腹腔鏡膽囊切除術賈莎

相關知識（一）膽囊為一外觀呈梨形的囊性器官，長8.0~12.0cm，寬3.0~5.0cm，容積約40~60ml。分底、體、頸、管四部分。膽囊底為突向前下方的盲端，常在肝下緣露出。其體表投影相當于右側(cè)腹直肌外側(cè)緣與右肋弓相交處，當膽囊發(fā)炎時，此處可有壓痛。當前1頁，總共47頁。當前2頁，總共47頁。相關知識（二）膽囊壁由粘膜、肌層和外膜三層組成，膽囊頸和膽囊管的黏膜向內(nèi)呈螺旋狀突出，形成螺旋襞，可節(jié)制膽汁的出入，膽結(jié)石也常嵌頓于此。膽囊功能：(1)儲存膽汁(2)濃縮膽汁(3)分泌粘液(4)排空當前3頁，總共47頁。當前4頁，總共47頁。相關知識（三）膽囊體部向前上彎曲變窄形成膽囊頸，頸上部呈囊性膨大，常是膽囊結(jié)石滯留的部位。膽囊管由膽囊頸延伸形成，成銳角與肝總管匯合成膽總管。當前5頁，總共47頁。相關知識（四）膽囊位于肝右葉下面的膽囊窩內(nèi)，上面借結(jié)締組織與肝相連，下面由腹膜覆蓋。當前6頁，總共47頁。相關知識（五）膽總管、膽囊管和肝臟下緣之間的三角區(qū)域稱為膽囊三角（Calot三角）當前7頁，總共47頁。相關知識（六）膽囊三角內(nèi)有膽囊動脈、肝右動脈、副右肝管穿行，是膽道手術易誤傷的部位當前8頁，總共47頁。與疾病相關的健康史及生活史1、長期高蛋白、高脂肪、高熱量飲食2、某些腸道疾病3、不能按時進餐4、膽道感染、膽囊壁炎癥5、膽道寄生蟲?。夯紫x、肝吸蟲等6、其他：妊娠、長期禁食、口服避孕藥、肥胖、遺傳當前9頁，總共47頁。膽囊結(jié)石形成的危險因素感染因素：膽道感染（膽囊收縮功能下降）；細菌、蟲卵；膽道梗阻膽汁淤積代謝因素：膽汁內(nèi)含有膽鹽、膽固醇、卵磷脂，它們以一定比例混合保持著膽汁的膠狀溶解狀態(tài)，三者比例失調(diào)就會形成結(jié)石當前10頁，總共47頁。臨床表現(xiàn)30％膽囊結(jié)石者終身無臨床癥狀靜止性結(jié)石：僅體檢或手術時發(fā)現(xiàn)的結(jié)石影響臨床癥狀相關因素－－結(jié)石大小、部位、是否感染、梗阻及膽囊功能當前11頁，總共47頁。膽囊嵌頓時臨床表現(xiàn)癥狀突發(fā)的右上腹陣發(fā)性劇烈絞痛疼痛向右肩部、肩胛部或背部放射誘因：飽餐、進食油膩食物、睡眠消化道癥狀：惡心、嘔吐、腹脹等體征右上腹有壓痛右上腹觸及腫大膽囊Murphy征陽性當前12頁，總共47頁。腹腔鏡的原理

腹腔鏡手術的原理是用二氧化碳氣體造成人工氣腹作為觀察和操作空間；用穿刺器通過腹壁幾個0.5～1.0CM的小洞建立腹腔與外界的通道；通過穿剌器插入帶有攝錄象系統(tǒng)及光源的腹腔鏡，這樣腹腔內(nèi)部的情況通過CCD攝象頭傳送到電視顯示器上，手術醫(yī)生看著電視屏幕上的圖象，把手術器械通過穿剌器插入腹腔內(nèi)進行手術操作。當前13頁，總共47頁。適應癥

1.有癥狀的膽囊結(jié)石

2.有癥狀的非結(jié)石性慢性膽囊炎

3.有癥狀和有手術特征的膽囊隆起性病變

4.急性膽囊炎

5.部分無癥狀膽囊結(jié)石當前14頁，總共47頁。禁忌癥

1.慢性阻塞化膿性膽管炎

2.急性壞死性胰腺炎

3.慢性膽囊結(jié)石伴有腹腔嚴重感染

4.伴有嚴重出血性疾病

5.伴有嚴重的肝硬化、門靜脈高壓癥

6.妊娠期膽囊結(jié)石者當前15頁，總共47頁。合并癥處理1）高血壓患者術前要選用合格有效降壓藥物，當血壓降至140/90mmHg以下時方可行LC術。

2）如有心絞痛發(fā)作史或心電圖表現(xiàn)有心肌供血不足的情況，術前應用改善心臟血循環(huán)藥物，

待心電圖改善后再行手術。

3）糖尿病患者，術前要使用降糖藥物，使空服血糖降至8.3mmol/L以下，并指導患者合理進食，多進食纖維含量豐富食物，如玉米、蔬菜、水果等。

當前16頁，總共47頁。術前準備1）手術前一天手術室的洗手護士或巡回護士按照手術通知單到病房訪視病人，目的是收集病人資料，對病人進行評估及確認。

2）心理準備。了解腹腔鏡手術全過程、優(yōu)越性、手術中及手術后可能出現(xiàn)不適反應及預防措施，可與已手術病人多交流，以減少恐懼緊張心理。

3）做好適應術后變化準備，如術前一周停止吸煙、練習咳嗽、排痰及床上排尿排便方法。

4）術前一天禁食易產(chǎn)氣食物，術前12小時禁食，4小時禁飲水，以減少術后腸脹氣。5）清潔腹部皮膚，術前要用肥皂水清洗腹部、潔膚，尤其是臍部的污垢。動作要輕柔，不能擦傷皮膚。當前17頁，總共47頁。入室核對手術室護士手持通知單，到病房接病人時與病房護士、病人家屬或病人三方與病歷逐項核對無誤后方可接入手術室。病人接入手術室后由巡回護士手持手術通知單與病例、病人逐項核對無誤后，方可入手術間。在麻醉前、手術開始前、手術結(jié)束后巡回護士與麻醉醫(yī)生、手術醫(yī)生三次與病人病例進行逐項核對，特別是手術部位的確認。當前18頁，總共47頁。物品準備（一）1、儀器設備的準備顯示器、攝像機、冷光源、高頻電刀、氣腹機、負壓吸引、二氧化碳氣、應處于備用狀態(tài)，并置于手術床的兩側(cè)。2、腹腔鏡專用器械：30°硬鏡、彎分離鉗、無損傷鉗、直剪刀、電凝鉤、電凝棒、大抓鉗、鈦夾鉗、氣腹針、5mm、10mm穿刺錐、轉(zhuǎn)換器、氣腹管、電凝線，仔細檢查器械的完整性。3、其他備用專用器械：針持、雙極電刀、取石鉗、膽囊抓鉗、吸引器當前19頁，總共47頁。線剪當前20頁，總共47頁。分離鉗當前21頁，總共47頁。鈦夾鉗當前22頁，總共47頁。針持器當前23頁，總共47頁。組織剪當前24頁，總共47頁。電凝棒當前25頁，總共47頁。無損傷鉗當前26頁，總共47頁。電凝勾當前27頁，總共47頁。吸引器當前28頁，總共47頁。當前29頁，總共47頁。氣腹管導光束電凝線攝像頭當前30頁，總共47頁。物品準備（二）一次性物品準備

絲線、手套、吸引器連接管、腔鏡套、紗布、體外引流裝置。敷料的準備腹腔鏡器械包、敷料包、附加包。當前31頁，總共47頁。巡回護士相關配合（一）巡回護士配合檢查各儀器是否處于完好備用狀態(tài)，二氧化碳氣源是否充足。協(xié)助病人自平車于手術床上，取仰臥位，注意保暖，協(xié)助麻醉醫(yī)生建立靜脈通道，輸液手臂至于托手架上，注意不要過度外展，避免損傷神經(jīng)。全麻插管后，巡回護士對病人進行無痛導尿，導尿后將引流袋從患者退下穿過，固定于床旁，注意尿管不要打折。高頻電刀負極板的連接，負極板應粘貼應與高頻電刀同側(cè)，于大腿下三分之一處（應遵循負極板使用原則）。當前32頁，總共47頁。巡回護士相關配合（二）用束腿帶將患者膝部與手術床固定并檢查患者體位是否舒適，是否處于功能位，骨隆突處可使用體位保護墊、頭墊、透明貼加以保護，防止褥瘡的發(fā)生。另外應特別注意，患者的身體任何部位不要觸及手術床，輸液架，器械托架等金屬部件，防止術中使用高頻電刀時灼傷病人。調(diào)整無影燈于手術野上，檢查術野備皮情況，特別要注意臍部是否清潔，如不夠清潔可用棉簽蘸碘伏擦試。當前33頁，總共47頁。巡回護士相關配合（三）在手術過程中注意觀察患者心率、血壓、血氧飽和度、尿量等，正確連接攝像系統(tǒng)、電凝線、氣腹管、超聲刀等設備.打開機器調(diào)節(jié)腹壓，并備好70~80℃的無菌水預熱鏡面用，根據(jù)手術過程按需添加用品。嚴格無菌操作，保證手術順利進行。手術過程中要監(jiān)督手術人員的無菌操作，嚴格控制非手術人員參觀、流動，減少感染機會。當前34頁，總共47頁。巡回護士相關配合（四）巡回護士應認真仔細填寫好手術記錄單，不得涂改。術后巡回護士協(xié)助醫(yī)生將切口敷料固定好，安全取下電刀負極板，檢查病人皮膚是否完整。病人安返病房時，與病房護士及家屬交接清楚，并簽字。（特別是輸血與藥品的交接）當前35頁，總共47頁。洗手護士相關配合洗手護士于術30-40分鐘刷手（遵循刷手原則），穿手術衣，無接觸戴手套，鋪置無菌手術臺，與巡回護士共同清點紗布、血墊、手術器械及縫針等，遵循點唱原則，洗手護士清點巡回護士復述并記錄。腹腔鏡手術器械不同于其他手術器械，器械上的螺釘、螺母較多，洗手護士與巡回護士應共同仔細檢查共同確認無誤方可。當前36頁，總共47頁。當前37頁，總共47頁。術中相關配合（一）嚴格無菌操作

手術野常規(guī)消毒鋪巾，將冷光源、電視攝像系統(tǒng)、電刀、吸引沖洗裝置連接好，并妥善固定，注意無菌操作。造人工CO2氣腹

遞兩把布巾鉗提起腹壁，在臍孔下緣切開皮皮膚一小口，插入氣腹針（判斷氣腹針是否進入腹腔內(nèi)可用注射器抽水接于氣腹針上，打開閥門，氣腹針內(nèi)的水自然流入腹腔，可證明氣腹針位置合適）連接CO2輸入管，建立CO2氣腹，上升到一定壓力時，取出氣腹針，將直徑為10mm保護穿刺針插入，連接氣腹管，遞硬鏡經(jīng)此進入觀察腹腔及膽囊情況。當前38頁，總共47頁。術中相關配合（二）做切口

在內(nèi)鏡監(jiān)視下同法依次做第二、三、四切口。在正中線劍突下到臍部上1/3略偏右穿10mm穿刺針為第二切口。第三，四切口分別在右肋緣與鎖骨中線及腋前線交叉處分別插入直徑為5mm穿刺針。腹腔鏡鏡頭進入腹腔后取頭高腳低10—15°，左傾5—15°。

當前39頁，總共47頁。術中相關配合（三）解剖膽囊三角

遞分離鉗和膽囊抓鉗將十二指腸和結(jié)腸向下推開，暴露膽囊三角，沿著膽囊管和膽管動脈分離出來，區(qū)分出與膽總管的關系。在距膽總管0.5cm處夾兩枚鈦夾（鈦夾的大小根據(jù)膽囊管粗細選擇），遠端靠近壺腹部上一枚鈦夾，將膽囊阻斷，防止膽汁漏，然后往上分離膽囊動脈，盡量靠近膽囊上鈦夾，并切斷膽囊動脈。當前40頁，總共47頁。術中相關配合（四）游離膽囊

術者用膽囊抓鉗提起膽囊，用電凝鉤切開膽囊漿膜處于伸展狀態(tài)，用電凝鉤將膽囊剝離，將剝離的膽囊放置于肝膈面左側(cè)，檢查膽囊床，用電凝棒電凝止血，仔細檢查有無出血和膽汁漏，吸盡腹腔內(nèi)殘留液體，置扁引流管一根于膽囊床處自戳孔引出。取出膽囊

用抓鉗抓住膽囊管殘端，將膽囊拉至套管內(nèi)并隨同套管取出。如膽囊過大或結(jié)石過大，可將標本袋（或手套）放入腹腔，將膽囊和結(jié)石裝袋后一同取出至切口邊，然后用取石鉗在標本袋中，粉碎結(jié)石塊取出或延長切口，放出腹腔余氣，拔出其他穿刺針縫合切口。關閉切口前洗手護士與巡回護士共同清點紗布、血墊、縫針及器械（包括器械各部件）兩遍。當前41頁，總共47頁。腹腔鏡手術的優(yōu)點一、創(chuàng)口小：腹部微小切口，0.5cm至1cm，基本不留疤痕，有“鑰匙孔”之稱二、疼痛輕：患者疼痛感小，手術采取靜脈麻醉，患者在睡眠的狀態(tài)下完成手術。三、恢復快：大大減少了對臟器的損傷和對臟器功能的干擾，使術后恢復時間縮短。四、住院時間短：一般情況下手術后6-8小時可下床，12-24小時肛門排氣即可進食，3-5天出院，一周后基本恢復，費用相對降低。五、出血少：術中幾乎不出血。微創(chuàng)手術視野比較清楚，血管處理會更精細，加上采用超聲刀等先進止血器械，有助于減少出血量。當前42頁，總共47頁。腹腔鏡的缺點1.腹腔鏡設備昂貴操作較復雜。需要腹腔鏡外科再培訓，對手術醫(yī)師有技術要求。2.術前難以估計手術時間，特殊情況需要術中改為開腹手術。3.腹腔鏡手術在特殊情況下手術危險增加。當前43頁，總共47頁。腹腔鏡膽囊切除術后注意事項（一）1、進食：腸道功能未恢復前原則上應禁食、禁飲，但正常情況下手術當日即可進少量無脂流質(zhì)食物，以后逐漸過度為低脂、適量蛋白質(zhì)、高纖維素、富含纖維食物。2、建立良好的飲食習慣：規(guī)律飲食，適量、清淡易消化，戒煙酒，忌辛辣刺激食物，忌油膩、煎、炸及含脂肪多的食品。3、增加膳食纖維：以減少結(jié)石形成，多食粗糧、新鮮蔬菜、水果，及大蒜、洋蔥、香菇、木耳等具有降膽固醇作用的食物。4、活動：大部分患者在手術當日即可下床活動，但不宜過長，逐漸增加活動時間。一個月內(nèi)不宜從事重體力勞動。5、休息：LC術后人體消化能力需要經(jīng)過一段時間的調(diào)整適應，3-6個月內(nèi)應注意按飲食原則進食，保證充足營養(yǎng)。

當前44頁，總共47頁。腹腔鏡膽囊切除術后注意事項（三）6、傷口的護理：術后7-10天內(nèi)保持傷口干燥、干凈，一般情況下不要洗澡，如果非洗不可必須用塑料薄膜覆蓋，以防感染。7、切口疼痛：術后切口部位有時有輕微疼痛或局部發(fā)硬屬正?，F(xiàn)象，多3-6個月內(nèi)消失。8、大便改變：個別患者術后出現(xiàn)大便變稀、次數(shù)增多，是因為人體對失去膽囊后尚未完全適應，此時應控制高脂肪食物，一般在半年后即恢復正常。

當前45頁，總共47頁。術后處理—注意事項（一）攝像鏡頭、冷光源、電刀連線在清洗及消毒過程中，不可打折，盤旋的角度應成鈍角，以免損傷光導纖維。腹腔窺鏡（硬鏡）應注意保護目鏡，鏡面應用脫脂棉蘸上酒精（乙醇）輕輕擦拭，使用紗墊擦干，保護帽套住，避免碰撞致使鏡面模糊不清，影響清晰度。清洗時