單病種質量控制表單優(yōu)質資料

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1、單病種急性心梗質量控制表格單病種質量控制表單優(yōu)質資料(可以直接使用，可編輯優(yōu)質資料，歡迎下載）*報告醫(yī)生：*報告時間：年月日時分患者信息*第一診斷（主要診斷）AICD-10121.0前壁急性透壁性心肌梗死BICD-10121.1下壁急性透壁性心肌梗死CICD-10121.2其他部位的急性透壁性心肌梗死DICD-10121.3未特指部位的急性透壁性心肌梗死EICD-10121.9未特指的急性心肌梗死第二診斷（次要診斷）ICD-10（三位碼）：診斷名稱：ICD-10（三位碼）：診斷名稱：*住院號：*出生日期：年月日姓名：*費用支付方式A公費醫(yī)療B基本醫(yī)療保險CC商業(yè)保險D自費E其他*入院途徑A門診B急診C院內(nèi)臨床科室轉科D外院轉入*到院交通工具A救護車B出租車或自家車C其他交通工具診療時間發(fā)病時間：年月日時分到達急診科或門診時間：年月日時分或本院轉科時間：年月日時分*入院日期：年月日時分確診（STEMI/或新發(fā)LBBB的時間）：年月日時分確診（NSTEMI的時間）：年月日時分溶栓開始時間：年月日時分未執(zhí)行溶栓PCI開始時間：年月日時分未執(zhí)行PCIPCI完成時間：年月日時分PCI完成時間：年月日時分*出院日期：年月日時分過程質量AMI-1：到達醫(yī)院后即刻使用阿司匹林(有禁忌者應給予氯吡格雷)1.1即服首劑阿斯匹林：年月日時分未執(zhí)行1.2阿司匹林禁忌A阿司匹林過敏B到達醫(yī)院時或到達醫(yī)院后24小時內(nèi)活動性出血C使用華法林或Coumadin作為預防用藥D醫(yī)師記有不給予阿司匹林的其他原因1.3或使用氯吡格雷首劑時間：年月日時分1.4或使用其他抗血小板藥首劑時間：年月日時分AMI-2：實施左心室功能評價2.1X胸片（首次）肺瘀血或肺水腫A是B否2.2CDFA評價（首次）2.2.1LVEF測量值：%2.2.2左室舒張末內(nèi)徑測量值：毫米2.2.3左室室壁瘤A是B否2.2.4肺動脈高壓A是B否2.2.5肺動脈收縮壓：mmHg2.2.6評價時間A入院48小時內(nèi)B入院48小時后C未執(zhí)行2.3危險評分方法(STEMI)0-14分請選擇（入院48小時內(nèi)最高值！）A2分：年齡65～74歲B3分：年齡＞75歲C1分：糖尿病、高血壓或心絞痛病史D3分：入院時收縮壓＜100mmHg(1mmHg=0.133kPa)E2分：心率＞100次/minF2分：心功能(Killip分級)Ⅱ～Ⅳ級G1分：體重＞67kgH1分：前壁心肌梗塞或LBBBI1分：從發(fā)病到再灌注治療時間＞4h總分值：請輸入數(shù)字2.4危險評分方法(NSTEMI)0～7分請選擇（入院48小時內(nèi)最高值！）A1分：年齡≥65歲B1分：≥3個CAD危險因素（CAD家族史，高血壓，高膽固醇血癥，糖尿病，吸煙）C1分：近7天使用阿司匹林D1分：近24小時內(nèi)發(fā)生心絞痛≥2次E1分：CK-MB或特異性肌鈣蛋白水平升高F1分：ST段偏離基線≥0.5mmG1分：先前冠脈狹窄≥50%總分值：請輸入數(shù)字2.5NSTEMI危險分層－－請選擇－－A低危險組B中危險組C高危險組AMI-3：再灌注治療（僅適用于ST段抬高型心肌梗死）AMI-3.1：溶栓于到達醫(yī)院30分鐘內(nèi)實施（有適應癥，無禁忌癥）3.1.1溶栓治療的適應證－－請選擇－－Ⅰ類：2個或2個以上相鄰導聯(lián)ST段抬高（胸導聯(lián)≥0.2mV、肢體導聯(lián)≥0.1mV），或提示AMI病史伴左束支傳導阻滯（影響ST段分析），起病時間<12小時，年齡<75歲。對前壁心肌梗死、低血壓（收縮壓<100mmHg）或心率增快（>100次／分鐘）患者治療意義更大。Ⅱa類ST段抬高，年齡>75歲。對這類患者，無論是否溶栓治療，AMI死亡的危險性均很大。Ⅱb-1類：ST段抬高，發(fā)病時間12～24小時，溶栓治療收益不大，但在有進行性缺血性胸痛和廣泛ST段抬高并經(jīng)過選擇的患者，仍可考慮溶栓治療。Ⅱb-2類：高危心肌梗死，就診時收縮壓>180mmHg和（或）舒張壓>110mmHg，這類患者顱內(nèi)出血的危險性較大，應認真權衡溶栓治療的益處與出血性卒中的危險性。對這些患者首先應鎮(zhèn)痛、降低血壓（如應用硝酸甘油靜脈滴注、β受體阻滯劑等），將血壓降至150／90mmHg時再行溶栓治療，但是否能降低顱內(nèi)出血的危險尚未得到證實。對這類患者若有條件應考慮直接PTCA或支架置入術。Ⅲ類：雖有ST段抬高，但起病時間>24小時，缺血性胸痛已消失者或僅有ST段壓低者不主張溶栓治療。3.1.2有溶栓禁忌癥1-13（在確認有禁忌證后，可直接進入AMI-3.2）請選擇A既往任何時間發(fā)生過出血性腦卒中，1年內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中或腦血管事件。B顱內(nèi)腫瘤。C近期（2～4周）活動性內(nèi)臟出血（月經(jīng)除外）。D可疑主動脈夾層。E入院時嚴重且未控制的高血壓（>180／110mmHg）或慢性嚴重高血壓病史。F目前正在使用治療劑量的抗凝藥（國際標準化比率2～3），已知有出血傾向。G近期（2～4周）創(chuàng)傷史，包括頭部外傷、創(chuàng)傷性心肺復蘇或較長時間（>10min）的心肺復蘇。H近期（<3周）外科大手術。I近期（<2周）在不能壓迫部位的大血管穿刺。J曾使用鏈激酶（尤其5天～2年內(nèi)使用者）或對其過敏的患者，不能重復使用鏈激酶。K妊娠。L活動性消化性潰瘍。M其他3.1.3溶栓治療適應癥/禁忌癥判定醫(yī)師職稱：－－請選擇－－醫(yī)師主治醫(yī)師副主任醫(yī)師主任醫(yī)師3.1.3.1實施溶栓（治療性操作）ICD-9-CM-3：99.10001血栓溶解劑輸入A是B否3.1.4再灌注治療延遲主要原因－－請選擇－－A全身情況B技術、設備C經(jīng)濟D知情同意E醫(yī)院管理系統(tǒng)（制度、流程）F其他（>30分鐘）3.1.5效果判定（溶栓治療后720分）－－請選擇－－A胸痛明顯減輕，ST段顯著回落B仍有明顯胸痛，ST段抬高無顯著回落AMI-3.2：PCI于到達醫(yī)院90分鐘內(nèi)實施（有適應癥，無禁忌癥）3.2.1直接PCI的適應證－－請選擇－－ⅠAⅠBⅡaⅡb其他3.2.2補救性PCI－－請選擇－－A對溶栓治療未再通的患者使用PTCA恢復前向血流即為補救性PTCA。其目的在于盡早開通梗死相關動脈，挽救缺血但仍戚的心肌，從而改善生存率和心功能。B建議對溶栓治療后仍有明顯胸痛，ST段抬高無顯著回落，臨床提示未再通者，應盡快進行急診冠脈造影，若TMI血流0~2級，應立即行補救性PTCA，使梗死相關動脈再通。尤其對發(fā)病12小時內(nèi)、廣泛前壁心肌梗死、再次梗死及血流動力學不穩(wěn)定的高?；颊咭饬x更大。C其他3.2.3PCI適應癥判定醫(yī)師－－請選擇－－醫(yī)師主治醫(yī)師副主任醫(yī)師主任醫(yī)師3.2.3.1冠脈造影病變血管主要位置－－請選擇－－LADLCXRCALM3.2.3.2主要血管狹窄程度－－請選擇－－<50%50-75%75-99%完全閉塞3.2.4主施PCI醫(yī)師－－請選擇－－醫(yī)師主治醫(yī)師副主任醫(yī)師主任醫(yī)師3.2.5實施PCI情況－－請選擇－－36.03,00.04單支血管經(jīng)皮腔內(nèi)冠脈成形術，未使用溶栓36.03,00.04,36.04單支血管經(jīng)皮腔內(nèi)冠脈成形術，使用溶栓36.04由冠狀動脈內(nèi)血栓溶解劑直接由冠狀動脈注射、輸注或導管插入00.66單支冠脈球囊血管成形術00.66，00.412支冠脈球囊血管成形術（ICD-9-CM-3）2根00.66，00.423支冠脈球囊血管成形術（ICD-9-CM-3）3根00.66，00.434支冠脈球囊血管成形術（ICD-9-CM-3）4根或更多36.06非藥物洗脫冠脈支架置入36.07藥物洗脫冠脈支架置入其他3.2.5.1PCI主要靶血管請選擇LMLM-LADLM-LCXLM-中間支LCXRCALAD中間支3.2.5.2術畢TIMI血流恢復程度－－請選擇－－0級1級2級3級3.2.6PCI治療延遲(>90分鐘)主要原因－－請選擇－－全身情況技術、設備經(jīng)濟知情同意醫(yī)院管理系統(tǒng)（包含制度、流程）其他3.2.7PCI與溶栓后并發(fā)癥請選擇腦出血腦栓塞消化道大出血腦梗后出血/血腫肌肉內(nèi)大出血/血腫股動脈穿刺血管大出血/血腫股動脈穿刺后動靜脈瘺其他動脈大出血/血腫動脈栓塞深靜脈血栓形成急性肺動脈栓塞其他并發(fā)癥3.2.8心梗并發(fā)癥治療請選擇升血壓治療抗心律失常治療抗心力衰竭治療抗心源性休克治療抗機械并發(fā)癥治療心肺復蘇治療其他并發(fā)癥治療AMI-3.3：需要急診PCI患者，但（本院）無條件實施時，應立即將患者轉往有條件行PCI的醫(yī)院3.3.1醫(yī)院自身原因－－請選擇－－A不具備心臟導管室設置標準B無床位C同類患者占用心臟導管室及醫(yī)師D醫(yī)院管理系統(tǒng)（包含制度、流程）E其他3.3.2患者自身原因－－請選擇－－A患者及親屬要求轉院B醫(yī)療保險管轄范圍差異C費用支付問題D其他3.3.3實際轉院時間年月日時分（在確認轉院時間后，本報告信息至此中止，即可結束）AMI-4：住院首次使用阿司匹林、β阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物有明示（無禁忌癥者）4.1阿司匹林（無禁忌癥者）（在確認有禁忌癥后，可直接進入下一欄目）4.1.1住院24小時內(nèi)使用阿司匹林A是B否4.1.2住院24小時之后使用阿司匹林A是B否4.1.3住院后未使用A是B否4.1.4阿斯匹林禁忌請選擇1.阿司匹林過敏2.到達醫(yī)院時或到達醫(yī)院后24小時內(nèi)活動性出血3.華法林或Coumadin作為預防用藥4.醫(yī)師記有不給予阿司匹林的其他原因4.2或用氯吡格雷4.2.1住院24小時之內(nèi)使用氯吡格雷A是B否4.2.2住院24小時之后使用氯吡格雷A是B否4.3β-阻滯劑應用（在確認有禁忌癥后，可直接進入下一欄目）4.3.1住院24小時內(nèi)使用β-阻滯劑A是B否4.3.2β受體阻滯劑治療的禁忌證為請選擇A心率<60次／分鐘B動脈收縮壓<100mmHgC中重度左心衰竭(≥KillipⅢ級)D二、三度房室傳導阻滯或PR間期>0.24秒E嚴重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘F末梢循環(huán)灌注不良G其他4.3.3相對禁忌證為請選擇A哮喘病史B周圍血管疾病C胰島素依賴性糖尿病D其他4.4ACEI/ARB應用（在確認有禁忌癥后，可直接進入下一欄目）4.4.1住院24小時內(nèi)使用ACEI/ARBA是B否4.4.2住院24小時之后使用ACEI/ARBA是B否4.4.3住院后未使用A是B否4.4.4ACEI的禁忌證請選擇AAMI急性期動脈收縮壓<90mmHgB臨床出現(xiàn)嚴重腎功能衰竭（血肌酐>265μmol/L）C有雙側腎動脈狹窄病史者E對ACEI制劑過敏者F妊娠、哺乳婦女等4.5他汀類藥物4.5.1住院24小時內(nèi)使用A是B否4.5.2住院24小時之后使用：A是B否4.5.3住院后未使用：A是B否AMI-5：住院期間繼續(xù)使用阿司匹林、β阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物有明示（無禁忌癥者）5.1阿司匹林（無禁忌癥者）有用藥的長期醫(yī)囑A是B否5.2或氯吡格雷（無禁忌癥者）有用藥的長期醫(yī)囑A是B否5.3β-阻滯劑（無禁忌癥者）有用藥的長期醫(yī)囑A是B否5.4ACEI/ARB（無禁忌癥者）有用藥的長期醫(yī)囑A是B否5.5他汀類藥物（無禁忌癥者）有用藥的長期醫(yī)囑A是B否AMI-6：出院后使用阿司匹林、β阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物有明示（無禁忌癥者）6.1阿司匹林出院以后，帶藥繼續(xù)使用：A是B否6.2或氯吡格雷出院以后，帶藥繼續(xù)使用：A是B否6.3β-阻滯劑出院以后，帶藥繼續(xù)使用：A是B否6.4ACEI/ARB出院以后，帶藥繼續(xù)使用：A是B否6.5他汀類藥物出院以后，帶藥繼續(xù)使用：A是B否AMI-7：為患者提供健康教育7.1健康輔導（戒煙、運動量、飲食、體重監(jiān)測、癥狀再發(fā)或惡化的正確處理等）A是B否7.2控制危險因素（高血壓、糖尿病、高脂血癥、肥胖及代謝綜合癥等控制）A是B否7.3堅持二級預防（病歷出院記錄中有實施“冠心病的二級預防”）請選擇A方案(1)阿司匹林（Aspilin）：如無禁忌，開始并長期連續(xù)阿司匹林75－325mg/d，如有禁忌可使用氯吡格雷75mg/d；A方案(2)血管緊張素轉換酶抵制劑（ACEI）：所有心肌梗死后的長期治療，早期用于高危病人（前壁心肌梗死、既往心肌梗死、心功能KilipⅡ級）；B方案(1)β受體阻滯劑（β-blocker）：所有心肌梗死后或急性缺血綜合征患者需要長期用藥，除一般的禁忌癥外，對所有的其他需要控制心絞痛、心律或血壓時應予使用；B方案(2)血壓控制（Bloodpressurecontrol）：目標<140/90mmHg，糖尿病患者降到130/85mmHg以下，伴有腎臟損害或有蛋白尿的患者（24h尿蛋白>1000mg）就控制到125/75mmHg；C方案(1)降低膽固醇（Cholesterollowing）：首要目標LDL-C<2.6mmol/L(100mg/dL)；次要目標：TG>2.3-5.7mmol/L(200-499mg/dL),待降低LDL后，考慮貝特類或煙酸類藥物、鼓勵增加ε-3脂肪酸的攝??；TG≧5.7mmol/L(500mg/dL)，貝特類或煙酸類藥物治療后，再考慮降低LDL；C方案(2)戒煙（Cigarettequiting）；D方案(1)控制糖尿?。―iabetescontrol）：FPG5.1-6.1mmol/L，2hPG7.0-7.8mmol/L，HbAlc6.0-7.0%；D方案(2)限制飲食（Diet）：適度飲酒、限制鈉鹽、重視水果、蔬菜和低脂奶類食品；E方案(1)運動（Exercise）：最低目標：每周3-4次，每次30分鐘；理想目標：每天運動30-60分鐘（步行、慢跑、騎自行車等有氧運動）；E方案(2)健康教育（Education）結果質量AMI-8：平均住院日/住院費用8.1住院費用：總計住院費用：元藥費：元8.2住院天數(shù)住院天8.3診療結果－－請選擇－－A痊愈B好轉C無效D自動出院E死亡-呼吸循環(huán)衰竭F死亡-猝死G死亡-心源性休克H死亡-腦梗死I死亡-冠狀動脈破裂J死亡-急性多壁心肌梗死K死亡-室間隔穿孔L死亡-心臟破裂M其他8.4患者出院時狀態(tài)請選擇A生命體征穩(wěn)定B血液動力學穩(wěn)定C心電學穩(wěn)定D心功能穩(wěn)定E心肌缺血控制F曾有心跳驟停/心肺復蘇G擇期PCIH擇期CABGI其他狀態(tài)8.5風險因素（既往史）請選擇A年齡65歲以上B糖尿病（DM）和糖尿病并發(fā)癥C冠狀動脈搭橋術（CABG）手術的歷史D充血性心力衰竭E慢性阻塞性肺疾病F急性冠脈綜合征G終末期腎臟疾病或透析H腎功能衰竭I風濕性心臟瓣膜病J偏癱，截癱，癱瘓K血液病L嚴重心律失常M轉移性癌和急性白血病N癌癥O褥瘡或慢性皮膚潰瘍P嚴重哮喘R癡呆和衰老S血管或循環(huán)系統(tǒng)疾病T藥物/酒精濫用/依賴/精神病U腦血管疾病V肺炎W冠狀動脈粥樣硬化/其他慢性缺血性心臟病X曾有心絞痛/陳舊性心肌梗死Y曾有前壁心肌梗死Z曾有其他位置的心肌梗死8.6出院時去向－－請選擇－－A轉入外院繼續(xù)康復治療B轉入社區(qū)醫(yī)院繼續(xù)康復治療C轉入康復機構治療D轉入護理院E回家休養(yǎng)F其他2、單病種心力衰竭質量控制表格*報告醫(yī)生：*報告時間：年月日時分患者信息*第一診斷（主要診斷）－－請選擇－－（除外病例見《單病種質量管理手冊》）AICD-10I05-I09，+I50慢性風濕心臟病+心力衰竭BICD-10I11-I13，+I50高血壓病+心力衰竭CICD-10I20-I25，+I50缺血性心臟病+心力衰竭第二診斷（次要診斷）ICD-10（三位碼）：診斷名稱：ICD-10（三位碼）：診斷名稱：*住院號：*出生日期：年月日姓名：*費用支付方式A公費醫(yī)療B基本醫(yī)療保險CC商業(yè)保險D自費E其他*入院途徑A門診B急診C院內(nèi)臨床科室轉科D外院轉入*到院交通工具A救護車B出租車或自家車C其他交通工具D不明診療時間發(fā)病時間：年月日時分到達急診科或門診時間：年月日時分*入院日期：年月日或本院轉科時間：年月日時分*出院日期：年月日心臟再同步化治療：年月日時分（CRT）ICD的時間：年月日時分（埋藏式心率轉復除顫器）過程質量HF-1：實施左心室功能評價1.1X胸片（首次）肺瘀血,或肺水腫A是B否1.2CDFA評價（首次）1.2.1LVEF測量值：%請輸入數(shù)字1.2.2左室舒張末內(nèi)徑測量值：毫米請輸入數(shù)字1.2.3左室室壁瘤A是B否1.2.4肺動脈高壓A是B否1.2.5肺動脈收縮壓：mmHg請輸入數(shù)字1.2.6評價時間－－請選擇－－A入院48小時內(nèi)B入院48小時后C未執(zhí)行1.3NYHA心功能分級－－請選擇－－Ⅰ級，日?；顒訜o心衰癥狀Ⅱ級，日?；顒映霈F(xiàn)心衰癥狀（呼吸困難、乏力）Ⅲ級，低于日?；顒映霈F(xiàn)心衰癥狀Ⅳ級，在休息時出現(xiàn)心衰癥狀1.46分鐘步行試驗－－請選擇－－距離＜150m為重度心衰150～450m為中重度心衰＞450m為輕度心衰HF-2：到達醫(yī)院后盡早使用利尿劑+鉀劑2.1利尿劑+鉀劑禁忌癥是否（確認有禁忌癥后，可直接進入HF-3）2.2患者實際獲得首劑治療時間A入院24小時內(nèi)B入院24小時后C未用藥2.3延遲治療原因－－請選擇－－A患者自身原因B醫(yī)師下達醫(yī)囑遲延C護理服務流程原因D藥品供給E其他HF-3：到達醫(yī)院后即刻使用血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）3.1ACE/ARB治療禁忌癥－－請選擇－－（確認有禁忌癥后，可直接進入HF-4）AAMI急性期動脈收縮壓<90mmHgB臨床出現(xiàn)嚴重腎功能衰竭（血肌酐>265μmol/L）C有雙側腎動脈狹窄病史者D對ACEI制劑過敏者E妊娠、哺乳婦女等F其他3.2患者實際獲得首劑治療時間A入院24小時內(nèi)B入院24小時后C未用藥3.3延遲治療原因－－請選擇－－A患者自身原因B醫(yī)師下達醫(yī)囑遲延C護理服務流程原因D藥品供給E其他HF-4：到達醫(yī)院后盡早使用β-阻滯劑（有適應癥，若無副作用）4.1β受體阻滯劑治療的禁忌證為－－請選擇－－（確認有禁忌癥后，可直接進入HF-5）A心率<60次／分鐘B動脈收縮壓<100mmHgC中重度左心衰竭（≥KillipⅢ級）D二、三度房室傳導阻滯或PR間期>0.24秒E嚴重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘F末梢循環(huán)灌注不良G其他4.2受體阻滯劑治療的相對禁忌證－－請選擇－－A哮喘病史B周圍血管疾病C胰島素依賴性糖尿病D其他4.3患者實際獲得首劑治療時間A入院24小時內(nèi)B入院24小時后C未用藥4.4延遲治療原因－－請選擇－－A患者自身原因B醫(yī)師下達醫(yī)囑遲延C護理服務流程原因D藥品供給E其他HF-5：醛固酮拮抗劑（重度心衰）5.1適用－－請選擇－－A中、重度心衰BNYHAⅢ或Ⅳ級患者CAMI后并發(fā)心衰D且LVEF＜44%的患者亦可應用E其他5.2主要風險因素－－請選擇－－（在確認有主要風險因素存在后，可直接進入HF-6）A血肌酐濃度應在176.8（女性）~221.0（男性）μmol/L（2.0~2.5mg/dl）以下B血鉀低于5.1mmol/LC其他5.3患者實際獲得首劑治療時間A入院24小時內(nèi)B入院24小時后C未用藥5.4延遲治療原因－－請選擇－－A患者自身原因B醫(yī)師下達醫(yī)囑遲延C護理服務流程原因D藥品供給E其他HF-6：住院期間維持使用利尿劑、鉀劑、ACEI/ARBs、β-B和醛固酮拮抗劑（有適應癥，若無副作用）有明示6.1利尿劑+鉀劑A是B否6.2ACEI/ARB禁忌證A是B否6.3β-阻滯劑A是B否6.4醛固酮拮抗劑A是B否HF-7：出院期后繼續(xù)使用利尿劑、鉀劑、ACEI/ARBs、β-B和醛固酮拮抗劑（有適應癥，若無副作用）有明示7.1利尿劑+鉀劑A是B否7.2ACEI/ARB劑A是B否7.3β-阻滯劑A是B否7.4醛固酮拮抗劑A是B否HF-8：非藥物心臟同步化治療（有適應癥）（在確認未執(zhí)行后，可以直接進入HF-9）8.1心臟再同步化治療（CRT）－－請選擇－－ALVEF≤35%，竇性節(jié)律B左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）≥55mm，盡管使用了優(yōu)化藥物治療，NHYA心功能仍為Ⅲ級或Ⅳ級，心臟不同步（目前標準為QRS波群>120ms）（Ⅰ類，A級）。C在確認未執(zhí)行后，可以直接進入HF-98.2埋藏式心律轉復除顫器ICD適應癥－－請選擇－－A心衰伴低LVEF者，曾有心臟停搏、心室顫動（VF）、或伴有血流動力學不穩(wěn)定的室性心動過速（VT），推薦植入ICD作為二級預防心延長生存（Ⅰ類推薦，證據(jù)紋別：A）B缺血性心臟病患者，MI后至少40天，LVEFC≤30%,長期優(yōu)化藥物治療后NYHA心功能Ⅱ或Ⅲ級，合理預期生存期超過一年且功能良好，推薦植入ICD作為一級預防減少心臟性猝死，從而降低總死亡率（Ⅰ類推薦，證據(jù)紋別：A）C非缺血性心臟病患者，LVEFC≤30%,長期最佳藥物治療后NYHA心功能Ⅱ或Ⅲ級，合理預期生存期超過一年且功能良好，推薦植入ICD作為一級預防減少心臟性猝死，從而降低總死亡率（Ⅰ類推薦，證據(jù)紋別：B）8.3患者獲得（CRT）治療日期8.3.1編碼－－請選擇－－ICD-9-CM-3：00.50（CRT-P）ICD-9-CM-3：00.51（CRT-D）ICD-9-CM-3：00.52ICD-9-CM-3：00.53（CRT-P）8.3.2患者實際獲得治療日期：年月日8.3.3決定指癥醫(yī)師職稱：－－請選擇－－醫(yī)師主治醫(yī)師副主任醫(yī)師主任醫(yī)師8.3.4操作醫(yī)師職稱：－－請選擇－－醫(yī)師主治醫(yī)師副主任醫(yī)師主任醫(yī)師HF-9：為患者提供心力衰竭（HF）健康教育9.1入院評估內(nèi)容有記錄1.正確評估患者心功能情況和自理程度2.正確描述患者癥狀、觀察并監(jiān)測生命體征、出入量、體重、水腫及化驗檢查等情況，準確評估患者體液潴留程度3.評估患者煙酒嗜好，可從入院就開始進行健康指導9.2住院期間控制危險因素及誘發(fā)因素的宣教實施有記錄1.控制危險因素如冠狀動脈疾病、心肌病(心肌損傷感染,酒精或毒品)或心臟負荷過重心臟病(如血壓高、腎臟病、糖尿病或先心病、甲亢、貧血等)的指導，病歷中有記錄2.限鹽、適量飲食、控制液體入量3.戒煙★、戒酒★、適量運動，防治呼吸道感染9.3住院期間非藥物治療前后指導實施有記錄1.治療前后需給予患者CRT治療的目的和方法、患肢活動范圍及CRT植入后的注意事項等方面的指導2.在植入ICD之前，應告知患者心臟預后，包括猝死與非猝死危險、ICD的有效性、安全性與危險以及ICD放電相關事件的發(fā)生9.4出院指導實施有記錄1.定期隨診和密切觀察2.指導患者按時按量服藥，并告知常見的藥物副作用3.教育患者進行自我監(jiān)測，提高病人的治療依從性，及早發(fā)現(xiàn)體重和臨床狀態(tài)的變化，及時采取治療措施防止病情惡化結果質量HF-10：住院日/住院費用10.1住院費用：總計住院費用：元藥費：元10.2住院天數(shù)住院天10.3診療結果－－請選擇－－痊愈好轉無效死亡心源性死亡10.4風險因素(既往史)請選擇A年齡65歲以上B糖尿?。―M）和糖尿病并發(fā)癥C冠狀動脈搭橋術（CABG）手術的歷史D充血性心力衰竭E慢性阻塞性肺疾病F急性冠脈綜合征G終末期腎臟疾病或透析H腎功能衰竭I風濕性心臟瓣膜病J偏癱，截癱，癱瘓K血液病L嚴重心律失常M轉移性癌和急性白血病N癌癥O褥瘡或慢性皮膚潰瘍P嚴重哮喘R癡呆和衰老S血管或循環(huán)系統(tǒng)疾病T藥物/酒精濫用/依賴/精神病U腦血管疾病V肺炎W冠狀動脈粥樣硬化/其他慢性缺血性心臟病X曾有心絞痛/陳舊性心肌梗死Y曾有前壁心肌梗死Z曾有其他位置的心肌梗死10.5出院時去向－－請選擇－－A轉入外院繼續(xù)康復治療B轉入社區(qū)醫(yī)院繼續(xù)康復治療C轉入康復機構治療D轉入護理院E回家休養(yǎng)F其他3、單病種肺炎質量控制表格*報告醫(yī)生：*報告時間：年月日時分患者信息*第一診斷（主要診斷）－－請選擇－－（除外病例見《單病種質量管理手冊》）AICD-10J13鏈球菌性肺炎BICD-10J14流感嗜血桿菌性肺炎CICD-10J15細菌性肺炎，不可歸類在他處DICD-10J18肺炎，病原體未特指第二診斷（次要診斷）ICD-10（三位碼）：診斷名稱：ICD-10（三位碼）：診斷名稱：*住院號：*出生日期：年月日姓名：*費用支付方式A公費醫(yī)療B基本醫(yī)療保險CC商業(yè)保險D自費E其他*入院途徑A門診B急診C院內(nèi)臨床科室轉科D外院轉入*到院交通工具A救護車B出租車或自家車C其他交通工具診療時間到達急診科或門診時間：年月日時分*入院日期：年月日*或本院轉科時間：年月日時分*出院日期：年月日過程質量CAP-1：判斷是否符合入院標準1.1重癥肺炎診斷標準請選擇A意識障礙。B呼吸頻率≥30次/min。CPa02<60mmHg，Pa02/Fi02<300，需行機械通氣治療。D動脈收縮壓<90mmHg。D并發(fā)膿毒性休克。EX線胸片顯示雙側或多肺葉受累，或入院48h內(nèi)病變擴大≥50%。F少尿：尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或并發(fā)急性腎功能衰竭需要透析治療。1.2入ICU標準請選擇A收縮壓≤90mmHg。B多葉肺炎。CPaO2/FiO2<250。D需要進行機械通氣。E膿毒性休克。1.3嚴重度評估CURB－65評分請輸入數(shù)字（A年齡>65歲＝1分；B呼吸頻率≥30次/min＝1分；C動脈收縮壓<90mmHg＝1分；D意識障礙＝1分；E血肌酐（SCr）>106μmol/L或血尿素氮（BUN）>7.1mmol/L=1分）1.4或嚴重指數(shù)PSI評分請輸入數(shù)字CAP-2：氧合評估2.1動脈血氣分析（PaO2）mmHg請輸入數(shù)字未查2.2指氧儀檢查（SatO2）%請輸入數(shù)字未查2.3氧合指數(shù)=PaO2/FiO2（計算值）未查CAP-3：病源學診斷3.1首劑抗菌藥物治療前采集痰/血培養(yǎng)請選擇A首劑抗菌藥物治療前采集“血”標本B首劑抗菌藥物治療前采集“痰”標本C首劑抗菌藥物治療之后采集“血”標本D首劑抗菌藥物治療之后采集“痰”標本E入院之前己經(jīng)接受抗菌藥物治療E未查3.2住院24小時以內(nèi)收住ICU患者在住院前或住院后24小時內(nèi)采集痰、血培養(yǎng)痰培養(yǎng)A住ICU患者24小時以內(nèi)采集“痰”標本B住ICU患者24小時之后采集“痰”標本C住ICU患者24小時以內(nèi)采集“血”標本D住ICU患者24小時之后采集“血”標本E未查3.3合并胸腔積液（診斷性胸腔穿刺）－－請選擇－－A經(jīng)驗性治療無效或病情仍然進展者，特別是已經(jīng)更換抗菌藥物治療一次以上時B懷疑特殊病原體感染，面采用常規(guī)方法獲得的呼吸道標本無法明確致病原時C免疫抑制宿主罹患CAP、抗菌藥物治療無效時D需要與非感染性肺部浸潤性病變鑒別診斷者E其他F不需檢查（若選此項，可直接進入CAP-4）3.3.1檢測項目請選擇A胸液常規(guī)B生化C病原學檢查CAP-4：抗菌藥物時機4.1患者接受首劑抗菌藥物治療時間－－請選擇－－A入院4h以內(nèi)使用首劑抗菌藥物B入院6h以內(nèi)使用首劑抗菌藥物C入院8h以內(nèi)使用首劑抗菌藥物D入院之前己經(jīng)使用了抗菌藥物4.1.1使用抗菌藥（注射劑）日期年月日時分4.2使用首劑抗菌藥物治療途徑－－請選擇－－AimBivCgttDpoCAP-5：起始抗菌藥物選擇5a重癥患者起始抗菌藥物選擇(或入住ICU)（1.可先在5a-1至2項中選其中之一后，再作其他選擇。2.若是重癥患者，可跳過直接進入CAP-5b、或6、或7。）5a-1無銅綠假單胞菌感染危險因素請選擇（肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌等因素）A頭孢噻肟或頭孢曲松聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類B靜脈注射呼吸喹諾酮類聯(lián)合氨基糖苷類C靜脈注射無抗假單胞菌活性的β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類D厄他培南聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類E其他抗菌藥5a-2有銅綠假單胞菌感染危險因素請選擇（常見病原體+銅綠假單胞菌）A具有抗假單胞菌活性的β-內(nèi)酰胺類抗生素（如頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、美羅培南等）聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類，必要時還可同時聯(lián)用氨基糖苷類B具有抗假單胞菌活性的β-內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)合靜脈注射喹諾酮類C靜脈注射環(huán)丙沙星或左氧氟沙星聯(lián)合氨基糖苷類D其他抗菌藥5b非重癥患者起始抗菌藥物選擇（1.可先在5c-1至14項其中之一后，再作其他選擇。2.未執(zhí)行目標抗感染藥物治療者，可跳過直接進入CAP-6、或7。）5b-1青壯年、無基礎疾病患者（肺炎支原體、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎衣原體等）A青霉素類（青霉素、阿莫西林等）B多西環(huán)素（強力霉素）C大環(huán)內(nèi)酯類D第一代或第二代頭孢菌素E呼吸喹諾酮業(yè)（如左氧氟沙星、莫西沙星）F其他抗菌素5b-2老年人或有基礎疾病患者（肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等）A第二代頭孢菌素（頭孢呋辛、頭孢丙烯、頭孢克羅等）單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類Bβ-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類C呼吸喹諾酮類D如果患者近期（3個月內(nèi)）接受過抗菌藥物治療，或居住在肺炎鏈球菌對青霉素耐藥率較高的地區(qū)，可優(yōu)先選擇呼吸喹諾酮藥物，也可以選擇對肺炎鏈球菌具有較強抗菌性的口服第三代頭孢菌素（如頭孢泊肟酯、頭孢地尼、頭孢妥侖匹酯等）單用或與大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)用E其他抗菌藥5b-3需入院治療、但不必收住ICU患者（肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、復合菌（包括厭氧菌）需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎衣原體、呼吸道病毒等）A靜脈注射第二代頭孢菌素單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類B靜脈注射呼吸喹諾酮類C靜脈注射β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類D頭孢噻肟、頭孢曲松單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類E其他抗菌藥5c目標抗感染藥物的治療選擇（1.可先在5c-1至14項其中之一后，再作其他選擇。2.未執(zhí)行目標抗感染藥物治療者，可跳過直接進入CAP-6、或7。）5c-1肺炎鏈球菌－－請選擇－－APSSP-首選青霉素BPISP-首選大劑量青霉素或阿莫西林CPRSP-首選頭孢曲松、頭孢噻肟、萬古霉素D其他5c-2流感嗜血桿菌、卡它莫拉菌請選擇A首選阿莫西林/克拉維酸B氨芐西林/舒巴坦C備選第2～3代頭孢菌素D新一代大環(huán)內(nèi)酯類E其他5c-3葡萄球菌（MSSA、MSCNS）－－請選擇－－A首選苯唑青霉素、氯唑青霉素B備選第1～2代頭孢菌素5c-4葡萄球菌（MRSA、MRCNS）－－請選擇－－A首選萬古霉素B或聯(lián)合用利福平C其他5c-5腸桿菌科細菌：不產(chǎn)生ESBLs菌（大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、變形桿菌等）A首選頭孢他啶、頭孢哌酮B替卡西林/克拉維酸C哌拉西林/三唑巴坦其他5c-6腸桿菌科細菌：產(chǎn)ESBLs菌（大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、變形桿菌等）A首選亞胺培南、美羅培南、帕尼培南B其他5c-7腸桿菌科細菌：產(chǎn)AmpC酶者（大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、變形桿菌等）A可首選頭孢吡肟B其他5c-8銅綠假單胞菌（輕度者）－－請選擇－－A首選頭孢哌酮/舒巴坦B頭孢他啶/頭孢吡肟C哌拉西林/三唑巴坦D其他5c-9銅綠假單胞菌－－請選擇－－（危重者宜抗生素聯(lián)合治療）A可選擇第3代頭孢菌素B或碳青霉烯類聯(lián)合喹諾酮C或丁胺卡那D其他5c-10B組鏈球菌請選擇－－A首選大劑量青霉素B阿莫西林C氨芐西林D其他5c-11厭氧菌－－請選擇－－A首選青霉素聯(lián)用可林霉素或甲硝唑B或阿莫西林、氨芐西林C其他5c-12單核細胞增多性李司特菌－－請選擇－－A首選按阿莫西林、氨芐西林B其他5c-13嗜肺軍團菌－－請選擇－－A首選大環(huán)內(nèi)酯類B聯(lián)用利福平、氨芐西林C其他5c-14百日咳桿菌/肺炎支原體/衣原體－－請選擇－－A首選大環(huán)內(nèi)酯類B其他CAP-6：初始治療72小時后無效者，重復病原學檢查6.1初始治療72小時后評價－－請選擇－－A有效繼續(xù)治療（若選此項，則可直接進入CAP-7項）B無效者6.2重復病原學檢查常見原因－－請選擇－－A藥物未能覆蓋致病菌或細菌耐藥，結合實驗室痰培養(yǎng)結果并評價其意義，審慎調(diào)整抗感染藥物，并重復病原學檢查B特殊病原體感染，如分枝桿菌、真菌、肺抱子菌、包括SARS各人禽流感在內(nèi)的病毒或地方性感染性疾病。應重新對有關資料進行分析并進行相應檢查，包括對通常細菌的進一步檢測，必要進采用侵襲性檢查技術，明確病原學診斷并調(diào)整治療方案。C出現(xiàn)并發(fā)癥（膿胸、遷徙性病灶等）或存在影響療效的宿主因素（如免疫損害），應進一步檢查和確認，進行相應處理DCAP診斷有誤時，應重新核實PN的診斷，明確是否為非感染性疾病E其他原因和處理6.3重復病原學檢查6.3.1病原學名稱：6.3.2選用抗感染藥物名稱：CAP-7：抗菌藥物療程（天數(shù)）7.1抗菌藥物療程（天數(shù)）7.1.1停用抗菌藥（注射劑）日期年月日7.1.2抗菌藥物療程天數(shù)請輸入數(shù)字7.1.3改用抗菌藥（口服劑）日期年月日7.1.4口服抗菌藥抗菌藥物療程天數(shù)請輸入數(shù)字CAP-8：為患者提供戒煙咨詢/健康輔導8.1為患者提供戒煙咨詢/健康輔導請選擇A為有吸煙、有酗酒史記錄的患者提供戒煙/戒酒咨詢與輔導B為患者提供肺炎健康咨詢/健康輔導CAP-9：符合出院標準及時出院9.1符合出院標準及時出院請選擇A體溫正常超過24hB平靜時心率≤100次/minC平靜時呼吸≤24次/minD收縮壓≥90mmHgE不吸氧情況下，動脈血氧飽和度正常F可以接受口服藥物治療G無精神障礙等情況結果質量CAP-10：住院日/住院費用10.1住院費用：總計住院費用：元藥費：元10.2住院天數(shù)住院天10.3診療結果－－請選擇－－痊愈好轉無效死亡10.4風險因素(既往史)請選擇A年齡65歲以上B糖尿?。―M）和糖尿病并發(fā)癥C冠狀動脈搭橋術（CABG）手術的歷史D充血性心力衰竭E慢性阻塞性肺疾病F急性冠脈綜合征G終末期腎臟疾病或透析H腎功能衰竭I風濕性心臟瓣膜病J偏癱，截癱，癱瘓K血液病L嚴重心律失常M轉移性癌和急性白血病N癌癥O褥瘡或慢性皮膚潰瘍P嚴重哮喘R癡呆和衰老S血管或循環(huán)系統(tǒng)疾病T藥物/酒精濫用/依賴/精神病U腦血管疾病V肺炎W冠狀動脈粥樣硬化/其他慢性缺血性心臟病X曾有心絞痛/陳舊性心肌梗死Y曾有前壁心肌梗死Z曾有其他位置的心肌梗死10.5出院時去向－－請選擇－－A轉入外院繼續(xù)康復治療B轉入社區(qū)醫(yī)院繼續(xù)康復治療C轉入康復機構治療D轉入護理院E回家休養(yǎng)F其他4、單病種髖關節(jié)置換術質量控制表格*報告醫(yī)生：*報告時間：年月日時分患者信息*第一診斷（置換術適用病種與ICD-11編碼）AM16.001原發(fā)性雙側髖關節(jié)病BM16.101原發(fā)性單側髖關節(jié)病CM16.201發(fā)育異常性雙側髖關節(jié)病DM16.302發(fā)育異常性單側髖關節(jié)病EM16.401創(chuàng)傷后雙側髖關節(jié)病FM16.501創(chuàng)傷后單側髖關節(jié)病GM16.601繼發(fā)性雙側髖關節(jié)病HM16.602雙側髖關節(jié)骨性關節(jié)炎IM16.701繼發(fā)性單側髖關節(jié)病JM16.901髖骨關節(jié)病KT93.102陳舊性股骨頸骨折LS72.001股骨頸骨折MS72.011股骨關節(jié)囊內(nèi)骨折NS72.023股骨頭骨骺滑脫OS72.031股骨頸頭下骨折Hip髖-0.2：第一診斷（翻修術適用病種與ICD-11編碼）AT84.001人工髖關節(jié)置換術后假體功能障礙BT84.005人工髖關節(jié)置換術后髖臼松動CT84.006人工關節(jié)置換術后關節(jié)松動DT84.007人工髖關節(jié)置換術后異位骨化ET84.010人工股骨頭置換術后斷裂FT84.011人工股骨頭置換術后髖臼磨損GT84.012人工股骨頭置換術后假體松動*住院號：*出生日期：年月日姓名：*費用支付方式A公費醫(yī)療B基本醫(yī)療保險CC商業(yè)保險D自費E其他*入院途徑A門診B急診C院內(nèi)臨床科室轉科D外院轉入診療時間發(fā)病日期：年月日*入院日期：年月日*手術日期：年月日*出院日期：年月日過程質量Hip髖-1：實施手術前功能評估（屬二次、或翻修、或高難復雜全髖）1.1肢體功能評估1.1.1右髖：Harris評分分請輸入數(shù)字1.1.2左髖：Harris評分分請輸入數(shù)字1.2手術類型－－請選擇－－A首次手術B屬二次手術C雙側同時手術D或翻修手術E或高難復雜全髖手術1.3ICD-9-CM-3編碼與手術名稱－－請選擇－－A81.51003全髖關節(jié)置換術B81.52002髖臼置換術C81.52003人工股骨頭置換術D81.53002髖關節(jié)翻修術1.4術者資質－－請選擇－－主任醫(yī)師副主任醫(yī)師高年主治醫(yī)師1.5麻醉方式－－請選擇－－連續(xù)硬膜外全身麻醉1.6手術部位－－請選擇－－左側右側雙側1.7手術入路－－請選擇－－前方入路前外側入路后方入路1.8假體類型－－請選擇－－生物型混合型骨水泥其他1.9假體生產(chǎn)廠家1.9.1廠名：1.9.2產(chǎn)品編碼：1.10手術時間1.10.1手術起始(切皮)時間：年月日時分1.10.2術終時間：年月日時分Hip髖-2：預防性抗菌藥物應用時機2.1預防性抗菌藥物的選擇－－請選擇－－A青霉素類（青霉素、阿莫西林等）B多西環(huán)素（強力霉素）C大環(huán)內(nèi)酯類D第一代或第二代頭孢菌素（頭孢呋辛、頭孢丙烯、頭孢克羅等）Eβ-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）F其他2.2術前使用首劑抗菌藥物時間年月日時分2.3使用首劑抗菌藥物治療途徑－－請選擇－－imivgttpo2.4術中加用藥－－請選擇－－A手術時間＞3h追加一次B術中出血量≥1500ml追加一次C術中未追加用藥2.5術后結束使用時間－－請選擇－－A術后24小時內(nèi)結束使用B術后2天內(nèi)結束使用C術后3天內(nèi)結束使用D術后4天內(nèi)結束使用E術后5天內(nèi)結束使用F術后5天之后繼續(xù)使用2.6術后3天之后繼續(xù)使用的原因－－請選擇－－A在主要或次要診斷中術前有感染、或具備潛在高危感染因素的患者B術前24－48小時內(nèi)接受抗菌藥物治療的患者，術后仍需繼續(xù)使用C在手術兩天后，被確認為感染者并行治療的患者D臨床醫(yī)師認為有繼續(xù)使用抗菌藥物治療的適應癥的患者E病程記錄中有上級醫(yī)師認定繼續(xù)用藥的其他原因Hip髖-3：預防性抗凝藥物應用時機3.1DVT的藥物預防方案選擇－－請選擇－－A低分子肝素B戊聚糖鈉C維生素K拮抗劑D其他方案3.2應用時機－－請選擇－－A術前12hB術后8h內(nèi)使用C術后12h內(nèi)使用D術后24h內(nèi)使用E術后2天內(nèi)使用F術后3天內(nèi)使用Hip髖-4：輸血量小于400ml4.1單側手術4.1.1術中輸血量：ml請輸入數(shù)字4.1.2術后輸血量：ml請輸入數(shù)字4.2雙側手術4.2.1術中輸血量：ml請輸入數(shù)字4.2.2術后輸血量：ml請輸入數(shù)字4.3類別－－請選擇－－A全血B成分血C血漿D自體血Hip髖-5：術后專業(yè)康復治療5.1康復治療前評估－－請選擇－－A不適宜康復治療B適宜康復治療5.2首次接受康復時間距手術后天數(shù)請輸入數(shù)字5.3手術后康復方式－－請選擇－－A康復醫(yī)師B康復護士CCPMD人工手法Hip髖-6：內(nèi)科原有疾病治療6.1伴隨內(nèi)科疾患A心血管系統(tǒng)疾病B神經(jīng)系統(tǒng)疾病C糖尿病D其他系統(tǒng)疾病6.2影響程度－－請選擇－－A按時出院B延遲出院C轉科治療D死亡Hip髖-7：手術后出現(xiàn)并發(fā)癥7.1手術后并發(fā)癥A深靜栓塞B肺栓塞C感染D生理和代謝紊亂E其他7.2影響程度－－請選擇－－A按時出院B延遲出院C轉科治療D死亡Hip髖-8：為患者提供：髖與膝關節(jié)置換術的健康教育8.1入院宣教選擇A病房環(huán)境及規(guī)章制度宣教B術前檢查及注意事項宣教包括飲食指導、戒煙、建議醫(yī)師停用阿司匹林、活血化淤類藥物C術前康復訓練宣教包括拐杖的使用、并發(fā)癥預防、術后適應性鍛煉（深呼吸、咳痰、床上大小便）8.2術前一日健康教育請選擇A術前宣教包括皮試、配血、皮膚準備、腸道準備及術日晨注意事項等B預防性應用抗生素、藥物療效及副作用健康指導C對病人進行心理護理8.3術后6h內(nèi)健康教育請選擇A對病人進行麻醉復蘇后注意事項宣教B對病人進行術后體位擺放及預防壓瘡宣教C各種管路管理的宣教包括尿管、引流管、吸氧管、CAP、輸液管D在護理記錄中有對病人進行早期功能鍛煉宣教的記錄8.4術后6-12h健康教育請選擇A早期并發(fā)癥預防指導包括脂肪栓塞、出血、關節(jié)脫位等B護理記錄中有術后早期功能鍛煉指導的記錄C患者自控式鎮(zhèn)痛泵及止痛藥物使用指導D飲食及活動的健康教育E抗凝藥物用藥指導8.5術后一周內(nèi)健康教育請選擇A按康復計劃進行功能鍛煉指導B近期并發(fā)癥預防的健康教育記錄，包括血栓形成、感染、神經(jīng)與血管的損傷等8.6術后一周后健康教育請選擇A按康復計劃進行功能鍛煉、禁忌活動宣教B預防中晚期并發(fā)癥預防健康宣教8.7出院前健康教育請選擇A出院宣教包括正確的姿勢及活動方法，注意日常生活安全B預防人工關節(jié)感染健康教育C飲食指導包括合理飲食，控制體重Hip髖-9：手術切口Ｉ甲9.1手術切口愈合情況－－請選擇－－A手術切口Ｉ甲愈合B手術切口Ｉ乙愈合C手術切口Ｉ丙愈合D深部感染Hip髖-10：住院21天內(nèi)出院10.1診療結果－－請選擇－－A好轉出院B轉科治療C死亡總住院天數(shù)請輸入數(shù)字10.2出院時去向－－請選擇－－A轉入外院繼續(xù)康復治療B轉入社區(qū)醫(yī)院繼續(xù)康復治療C轉入康復機構治療D轉入護理院E回家休養(yǎng)F其他結果質量Hip髖-11：平均住院日與費用11.1總計住院費用元請輸入數(shù)字11.2其中：藥費元請輸入數(shù)字11.3其中：關節(jié)假體費用元請輸入數(shù)字5、單病種膝關節(jié)置換術質量控制表格*報告醫(yī)生：*報告時間：年月日時分患者信息Knee膝-0.1：第一診斷（置換術適用病種與ICD-11編碼）AM17.001原發(fā)性雙側膝關節(jié)病BM17.101原發(fā)性單側膝關節(jié)病CM17.201創(chuàng)傷后雙側膝關節(jié)病DM17.301創(chuàng)傷后單側膝關節(jié)病EM17.401繼發(fā)性雙側膝關節(jié)病FM17.402雙側膝關節(jié)骨性關節(jié)炎GM17.501繼發(fā)性單側膝關節(jié)病HM17.503獨眼征(膝CYCLOPS形成)IM17.901膝骨關節(jié)病JM17.902膝關節(jié)退行性病變Knee膝-0.2：第一診斷（翻修術適用病種與ICD-11編碼）AT84.006人工關節(jié)置換術后關節(jié)松動BT84.008人工膝關節(jié)置換術后假體松動CT84.009人工膝關節(jié)置換術后假體功能障礙*住院號：*出生日期：年月日姓名：*費用支付方式A公費醫(yī)療B基本醫(yī)療保險CC商業(yè)保險D自費E其他*入院途徑A門診B急診C院內(nèi)臨床科室轉科D外院轉入診療時間發(fā)病日期：年月日*入院日期：年月日*手術日期：年月日*出院日期：年月日過程質量Knee膝-1：實施手術前功能評估（屬二次、或翻修、或高難復雜全髖）1.1肢體功能評估1.1.1右膝：Harris評分分請輸入數(shù)字1.1.2左膝：Harris評分分請輸入數(shù)字1.2手術類型－－請選擇－－A首次手術B屬二次手術C雙側同時手術D或翻修手術E或高難復雜全髖手術1.3ICD-9-CM-3編碼與手術名稱－－請選擇－－A81.54002膝關節(jié)三間室置換術B81.54004膝關節(jié)單間室置換術C81.54005膝關節(jié)部分置換術D81.54007膝關節(jié)雙間室置換術E81.55001膝關節(jié)修正術1.4術者資質－－請選擇－－主任醫(yī)師副主任醫(yī)師高年主治醫(yī)師1.5麻醉方式－－請選擇－－連續(xù)硬膜外全身麻醉1.6手術部位－－請選擇－－左側右側雙側1.7止血帶－－請選擇－－一小時大于一小時放松半小時后再次使用1.8假體類型－－請選擇－－A固定平臺B活動平臺CPCL：保留DPCL：不保留E股骨髓腔：封閉Ｆ股骨髓腔：不封閉1.9假體生產(chǎn)廠家廠名：產(chǎn)品編碼：1.10手術時間1.10.1手術起始(切皮)時間：年月日時分1.10.2術終時間：年月日時分Knee膝-2：預防性抗菌藥物應用時機2.1預防性抗菌藥物的選擇－－請選擇－－A青霉素類（青霉素、阿莫西林等）B多西環(huán)素（強力霉素）C大環(huán)內(nèi)酯類D第一代或第二代頭孢菌素（頭孢呋辛、頭孢丙烯、頭孢克羅等）Eβ-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）F其他2.2術前使用首劑抗菌藥物時間年月日時分2.3使用首劑抗菌藥物治療途徑－－請選擇－－imivgttpo2.4術中加用藥－－請選擇－－A手術時間＞3h追加一次B術中出血量≥1500ml追加一次C術中未追加用藥2.5術后結束使用時間－－請選擇－－A術后24小時內(nèi)結束使用B術后2天內(nèi)結束使用C術后3天內(nèi)結束使用D術后4天內(nèi)結束使用E術后5天內(nèi)結束使用F術后5天之后繼續(xù)使用2.6術后3天之后繼續(xù)使用的原因－－請選擇－－A在主要或次要診斷中術前有感染、或具備潛在高危感染因素的患者B術前24－48小時內(nèi)接受抗菌藥物治療的患者，術后仍需繼續(xù)使用C在手術兩天后，被確認為感染者并行治療的患者D臨床醫(yī)師認為有繼續(xù)使用抗菌藥物治療的適應癥的患者E病程記錄中有上級醫(yī)師認定繼續(xù)用藥的其他原因Knee膝-3：預防性抗凝藥物應用時機3.1DVT的藥物預防方案選擇－－請選擇－－A低分子肝素B戊聚糖鈉C維生素K拮抗劑D其他方案3.2應用時機－－請選擇－－A術前12hB術后8h內(nèi)使用C術后12h內(nèi)使用D術后24h內(nèi)使用E術后2天內(nèi)使用F術后3天內(nèi)使用Knee膝-4：輸血量小于400ml4.1單側手術4.1.1術中輸血量：ml請輸入數(shù)字4.1.2術后輸血量：ml請輸入數(shù)字4.2雙側手術4.2.1術中輸血量：ml請輸入數(shù)字4.2.2術后輸血量：ml請輸入數(shù)字4.3類別－－請選擇－－A全血B成分血C血漿D自體血Knee膝-5：術后專業(yè)康復治療5.1康復治療前評估－－請選擇－－A不適宜康復治療B適宜康復治療5.2首次接受康復時間距手術后天數(shù)請輸入數(shù)字5.3手術后康復方式－－請選擇－－A康復醫(yī)師B康復護士CCPMD人工手法Knee膝-6：內(nèi)科原有疾病治療6.1伴隨內(nèi)科疾患A心血管系統(tǒng)疾病B神經(jīng)系統(tǒng)疾病C糖尿病D其他系統(tǒng)疾病6.2影響程度－－請選擇－－A按時出院B延遲出院C轉科治療D死亡Knee膝-7：手術后出現(xiàn)并發(fā)癥7.1手術后并發(fā)癥A深靜栓塞B肺栓塞C感染D生理和代謝紊亂E其他7.2影響程度－－請選擇－－A按時出院B延遲出院C轉科治療D死亡Knee膝-8：為患者提供：髖與膝關節(jié)置換術的健康教育8.1入院宣教選擇A病房環(huán)境及規(guī)章制度宣教B術前檢查及注意事項宣教包括飲食指導、戒煙、建議醫(yī)師停用阿司匹林、活血化淤類藥物C術前康復訓練宣教包括拐杖的使用、并發(fā)癥預防、術后適應性鍛煉（深呼吸、咳痰、床上大小便）8.2術前一日健康教育請選擇A術前宣教包括皮試、配血、皮膚準備、腸道準備及術日晨注意事項等B預防性應用抗生素、藥物療效及副作用健康指導C對病人進行心理護理8.3術后6h內(nèi)健康教育請選擇A對病人進行麻醉復蘇后注意事項宣教B對病人進行術后體位擺放及預防壓瘡宣教C各種管路管理的宣教包括尿管、引流管、吸氧管、CAP、輸液管D在護理記錄中有對病人進行早期功能鍛煉宣教的記錄8.4術后6-12h健康教育請選擇A早期并發(fā)癥預防指導包括脂肪栓塞、出血、關節(jié)脫位等B護理記錄中有術后早期功能鍛煉指導的記錄C患者自控式鎮(zhèn)痛泵及止痛藥物使用指導D飲食及活動的健康教育E抗凝藥物用藥指導8.5術后一周內(nèi)健康教育請選擇A按康復計劃進行功能鍛煉指導B近期并發(fā)癥預防的健康教育記錄，包括血栓形成、感染、神經(jīng)與血管的損傷等8.6術后一周后健康教育請選擇A按康復計劃進行功能鍛煉、禁忌活動宣教B預防中晚期并發(fā)癥預防健康宣教8.7出院前健康教育請選擇A出院宣教包括正確的姿勢及活動方法，注意日常生活安全B預防人工關節(jié)感染健康教育C飲食指導包括合理飲食，控制體重Knee膝-9：手術切口Ｉ甲9.1手術切口愈合情況－－請選擇－－A手術切口Ｉ甲愈合B手術切口Ｉ乙愈合C手術切口Ｉ丙愈合D深部感染Knee膝-10：住院21天內(nèi)出院10.1診療結果－－請選擇－－A好轉出院B轉科治療C死亡總住院天數(shù)請輸入數(shù)字10.2出院時去向－－請選擇－－A轉入外院繼續(xù)康復治療B轉入社區(qū)醫(yī)院繼續(xù)康復治療C轉入康復機構治療D轉入護理院E回家休養(yǎng)F其他結果質量Knee膝-11：平均住院日與費用11.1總計住院費用元請輸入數(shù)字11.2其中：藥費元請輸入數(shù)字11.3其中：關節(jié)假體費用元請輸入數(shù)字6、單病種腦梗死質量控制表格*報告醫(yī)生：*報告時間：年月日時分患者信息*第一診斷（主要診斷）－－請選擇－－（除外病例見《單病種質量管理手冊》）AICD-10I63.0入腦前動脈血栓形成引起的腦梗死BICD-10I63.1入腦前動脈栓塞引起的腦梗死CICD-10I63.2入腦前動脈未特指的閉塞或狹窄引起的腦梗死DICD-10I63.3大腦動脈血栓形成引起的腦梗死EICD-10I63.4大腦動脈栓塞引起的腦梗死FICD-10I63.5大腦動脈未特指的閉塞或狹窄引起的腦梗死GICD-10I63.6大腦靜脈血栓形成引起的腦梗死HICD-10I63.8其他腦梗死IICD-10I63.9未特指的腦梗死第二診斷（次要診斷）ICD-10（三位碼）：診斷名稱：ICD-10（三位碼）：診斷名稱：*住院號：*出生日期：年月日姓名：*費用支付方式A公費醫(yī)療B基本醫(yī)療保險CC商業(yè)保險D自費E其他*入院途徑A門診B急診C院內(nèi)臨床科室轉科D外院轉入*到院交通工具A救護車B出租車或自家車C其他交通工具診療時間發(fā)病時間：年月日時分到達急診科或門診時間：年月日時分或本院轉入科時間：年月日時分*入院日期：年月日時分*出院日期：年月日過程質量STK-1：卒中接診流程1.1醫(yī)師接診時間神經(jīng)內(nèi)科、或急診科醫(yī)師接診時間：年月日時分1.2神經(jīng)功能缺損NIHSS評估急診首次評估值：分（評估值）請輸入數(shù)字入院后首次評估：分（評估值）請輸入數(shù)字未檢查：A是B否1.3或選用：格拉斯哥（Glasgow）昏迷量表評分急診首次評估：分（評估值）入院后首次評估：分（評估值）請輸入數(shù)字未檢查：A是B否1.4頭顱CT檢查A45分鐘之內(nèi)接受檢查B46分鐘之后接受檢查C未檢查1.5臨床檢驗檢查A45分鐘之內(nèi)接受檢查B46分鐘之后接受檢查C未檢查1.6ECG檢查A45分鐘之內(nèi)接受檢查B46分鐘之后接受檢查C未檢查STK-2：組織纖溶酶激活劑（t-PA）應用的評估2.1發(fā)病→到達急診“綠色通道”時間－－請選擇－－A發(fā)病（出現(xiàn)癥狀）－到達急診就診時間小于3小時B發(fā)?。ǔ霈F(xiàn)癥狀）－到達急診就診時間小于6小時C發(fā)病（出現(xiàn)癥狀）－到達急診就診時間大于6小時D或發(fā)病時間不明2.2適應證請選擇A年齡18-80歲B發(fā)病4.5h以內(nèi)（rtPA）C或發(fā)病6h內(nèi)（尿激酶）D腦功能損害的體征持續(xù)存在超過1h，且比較嚴重E腦CT已排除顱內(nèi)出血，且無早期大面積腦梗死影像學改變F患者或家屬簽署知情同意書2.3禁忌證請選擇（若選擇禁忌癥，再點擊2.7-E后，則直接進入STK-3）A既往有顱內(nèi)出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血B近3個月有頭顱外傷史C近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；近2周內(nèi)進行過大的外科手術；近3周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動脈穿刺D近2周內(nèi)進行過大的外科手術E近5周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動脈穿刺F近3個月內(nèi)有腦梗死或心肌梗死史，但不包括陳舊小腔隙梗死而未遺留神經(jīng)功能體征G嚴重心、肝、腎功能不全或嚴重糖尿病患者H體檢發(fā)現(xiàn)有活動性出血或外傷（如骨折）的證據(jù)I已口服抗凝藥，且INR>15；48h內(nèi)接受過肝素治療（APTT超出正常范圍）J血小板計數(shù)低于100×109/L，血糖<2.7mmol/LK血壓：收縮壓>180mmhg，或舒張壓>100mmhgL妊娠M不合作2.4溶栓的評估結論（若選擇E后，則直接進入STK-3）A對缺血性腦卒中發(fā)病3h內(nèi)（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）和3～4.5h（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）的患者，應根據(jù)適應證嚴格篩選患者，盡快