腹腔鏡膽囊切除術(shù)賈莎

相關(guān)知識（一）膽囊為一外觀呈梨形的囊性器官，長8.0~12.0cm，寬3.0~5.0cm，容積約40~60ml。分底、體、頸、管四部分。膽囊底為突向前下方的盲端，常在肝下緣露出。其體表投影相當(dāng)于右側(cè)腹直肌外側(cè)緣與右肋弓相交處，當(dāng)膽囊發(fā)炎時，此處可有壓痛。當(dāng)前1頁，總共47頁。當(dāng)前2頁，總共47頁。相關(guān)知識（二）膽囊壁由粘膜、肌層和外膜三層組成，膽囊頸和膽囊管的黏膜向內(nèi)呈螺旋狀突出，形成螺旋襞，可節(jié)制膽汁的出入，膽結(jié)石也常嵌頓于此。膽囊功能：(1)儲存膽汁(2)濃縮膽汁(3)分泌粘液(4)排空當(dāng)前3頁，總共47頁。當(dāng)前4頁，總共47頁。相關(guān)知識（三）膽囊體部向前上彎曲變窄形成膽囊頸，頸上部呈囊性膨大，常是膽囊結(jié)石滯留的部位。膽囊管由膽囊頸延伸形成，成銳角與肝總管匯合成膽總管。當(dāng)前5頁，總共47頁。相關(guān)知識（四）膽囊位于肝右葉下面的膽囊窩內(nèi)，上面借結(jié)締組織與肝相連，下面由腹膜覆蓋。當(dāng)前6頁，總共47頁。相關(guān)知識（五）膽總管、膽囊管和肝臟下緣之間的三角區(qū)域稱為膽囊三角（Calot三角）當(dāng)前7頁，總共47頁。相關(guān)知識（六）膽囊三角內(nèi)有膽囊動脈、肝右動脈、副右肝管穿行，是膽道手術(shù)易誤傷的部位當(dāng)前8頁，總共47頁。與疾病相關(guān)的健康史及生活史1、長期高蛋白、高脂肪、高熱量飲食2、某些腸道疾病3、不能按時進(jìn)餐4、膽道感染、膽囊壁炎癥5、膽道寄生蟲?。夯紫x、肝吸蟲等6、其他：妊娠、長期禁食、口服避孕藥、肥胖、遺傳當(dāng)前9頁，總共47頁。膽囊結(jié)石形成的危險因素感染因素：膽道感染（膽囊收縮功能下降）；細(xì)菌、蟲卵；膽道梗阻膽汁淤積代謝因素：膽汁內(nèi)含有膽鹽、膽固醇、卵磷脂，它們以一定比例混合保持著膽汁的膠狀溶解狀態(tài)，三者比例失調(diào)就會形成結(jié)石當(dāng)前10頁，總共47頁。臨床表現(xiàn)30％膽囊結(jié)石者終身無臨床癥狀靜止性結(jié)石：僅體檢或手術(shù)時發(fā)現(xiàn)的結(jié)石影響臨床癥狀相關(guān)因素－－結(jié)石大小、部位、是否感染、梗阻及膽囊功能當(dāng)前11頁，總共47頁。膽囊嵌頓時臨床表現(xiàn)癥狀突發(fā)的右上腹陣發(fā)性劇烈絞痛疼痛向右肩部、肩胛部或背部放射誘因：飽餐、進(jìn)食油膩食物、睡眠消化道癥狀：惡心、嘔吐、腹脹等體征右上腹有壓痛右上腹觸及腫大膽囊Murphy征陽性當(dāng)前12頁，總共47頁。腹腔鏡的原理

腹腔鏡手術(shù)的原理是用二氧化碳?xì)怏w造成人工氣腹作為觀察和操作空間；用穿刺器通過腹壁幾個0.5～1.0CM的小洞建立腹腔與外界的通道；通過穿剌器插入帶有攝錄象系統(tǒng)及光源的腹腔鏡，這樣腹腔內(nèi)部的情況通過CCD攝象頭傳送到電視顯示器上，手術(shù)醫(yī)生看著電視屏幕上的圖象，把手術(shù)器械通過穿剌器插入腹腔內(nèi)進(jìn)行手術(shù)操作。當(dāng)前13頁，總共47頁。適應(yīng)癥

1.有癥狀的膽囊結(jié)石

2.有癥狀的非結(jié)石性慢性膽囊炎

3.有癥狀和有手術(shù)特征的膽囊隆起性病變

4.急性膽囊炎

5.部分無癥狀膽囊結(jié)石當(dāng)前14頁，總共47頁。禁忌癥

1.慢性阻塞化膿性膽管炎

2.急性壞死性胰腺炎

3.慢性膽囊結(jié)石伴有腹腔嚴(yán)重感染

4.伴有嚴(yán)重出血性疾病

5.伴有嚴(yán)重的肝硬化、門靜脈高壓癥

6.妊娠期膽囊結(jié)石者當(dāng)前15頁，總共47頁。合并癥處理1）高血壓患者術(shù)前要選用合格有效降壓藥物，當(dāng)血壓降至140/90mmHg以下時方可行LC術(shù)。

2）如有心絞痛發(fā)作史或心電圖表現(xiàn)有心肌供血不足的情況，術(shù)前應(yīng)用改善心臟血循環(huán)藥物，

待心電圖改善后再行手術(shù)。

3）糖尿病患者，術(shù)前要使用降糖藥物，使空服血糖降至8.3mmol/L以下，并指導(dǎo)患者合理進(jìn)食，多進(jìn)食纖維含量豐富食物，如玉米、蔬菜、水果等。

當(dāng)前16頁，總共47頁。術(shù)前準(zhǔn)備1）手術(shù)前一天手術(shù)室的洗手護(hù)士或巡回護(hù)士按照手術(shù)通知單到病房訪視病人，目的是收集病人資料，對病人進(jìn)行評估及確認(rèn)。

2）心理準(zhǔn)備。了解腹腔鏡手術(shù)全過程、優(yōu)越性、手術(shù)中及手術(shù)后可能出現(xiàn)不適反應(yīng)及預(yù)防措施，可與已手術(shù)病人多交流，以減少恐懼緊張心理。

3）做好適應(yīng)術(shù)后變化準(zhǔn)備，如術(shù)前一周停止吸煙、練習(xí)咳嗽、排痰及床上排尿排便方法。

4）術(shù)前一天禁食易產(chǎn)氣食物，術(shù)前12小時禁食，4小時禁飲水，以減少術(shù)后腸脹氣。5）清潔腹部皮膚，術(shù)前要用肥皂水清洗腹部、潔膚，尤其是臍部的污垢。動作要輕柔，不能擦傷皮膚。當(dāng)前17頁，總共47頁。入室核對手術(shù)室護(hù)士手持通知單，到病房接病人時與病房護(hù)士、病人家屬或病人三方與病歷逐項核對無誤后方可接入手術(shù)室。病人接入手術(shù)室后由巡回護(hù)士手持手術(shù)通知單與病例、病人逐項核對無誤后，方可入手術(shù)間。在麻醉前、手術(shù)開始前、手術(shù)結(jié)束后巡回護(hù)士與麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生三次與病人病例進(jìn)行逐項核對，特別是手術(shù)部位的確認(rèn)。當(dāng)前18頁，總共47頁。物品準(zhǔn)備（一）1、儀器設(shè)備的準(zhǔn)備顯示器、攝像機(jī)、冷光源、高頻電刀、氣腹機(jī)、負(fù)壓吸引、二氧化碳?xì)?、?yīng)處于備用狀態(tài)，并置于手術(shù)床的兩側(cè)。2、腹腔鏡專用器械：30°硬鏡、彎分離鉗、無損傷鉗、直剪刀、電凝鉤、電凝棒、大抓鉗、鈦夾鉗、氣腹針、5mm、10mm穿刺錐、轉(zhuǎn)換器、氣腹管、電凝線，仔細(xì)檢查器械的完整性。3、其他備用專用器械：針持、雙極電刀、取石鉗、膽囊抓鉗、吸引器當(dāng)前19頁，總共47頁。線剪當(dāng)前20頁，總共47頁。分離鉗當(dāng)前21頁，總共47頁。鈦夾鉗當(dāng)前22頁，總共47頁。針持器當(dāng)前23頁，總共47頁。組織剪當(dāng)前24頁，總共47頁。電凝棒當(dāng)前25頁，總共47頁。無損傷鉗當(dāng)前26頁，總共47頁。電凝勾當(dāng)前27頁，總共47頁。吸引器當(dāng)前28頁，總共47頁。當(dāng)前29頁，總共47頁。氣腹管導(dǎo)光束電凝線攝像頭當(dāng)前30頁，總共47頁。物品準(zhǔn)備（二）一次性物品準(zhǔn)備

絲線、手套、吸引器連接管、腔鏡套、紗布、體外引流裝置。敷料的準(zhǔn)備腹腔鏡器械包、敷料包、附加包。當(dāng)前31頁，總共47頁。巡回護(hù)士相關(guān)配合（一）巡回護(hù)士配合檢查各儀器是否處于完好備用狀態(tài)，二氧化碳?xì)庠词欠癯渥恪f(xié)助病人自平車于手術(shù)床上，取仰臥位，注意保暖，協(xié)助麻醉醫(yī)生建立靜脈通道，輸液手臂至于托手架上，注意不要過度外展，避免損傷神經(jīng)。全麻插管后，巡回護(hù)士對病人進(jìn)行無痛導(dǎo)尿，導(dǎo)尿后將引流袋從患者退下穿過，固定于床旁，注意尿管不要打折。高頻電刀負(fù)極板的連接，負(fù)極板應(yīng)粘貼應(yīng)與高頻電刀同側(cè)，于大腿下三分之一處（應(yīng)遵循負(fù)極板使用原則）。當(dāng)前32頁，總共47頁。巡回護(hù)士相關(guān)配合（二）用束腿帶將患者膝部與手術(shù)床固定并檢查患者體位是否舒適，是否處于功能位，骨隆突處可使用體位保護(hù)墊、頭墊、透明貼加以保護(hù)，防止褥瘡的發(fā)生。另外應(yīng)特別注意，患者的身體任何部位不要觸及手術(shù)床，輸液架，器械托架等金屬部件，防止術(shù)中使用高頻電刀時灼傷病人。調(diào)整無影燈于手術(shù)野上，檢查術(shù)野備皮情況，特別要注意臍部是否清潔，如不夠清潔可用棉簽蘸碘伏擦試。當(dāng)前33頁，總共47頁。巡回護(hù)士相關(guān)配合（三）在手術(shù)過程中注意觀察患者心率、血壓、血氧飽和度、尿量等，正確連接攝像系統(tǒng)、電凝線、氣腹管、超聲刀等設(shè)備.打開機(jī)器調(diào)節(jié)腹壓，并備好70~80℃的無菌水預(yù)熱鏡面用，根據(jù)手術(shù)過程按需添加用品。嚴(yán)格無菌操作，保證手術(shù)順利進(jìn)行。手術(shù)過程中要監(jiān)督手術(shù)人員的無菌操作，嚴(yán)格控制非手術(shù)人員參觀、流動，減少感染機(jī)會。當(dāng)前34頁，總共47頁。巡回護(hù)士相關(guān)配合（四）巡回護(hù)士應(yīng)認(rèn)真仔細(xì)填寫好手術(shù)記錄單，不得涂改。術(shù)后巡回護(hù)士協(xié)助醫(yī)生將切口敷料固定好，安全取下電刀負(fù)極板，檢查病人皮膚是否完整。病人安返病房時，與病房護(hù)士及家屬交接清楚，并簽字。（特別是輸血與藥品的交接）當(dāng)前35頁，總共47頁。洗手護(hù)士相關(guān)配合洗手護(hù)士于術(shù)30-40分鐘刷手（遵循刷手原則），穿手術(shù)衣，無接觸戴手套，鋪置無菌手術(shù)臺，與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)紗布、血墊、手術(shù)器械及縫針等，遵循點(diǎn)唱原則，洗手護(hù)士清點(diǎn)巡回護(hù)士復(fù)述并記錄。腹腔鏡手術(shù)器械不同于其他手術(shù)器械，器械上的螺釘、螺母較多，洗手護(hù)士與巡回護(hù)士應(yīng)共同仔細(xì)檢查共同確認(rèn)無誤方可。當(dāng)前36頁，總共47頁。當(dāng)前37頁，總共47頁。術(shù)中相關(guān)配合（一）嚴(yán)格無菌操作

手術(shù)野常規(guī)消毒鋪巾，將冷光源、電視攝像系統(tǒng)、電刀、吸引沖洗裝置連接好，并妥善固定，注意無菌操作。造人工CO2氣腹

遞兩把布巾鉗提起腹壁，在臍孔下緣切開皮皮膚一小口，插入氣腹針（判斷氣腹針是否進(jìn)入腹腔內(nèi)可用注射器抽水接于氣腹針上，打開閥門，氣腹針內(nèi)的水自然流入腹腔，可證明氣腹針位置合適）連接CO2輸入管，建立CO2氣腹，上升到一定壓力時，取出氣腹針，將直徑為10mm保護(hù)穿刺針插入，連接氣腹管，遞硬鏡經(jīng)此進(jìn)入觀察腹腔及膽囊情況。當(dāng)前38頁，總共47頁。術(shù)中相關(guān)配合（二）做切口

在內(nèi)鏡監(jiān)視下同法依次做第二、三、四切口。在正中線劍突下到臍部上1/3略偏右穿10mm穿刺針為第二切口。第三，四切口分別在右肋緣與鎖骨中線及腋前線交叉處分別插入直徑為5mm穿刺針。腹腔鏡鏡頭進(jìn)入腹腔后取頭高腳低10—15°，左傾5—15°。

當(dāng)前39頁，總共47頁。術(shù)中相關(guān)配合（三）解剖膽囊三角

遞分離鉗和膽囊抓鉗將十二指腸和結(jié)腸向下推開，暴露膽囊三角，沿著膽囊管和膽管動脈分離出來，區(qū)分出與膽總管的關(guān)系。在距膽總管0.5cm處夾兩枚鈦夾（鈦夾的大小根據(jù)膽囊管粗細(xì)選擇），遠(yuǎn)端靠近壺腹部上一枚鈦夾，將膽囊阻斷，防止膽汁漏，然后往上分離膽囊動脈，盡量靠近膽囊上鈦夾，并切斷膽囊動脈。當(dāng)前40頁，總共47頁。術(shù)中相關(guān)配合（四）游離膽囊

術(shù)者用膽囊抓鉗提起膽囊，用電凝鉤切開膽囊漿膜處于伸展?fàn)顟B(tài)，用電凝鉤將膽囊剝離，將剝離的膽囊放置于肝膈面左側(cè)，檢查膽囊床，用電凝棒電凝止血，仔細(xì)檢查有無出血和膽汁漏，吸盡腹腔內(nèi)殘留液體，置扁引流管一根于膽囊床處自戳孔引出。取出膽囊

用抓鉗抓住膽囊管殘端，將膽囊拉至套管內(nèi)并隨同套管取出。如膽囊過大或結(jié)石過大，可將標(biāo)本袋（或手套）放入腹腔，將膽囊和結(jié)石裝袋后一同取出至切口邊，然后用取石鉗在標(biāo)本袋中，粉碎結(jié)石塊取出或延長切口，放出腹腔余氣，拔出其他穿刺針縫合切口。關(guān)閉切口前洗手護(hù)士與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)紗布、血墊、縫針及器械（包括器械各部件）兩遍。當(dāng)前41頁，總共47頁。腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)一、創(chuàng)口?。焊共课⑿∏锌冢?.5cm至1cm，基本不留疤痕，有“鑰匙孔”之稱二、疼痛輕：患者疼痛感小，手術(shù)采取靜脈麻醉，患者在睡眠的狀態(tài)下完成手術(shù)。三、恢復(fù)快：大大減少了對臟器的損傷和對臟器功能的干擾，使術(shù)后恢復(fù)時間縮短。四、住院時間短：一般情況下手術(shù)后6-8小時可下床，12-24小時肛門排氣即可進(jìn)食，3-5天出院，一周后基本恢復(fù)，費(fèi)用相對降低。五、出血少：術(shù)中幾乎不出血。微創(chuàng)手術(shù)視野比較清楚，血管處理會更精細(xì)，加上采用超聲刀等先進(jìn)止血器械，有助于減少出血量。當(dāng)前42頁，總共47頁。腹腔鏡的缺點(diǎn)1.腹腔鏡設(shè)備昂貴操作較復(fù)雜。需要腹腔鏡外科再培訓(xùn)，對手術(shù)醫(yī)師有技術(shù)要求。2.術(shù)前難以估計手術(shù)時間，特殊情況需要術(shù)中改為開腹手術(shù)。3.腹腔鏡手術(shù)在特殊情況下手術(shù)危險增加。當(dāng)前43頁，總共47頁。腹腔鏡膽囊切除術(shù)后注意事項（一）1、進(jìn)食：腸道功能未恢復(fù)前原則上應(yīng)禁食、禁飲，但正常情況下手術(shù)當(dāng)日即可進(jìn)少量無脂流質(zhì)食物，以后逐漸過度為低脂、適量蛋白質(zhì)、高纖維素、富含纖維食物。2、建立良好的飲食習(xí)慣：規(guī)律飲食，適量、清淡易消化，戒煙酒，忌辛辣刺激食物，忌油膩、煎、炸及含脂肪多的食品。3、增加膳食纖維：以減少結(jié)石形成，多食粗糧、新鮮蔬菜、水果，及大蒜、洋蔥、香菇、木耳等具有降膽固醇作用的食物。4、活動：大部分患者在手術(shù)當(dāng)日即可下床活動，但不宜過長，逐漸增加活動時間。一個月內(nèi)不宜從事重體力勞動。5、休息：LC術(shù)后人體消化能力需要經(jīng)過一段時間的調(diào)整適應(yīng)，3-6個月內(nèi)應(yīng)注意按飲食原則進(jìn)食，保證充足營養(yǎng)。

當(dāng)前44頁，總共47頁。腹腔鏡膽囊切除術(shù)后注意事項（三）6、傷口的護(hù)理：術(shù)后7-10天內(nèi)保持傷口干燥、干凈，一般情況下不要洗澡，如果非洗不可必須用塑料薄膜覆蓋，以防感染。7、切口疼痛：術(shù)后切口部位有時有輕微疼痛或局部發(fā)硬屬正常現(xiàn)象，多3-6個月內(nèi)消失。8、大便改變：個別患者術(shù)后出現(xiàn)大便變稀、次數(shù)增多，是因為人體對失去膽囊后尚未完全適應(yīng)，此時應(yīng)控制高脂肪食物，一般在半年后即恢復(fù)正常。

當(dāng)前45頁，總共47頁。術(shù)后處理—注意事項（一）攝像鏡頭、冷光源、電刀連線在清洗及消毒過程中，不可打折，盤旋的角度應(yīng)成鈍角，以免損傷光導(dǎo)纖維。腹腔窺鏡（硬鏡）應(yīng)注意保護(hù)目鏡，鏡面應(yīng)用脫脂棉蘸上酒精（乙醇）輕輕擦拭，使用紗墊擦干，保護(hù)帽套住，避免碰撞致使鏡面模糊不清，影響清晰度。清洗時