長期醫(yī)療護理保險試點可行性分析

長期醫(yī)療護理保險試點可行性分析推進擴大長期護理保險試點根據(jù)國家統(tǒng)一部署，按照獨立運行、保障基本、責任共擔原則，深入推進長期護理保險制度試點，積極探索建立互助共濟，責任共擔的多渠道籌資機制和公平適度的待遇保障機制，以職工基本醫(yī)療保險參保人群為起步試點，逐步擴大參保對象適用范圍和創(chuàng)新管理運行機制，更好推進長期護理保險制度在我省范圍內(nèi)順利開展。醫(yī)療保險制度的內(nèi)容（一）基本醫(yī)療保險是醫(yī)療保險體系的基礎，實行個人帳戶與統(tǒng)籌基金相結合，能夠保障廣大參保人員的基本醫(yī)療需求。主要用于支付一般的門診、急診、住院費用。（二）大額醫(yī)療費補充保險屬于基本醫(yī)療保險的補充形式，是借鑒項商業(yè)保險機制為職工建立的大額醫(yī)療費命現(xiàn)保險形式。實踐經(jīng)驗表明，它是參保人員必須參加的補充保險形式。資金主要用于支付基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上部分的醫(yī)療費用。（三）大額醫(yī)療費補充保險金由用人單位繳納或由用人單位與其職工（包括退休）人員）共同繳納。由省社會醫(yī)療保險中心將費用集中向商業(yè)保險公司再投保，并監(jiān)督賠付全過程。（四）公務員醫(yī)療補助是國家公務員在參加基本醫(yī)療保險的基礎上，國家為保障公務員醫(yī)療待遇水平不降低而建立的醫(yī)療補助制度。是對統(tǒng)籌基金最高支付限額以上部分的醫(yī)療費、住院和長期門診慢性病醫(yī)療費個人負擔的部分給予適當補助。原享受公費醫(yī)療的事業(yè)單位可參照此辦法執(zhí)行。（五）企業(yè)補充醫(yī)療保險是指一些經(jīng)濟條件較好的企業(yè)在參加基本醫(yī)療保險的基礎上，可以為職工和退休人員建立補充醫(yī)療保險。支付項目類似公務員醫(yī)療補助，但單位有更多的自主權。（六）商業(yè)醫(yī)療保險是社會醫(yī)療保險體系的補充形式，是單位和個人自愿參加的。國家鼓勵個人參加商業(yè)醫(yī)療保險。醫(yī)保行業(yè)發(fā)展現(xiàn)狀醫(yī)保行業(yè)發(fā)展現(xiàn)狀指出，醫(yī)療保險是為了補償勞動者因疾病風險造成的經(jīng)濟損失而建立的一項社會保險制度。通過用人單位與個人繳費，建立醫(yī)療保險基金，參保人員患病就診發(fā)生醫(yī)療費用后，由醫(yī)療保險機構對其給予一定的經(jīng)濟補償。2021年1-12月，健康險賠款與給付支出3397．19億元，同比增長54．25%。其中，疾病保險賠付支出748．36億元，醫(yī)療費用保險賠付支出1754．25億元。醫(yī)保行業(yè)發(fā)展現(xiàn)狀指出，截至目前，商業(yè)健康保險有效保單件數(shù)11．43億件，覆蓋7．48億人。其中，疾病險有效保單件數(shù)6．36億件，覆蓋人數(shù)3．91億人;醫(yī)療險有效保單件數(shù)6．52億件，覆蓋人數(shù)6．6億人。從險種看，普通壽險是行業(yè)增長的主要動力，全年普通壽險實現(xiàn)保費收入12545．94億元，同比增長19．79%，較上年同期提高4．96個百分點，商業(yè)醫(yī)療保險為行業(yè)增長提供6．99個百分點。從價格招采看，全年共開展2批化學藥集中帶量采購，覆蓋106種藥品，平均降價幅度54%，開展1批胰島素專項采購，覆蓋16種胰島素，平均降價48%。自2018年以來，共開展6批國家組織藥品集中帶量采購，共采購234種藥品，涉及金額占公立醫(yī)療機構化學藥品年采購總額的30%，按集采前采購金額計算，累計節(jié)約費用2600億元以上。截至2021年底，基本醫(yī)療保險參保人數(shù)達136424萬人，參保覆蓋面穩(wěn)定在95%以上。其中參加職工基本醫(yī)療保險人數(shù)35422萬人，比2020年底增加967萬人，增長2．8%;在參加職工基本醫(yī)療保險人數(shù)中，在職職工26099萬人，退休職工9323萬人，分別比2020年底增加670萬人和297萬人。參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險人數(shù)101002萬人，比2020年底減少674萬人，下降0．7%。目前，我國已經(jīng)建立了世界上規(guī)模最大、惠及十多億人的基本醫(yī)保網(wǎng)。醫(yī)保行業(yè)發(fā)展現(xiàn)狀指出，近年來，新一輪醫(yī)改將涉及眾多患者的高血壓、糖尿病等門診慢特病納入醫(yī)保報銷，這對減輕群眾就醫(yī)負擔、緩解看病貴等方面發(fā)揮重要作用。未來，商業(yè)醫(yī)療保險市場消費用戶將呈現(xiàn)出不斷年輕化的發(fā)展趨勢，90后逐漸成為商業(yè)醫(yī)療保險的購買主力軍。數(shù)據(jù)顯示，接近三成的90后已經(jīng)為自己購買了商業(yè)醫(yī)療保險，商業(yè)醫(yī)療保險對于年輕群體，除了規(guī)避風險，商業(yè)醫(yī)療保險行業(yè)也逐漸成為人生規(guī)劃、財富配置的一種理性認知。以后買各種保險的人會越來越多，醫(yī)療保險和人身保險將會是最多的子分類之一。全民醫(yī)療保障指導思想堅持以人民為中心，立足新發(fā)展階段，貫徹新發(fā)展理念，構建新發(fā)展格局，按照重監(jiān)管、強經(jīng)辦、促改革、保安全的工作思路，深化醫(yī)療保障制度改革，完善多層次醫(yī)療保障體系建設，全面提升醫(yī)療保障治理能力和服務水平，推動醫(yī)療保障高質量發(fā)展，助力健康黔西南建設。我國醫(yī)療保險的發(fā)展趨勢（一）商業(yè)醫(yī)療保險的重要性日益顯露隨著科技、醫(yī)療、經(jīng)濟、人文等方面的變遷，造成了現(xiàn)代人工作緊張，隨之相伴的是生活無規(guī)律、消耗過度、運動量不足，許多文明病于是乘虛而入，且治愈難度越來越大。新近出版的《國際保健》雜志發(fā)表了有關部門對全球健康及醫(yī)療狀況的評級，日本在最健康國家和地區(qū)中排名第5位，中國臺灣列第14位，我國大陸列第20位。報告還表明，東南亞國家的醫(yī)療健康問題備受關注，醫(yī)療方面的開支將大幅度增加。我國1992年人均住院費用才737。9元，到1996年已達2189。60元，年均增長31。25%。廣州市在1994-1996年的居民消費價格指數(shù)中，醫(yī)療費分別占在職職工工資總額的14。19%、16。18%和19。60%，1997年1-9月份比上年同期增長43。2%。都市生活的繁忙、醫(yī)療服務費用的昂貴、福利制度的薄弱和社會保險體系的局限，都需要有商業(yè)醫(yī)療保險來作為社會醫(yī)保險的補充，以彌補社會醫(yī)療保險保障的給付不足，擴大保險金額和社會醫(yī)療保險的保障范圍，滿足國家規(guī)定的基本醫(yī)療保險之外的醫(yī)療需求。所以說，醫(yī)療保障社會化是社會發(fā)展的必然趨勢，商業(yè)醫(yī)療保險將會在社會各階層日漸得到重視。（二）商業(yè)醫(yī)療保險前景廣闊。社會公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度改革采取的主要措施是增加個人負擔比例，以期節(jié)約開支。如廣州市原有的公費醫(yī)療辦法規(guī)定，全年自負額超過500元時，可報銷全部門診和住院費用，而本次醫(yī)療制度改革方案則規(guī)定，發(fā)生的醫(yī)療費用個人一律自負20%。隨著經(jīng)濟的發(fā)展，醫(yī)療服務費用的提高，則個人自負的20%部分，必然會成為一種沉重的經(jīng)濟負擔，這也就為商業(yè)醫(yī)療保險提供了發(fā)展的空間。隨著這些經(jīng)濟體制改革的逐漸深入，缺乏醫(yī)療保障的人群會日益增加，而隨著經(jīng)濟的發(fā)展和人們生活水平的提高，他們表現(xiàn)出來的醫(yī)療保險需求越來越強。商業(yè)醫(yī)療保險與社會醫(yī)療保險有機地結合，并使之逐步覆蓋到城鎮(zhèn)所有勞動者是我國醫(yī)療制度改革的方向。商業(yè)醫(yī)療保險在國外一般都擁有相當大的市場，如西歐、美國、日本等地的醫(yī)療保險制度都相當發(fā)達，尤其是美國，85%以上的人口擁有各種商業(yè)醫(yī)療保險。據(jù)中國臺灣地區(qū)統(tǒng)計部門1998年4月份公布，至2月底，中國臺灣島內(nèi)參加健康保險投保人數(shù)達到2006萬人，投保率高達96%。其中，癌癥患者最多，其次為慢性精神病患者和肝硬化患者。而目前我國的健康保險投保率很低，以保險業(yè)相對發(fā)達的廣州市為例，其健康保險投保率只有10%左右。（三）競爭將日趨激烈，保障范圍更廣泛有關專家預測，到2000年我國保險市場將分別有10家外資和30家中資保險公司進行競爭。經(jīng)營主體的增加，必然會使壽險市場的競爭日趨廣泛和激烈，而醫(yī)療保險這塊領域也會隨著時間的推移而逐漸成為保險公司的爭奪對象，雖然說依目前的醫(yī)療體系開展醫(yī)療保險業(yè)務會面臨許多困難，但是險種的成功開發(fā)既可體現(xiàn)出公司的實力，又可成功地塑造公司的自我形象，增加無形資產(chǎn)，同時，還可以促進其他主險業(yè)務的發(fā)展。目前商業(yè)性保險公司開辦的醫(yī)療保險一般都是指狹義的健康保險，但從長遠發(fā)展的角度來看，商業(yè)性醫(yī)療保險的范圍將會延展到廣義的健康保險的概念上，即包括醫(yī)療保險和生育保險的保險。另一方面，隨著經(jīng)濟的發(fā)展、醫(yī)療費用的高漲、所需交納的保險費的提高和保險人承擔風險的增加，現(xiàn)在的綜合醫(yī)療保險將會逐步分解為許多細的險別，醫(yī)療險種將不斷豐富，不同層次的群眾的不同的醫(yī)療保險需求基本上能得到滿足。我國現(xiàn)階段醫(yī)療保險存在的問題（一）保險公司對險種的開發(fā)力度十分乏力醫(yī)療保險供給主要是通過醫(yī)療服務的形式實現(xiàn)的，因此，醫(yī)療服務的數(shù)量和質量對醫(yī)療保險供給有著非常重要的影響。醫(yī)療單位對醫(yī)療保險的患者提供醫(yī)療服務是適當而有效的，即醫(yī)務醫(yī)療人員對病人因病施治、合理檢查、合理用藥，而且療效明顯，就可以節(jié)省和降低用于醫(yī)療服務部分的醫(yī)療保險金的開支，從而相應地擴大醫(yī)療保險的供給。而目前在我國的醫(yī)療市場上，因為醫(yī)療服務質量差、醫(yī)療資源浪費以及醫(yī)德風險等人為因素，造成醫(yī)療費用開支失控，以致形成了目前市民醫(yī)療保險需求大而保險公司不敢大力開發(fā)醫(yī)療險種的局面。為了控制醫(yī)療費用開支，目前保險公司開辦醫(yī)療保險時通常采取定點醫(yī)療方式，即被保險人生病后，只能到保險公司指定的醫(yī)院就診。而保險公司或是醫(yī)院設監(jiān)督小組，查核各項醫(yī)療費用支出是否合理;或是與醫(yī)院簽訂合同，實行醫(yī)療經(jīng)費承包超支不補，節(jié)余按一定比例自留。應該說，定點醫(yī)療在減少醫(yī)療過程中的浪費，協(xié)調醫(yī)療保險各方關系中起到了一定的作用。然而，定點醫(yī)療在實施過程中也暴露了不少問題:一是定點醫(yī)院數(shù)量單一，不方便保戶就醫(yī)。二是容易導致醫(yī)療服務壟斷。醫(yī)療行為具有隱蔽性與復雜性，一種可以有不同費用的治療方案，決定權在醫(yī)生，保險公司很難對此進行干預，一旦形成醫(yī)療服務壟斷，醫(yī)院可能會偏向于采用高費用的診療方案。三是采用醫(yī)療經(jīng)費承包制，固然能減少浪費，但卻容易造成被保險人治療條件的惡化。定點醫(yī)療的做法，使醫(yī)院可以隨意控制醫(yī)療標準，致使保險公司或被保險人的利益可能被侵害。（二）專業(yè)人才缺乏，人員少經(jīng)營醫(yī)療保險所面臨的風險是很大的，它的經(jīng)營和管理活動要求其從業(yè)人員在風險管理、條款設計、費率厘訂、準備金提取、業(yè)務監(jiān)督等方面具有一定的專業(yè)水平，這就需要一批從事風險分析、風險選擇和風險鑒別的專業(yè)人員，但就目前的情況來看，保險公司在這方面的專業(yè)人才仍很欠缺。（三）經(jīng)營時間短，經(jīng)驗少廣州市的醫(yī)療保險是從1986年下半年由原中國保險公司廣州市分公司開辦的，而且大多都是團體承保的附加醫(yī)療險，到1995年引進個人營銷體制后，個人購買醫(yī)療險的比例才有所增加。但總的來說，醫(yī)療險從開辦至今經(jīng)歷的時間較短，取得的經(jīng)驗較少。我國醫(yī)療保險制度的基本特征（一）醫(yī)療資源配置的非市場性現(xiàn)代企業(yè)對于緊缺資源的配置主要表現(xiàn)為計劃方式、市場方式和介于兩者之間的計劃與市場結合的方式。醫(yī)療保險制度作為一項基本的社會經(jīng)濟制度，它是時代發(fā)展的產(chǎn)物，反映一定歷史階段的社會關系和生產(chǎn)力發(fā)展水平，與一定時期社會、經(jīng)濟發(fā)展政策取向緊密相聯(lián)。我國醫(yī)療保險制度產(chǎn)生于新民主主義時期，并在以計劃經(jīng)濟為特征的社會主義時期獲得了迅速發(fā)展，突出反映了醫(yī)療經(jīng)濟的公有制性質。國家運用計劃手段對醫(yī)療資源進行高度集中管理，以單一的行政手段對醫(yī)療資源的生產(chǎn)、交換、分配、消費等各個環(huán)節(jié)實行統(tǒng)一計劃，醫(yī)療經(jīng)濟所有權、經(jīng)營權、使用權整體合一，對醫(yī)療衛(wèi)生資源的分配和消費行為負責，實際上誰都可以不負責，醫(yī)療衛(wèi)生資源消費缺乏必要的約束。不但形成了畸形的藥品、醫(yī)療衛(wèi)生體制，而且導致了非理性醫(yī)療消費，造成了醫(yī)療分配領域的平均主義和大鍋飯，帶來資源的巨大浪費。（二）同一制度的平均主義與不同制度的差異性我國醫(yī)療保險具有獨特的板塊結構，這種板塊結構表現(xiàn)為全民保健、公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療、合作醫(yī)療。除全民保健具有普遍外，公費醫(yī)療覆蓋機關、事業(yè)單位，勞保醫(yī)療覆蓋城鎮(zhèn)職工及其家屬、子女，合作醫(yī)療覆蓋農(nóng)村居民。醫(yī)療保險制度按照單位和居民的不同身份，分為公費醫(yī)療制度、勞保醫(yī)療制度和農(nóng)村合作醫(yī)療制度。由于它們資金來源渠道不同、享受待遇的對象不同，范圍不一樣，這種體制必然出現(xiàn)不少問題:其一，強化了職工或居民身份界限，阻礙了人力資源的優(yōu)化配置和人才的合理流動；其二，就醫(yī)療保險分制度而言，平均主義非常嚴重，浪費驚人；其三，各醫(yī)療保險分制度之間，由于按職業(yè)或身份享受待遇，保健程度迥然不同。（三）醫(yī)療保險二元結構醫(yī)療保險制度按各分制度特點確定不同的資金來源渠道。公費醫(yī)療全部由國家財政包下來，職工就醫(yī)，除掛號費外，所有費用均由財政負擔，個人不需支付費用。勞保醫(yī)療由企業(yè)提取，在福利費用中開支，由企業(yè)自行管理，實際上是企業(yè)保險。農(nóng)村合作醫(yī)療費用，由集體與個人共同負責，局限性很大。正是由于這種醫(yī)療保險資金管理辦法，使我國醫(yī)療保險制度大致分為城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和農(nóng)村居民合作醫(yī)療兩大分制度，這種制度恰恰是與我國二元經(jīng)濟結構相一致的，體現(xiàn)了我國城鄉(xiāng)社會結構的特點和經(jīng)濟發(fā)展水平。全民醫(yī)療保障形勢與挑戰(zhàn)醫(yī)療衛(wèi)生服務體系建設全面提速，全民醫(yī)療保障制度框架基本定型，制度基礎日益穩(wěn)固，步入結構優(yōu)化、持續(xù)穩(wěn)定發(fā)展以及追求高質量發(fā)展的新時期。醫(yī)療保障管理體制改革基本完成，開啟三醫(yī)聯(lián)動治理新格局。醫(yī)療保障信息化、網(wǎng)絡化、智能化建設，強化分級診療，優(yōu)化資源分布，提高數(shù)字治理能力，提升管理服務效能奠定了良好技術基礎。人民群眾生活水平日益提高，醫(yī)療保障政策深入人心，全社會關心和支持醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的良好氛圍正在加速形成。從挑戰(zhàn)看，受人口老齡化的疾病譜變化，特別是疾病慢病化、傳染病等因素的影響，以及生活水平的提升、醫(yī)療技術進步等原因，預計十四五時期全州醫(yī)療衛(wèi)生總費用將持續(xù)上漲，全州醫(yī)?；鹬Ц秹毫⒊掷m(xù)增大。醫(yī)療衛(wèi)生資源分布不均衡，城鄉(xiāng)之間、區(qū)域之間需求不平衡等問題依然嚴峻，醫(yī)保面臨適應流動性需求顯著增長。就業(yè)方面，隨著新業(yè)態(tài)、新形態(tài)就業(yè)大規(guī)模興起，全民醫(yī)保應對就業(yè)方式多樣化、保障需求多樣化的挑戰(zhàn)進一步增加。新冠肺炎疫情全球蔓延增加了疾病譜的復雜性和不確定性，醫(yī)保應對重大公共衛(wèi)生事件風險的挑戰(zhàn)依然存在，將對醫(yī)療保障參與公共服務，提供更高水平的協(xié)同治理能力提出了更高要求。當前全州醫(yī)療保障發(fā)展還存在一些不足，醫(yī)療保障水平和群眾需求尚有差距，住院率偏高，困難群體、重大疾病、特殊疾病醫(yī)療費用保障仍有不足，部分藥品和耗材價格虛高問題依然存在。醫(yī)療保障公共服務平臺基礎薄弱，經(jīng)辦服務信息化、標準化、規(guī)范化、專業(yè)化水平不高，醫(yī)保治理能力和治理水平有待進一步提升。我國的醫(yī)療保障制度體系覆蓋范圍中國的醫(yī)療保障制度根據(jù)享受對象可以分為城市醫(yī)療保障制度和農(nóng)村合作醫(yī)療保障制度。農(nóng)村合作醫(yī)療，起源于40年代陜甘寧邊區(qū)的醫(yī)療合作社，到1979年，全國90%以上的生產(chǎn)大隊辦起了合作醫(yī)療。其經(jīng)費來源個人和社區(qū)集體共同負擔。80年代，農(nóng)村經(jīng)濟體制發(fā)生重大變化，合作醫(yī)療由于沒有及時地進行改革和完善而跌入低谷。到1991年覆蓋面占農(nóng)村人口的10%。對于中國城市社會醫(yī)療保險制度來說，其發(fā)展大體上可劃分為兩個階段。（一）第一階段自中華人民共和國成立到1994年在長達40年時間里，城市的醫(yī)療保險具有極濃的福利色彩，從嚴格意義上說，是不完全具有社會保障性質的無償供給的醫(yī)療保障制度。在這期間，依據(jù)保障對象的身份不同分成兩個獨立的醫(yī)療保險系統(tǒng)。一是國家機關、人民團體和事業(yè)單位實行的公費醫(yī)療制度;另一個是國有企業(yè)職工實行的勞保醫(yī)療制度。其他的城市居民或由于是上述的受保對象的親屬而享受半勞保或統(tǒng)籌醫(yī)療，或是完全自費醫(yī)療。所以在城市實際實行的是二元社會醫(yī)療保險制度。（二）第二階段是從1994年后的制度創(chuàng)新階段將原公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療的享受對象合并，并擴大到三資企業(yè)、個體企業(yè)一級自營職業(yè)者，共同享受統(tǒng)一的醫(yī)療保險政策。把這一做法稱為屬地統(tǒng)一的醫(yī)療保險制度。（三）到此，醫(yī)療保險改革提上日程盡管這之前，由于干部結構老化等因素公費制度對國家財政的壓力日漸增大，不少地區(qū)有過積極探索。如遼寧的丹東、吉林的四平、湖北的黃石和湖南株洲四市在1989年3月進行公費醫(yī)療社會保險改革，同時深圳市和海南省也成為社會綜合保障改革的試點。但真正有成效的或者說引起推波助瀾效應的應是兩江醫(yī)改。全國上下轟轟烈烈的進入醫(yī)改浪潮之中。截止1998年底，中國社會醫(yī)療保險制度主要由三部分組成:全民保健制度，城市社會醫(yī)療保險制度，農(nóng)村健康保險制度。中國的社會醫(yī)療保障是以全民保健為基礎，以公費和勞保醫(yī)療為主體，以合作醫(yī)療和其他形式的醫(yī)療保障為補充的多層次的社會醫(yī)療保障體系。其中城市社會醫(yī)療保險制度是指對國家具有城市戶口的居民實行的醫(yī)療保障制度。這部分醫(yī)療保險的享受者不到中國居民人口的20%，根據(jù)享受者的群體不同又可分為公費醫(yī)療制度。國家機關及事業(yè)單位工作人員參加公費醫(yī)療，企業(yè)職工參加勞保醫(yī)療。改革醫(yī)療保障制度具有重大的意義（一）均衡單位的負擔職工生病，特別是生大病后可進入社會醫(yī)療統(tǒng)籌，發(fā)揮了社會共濟的優(yōu)越性，均衡了單位的負擔，小單位、危困企業(yè)這種作用就更為明顯。同時可強化企業(yè)自身經(jīng)濟職能．逐步改變單位、企業(yè)辦社會的現(xiàn)狀，使不能預見的醫(yī)療費用變?yōu)榭梢灶A知的相對固定的支出，減輕用人單位因突發(fā)病人而背上的經(jīng)濟包袱，企業(yè)可輕裝上陣參與市場競爭。（二）建立對定點醫(yī)院和個人的制約機制新制度應對定點醫(yī)