Morse跌倒危險因素評估量表2實用文檔

玉龍縣醫(yī)院跌倒/墜床危險因素護理評估表科室床號姓名性別年齡入院日期住院號診斷：項目各項得1分評估日期／／／／／／／跌倒、墜床危險因素評估年齡＜8歲或≥70有跌倒/墜床史有意識狀態(tài)有意識障礙躁動不安有活動能力無法穩(wěn)步行走使用藥物情況鎮(zhèn)靜安眠麻醉鎮(zhèn)痛利尿、降壓擴血管自理能力需他人協(xié)助下床入廁或使用便盆輪椅視力或聽力障礙有總分標準護理措施1、提供足夠的燈光，清除病房、床旁及通道障礙。2、保持病區(qū)地面清潔干燥，告知衛(wèi)生間防滑措施（淋浴時有人陪伴）3、將日常物品放于患者易取處4、教會患者使用床頭燈及呼叫器，放于可及處。5、指導(dǎo)患者漸進坐起、漸進下床的方法6、專人陪護，患者活動（上衛(wèi)生間）有人陪伴7、穿舒適的鞋及衣褲高危險防止跌倒措施1、床頭懸掛風險警示標識，嚴格交接班2、盡量將患者安置距離護士較近病房3、告知家屬應(yīng)有專人陪護患者4、通知醫(yī)生患者的高危情況進行有針對性的治療5、加強對患者夜間巡視6、將兩側(cè)床擋拉起預(yù)防效果未發(fā)生跌倒/墜床發(fā)生跌倒/墜床護士簽名危險程度：低度危險：＜3分，采取一般措施；中度危險：3~5分，采取標準防止跌倒措施；高度危險：6~7分，除一般及標準護理措施外，還應(yīng)包括高危險防止跌倒措施。評估時間：患者入院初次評估后，中度危險1次/周，高度危險1次/3天，病情變化隨時評估。Morse跌倒評分說明1、病人曾跌倒（暈厥）/視物障礙：病人在入院之前或入院后曾以跌倒（暈厥）的歷史或是視覺障礙評分25分，如果沒有為0分。2、病人有兩個或兩個以上醫(yī)學(xué)診斷：如果病人有多個一個或以上醫(yī)學(xué)診斷評分為15分，沒有為0分。3、病人使用丁形拐杖/手杖/助行器則評分為15分，行走時需要的輔助物：如果病人行走不需要任何物品輔助而步態(tài)自然，或使用輪椅，或病人臥床休息不能起床活動，或由護士協(xié)助活動而不需輔助物評分為0分。4、接受藥物治療：病人使用藥物治療（麻醉藥、抗組胺藥、抗高血壓藥、鎮(zhèn)靜催眠藥、抗癲癇抗痙攣藥、輕瀉藥、利尿藥、降糖藥、抗抑郁抗焦慮抗精神病藥）或是正在進行靜脈內(nèi)治療（留有靜脈內(nèi)置管）均評分為20分，沒有為0分。5、病人步態(tài)：（1）正常步態(tài)或臥床不能移動：評分為0分，病人自然挺胸，肢體協(xié)調(diào)。（2）病人年齡超過65歲或存在體位性低血壓：評分析10分。（3）乏力：評分為10分，病人可自行站立，但邁步時感覺下肢乏力或無力，需要輔助物品技撐；（4）損傷步態(tài)：評分為20分，病人主要表現(xiàn)為從椅子上站立困難，站立后低頭，眼睛看地板，病人平衡差，下肢顫抖，當護士協(xié)助病人行走時發(fā)現(xiàn)人關(guān)節(jié)強直，小步態(tài)或病人不抬腿拖著腳走。（5）精神狀況：病人表現(xiàn)為意識障礙、躁動不安、溝通障礙、睡眼障礙或是病人非常自信，對護士的評估提醒漠視均為15分，正常為0分。新泰市人民醫(yī)院HumptyDumpty兒童跌倒評估量表科室：床號：患者姓名：住院號：入院時間：項目分值評估日期年齡＞6月，＜3歲4≥3歲，＜7歲3≥7歲，＜13歲2≤6月或≥13歲1性別男性2女性1診斷神經(jīng)系統(tǒng)診斷4氧合功能改變3心理/行為疾病2其他診斷1環(huán)境有跌倒史4＜3歲有輔助裝置3≥3歲臥床2門診患兒1手術(shù)麻醉在24小時內(nèi)3在48小時內(nèi)2超過48小時或沒有1藥物使用下列2個或更多的藥物：鎮(zhèn)靜劑、安眠藥、巴比妥酸鹽、吩噻嗪類、抗抑郁藥、瀉藥/利尿劑、毒品3以上所列藥物中的一種2其他藥物或沒有1認知認知受損，完全無跌倒意識3認知受損，但有防跌倒意識2認知能力正常1評估總分評估人簽字護理人員已向我詳細告知患兒為跌倒高危人群，雖采取預(yù)防措施仍然可能發(fā)生跌倒，我理解并知曉，簽字為證。患者家屬簽字：日期：干預(yù)措施及效果評價風險分級干預(yù)措施具體干預(yù)措施低風險7～11分患兒跌倒標準預(yù)防性干預(yù)1.保持病區(qū)地面清潔干燥，告知衛(wèi)生間防滑措施（淋浴時有人陪伴），鼓勵使用衛(wèi)生間扶手2.提供足夠的照明，夜晚開地燈，及時清除病房、床旁、通道及衛(wèi)生間障礙3.教會患者/家屬使用床頭燈及呼叫器，放于可及處4.病床高度合適，使用床欄，將日常物品放于患兒易取處5.專人（家長或監(jiān)護人）陪住，患兒活動時有人陪伴6.穿舒適的防滑鞋及衣褲7.應(yīng)用平車、輪椅時使用護欄及安全帶8.鎖定病床、輪椅、擔架床和坐便椅9.評估患兒排便排尿需求，必要時提供幫助9.向患兒和家屬提供跌倒預(yù)防宣教，評估并記錄患兒和家屬對宣教的接受情況高風險≥12分患兒跌倒高風險預(yù)防性干預(yù)1.執(zhí)行基礎(chǔ)護理及患兒跌倒/墜床標準預(yù)防性干預(yù)措施2.在床頭、腕帶上做明顯標記3.盡量將患兒安置距離護士站較近病房，加強對患兒夜間巡視4.通知醫(yī)生患兒的高危情況并進行有針對性的治療5.將兩側(cè)床欄全部抬起，在患兒下床活動時家長或監(jiān)護人照護6.必要時限制患兒活動，適當約束，家長或監(jiān)護人參與照護6.如患者神志障礙，必要時限制患者活動，適當約束，家屬參與照護7.如家長或監(jiān)護人要離開，要求家長必須通知護士，護士負責照護，直到家長或者監(jiān)護人回來8.對遵醫(yī)行為依從性差者，做好護理記錄，嚴格交接班效果評價評估情況:□符合□不符合預(yù)防措施:□落實□未落實結(jié)果：□發(fā)生□未發(fā)生護士長簽字：日期：評估情況:□符合□不符合預(yù)防措施:□落實□未落實結(jié)果：□發(fā)生□未發(fā)生護士長簽字：日期：填表說明：兒童（≤14歲）使用該量表進行評估，評分0-6分無風險，7～11分為低風險，≥12分為高風險。在入院、病情發(fā)生變化、轉(zhuǎn)病區(qū)、以及發(fā)生跌倒事件之后應(yīng)使用本量表進行評估。（1）首次評估：患者入院后2小時內(nèi)完成評估，如遇急癥手術(shù)等特殊情況，術(shù)后及時完成評估（2）再次評估：評估為高風險患者需每日白班進行再評估。無風險、低風險成人患者每周進行一次再評估。有以下情況者需要再次評估：1.病情變化，如手術(shù)前后、疼痛、意識、活動、自我照護能力等改變時。2.使用影響意識、活動、易導(dǎo)致跌倒的藥物，如抗膽堿藥、抗高血壓藥、鎮(zhèn)靜催眠藥、抗癲癇藥、緩瀉藥、利尿脫水藥、降糖藥、抗過敏反應(yīng)藥、阿片類止痛藥、抗抑郁藥、抗精神病藥物、眼藥水時。3.轉(zhuǎn)病區(qū)后。4.發(fā)生跌倒事件后。5.特殊檢查治療后。6.自動列為高風險患者/患兒解除后（其中“中深度鎮(zhèn)靜及手術(shù)后（局麻除外）的麻醉過程及復(fù)蘇后6h、步態(tài)不穩(wěn)、肢體無力、重度貧血、視物不清、意識障礙、頭暈、眩暈、精神狀態(tài)差”自動列入高風險患者。）注：護士長應(yīng)每周進行效果評價一次。Morse跌倒危險因素評估量表項目評分標準MFS分值近3月有無跌倒無：0有：25多于一個疾病診斷無：0有：15步行需要幫助否：0拐杖、助步器、手杖：15輪椅、平車：0接受藥物治療否：0是：20步態(tài)/移動正常、臥床不能移動：0虛弱：10嚴重虛弱：20精神狀態(tài)自主行為能力：0無控制能力：15總得分危險程度MFS分值措施零危險0-24一般措施低度危險25-45標準防止跌倒措施高度危險＞45高危險防止跌倒措施高危險防止跌倒措施除一般及標準護理措施外，還應(yīng)包括以下措施：在床頭卡上做明顯標記盡量將患者安置距離護士站較近病房告知家屬應(yīng)有人陪護患者通知醫(yī)生患者的高危情況有針對性的治療加強患者夜間巡視將兩側(cè)四個床檔抬起必要時限制患者活動，適當約束標準護理措施跌倒/墜床提供足夠的燈光，清除病房、床旁及通道障礙保持病區(qū)地面清潔干燥，告知衛(wèi)生間防滑措施（淋雨時有人陪伴）將日常物品放于患者易取處教會患者使用床頭燈及呼吸器，放于可及處指導(dǎo)患者漸進坐起、漸進下床的方法專人陪住，患者活動時有人陪伴穿舒適的鞋及衣褲Morse跌倒評分說明：病人曾跌倒（暈厥）/視覺障礙：病人在入院之前或之后曾經(jīng)跌倒（暈厥）的歷史或是視覺障礙評分為25分，如果沒有為0分。病人有兩個或以上醫(yī)學(xué)診斷：如果病人有多過一個或以上醫(yī)學(xué)診斷評分為15分，沒有為0分。病人使用丁形拐杖/學(xué)步車則評分為15分，行走時需要的輔助物：如果病人行走不需要任何物品輔助而步態(tài)自然，或使用輪椅，或病人臥床休息不能起床活動，或由護士協(xié)助活動而不需輔助物評分為0分。留有靜脈內(nèi)置管：病人正在進行靜脈內(nèi)治療（留有靜脈內(nèi)針管）或是使用藥物治療（麻醉藥、抗組胺藥、抗高血壓藥、鎮(zhèn)靜催眠藥、抗癲癇痙攣藥、輕瀉藥、利尿藥、降糖藥、抗抑郁焦慮藥抗精神病藥）均評分為25分，沒有為0分。病人步態(tài)：正常步態(tài)或臥床休息：評分為0分，病人自然挺胸，肢體協(xié)調(diào)。年齡超過65歲或存在體位性血壓：評分為10分