公共衛(wèi)生執(zhí)業(yè)醫(yī)師理論考試臨床綜合講義lczh

第十三章其他第一節(jié)一、滅菌、概念和方常用的滅菌、法：壓力蒸汽法應(yīng)用最普遍，效果也很可靠。壓力蒸汽滅菌器可分為下排氣式和預(yù)真空式兩類(lèi)。下排104.0～137.3kPa，121～126℃30170kPa，133℃4～620～30滅菌后，2。100℃15～201①2%中性戊二醛水溶液，浸泡時(shí)間30分鐘，滅菌時(shí)間10小時(shí)③70%，浸泡時(shí)間30分鐘⑤1：100030②被物品應(yīng)全部浸入液中 蒸氣熏蒸法用有蒸格的容器，按容器體積加入高錳酸鉀和40%溶液。熏蒸1小時(shí)達(dá)到目的，6～12二、不同手術(shù)區(qū)范圍和原★對(duì)嬰兒、面部皮膚、口腔、、等部位，可選用刺激性小、作用較持久的0.25%吡咯烷酮碘?！镌谥财r(shí)，供皮區(qū)的可用70%涂擦2～3次。向傷口或、區(qū)涂擦。②手術(shù)區(qū)范圍要包括手術(shù)切口周?chē)辽?5cm的區(qū)域。如手術(shù)有延長(zhǎng)切口的可能，則應(yīng)事先擴(kuò)大皮膚范圍。第二節(jié)外科病菌的致病因素各種的發(fā)生與致病微生物的數(shù)量與毒力有關(guān)。所謂毒力是指病原體形成毒素或胞外酶的能力以及、和繁殖的能力。病菌有黏附因子：能附著于組織細(xì)胞以利；許多病菌有莢膜或微莢膜，能抗拒吞噬細(xì)侵入組織病菌的數(shù)量和增殖速率：在健康，傷口污染的細(xì)菌數(shù)如果超過(guò)105常引起，低于此數(shù)量則較少發(fā)生?？姑鈾C(jī)體對(duì)于不同類(lèi)型病原體產(chǎn)生的免疫應(yīng)答反應(yīng)不盡相同，所引起的損傷不僅來(lái)自病原體本身，也易的原全身性抗能力降條件染：在局部或（和）全身的抗能力降低的條件下，本來(lái)?xiàng)佑诘粗虏〉木嚎梢宰兂芍虏∥⑸?，所引起的稱(chēng)為條件性或機(jī)會(huì)染。在使用廣譜抗生素或聯(lián)合使用抗菌藥物治療過(guò)程中，原來(lái)的致病菌被抑制，但耐藥菌株如金黃葡萄球菌或白色念珠菌等大量繁殖，致使非特異特異【例題】不能引起特異染的某 保護(hù)部手術(shù)治療：膿腫形成后應(yīng)及時(shí)切開(kāi)使膿液排出。深部膿腫可以在超聲、CT引導(dǎo)下穿刺引二、軟組織急性海綿狀靜脈竇炎。出現(xiàn)顏面部進(jìn)行性腫脹，可有寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、、等?？咕委煟喝粲邪l(fā)熱、頭痛、全身不適等全身癥狀，面部癤或并發(fā)急性淋炎、淋巴管炎癰指鄰近的多個(gè)毛囊及其周?chē)M織的急性化膿染，也可由多個(gè)癤融合而成。病原菌以金黃葡萄球欲減退和全身不適。隨后皮膚腫脹范圍增大，周?chē)尸F(xiàn)浸潤(rùn)性水腫，區(qū)域淋腫大，局部疼痛加局部處理：初期僅有紅腫時(shí)，可用魚(yú)石脂軟膏等敷貼。已出現(xiàn)多個(gè)膿點(diǎn)需要及時(shí)切開(kāi)、在靜脈麻醉下做“+”或“++”形切口切開(kāi)，切口線應(yīng)超出病變邊緣皮膚，清除已化膿和尚未成膿、但已失活一般性皮下蜂窩織炎，患者可先有皮膚損傷，或手、足等處的化膿染。繼之患處腫脹疼痛，表皮發(fā)紅、指壓后可稍褪色，紅腫邊緣界限不清楚。鄰近病變部位的淋常有腫痛。血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多。發(fā)病后一般先用青霉素等抗生素治療，疑有厭氧菌時(shí)加用甲硝唑。根據(jù)臨床治療效果或細(xì)菌培養(yǎng)局部處理：早期一般性蜂窩織炎，可藥膏敷貼等，若病變進(jìn)展，形成膿腫應(yīng)切開(kāi)；口底及頜下急性蜂窩織炎應(yīng)及早切開(kāi)減壓，以防喉頭水腫、氣管；其他各型皮下蜂窩織炎。為棕黃。有的可起水皰，附近淋常腫大、有觸痛，但皮膚和淋少見(jiàn)化膿破潰。病情加重時(shí)全身性WBC15.0×109/L，N0.79。引起該患者的常見(jiàn)細(xì)菌三、全身化膿全身化膿染的種類(lèi)主要有膿毒癥，有明顯臨床癥狀，可發(fā)展為性休克。革蘭氏染色桿為稽留熱型，后期多為弛張熱型，或低溫；起病急，病情重，發(fā)展迅速；②頭痛、頭暈、、、腹脹，面色蒼白或、出冷汗，神志淡漠或煩躁、譫妄和；③心率加快、脈搏細(xì)速，呼吸急促或困惡臭；⑥如病情發(fā)展，未能控制，可出現(xiàn)膿毒性休克及多功能不全的表現(xiàn)。（三）診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)和檢查①白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高，一般?？蛇_(dá)（20～30）×109/L②可有不同程度的酸、氮質(zhì)血癥、溶血、尿中出現(xiàn)蛋白、血細(xì)胞、等，代謝失衡和肝、腎受 第三節(jié)處理原在開(kāi)放傷中，又可根據(jù)傷道類(lèi)型再分為貫通傷（既有又有出口者）、盲管傷（只有沒(méi)有出口者）、切線傷（致傷物沿體表切線方向擦過(guò)所致的溝槽狀損傷）、反跳傷（和出口在同一點(diǎn)）。開(kāi)放戰(zhàn)傷的分類(lèi)與上述基本一致，增加了一種傷式分類(lèi)，即分為大、窒息、休克、、骨折、氣的性狀、外露組織、異物存留及傷道位置等。對(duì)投射物所致的損傷，應(yīng)注意尋找和出口，有時(shí)傷穿刺和導(dǎo)管檢查影像學(xué)檢查：XBCT目的是將污染傷口變成清潔傷口。時(shí)間越早越好，傷后6～8小時(shí)內(nèi)清創(chuàng)可達(dá)一期愈合S；【例題】，26歲，不慎被鍘草機(jī)皮帶絞傷左手，拇指骨折、皮膚及軟組織損傷嚴(yán)重，對(duì)其治療正指壓法：頭頸部大，可一側(cè)頸總動(dòng)脈、顳動(dòng)脈或頜動(dòng)脈；上臂可根據(jù)傷部腋動(dòng)脈或肱動(dòng)脈；下肢可股動(dòng)脈等。填塞法：用于肌肉、骨端等滲血。此法止血不夠徹底，且可能增加機(jī)會(huì)。另外，在清創(chuàng)去除填塞物時(shí)，可能由于凝血塊隨同填塞物同時(shí)被取出，又可出現(xiàn)較大。止血帶法：一般用于四肢傷大①不必縛扎過(guò)緊，以能止住為度11～24包扎：包扎的目的是保護(hù)傷口、減少污染、止血、固定骨折、關(guān)節(jié)和敷料并止痛。遇到外如由強(qiáng)大所致，須檢查深部組織有無(wú)損傷。胸部、腹部等的閉合性，都可能造成深部組織的損傷，甚至危及生命，必須仔細(xì)檢查診斷和采取開(kāi)放性的處其他的開(kāi)放性均需手術(shù)處理，修復(fù)斷裂的組織。清潔傷口8傷口：傷口先要，然后再做其他處理。影 ①局部因素中主要是傷口和范圍，局部血液循環(huán)和處理失當(dāng)?shù)谒墓?jié)疾病淤積淤積的是細(xì)菌理想的培養(yǎng)基細(xì)菌侵入皮膚破損使細(xì)菌沿著淋巴管或輸乳管是的主要途徑，主要致病菌是金黃色主要為脹痛和腫塊，疼痛特點(diǎn)是具有周期性，與周期常相關(guān)，典型表現(xiàn)是前疼痛加重，來(lái)潮后癥狀減輕或。硬，與周?chē)纸绮幻黠@，腋淋一般無(wú)腫大，少數(shù)患者可漿液性溢液。于功能期。腫塊為圓形或分葉狀；周期對(duì)腫塊大小影響不大。與周期常相關(guān)脹痛和腫對(duì)手狀況早于12歲、絕經(jīng)晚于50歲、經(jīng)期長(zhǎng)于35年，均為公認(rèn)的3540產(chǎn)等因素均可增加的發(fā)病可能。激素水平目前認(rèn)為雌二醇和雌酮與的發(fā)生有直接關(guān)系遺傳和飲食高脂肪、高蛋白、高熱量飲食會(huì)增加發(fā)生的性環(huán)境因素電離輻射、低劑量診斷用射線、主動(dòng)或吸煙其他因素生活精神刺激、心理、特別是憂郁、肥胖、、藥物、等患側(cè)無(wú)痛單發(fā)的小腫塊，腫塊多質(zhì)硬不光滑，分界不清，活動(dòng)度差，同側(cè)腋窩可及淋。腫塊逐漸 若癌細(xì)胞堵塞皮下淋巴管，淋巴回流，導(dǎo)致真皮水腫，可出現(xiàn)皮膚“橘皮樣變”；整個(gè)增大、紅腫、充血、水腫、發(fā)熱、質(zhì)硬而無(wú)明顯腫塊，常累及對(duì)側(cè)。需要注意與急性乳腺炎的鑒后乳暈皮膚粗糙糜爛如濕疹樣，進(jìn)而形成潰瘍，上覆黃褐色鱗屑樣痂皮，部分患者乳暈下可觸診到腫E.牽N0：同側(cè)腋窩淋無(wú)轉(zhuǎn)移N2：同側(cè)腋窩淋轉(zhuǎn)移融合，或與周?chē)M織粘連。T4N+M0，T+N3M0?！纠}】女，45歲。左外上象限捫及4～5cm質(zhì)硬腫塊，與皮膚和肌肉無(wú)粘連。左腋窩捫及腫大孤立的質(zhì)硬的淋?；顧z穿刺細(xì)胞學(xué)檢查見(jiàn)癌細(xì)胞。未見(jiàn)異常。該患者按TNM分期是：手術(shù)治療根治性手術(shù)適應(yīng)證為符合TNM分期0、Ⅰ、Ⅱ期以及部分Ⅲ期而無(wú)手術(shù)證的患者。①根治術(shù)②擴(kuò)大根治術(shù)③改良根治術(shù)④全切除術(shù)⑤保留的切除術(shù)根治術(shù)、、胸小肌及腋窩淋術(shù)前化療稱(chēng)為新輔助化療多用于Ⅲ期病例第五節(jié)分臨床特急慢2.機(jī) 泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)：性腎病主要見(jiàn)于鎘、、鉛等急性的診斷應(yīng)包括以下幾個(gè)方面：致病的毒物和種類(lèi)、途徑、受損組織、的嚴(yán)重程金屬常用的解毒物種（1）毒蕈堿樣癥狀：最早出現(xiàn)。表現(xiàn)為：、、腹痛、腹瀉；瞳孔縮??；流涎、流淚、多汗或大汗淋漓；心跳減慢；痰多、氣急、肺部，嚴(yán)重者出現(xiàn)肺水腫、呼吸衰竭。至，可發(fā)生腦水腫、呼吸衰竭。遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病：個(gè)別患者在急性癥狀后2～3周發(fā)生遲發(fā)性神經(jīng)損害，出現(xiàn)感程臨床特力毒毒毒全血膽堿酯酶測(cè)定是診斷有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥的特異性實(shí)驗(yàn)指標(biāo)，但膽堿酯酶下全血膽堿酯酶降低至70%以下藥段輕中重阿品開(kāi)1～2mg皮射1～2時(shí)12～4mg注射2mg，每半小時(shí)110～30鐘1化0.5mg皮射4～6時(shí)10.5～1mg皮射，每4～610.5～1mg皮射，每2～6小時(shí)1首0.5～0.75g后以10.5～0.75g脈射，2130.5g，每30注，6病碘磷首1.0～1.6g注射30后酌情重復(fù)0.6～0.8g以1射，每2時(shí)1察50%20%甘發(fā)病機(jī)制：有機(jī)氟類(lèi)殺鼠劑可通過(guò)消化道和損傷的皮膚黏膜吸收。其機(jī)制為中斷三羧酸循急性的潛伏期與吸收途徑及攝入量有關(guān).一般為2～15小時(shí)，嚴(yán)重者短于1小時(shí)★急性時(shí)可出現(xiàn)以中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)為主的兩大綜合征。確診需要作毒餌、物、胃液、血液、或尿液的毒物鑒定。①輕型：頭痛、頭暈、視力模糊、乏力、四肢麻木、肢體??；、、口渴、上腹部燒灼清除毒物：皮膚污染引起者，立即脫去污染的衣服，徹底污染的皮膚?？诜撸⒈绢?lèi)殺鼠劑作用緩慢，誤服后潛伏期長(zhǎng)，大多數(shù)2～3天后才出現(xiàn)癥狀，如、、食欲減量小者無(wú)現(xiàn)象，不治自愈達(dá)到一定劑量時(shí)，表現(xiàn)為廣泛性，首先出現(xiàn)血尿、鼻、齒齦、皮下，重者、嘔血、便血及其他重要臟器，可發(fā)生休克，常死于腦、心肌。②特效解毒劑維生素K1三、急性一氧化碳急性一氧化碳的臨床表程度COHb度臨床特輕不同程度頭痛、