內(nèi)科學(xué)慢性腎衰

慢性腎衰主要內(nèi)容概述分期病因及發(fā)病機制臨床表現(xiàn)治療診斷輔助檢查鑒別診斷

病例導(dǎo)入：

35歲男性患者，五年前無明顯誘因出現(xiàn)間斷性雙下肢水腫，伴厭食，惡心，未系統(tǒng)治療。一天前心悸、氣短，咯粉紅色泡沫痰，不能平臥而入院。體格檢查：血壓180/110mmHg，脈率102次/分，慢性病容，貧血貌。半臥位，呼吸急促，咽充血，扁桃體Ⅱ°腫大，雙肺呼吸音粗，兩肺底可聞及細濕啰音，心界向左下擴大，心率102次/分，可聽到奔馬律，雙下肢輕度水腫。輔助檢查：尿常規(guī)蛋白（++），潛血（+），RBC：4～6個/HP，顆粒管型2～3個/HP，尿RBC形態(tài)為畸形。血常規(guī)WBC：11.2×109/L，Hb74g/L。血清K+6.6mmol/L，BUN35.6mmol/L，Scr：1346.8μmmol/L。B超顯示左腎：8.8cm×4.0cm×3.2cm，右腎：8.9cm×4.4cm×3.3cm，皮髓界限不清，皮質(zhì)變薄，雙腎實質(zhì)彌漫性損害。慢性腎臟病各種原因引起的慢性腎臟結(jié)構(gòu)和功能障礙（腎臟損害病史>3個月），包括GFR正常和不正常的病理損傷、血液或尿液成分異?；蚰I臟影像學(xué)檢查異常，及不明原因的GFR下降（GFR<60ml/min)超過3個月。慢性腎衰竭慢性腎衰竭（CRF）是指各種原因造成慢性進行性腎實質(zhì)損害，致使腎臟明顯萎縮，不能維持基本功能，臨床出現(xiàn)以代謝產(chǎn)物潴留，水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)，全身各系統(tǒng)受累為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。腎衰分期

慢性腎衰竭分為4期

CcrBUNSCr

分期(ml/min)

(mmol/L)

(umol/L)代償期50—80

<9

<178

失代償期20—50

9—20

178—445(氮質(zhì)血癥期)腎衰竭期

10—20

20—28451—707尿毒癥期<10

>28.6

>707失代償期代償期腎衰竭期尿毒癥期ClinicalmanifestationAsymptomatic%ofnormalclearancerateofCrClinical無癥狀CCrGFRBUNSCr

(%)

(ml/min)(mmol/L)(umol/L)

>30

>50<9<178代償期(1)失代償期代償期腎衰竭期尿毒癥期Clinicalmanifestation

Asymptomatic%ofnormalclearancerateofCrClinical乏力、輕度貧血、夜尿多CCrGFRBUNBCr

(%)

(ml/min)(mmol/L)(umol/L)25~30

25~509~20178~445

失代償期(2)失代償期代償期腎衰竭期尿毒癥期Clinicalmanifestation

Asymptomatic%ofnormalclearancerateofCrClinical少尿、等滲尿、代謝性酸中毒等CCrGFRBUNBCr

(%)

(ml/min)(mmol/L)(umol/L)20~25<2520~28451~707

腎衰竭期(3)失代償期代償期腎衰竭期尿毒癥期Clinicalmanifestation

Asymptomatic%ofnormalclearancerateofCrClinical各種尿毒癥癥狀

CCrGFRBUNBCr

(%)

(ml/min)(mmol/L)(umol/L)

<20

<10>28.6>707尿毒癥期(4)病因及發(fā)病機制原發(fā)性腎疾病繼發(fā)性腎疾病慢性腎小球腎炎慢性間質(zhì)性腎炎多囊腎腎小管性酸中毒高血壓腎小動脈硬化糖尿病腎病風濕性疾病過敏性紫癜痛風等病因及發(fā)病機制健存腎單位學(xué)說矯枉失衡學(xué)說某些細胞因子和生長因子的作用（刺激腎小球系膜，腎小管—間質(zhì)的細胞外基質(zhì)增多，從而促進腎小球硬化或間質(zhì)纖維化）尿毒癥癥狀的發(fā)病機制

(除水、電解質(zhì)酸堿失衡及內(nèi)分泌紊亂以外，還與腎功能減退，對某些激素、肽類物質(zhì)清除下降有關(guān)）病因及發(fā)病機制健存腎單位學(xué)說矯枉失衡學(xué)說腎實質(zhì)損害，部分腎單位毀損高灌注高壓力高濾過健存腎單位腎小球濾過率增加，腎單位代償性肥大最終導(dǎo)致腎小球硬化健存腎單位進一步減少尿毒癥病因及發(fā)病機制健存腎單位學(xué)說矯枉失衡學(xué)說腎小球濾過率下降體內(nèi)代謝失去平衡健存腎單位對許多物質(zhì)進行代償調(diào)節(jié)機體產(chǎn)生有毒性的體液因子引起新的不平衡臨床表現(xiàn)水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂尿毒癥毒素引起的各系統(tǒng)癥狀代謝、內(nèi)分泌紊亂和免疫功能障礙

水代謝失調(diào)

：

脫水（多尿；嘔吐、腹泄等體液丟失）

水腫（水鈉潴留）鈉代謝失調(diào)：低鈉（多尿過度限鹽；利尿劑使用；稀釋性低鈉）

高鈉（各種原因引起的脫水；攝入過多而尿量減少）鉀代謝失調(diào)：低鉀（腹瀉、藥物、攝入不足）

高鉀（藥物、輸庫存血、酸中毒、攝入過多）低鈣與高磷代謝性酸中毒（厭食、惡心、嘔吐、呼吸異常、意識障礙）臨床表現(xiàn)水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂尿毒癥毒素引起的各系統(tǒng)癥狀代謝、內(nèi)分泌紊亂和免疫功能障礙胃腸道表現(xiàn)（最早出現(xiàn)和最突出的癥狀）神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)表現(xiàn)CNS功能紊亂：表情淡漠、精神錯亂、意識障礙周圍神經(jīng)病變：感覺神經(jīng)異常（肢體麻木、皮膚燒灼感、感覺喪失等）造血系統(tǒng)表現(xiàn)（貧血、出血、白細胞異常）心血管系統(tǒng)表現(xiàn)（高血壓、心力衰竭、心包炎、心肌病等）呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)（肺部感染、肺炎、胸膜炎、肺水腫等）皮膚表現(xiàn)（皮膚瘙癢：尿素、鈣的沉積）臨床表現(xiàn)水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂尿毒癥毒素引起的各系統(tǒng)癥狀代謝、內(nèi)分泌紊亂和免疫功能障礙體溫不升、葡萄糖耐量試驗降低、空腹血胰島素升高、甲狀腺、性腺功能低下等。實驗室檢查血常規(guī)檢查尿液檢查腎功能檢查血生化檢查其他檢查血紅蛋白降低，血小板正?；蚱偷鞍啄颉⒀?、管型尿、夜尿多見慢性腎衰竭分期血漿蛋白<60g/L，清蛋白<30g/L，血鈣<2mmol/L，血磷升高X線尿路攝片、B超、CT等診斷慢性腎衰竭的程度原發(fā)病診斷促使腎衰竭加重的誘因

急性應(yīng)激、腎毒性藥物、尿路梗阻、心力衰竭、脫水、腎血管栓塞鑒別診斷急性腎衰竭病因：腎缺血、腎中毒急性經(jīng)過典型表現(xiàn)為無尿或少尿期、多尿期可痊愈影像學(xué)檢查腎體積正?；蛟龃笤l(fā)于各系統(tǒng)的癥狀尿毒癥性昏迷的鑒別

治療原則：早期診斷、有效治療原發(fā)疾病。

祛除導(dǎo)致腎功能惡化因素。保護腎功能、延緩病情進一步進展。治

療1.休息及飲食治療1）限制蛋白飲食（以高生物效價的動物蛋白為主）優(yōu)質(zhì)、低蛋白0.6g—0.8g/Kg.d。2）高熱量攝入攝入足量的碳水化合物，熱量每日約需30—35Kcal／kg.d，給予富含維生素、鈣、鐵和葉酸食物。治療

3）GFR其他飲食指導(dǎo)

鈉的攝入：水腫、高血壓和少尿者限制食鹽。鉀的攝入:尿量每日超過1L，一般無需限制鉀。低磷飲食：每日不超過800mg（魚、貝類、堅果等）。飲水：有尿少、水腫、心力衰竭者，嚴格限水。但尿量＞1000ml又無水腫者，則不宜限制水的攝入。治療

2.必需氨基酸的應(yīng)用EAA適應(yīng)證：腎衰晚期，可防止蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良的發(fā)生。α－酮酸與氨結(jié)合成相應(yīng)的EAA，可利用一部分尿素，減少血中BUN水平。治療

3.控制全身性和(或)腎小球內(nèi)高壓力首選ACEI或血管緊張素II受體拮抗劑(如氯沙坦，losartan)。雖無全身性高血壓，亦宜使用上述藥，以延緩腎功能減退。在血肌酐＞350μmol者，可能引起腎功能急劇惡化，故應(yīng)慎用。治療4.其他高脂血癥治療與一般高血脂者相同高尿酸血癥通常不需治療，但如發(fā)生痛風，可用別嘌呤醇。5.中醫(yī)并發(fā)癥的治療1.水、電解質(zhì)及酸堿平衡（1）鈉、水平衡失調(diào)

1）水腫及心衰者：應(yīng)嚴格限制鹽和水的攝入。2）水腫伴稀釋性低鈉血癥：（前日尿量+500ml)。

3)水腫明顯者：速尿２０mg，每日三次。4）常規(guī)治療無效：透析治療。

并發(fā)癥的治療（2）高鉀血癥的處理高鉀血癥＞6.5mmol／L●l0％葡萄糖酸鈣20ml稀釋緩慢靜脈滴注

●5％NaHCO3100ml

靜脈滴注（5分鐘完）●50％葡萄糖50～l00ml+胰島素6～12U靜脈滴注

●透析并發(fā)癥的治療（3）代謝性酸中毒

1）輕度酸中毒口服碳酸氫鈉１～２g，每日三次。2）如二氧化碳結(jié)合力低于13.5mmol/L，伴有昏迷或深大呼吸，靜脈補堿，使其提到17.1mmol/L(按每提高HCO3_1mmol/L需要補充5%的NaHCO30.5ml/kg)。并發(fā)癥的治療（4）鈣磷平衡失調(diào)和腎性骨營養(yǎng)不良

限磷飲食口服腸道磷結(jié)合藥(口服碳酸鈣）骨化三醇（腎性骨營養(yǎng)不良）并發(fā)癥的治療

２.心血管和肺并發(fā)癥

（1）高血壓（多為容量依賴性）

注意不宜降壓太快（2）尿毒癥心包炎：強化透析約一周（3）心力衰竭：同一般心衰治療，必要時透析。（4）尿毒癥肺炎：透析并發(fā)癥的治療

3.血液系統(tǒng)并發(fā)癥

⑴無條件者：小量多次輸新鮮血（HB<60g/L）

⑵紅細胞生成素+補