中樞頑固性呃逆

關(guān)于中樞頑固性呃逆第一頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六定義

呃逆（hiccup）俗稱(chēng)打嗝（burp）,是由于膈肌局部、膈神經(jīng)、迷走神經(jīng)或3至5頸髓及以上中樞神經(jīng)等受到刺激，引起一側(cè)或雙側(cè)膈肌的陣發(fā)性痙攣，使空氣被間歇性地突然快速吸入呼吸道內(nèi),同時(shí)伴有吸氣期（膈肌收縮約0.25秒后）聲門(mén)突然關(guān)閉而產(chǎn)生的一種特殊聲音。

呃逆是一種“古老”的反射動(dòng)作。

第二頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六第三頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六

AninternationalrespiratoryresearchgroupcomposedofmembersfromCanada,FranceandJapanproposedthatthehiccupisanevolutionaryremnantofearlieramphibianrespiration.（StrausC,VasilakosK,WilsonRJ,OshimaT,ZelterM,DerenneJP,SimilowskiT,WhitelawWA(February2003)."Aphylogenetichypothesisfortheoriginofhiccough".BioEssays25(2):182–188.doi:10.1002/bies.10224.PMID12539245）Theseproposalsmayexplainwhyprematureinfantsspend2.5%oftheirtimehiccuping,possiblygulpinglikeamphibians,astheirlungsarenotyetfullyformed.（P.KahrilasandG.Shi(1997)."Whydowehiccup?".Gut41:712–713.PMC1891574）第四頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六

膈肌受膈神經(jīng)支配，另外還接受星狀神經(jīng)節(jié)（第6,7頸神經(jīng)節(jié)構(gòu)成的頸部節(jié)和第1胸神經(jīng)節(jié)融合而成,有時(shí)還包括了第2胸神經(jīng)節(jié)和頸中神經(jīng)節(jié)）發(fā)出的交感神經(jīng)纖維,這些感覺(jué)神經(jīng)分布在膈肌的胸膜面的前面及中央?yún)^(qū)與腹腔面的中央?yún)^(qū)。呃逆刺激或沖動(dòng)來(lái)源多自迷走神經(jīng)或膈神經(jīng)感覺(jué)神經(jīng),其信號(hào)由第3、4、5頸髓背根神經(jīng)節(jié)接收，反射中樞位于第3至5節(jié)頸髓，自膈神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)（第3、4、5對(duì)頸神經(jīng)的前支組成）傳出。這一反射動(dòng)作又受到延髓呼吸中樞（疑核、孤束核等）、腦橋、中腦以及皮層的調(diào)節(jié)。第五頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六第六頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六第七頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六第八頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六呃逆發(fā)作超過(guò)48h未停止者稱(chēng)作頑固性呃逆(intractablehiccup,IH)。如呃逆的發(fā)作經(jīng)久不愈,可影響患者正常的工作和休息,尤其是既往有心肺疾患的患者的呼吸功能也會(huì)受到更大的影響,導(dǎo)致氣體交換異常,引起腦缺氧，導(dǎo)致腦水腫,嚴(yán)重者可導(dǎo)致患者死亡。第九頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六分類(lèi)中樞性呃逆反射性呃逆（膈肌及其鄰近器官病變）精神性呃逆（癔癥病人或吸毒成癮者吞咽大量空氣）水、電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)性呃逆(也稱(chēng)代謝性呃逆)：如低鈣血癥時(shí)肌肉興奮性增高，膈肌或其它肌肉可以局部抽搐或顫動(dòng)。4種呃逆不能從所誘發(fā)的病因上嚴(yán)格區(qū)分,而是互相影響。例如中樞性病變不但可以引起呃逆,同時(shí)在治療過(guò)程中也可合并水、電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)而加重病情及呃逆(代謝性呃逆)的程度。第十頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六中樞性呃逆

C3-5脊髓及以上的中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變第十一頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六（1）頸椎以及顱腦外傷

3至5頸髓以上的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的外傷:高位頸椎骨折、硬腦膜外、硬腦膜外血腫、腦挫裂傷等引起腦組織受壓、腦組織水腫、顱高壓,甚至腦缺氧等使腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、延髓迷走神經(jīng)核或膈神經(jīng)核等受到激惹,產(chǎn)生呃逆反射的神經(jīng)沖動(dòng),當(dāng)激惹的因素持續(xù)存在時(shí),導(dǎo)致膈肌的陣發(fā)性痙攣,即出現(xiàn)頑固性呃逆。第十二頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六（2）腫瘤

高位頸椎腫瘤、后顱窩腫瘤包括小腦、延髓以及腦室(第四腦室)的腫瘤壓迫或顱高壓等對(duì)呃逆反射中樞的刺激導(dǎo)致頑固性呃逆的發(fā)生。第十三頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六

延髓海綿狀血管瘤、延髓出血等因腦血管出血壓迫或腦梗死、腦血管硬化等致腦組織缺血缺氧引起顱內(nèi)高壓導(dǎo)致繼發(fā)頑固性呃逆的形成。（3）腦血管病第十四頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六（4）感染和其他因素

腦炎、腦膜炎、脊髓炎、神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病、脫髓鞘病變或因醉酒、全身麻醉(環(huán)丙烷、靜脈注射巴比妥酸鹽等)或過(guò)敏反應(yīng)等因素直接或間接刺激呃逆反射弧的中樞部位,從而誘發(fā)呃逆的發(fā)生。

第十五頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六診斷（病因）1、典型癥狀2、體征3、影像學(xué)（NMOSD--線(xiàn)樣征）4、血液學(xué)檢查5、腦脊液檢查6、其它第十六頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六治療一、一般療法二、藥物治療三、體外膈肌起搏器治療四、針灸療法五、神經(jīng)阻滯療法六、手術(shù)治療第十七頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六

一、一般療法（1）

深吸氣后屏氣法：患者深吸氣后迅速用力屏氣,然后緩緩呼氣,無(wú)效時(shí)可重復(fù)進(jìn)行,該方法主要用于進(jìn)食過(guò)快者或因精神性刺激所致者。其作用機(jī)制是通過(guò)屏氣使血液中的動(dòng)脈血二氧化碳分壓升高,反射性地興奮延髓呼吸中樞,降低迷走神經(jīng)的興奮性,從而干擾呃逆的反射活動(dòng)。按壓雙眼球法：患者閉目,術(shù)者將雙手拇指置于患者雙側(cè)眼球上部,按順時(shí)針?lè)较蜻m度揉壓眼球,直到呃逆停止,注意不要過(guò)度用力或壓迫眼球中央,以免引起眼球損傷。其目的也是通過(guò)按壓眼球反射性地調(diào)節(jié)迷走神經(jīng)的興奮性來(lái)控制呃逆的。該方法主要用于上腹部手術(shù)術(shù)后患者,心臟病患者慎用,青光眼、高度近視患者禁用。第十八頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六一、一般療法（2）

按壓眶上神經(jīng)法：患者平臥位或坐位,術(shù)者用雙手拇指按壓患者眶上神經(jīng)出眶處,壓力以患者能忍受為度,雙手拇指交替旋轉(zhuǎn)2-4min。牽舌法：

患者取仰臥位或半臥位、張口、伸舌,術(shù)者用消毒紗布裹住舌體前1/3-1/2部分,輕輕向外牽拉,以患者能忍受為度,每次用力牽拉持續(xù)30s,然后松手使舌體復(fù)位,如此反復(fù)操作直至呃逆停止。按壓眶上神經(jīng)與牽舌法用于治療頑固性呃逆的機(jī)制,可能與分別按壓眶上神經(jīng)和牽拉了下頜神經(jīng)分支的舌神經(jīng)反射性地刺激三叉神經(jīng)而降低迷走神經(jīng)的張力有關(guān)。第十九頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六二、藥物治療（1）

1、糾正電解質(zhì)異常電解質(zhì)的紊亂如低血鈉、低血鈣、低血鎂等,臨床上通過(guò)糾正異常的電介質(zhì),大約67%的患者的呃逆可以得到完全控制或明顯緩解。低鈣血癥和低鎂血癥使神經(jīng)纖維和骨骼肌的應(yīng)激性增高,從而導(dǎo)致頑固性呃逆的發(fā)生。低鈉血癥引起呃逆的機(jī)制并不清楚

。另外,患者因進(jìn)食少以及長(zhǎng)時(shí)間臥床,胃排空減弱和胃液潴留致使迷走神經(jīng)受到刺激,促使了頑固性呃逆的發(fā)生。

2、肌松藥巴氯芬是一種神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)的抑制劑,是γ氨基丁酸的衍生物,主要作用于脊髓運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的γ氨基丁酸受體,其作用機(jī)制一方面,可能通過(guò)對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的抑制,膈肌的痙攣;另一方面,它可能對(duì)中樞產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用和對(duì)呃逆中樞的抑制,從而有效地使頑固性呃逆中止。第二十頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六二、藥物治療（2）

3、抗精神病藥氯丙嗪、氟哌啶醇以及氟哌利多等均是邊緣系統(tǒng)、下丘腦以及網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)等中樞的抑制藥,正是通過(guò)對(duì)上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)的抑制,對(duì)整個(gè)呃逆反射弧神經(jīng)的興奮性降低而達(dá)到抗呃逆的作用。其抗呃逆作用強(qiáng)度,氟哌利多>氟哌啶醇>氯丙嗪。其不良反應(yīng),氯丙嗪>氟哌啶醇>氟哌利多,采用氯丙嗪治療老年患者的呃逆時(shí)應(yīng)注意其引起體位性低血壓的副作用（

TenHolter,JBM/JB;Hiccups[J].NedTijdschrGeneeskd,2005,149(48):265922662）。4、抗抑郁藥如多慮平或阿米替林口服，其抗呃逆的可能機(jī)制:一方面,通過(guò)周?chē)椭袠锌鼓憠A作用;另一方面,通過(guò)中樞鎮(zhèn)靜作用達(dá)到抑制呃逆中樞使呃逆得以停止。第二十一頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六二、藥物治療（3）5、抗癲癇藥丙戊酸鈉是通過(guò)抑制中樞的γ氨基丁酸降解,提高了中樞內(nèi)γ氨基丁酸的含量,加強(qiáng)了中樞的抑制作用,降低了呃逆反射沖動(dòng)的傳導(dǎo),從而發(fā)揮控制頑固性呃逆的癥狀。托吡酯托吡酯可阻斷狀態(tài)依賴(lài)的鈉通道，穩(wěn)定細(xì)胞膜,有利于降低神經(jīng)和肌肉的興奮性；還可提高γ-氨基丁酸(GABA)啟動(dòng)GABA受體的頻率，從而加強(qiáng)GABA誘導(dǎo)氯離子內(nèi)流的能力，增強(qiáng)抑制性神經(jīng)遞質(zhì)作用；可拮抗紅藻氨酸(Kainate)啟動(dòng)興奮性氨基酸(谷氨酸)的Kainate/AMPA亞型，第二十二頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六二、藥物治療（4）6、麻醉藥局麻藥利多卡因100mg靜脈滴注,1次P8h,連用7d。其機(jī)制可能是通過(guò)降低呃逆反射弧的周?chē)窠?jīng)或中樞神經(jīng)的興奮性控制呃逆的發(fā)生。麻醉性鎮(zhèn)痛藥磷酸可待因30mg,口服,其機(jī)制可能與對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制和降低膈神經(jīng)的興奮性有關(guān)。異丙酚：

異丙酚具有鎮(zhèn)靜、催眠以及麻醉作用,采用靜脈注射使患者處于睡眠或麻醉狀態(tài),使呃逆停止。其機(jī)制是通過(guò)激活中樞γ氨基丁酸受體2氯離子通道復(fù)合體,使中樞神經(jīng)系統(tǒng)(包括呃逆反射中樞)受到抑制。但采用異丙酚治療頑固性呃逆,其復(fù)發(fā)率較高。異氟醚：通過(guò)吸入具有刺激性的異氟醚,反射性地改變膈肌痙攣性收縮的節(jié)律。另外,吸入異氟醚可以激活外周和中樞的γ氨基丁酸受體,使呃逆反射弧的活動(dòng)受到抑制以至有效地控制呃逆的發(fā)作。第二十三頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六二、藥物治療（5）7、中樞興奮藥采用肌肉注射利他林治療頑固性呃逆,呃逆反復(fù)發(fā)作可重復(fù)給藥。其抗呃逆的機(jī)制可能是通過(guò)對(duì)內(nèi)臟神經(jīng)核或膈神經(jīng)核的抑制。呼吸興奮劑尼可剎米治療頑固性呃逆,其機(jī)制并不完全清楚,可能與通過(guò)興奮呼吸中樞,使呼吸加深加快,以此來(lái)改變膈肌運(yùn)動(dòng)的節(jié)律,緩解膈肌的痙攣而使呃逆中止。8、抗膽堿藥安坦和東莨菪堿膽堿均為抗膽堿藥,用于治療頑固性呃逆主要是通過(guò)它們的中樞性抗膽堿作用使呃逆反射中樞受到抑制,從而達(dá)到緩解或中止呃逆。9、鎮(zhèn)吐藥恩丹西酮是一種高選擇性52羥色胺受體拮抗劑,常用于防治化療所致的嘔吐,其對(duì)頑固性呃逆也有一定的療效,其可能通過(guò)抑制中樞神經(jīng)與周?chē)窠?jīng)的5-羥色胺的釋放,能降低膈神經(jīng)的興奮性并對(duì)呃逆中樞產(chǎn)生抑制作用。

胃復(fù)安通過(guò)阻斷延髓嘔吐中樞的多巴胺受體而發(fā)揮作用。第二十四頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六二、藥物治療（6）10、其他

如抗腫瘤藥華蟾素、碳酸酐酶抑制劑乙酰唑胺,地巴唑、麻黃素、維生素B1、維生素B6等對(duì)治療中樞頑固性呃逆也有一定的療效。11、中藥治療第二十五頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六三、體外膈肌起搏器治療

其機(jī)制是通過(guò)起搏器的電脈沖刺激胸鎖乳突肌外緣的膈神經(jīng),干擾膈肌異常興奮來(lái)恢復(fù)其正常的節(jié)律。第二十六頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六四、針灸療法

取中脘、內(nèi)關(guān)(雙)、足三里(雙)、太沖穴等,采用穴位針灸或穴位注射氯丙嗪、東莨菪堿或維生素B6和維生素B12等,通過(guò)針灸穴位刺激或穴位藥物注射使患者鎮(zhèn)靜安神、寬胸理氣、疏肝解郁、健脾和胃等達(dá)到解呃止逆的作用第二十七頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六

五、神經(jīng)阻滯療法1、膈神經(jīng)阻滯法：如并發(fā)雙側(cè)喉返神經(jīng)同時(shí)被阻滯,可導(dǎo)致呼吸困難而發(fā)生意外2、頸椎橫突旁封閉療法在第3-5頸椎橫突處注入一定濃度的局麻藥,通過(guò)藥物擴(kuò)散使構(gòu)成膈神經(jīng)的第3-5頸神經(jīng)前支達(dá)到阻滯,擾亂呃逆反射弧的形成,減弱膈肌運(yùn)動(dòng),并增強(qiáng)該神經(jīng)反射的自身調(diào)節(jié)能力,而達(dá)到治療作用。3、星狀神經(jīng)節(jié)阻滯法

星狀神經(jīng)節(jié)是下頸交感神經(jīng)節(jié)與第一胸交感神經(jīng)節(jié)融合而成,形如星狀稱(chēng)之為星狀神經(jīng)節(jié)。有報(bào)道,采用星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療頑固性呃逆有一定的療效,其作用機(jī)制并不清楚