2022年醫(yī)學專題-團體補充工傷保險條款

安邦財產(chǎn)保險股份有限公司團體補充工傷保險條款總則第一條本保險合同由保險條款、投保單、保險單、保險憑證以及批單等組成。凡涉及本保險合同的商定，均應接受書面形式。其次條被保險人應為16周歲（含）至65周歲（含），身體健康、能正常工作或正常生活并已參與當?shù)毓ｋU的員工。第三條投保人應為對被保險人有保險利益的機關、企業(yè)、事業(yè)單位和社會團體，其投保的人數(shù)必需占商定承保團體人員的75%以上，且投保人數(shù)不低于5人。第四條除另有商定外，本保險合同的保險金的受益人為被保險人本人。保險責任第五條在本保險合同保險期間內，保險人擔當下列保險責任：一、被保險人因工傷致殘，依據(jù)國家《勞動力量鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級》(GB/Tl6180-2006)的規(guī)定，經(jīng)勞動保障行政部門認可的鑒定機構鑒定傷殘程度為五至十級的，保險人參照《工傷保險條例》及當?shù)鼐唧w實施方法，按本保險合同載明的商定月工資與商定的傷殘等級給付倍數(shù)的乘積給付一次性傷殘就業(yè)補助金。在保險期間內，保險人一次或累計向被保險人給付保險金的數(shù)額達到被保險人商定月工資與本保險合同商定的五級傷殘給付倍數(shù)的乘積后，本保險合同對該被保險人的保險責任終止。二、一次性傷殘就業(yè)補助金傷殘等級給付倍數(shù)由保險人參照當?shù)卣ｋU政策的有關具體實施方法確定，并在保險單上載明。責任免除第六條因下列緣由之一，直接或間接造成被保險人工傷殘疾的，保險人不擔當給付保險金責任：（一）投保人的有意行為；（二）被保險人自致?lián)p害或自殺，但被保險人自殺時為無民事行為力量人的除外；（三）因被保險人挑釁或有意行為而導致的打斗、被攻擊或被謀殺；（四）被保險人違法、犯罪或者抗拒依法實行的刑事強制措施；（五）被保險人在投保前已患有的職業(yè)??；（六）被保險人任何由于接觸、使用石棉、石棉制品或含有石棉成份的物質導致的職業(yè)病；（七）被保險人未遵醫(yī)囑，私自服用、涂用、注射藥物，但按使用說明的規(guī)定使用非處方藥不在此限；（八）任何生物、化學、原子能武器，原子能或核能裝置所造成的爆炸、灼傷、污染或輻射；（九）恐怖攻擊。第七條被保險人在下列期間患病損害導致工傷殘疾的，保險人也不擔當給付保險金責任：（一）被保險人精神失?；蚓皴e亂期間；（二）戰(zhàn)斗、軍事行動、暴動或武裝叛亂期間；（三）被保險人醉酒或毒品、管制藥物的影響期間；（四）被保險人酒后駕車、無有效駕駛證駕駛或駕駛無有效行駛證的機動車期間。保險金額和保險費第八條保險金額是保險人擔當給付保險金責任的最高限額。保險金額由投保人、保險人雙方商定，并在保險單中載明。保險金額一經(jīng)確定，中途不得變更。投保人應當依據(jù)合同商定向保險人交納保險費。保險期間第九條除雙方另有商定外，本保險合同保險期間為一年，以保險單載明的起訖時間為準。保險人義務第十條訂立保險合同時，接受保險人供應的格式條款的，保險人向投保人供應的投保單應當附格式條款，保險人應當向投保人說明保險合同的內容。對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人留意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。第十一條本保險合同成立后，保險人應當準時向投保人簽發(fā)保險單或其他保險憑證。第十二條保險人依據(jù)第十七條所取得的保險合同解除權，自保險人知道有解除事由之日起，超過三十日不行使而毀滅。保險人在合同訂立時已經(jīng)知道投保人未照實告知的狀況的，保險人不得解除合同；發(fā)生保險事故的，保險人應當擔當給付保險金責任。第十三條保險人認為被保險人供應的有關索賠的證明和資料不完整的，應當準時一次性通知投保人、被保險人補充供應。第十四條保險人收到被保險人的給付保險金的懇求后，應當準時作出是否屬于保險責任的核定；情形簡單的，應當在三十日內作出核定，但保險合同另有商定的除外。保險人應當將核定結果通知被保險人；對屬于保險責任的，在與被保險人達成給付保險金的協(xié)議后十日內，履行賠償保險金義務。保險合同對給付保險金的期限有商定的，保險人應當依據(jù)商定履行給付保險金的義務。保險人依照前款商定作出核定后，對不屬于保險責任的，應當自作出核定之日起三日內向被保險人發(fā)出拒絕給付保險金通知書，并說明理由。第十五條保險人自收到給付保險金的懇求和有關證明、資料之日起六十日內，對其給付的數(shù)額不能確定的，應當依據(jù)已有證明和資料可以確定的數(shù)額先予支付；保險人最終確定給付的數(shù)額后，應當支付相應的差額。

投保人、被保險人義務第十六條本保險合同商定一次性交付保險費或對保險費交付方式、交付時間沒有商定的，投保人應在保險責任起始日前一次性交付保險費；商定以分期付款方式交付保險費的，投保人應按期交付第一期保險費。投保人未按本款商定交付保險費的，本保險合同不生效，保險人不擔當保險責任。假如發(fā)生投保人未按期足額交付保險費或不按商定日期交付其次期或以后任何一期保險費的情形,從違約之日起，保險人有權解除本保險合同并追收已經(jīng)擔當保險責任期間的保險費和利息，本保險合同自解除通知送達投保人時解除；在本保險合同解除前發(fā)生保險事故的，保險人按投保人已付保險費占保險單中載明的總保險費的比例擔當保險責任。第十七條訂立保險合同，保險人就保險標的或者被保險人的有關狀況提出詢問的，投保人應當照實告知。投保人有意或者因重大過失未履行前款規(guī)定的義務，足以影響保險人打算是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU費率的，保險人有權解除本保險合同。投保人有意不履行照實告知義務的，保險人對于合同解除前發(fā)生的保險事故，不擔當給付保險金責任，并不退還保險費。投保人因重大過失未履行照實告知義務，對保險事故的發(fā)生有嚴峻影響的，保險人對于合同解除前發(fā)生的保險事故，不擔當給付保險金責任，但應當退還保險費。第十八條被保險人變更職業(yè)或工種時，投保人或被保險人應在10日內以書面形式通知保險人。被保險人所變更的職業(yè)或工種依照保險人職業(yè)分類在拒保范圍內的，保險人在接到通知后有權解除本保險合同并依據(jù)接到通知之日退還原職業(yè)或工種所對應的未滿期凈保險費。被保險人所變更的職業(yè)或工種依照保險人職業(yè)分類仍可承保的或在拒保范圍內但保險人認定可以連續(xù)承保的，保險人依據(jù)接到通知之日計算并退還原職業(yè)或工種所對應的未滿期凈保險費，投保人補交依據(jù)保險人接到通知之日計算的新職業(yè)或工種所對應的未滿期凈保險費。被保險人所變更的職業(yè)或工種，依照保險人職業(yè)分類其危急性增加，且未依本條商定通知保險人而發(fā)生保險事故的，保險人按其原交保險費比新職業(yè)或工種所對應的保險費率計算并給付保險金。被保險人所變更的職業(yè)或工種依照保險人職業(yè)分類在拒保范圍內，保險人不擔當給付保險金的責任。第十九條投保人住宅或通訊地址變更時，應準時以書面形式通知保險人。投保人未通知的，保險人按本保險合同所載的最終住宅或通訊地址發(fā)送的有關通知，均視為已發(fā)送給投保人。其次十條在保險期間內，投保人因其人員變動，需增加、削減被保險人時，應以書面形式向保險人提出申請。保險人同意后出具批單，并在本保險合同中批注。被保險人人數(shù)增加時，保險人在審核同意后，于收到申請之日的次日零時開頭擔當保險責任，并按商定增收未滿期凈保險費。被保險人人數(shù)削減時，保險人在審核同意后，于收到申請之日的次日零時起，對削減的被保險人終止保險責任（如削減的被保險人屬于已離職的，保險人對其所負的保險責任自其離職之日起終止），并按商定退還未滿期凈保險費，但削減的被保險人本人或其保險金申請人已領取過任何保險金的，保險人不退還未滿期凈保險費。削減后的被保險人人數(shù)不足其在職人員75%或人數(shù)低于5人時，保險人有權解除本保險合同，并按商定退還未滿期凈保險費。其次十一條 投保人、被保險人或者保險金受益人知道保險事故發(fā)生后，應當準時通知保險人。有意或者因重大過失未準時通知，致使保險事故的性質、緣由、損失程度等難以確定的，保險人對無法確定的部分，不擔當給付保險金責任，但保險人通過其他途徑已經(jīng)準時知道或者應當準時知道保險事故發(fā)生的除外。上述商定，不包括因不行抗力而導致的拖延。保險金申請與給付其次十二條保險金申請人向保險人申請給付保險金時，應提交以下材料。保險金申請人因特殊緣由不能供應以下材料的，應供應其他合法有效的材料。保險金申請人未能供應有關材料，導致保險人無法核實該申請的真實性的，保險人對無法核實部分不擔當給付保險金的責任。（1）保險金給付申請書；（2）保險單原件或其他保險憑證及保險費繳費憑證；（3）保險金申請人的身份證明；（4）由勞動保障行政部門認可的鑒定機構出具的工傷五至十級殘疾程度鑒定書；（5）勞動保障行政部門的工傷證明；（6）保險金申請人所能供應的與確認保險事故的性質、緣由、損失程度等有關的其他證明和資料；（7）若保險金申請人托付他人申請的，還應供應授權托付書原件、托付人和受托人的身份證明等相關證明文件。受益人為無民事行為力量人或者限制民事行為力量人的，由其監(jiān)護人代為申領保險金，并需要供應監(jiān)護人的身份證明等資料。訴訟時效期間其次十三條保險金申請人向保險人懇求給付保險金的訴訟時效期間為二年，自其知道或者應當知道保險事故發(fā)生之日起計算。爭議處理和法律適用其次十四條因履行本保險合同發(fā)生的爭議，由當事人協(xié)商解決。協(xié)商不成的，提交保險單載明的仲裁機構仲裁；保險單未載明仲裁機構或者爭議發(fā)生后未達成仲裁協(xié)議的，依法向中華人民共和國法院起訴。其次十五條與本保險合同有關的以及履行本保險合同產(chǎn)生的一切爭議處理適用中華人民共和國法律（不包括港澳臺地區(qū)法律）。其他事項其次十六條在本保險合同成立后，投保人可以書面形式通知保險人解除合同，但保險人已依據(jù)本保險合同商定給付保險金的除外。投保人解除本保險合同時，應供應下列證明文件和資料：（1）保險合同解除申請書；（2）保險單原件；（3）保險費交付憑證；（4）投保人身份證明或投保單位證明。投保人要求解除本保險合同，自保險人接到保險合同解除申請書之時起，本保險合同的效力終止。保險人收到上述證明文件和資料之日起30日內退還保險單的未滿期凈保險費。保險人亦可解除本保險合同。保險責任開頭前，保險人要求解除合同的，不得向投保人收取手續(xù)費并應退還已收取的保險費；保險責任開頭后，保險人可提前十五天通知投保人解除合同，對保險責任開頭之日起至合同解除之日止期間的保險費，按日比例計收，剩余部分退還投保人。釋義其次十七條除另有商定外，本保險合同中的下列詞語具有如下含義：周歲：以法定身份證明文件中記載的誕生日期為基礎計算的實足年齡。保險人：指與投保人簽訂本保險合同的安邦財產(chǎn)保險股份有限公司。勞動保障行政部門：指當?shù)刎撠煿ｋU的行政主管部門。商定月工資：若當?shù)毓ｋU實施方法中賠付基數(shù)為社會平均工資的，商定月工資為社會平均工資；若當?shù)毓ｋU實施方法中賠付基數(shù)為本人月工資的，商定月工資為本人月工資。工傷：工傷認定的依據(jù)《工傷保險條例》（2003年4月27日中華人民共和國國務院令第375號公布，依據(jù)2010年12月20日《國務院關于修改〈工傷保險條例〉的打算》修訂）第十四條，不包括《工傷保險條例》（2003年4月27日中華人民共和國國務院令第375號公布，依據(jù)2010年12月20日《國務院關于修改〈工傷保險條例〉的打算》修訂）第十五條視同工傷的情形。被保險人因下列情形之一的，應當認定為工傷：（1）在工作時間和工作場所內，因工作緣由受到事故損害的；（2）工作時間前后在工作場所內，從事與工作有關的預備性或者收尾性工作受到事故損害的；（3）在工作時間和工作場所內，因履行工作職責受到暴力等意外損害的；（4）患職業(yè)病的；（5）因工外出期間，由于工作緣由受到損害或者發(fā)生事故下落不明的；（6）在上下班途中，受到非本人主要責任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故損害的；（7）法律、行政法規(guī)規(guī)定應當認定為工傷的其他情形。如國家相關法律法規(guī)調整后，依據(jù)現(xiàn)行的法律法規(guī)規(guī)定執(zhí)行。職業(yè)?。褐钙髽I(yè)、事業(yè)單位和個體經(jīng)濟組織的勞動者在職業(yè)活動中，因接觸粉塵、放射性物質和其他有毒、有害物質等因素而引起的疾病。職業(yè)病的分類和名目由國務院衛(wèi)生行政部門會同國務院勞動保障行政部門規(guī)定、調整并公布。無有效駕駛證：被保險人存在下列情形之一者：（1）無駕駛證或駕駛證有效期已屆滿；（2）駕駛的機動車與駕駛證載明的準駕車型不符；（3）實習期內駕駛公共汽車、營運客車或者載有爆炸物品、易燃易爆化學物品、劇毒或者放射性等危急物品的機動車，實習期內駕駛的機動車牽引掛車；（4）持未按規(guī)定審驗的駕駛證，以及在暫扣、扣留、吊銷、注銷駕駛證期間駕駛機動車；（5）使用各種專用機械車、特種車的人員無國家有關部門核發(fā)的有效操作證，駕駛營業(yè)性客車的駕駛人無國家有關部門核發(fā)的有效資格證書；（6）依照法律法規(guī)或公安機關交通管理部門有關規(guī)定不允許駕駛機動車的其他狀況下駕車。無有效行駛證：指下列情形之一：（1）機動車被依法注銷登記的；（2）無公安機關交通管理部門核發(fā)的行駛證、號牌，或臨時號牌或臨時移動證的機動交通工具；（3）未在規(guī)定檢驗期限內進行機動車平安技術檢驗或檢驗未通過的機動交通工具。未依法按時進行或通過機動車平安技術檢驗。未滿期凈保險費：未滿期凈保險費=保險費×[1-(保險單已經(jīng)