，予以更換氣囊套管并將氣囊充氣可得到控制。如必須接呼吸機(jī)，亦應(yīng)根據(jù)病人情況，每2-4h松囊3-5分鐘；定時進(jìn)行內(nèi)套管及氣管切開局部的清潔消毒，保持局部干燥。

更換氣囊套管應(yīng)使用專門的氣管切開包并準(zhǔn)備充分，否則拔除舊管后如不能及時置入新管，氣管軟化塌陷其危險性已如前述；氣囊套管應(yīng)于氣管切開24h內(nèi)將充氣放出，以避免氣管粘膜的壓迫損傷。第十三頁，共十七頁，2022年，8月28日點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本4.5密切觀察呼吸及痰液性狀的變化·密切觀察呼吸頻率、幅度、模式的改變及痰液性狀呼吸頻數(shù)、費(fèi)力伴“三凹征”提示套管或大氣道梗阻，常為痰痂阻塞套管，更換后轉(zhuǎn)危為安。處理時護(hù)理方面應(yīng)加強(qiáng)拍背吸痰及濕化霧化，必要時予以呼吸機(jī)正壓通氣糾正缺氧并設(shè)置大潮氣量將肺不張沖開。

·吸氣時腹部隆起的同時胸廓下陷為反常呼吸，提示肺不張可能，多由粘稠的痰栓阻塞小支氣管引起，常伴有嚴(yán)重的支氣管痙攣。第十四頁，共十七頁，2022年，8月28日點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本4.6熟悉相關(guān)儀器性能·氣管切開常需接呼吸機(jī)。人工呼吸機(jī)正壓輔助通氣能減少呼吸肌作功和氧耗，改善組織特別是腦供氧。注意避免過度換氣（呼堿時氧離曲線左移，氧解離障礙，組織缺氧），出現(xiàn)異常報警及時查明原因，必要時請示醫(yī)師處理，并有應(yīng)對發(fā)生緊急情況（如停電、氣源故障）的思想準(zhǔn)備和處理措施，臨床稱為救命通氣?！?yīng)保證管道連接及參數(shù)設(shè)置正確，無漏氣，濕化瓶內(nèi)液體在標(biāo)志線下，并根據(jù)血?dú)夥治稣{(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。第十五頁，共十七頁，2022年，8月28日點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本4.7注意全身情況的變化·注意意識、血壓、尿量、出入量等全身情況的變化，這些變化均可引起呼吸的改變，應(yīng)及時匯報醫(yī)師處理。4