度壓瘡防范匯總分析及持續(xù)改進(jìn)名師(完整版)資料

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度壓瘡防范匯總分析及持續(xù)改進(jìn)名師（完整版）資料(可以直接使用，可編輯優(yōu)秀版資料，歡迎下載）2021年度壓瘡防范匯總分析及持續(xù)改進(jìn)報(bào)告我院要求每一位新入院病人都要進(jìn)行入院評(píng)估，對(duì)壓瘡高?；颊咭皶r(shí)采取預(yù)防措施，避免壓瘡的的發(fā)生。經(jīng)幾年來(lái)的規(guī)范運(yùn)行，護(hù)士對(duì)壓瘡高?；颊吣芗皶r(shí)評(píng)估，及時(shí)采取措施，有效減少了院內(nèi)壓瘡的發(fā)生。我院2021年1-12月上報(bào)帶入壓瘡共72例，在本院發(fā)生壓瘡3例，2例發(fā)生壓瘡評(píng)分均小于9分，事先均進(jìn)行了難免壓瘡申報(bào)，并根據(jù)病人具體情況采取了相應(yīng)的壓瘡防范措施，但仍然發(fā)生了壓瘡。1例骨科發(fā)生的壓瘡未進(jìn)行申報(bào)，為便盆使用不當(dāng)，護(hù)士未按時(shí)給患者翻身造成的。一、2021年1-12月壓瘡上報(bào)匯總表科室姓名性別年齡住院號(hào)疾病診斷上報(bào)時(shí)間壓瘡性質(zhì)壓瘡分期及大?。╟m）轉(zhuǎn)歸情況外三李文饒男82124169腦萎縮01.01帶入II期3*4cm愈合內(nèi)五鄒根興男65124353肺癌01.05帶入II期1*1無(wú)好轉(zhuǎn)，出院ICU張國(guó)祥男72123759腦梗后遺癥01.07帶入I期4*5好轉(zhuǎn)內(nèi)一胡金林男65124427肺炎，腦萎縮01.07帶入II期7*3無(wú)好轉(zhuǎn)外三際村寶女83124689全身多處壓瘡01.15帶入IV期10*14無(wú)好轉(zhuǎn)，出院內(nèi)三龔鶴鳴男82124780浮腫待查01.18帶入III期5.5*6好轉(zhuǎn)，出院內(nèi)二施定金女88124867支氣管炎01.21帶入III期4*4無(wú)好轉(zhuǎn)，出院ICU鄒根興男65124937肺癌，腦轉(zhuǎn)移01.23帶入III期2*2.5自動(dòng)出院外二周引男男52124966頭顱外傷01.24帶入I期1*1愈合內(nèi)五張國(guó)祥男72125162腦梗后遺癥01.29帶入II期5*2好轉(zhuǎn)內(nèi)二馮卉奮男80125416納差原因待查02.05帶入I期7*8好轉(zhuǎn)，出院外二馮金榮男64125331腸癌多發(fā)轉(zhuǎn)移02.03帶入I期1*0.5自動(dòng)出院骨科張惠娟女90125242胸11腰2壓縮骨折02.09發(fā)生I期0.5*0.5自動(dòng)出院外二馮金榮男64125615腸癌多發(fā)轉(zhuǎn)移02.11帶入I期1*2轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院內(nèi)三張阿寶男79125808糖尿病02.21帶入II期5*10自動(dòng)出院內(nèi)一周雪珍女70126526肝硬化，高血壓3級(jí)03.06帶入II期1.5*0.8好轉(zhuǎn)，出院外三高國(guó)民男67126459糖尿病，雙下肢濕疹03.12帶入III期2*5轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院骨科馮章月男73126537右股骨頸骨折03.14帶入II期3*2愈合內(nèi)五張彥楣女83126771COPD03.19帶入III期3*4無(wú)好轉(zhuǎn)，出院內(nèi)二胡巧英女92126962冠心病，老年癡呆03.21帶入II期10*10好轉(zhuǎn)，出院ICU王三瑜女95127203腦梗03.31帶入I期10*10轉(zhuǎn)內(nèi)五內(nèi)二陸盤(pán)林男80127930肺癌04.20帶入III期0.5*0.5好轉(zhuǎn)ICU孫惠英女88128476尿潴留，高血壓05.04帶入III期8*7好轉(zhuǎn)內(nèi)五姜鳳仙女91128641腦梗后遺癥，肺部感染05.07帶入III期1.0*0.5自動(dòng)出院內(nèi)二張小娥女83129319高血壓，水電解紊亂05.25帶入II期1.5*1.0愈合內(nèi)五李佩蕓女98129594肺部感染06.01帶入III期1.5*1.5好轉(zhuǎn)骨科沈鳳德女92129800左股骨粗隆間骨折06.15發(fā)生I期5*5愈合內(nèi)三吳桂蘭女89130438冠心病06.23帶入II期4*3愈合內(nèi)二騰紅芬女80130692雙下肢水腫原因待查06.30帶入III期5*5自動(dòng)出院骨科孫升男92130660左股骨粗隆間骨折06.30帶入II期5*7好轉(zhuǎn)內(nèi)一陸阿俊男80130694腦梗后遺癥06.30帶入II期２.1*1.2無(wú)好轉(zhuǎn)內(nèi)五李菊榮男69130853腦梗后遺癥07.04帶入III期3*3好轉(zhuǎn)出院內(nèi)五王年兄男86130906慢性COPD急性發(fā)作07.05帶入III期4*2.5自動(dòng)出院內(nèi)五徐準(zhǔn)賢男88130941類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎07.06帶入III期1*1愈合內(nèi)三鄒巧華女101131153肺部感染07.11帶入II期５*4好轉(zhuǎn)內(nèi)一唐同英女61131419肝性腦病07.17帶入II期1.5*1無(wú)好轉(zhuǎn)出院內(nèi)五曹炳根男64131733腦梗塞07.25帶入II期２×２愈合內(nèi)二郭秀朋女90131734肺部感染07.25帶入II期4*5愈合內(nèi)一張永泉男88131740膽管炎急性發(fā)作08.11發(fā)生II期1.5*1無(wú)好轉(zhuǎn)出院內(nèi)一鄧秀珍女73132807腦梗后遺癥08.22帶入III期2*2好轉(zhuǎn)，出院骨科吳秀珍女82132952左肱骨髁間骨折08.26帶入III期10*10自動(dòng)出院內(nèi)五李金巧女81132976腦梗08.27帶入I期2*2愈合內(nèi)一李文橈男82133206老年癡呆癥09.02帶入I期3*4無(wú)好轉(zhuǎn)內(nèi)一朱佩珍女67133296肝硬化失代償期09.05帶入III期1*0.6無(wú)好轉(zhuǎn)內(nèi)五金大林女87133380肺部感染09.07帶入II期4*5基本愈合骨科陸梅云女81133382右第七肋骨骨折09.07帶入I期5*5愈合外二陳受金女91133394腰痛待查09.07帶入II期3*3無(wú)好轉(zhuǎn)，出院內(nèi)二陸盤(pán)林男80133629肺部占位09.14帶入III期4*2.5無(wú)好轉(zhuǎn)，死亡內(nèi)五張愛(ài)寶女85133722食道癌09.15帶入I期6*6基本愈合內(nèi)五范玉六男82133776慢支急發(fā)09.16帶入II期2.5*2.5愈合內(nèi)一陳火根男65133876老年癡呆09.19帶入III期0.6*0.6無(wú)好轉(zhuǎn)，出院骨科陸桃泉男91133842左髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后09.18帶入II期2*1.5患者死亡內(nèi)一張永泉男88133923膽管炎急性發(fā)作09.20帶入II期0.5*0.5無(wú)好轉(zhuǎn)，出院內(nèi)一沈林娥女70134312發(fā)熱待查09.30帶入I期1.5*1.5無(wú)好轉(zhuǎn)，出院內(nèi)五陳國(guó)元男86134375肺部占位10.03帶入I期5*2愈合內(nèi)五毛陸官男79134618腦梗后遺癥10.10帶入I期3*3愈合內(nèi)五虞良全男76134814BPH，尿潴留10.14帶入III期10*10基本愈合內(nèi)五施水寶男81135049腦梗塞10.20帶入II期3*4愈合內(nèi)二徐慧琴女86135144肺部占位10.27帶入I期2*2愈合ICU張銀寶女81135429MODS10.30帶入II期17*13自動(dòng)出院內(nèi)五周根榮男63135489肺癌晚期11.02帶入II期2*1無(wú)好轉(zhuǎn)內(nèi)五王山溪男74135738COPD11.08帶入II期5*5愈合內(nèi)一沈林娥女69135771小腦萎縮11.09帶入I期1*0.5基本愈合內(nèi)五范金娣女88135796雙下肢浮腫原因待查11.09帶入I期3*4愈合骨科吳振芳男85135821右股骨粗隆間骨折11.11帶入II期7*7好轉(zhuǎn)外三石代霞女84136415骶尾部壓瘡入院11.27帶入IV期5*6無(wú)好轉(zhuǎn)，出院內(nèi)五鄭海和男72136606腦血管意外12.01帶入II期5*5愈合內(nèi)三龔鶴鳴男82137228上消化道出血12.10帶入II期8*6好轉(zhuǎn)內(nèi)一孫臘元男74137288腦血管意外12.12帶入I期0.3*0.1愈合內(nèi)二張菊汀男83137305腦梗塞12.13帶入IV期4*5無(wú)好轉(zhuǎn)ICU沈家芹女95137534腦梗塞12.21帶入II期１*1愈合內(nèi)二陳蘭珍女75137799上呼吸道過(guò)敏反應(yīng)12.26帶入I期2.5*4愈合內(nèi)五李覺(jué)民男97137916AECOPD12.29帶入III期18*6無(wú)好轉(zhuǎn)，出院內(nèi)二石蘭英女93137949上呼吸道感染12.30帶入I期3*5愈合外一俞芬英女53136294左乳房癌術(shù)后12.31帶入I期4.5*4.5愈合2021年度帶入及發(fā)生壓瘡患者年齡分布占比情況從上圖可以看出不論是帶入壓瘡還是院內(nèi)發(fā)生壓瘡，患者絕大部分是高齡老年人，其中90歲以上的有14人（全年帶入壓瘡72例，院內(nèi)發(fā)生3例）占比為19%，80-89歲年齡段有33人占比為44%，70-79歲年齡段有13人，占比17%，60-69歲年齡有13人，占比為17%，其中有2人為60歲以下，占比為3%。從原始上報(bào)資料統(tǒng)計(jì)可以看出，高齡老年人，慢性基礎(chǔ)疾病、長(zhǎng)期臥床，行動(dòng)不便者易發(fā)生壓瘡，需重點(diǎn)預(yù)防。2021年度帶入及發(fā)生壓瘡分期情況2021年度帶入及發(fā)生壓瘡轉(zhuǎn)歸情況其中根據(jù)原始上報(bào)資料I期壓瘡共24起，其中愈合18起，占比75%，好轉(zhuǎn)3起占比12.5%，無(wú)好轉(zhuǎn)3起占比12.5%。II期壓瘡共28起，其中愈合12起，占比42.8%，好轉(zhuǎn)9起，占比32.1%，無(wú)好轉(zhuǎn)4起，占比14.2%，自動(dòng)出院3起，占比10.7%。III期壓瘡共20起，其中愈合2起，占比10%，好轉(zhuǎn)5起，占比25%，無(wú)好轉(zhuǎn)6起，占比30%，自動(dòng)出院或轉(zhuǎn)院7起，占比35%。IV期壓瘡均無(wú)好轉(zhuǎn)。從上面二圖可以看出，對(duì)壓瘡的早期預(yù)防，及時(shí)翻身、保持床單元干潔、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，提高患者的依從性是減少壓瘡發(fā)生的有效措施。對(duì)帶入的壓瘡早期進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，使用氣墊床、q2H翻身、及時(shí)更換尿不濕、保持皮膚清潔、根據(jù)壓瘡不同分期及有無(wú)分泌物、壞死組織，分別給予對(duì)癥的護(hù)理措施：比如外科換藥、清創(chuàng)、生理鹽水清洗、匯涵術(shù)泰外噴、紅外線光子理療，潰瘍貼、透明貼保護(hù)、八爪魚(yú)外貼，紅霉素軟膏外涂等。根據(jù)一年追蹤情況，內(nèi)五病區(qū)上報(bào)的帶入壓瘡治療、護(hù)理方法明顯優(yōu)于其他病區(qū)，基本上內(nèi)五病區(qū)帶入的I、II期壓瘡均能愈合，III期壓瘡也較多好轉(zhuǎn)，內(nèi)一病區(qū)帶入的壓瘡愈合和好轉(zhuǎn)的較少，可能和內(nèi)一多采用潰瘍貼和透明貼保護(hù)，使壓瘡部位未處于暴露和干燥狀態(tài)，長(zhǎng)期不透氣，不利于壓瘡的愈合。內(nèi)五病區(qū)對(duì)壓瘡基本采用的是暴露療法，絕對(duì)保持皮膚干燥，Q2h翻身、氣墊床使用，有膿性分泌物的都進(jìn)行生理鹽水清洗，匯涵術(shù)泰外噴，光子理療儀每日照射2次，紅霉素軟膏薄薄的外涂一層保護(hù)，不使用潰瘍貼和透明貼保護(hù)，壓瘡部位無(wú)遮擋。根據(jù)全年對(duì)全院所有病區(qū)發(fā)生的壓瘡追蹤情況，內(nèi)五病區(qū)對(duì)帶入壓瘡的治療和護(hù)理措施明顯優(yōu)于其他病區(qū)。內(nèi)五病區(qū)壓瘡轉(zhuǎn)歸情況內(nèi)五病區(qū)全院共上報(bào)帶入壓瘡22起，其中愈合14起，占比64%（明顯優(yōu)于全院壓瘡愈合的百分比，全院愈合為30%）好轉(zhuǎn)4起占比18%（基本與全院持平），無(wú)好轉(zhuǎn)2起，占比9%（明顯優(yōu)于全院的無(wú)好轉(zhuǎn)占比24%的比例），自動(dòng)出院2起，占比9%。2021年度院外帶入及發(fā)生壓瘡原因分析壓瘡發(fā)生原因分析病人因素與疾病有關(guān)的感覺(jué)、意識(shí)障礙其他因素認(rèn)知因素行為因素宣教未落實(shí)護(hù)理人員不夠重視對(duì)病人病情未掌握風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)不強(qiáng)生活照顧不到位缺少安全防范意識(shí)，護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理及培訓(xùn)不倒位，督導(dǎo)檢查不到位防范措施落實(shí)不到位高危評(píng)分患者未重視預(yù)見(jiàn)性不足，未做到2小時(shí)翻身一次高齡、營(yíng)養(yǎng)不良巡視與觀察不到位體位限制（疾病或無(wú)力翻身患者依從性差二、存在問(wèn)題及原因分析：1、除3例為本院發(fā)生的壓瘡，（3例發(fā)生壓瘡均事先進(jìn)行了難免壓瘡申報(bào)，評(píng)分均是高危）其余均為院外帶入壓瘡，部分護(hù)理人員未引起足夠重視，未及時(shí)采用壓瘡防范處理措施。2、患者年齡大，伴有基礎(chǔ)疾?。ㄌ悄虿　⒏哐獕旱嚷圆。?，營(yíng)養(yǎng)不良，不利于壓瘡的恢復(fù)。3、患者病情危重，長(zhǎng)期臥床，肢體活動(dòng)受限，肢體持續(xù)受壓，加重壓瘡責(zé)任護(hù)士對(duì)患者的動(dòng)態(tài)評(píng)估不仔細(xì)，護(hù)士長(zhǎng)、高級(jí)責(zé)任護(hù)士督導(dǎo)不到位。4、患者營(yíng)養(yǎng)攝入不足，營(yíng)養(yǎng)不良，不利于壓瘡的恢復(fù),醫(yī)護(hù)人員未及時(shí)給予補(bǔ)足。5、護(hù)士未采取及時(shí)有效的護(hù)理措施，未及時(shí)使用氣墊床等，或壓瘡防范措施已使用，但未及時(shí)進(jìn)行效果觀察。6、護(hù)士專(zhuān)業(yè)知識(shí)、技能掌握不全面，健康宣教不到位，沒(méi)有給患者及家屬以正確的指導(dǎo)，未能引起患者及家屬的重視，導(dǎo)致患者及家屬對(duì)翻身的重要性認(rèn)識(shí)不足，依從性較差。7、預(yù)見(jiàn)性不足，早期干預(yù)不足，部分護(hù)理人員包括護(hù)士長(zhǎng)，認(rèn)為反正是患者帶入的壓瘡，思想上未引起足夠重視，認(rèn)為壓瘡能不能愈合或者好轉(zhuǎn)都無(wú)所謂，反正是帶入的，甚至有個(gè)別護(hù)士長(zhǎng)認(rèn)為就算科室發(fā)生的壓瘡，只要是申報(bào)了難免壓瘡就無(wú)所謂了，明年護(hù)理部將對(duì)申報(bào)難免壓瘡進(jìn)一步規(guī)范申報(bào)條件，和申報(bào)難免壓瘡后如發(fā)生了壓瘡該如何評(píng)判？從源頭上減少壓瘡的發(fā)生，增加對(duì)I期II期帶入壓瘡的愈合和好轉(zhuǎn)率。防止帶入的I期和II期壓瘡轉(zhuǎn)成III期甚至IV期壓瘡。三、改進(jìn)措施：1、患者入院時(shí)，護(hù)士采用Braden評(píng)分量表對(duì)患者進(jìn)行及時(shí)準(zhǔn)確篩查評(píng)分，對(duì)病情較重，強(qiáng)迫體位或無(wú)力翻身的患者，及時(shí)檢查全身皮膚受壓情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)院外帶入壓瘡、壓瘡等級(jí)及導(dǎo)致壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素等，并及時(shí)填報(bào)壓瘡上報(bào)單并及時(shí)采取壓瘡防范措施，如使用氣墊床，2小時(shí)翻身一次，保持床單元干燥，按摩受壓部位等。2、加強(qiáng)健康宣教，正確指導(dǎo)患者及家屬進(jìn)行配合，如：加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，在病情允許的情況下多活動(dòng)，避免肢體長(zhǎng)期受壓等，使患者及家屬了解其重要性，提高依從性。3、加強(qiáng)責(zé)任護(hù)士責(zé)任心及對(duì)高危患者發(fā)生壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，及時(shí)采取有效的預(yù)防措施盡量避免壓瘡。4、護(hù)士長(zhǎng)重視病區(qū)壓瘡的防范與管理，科室對(duì)高危壓瘡進(jìn)行動(dòng)態(tài)跟蹤、評(píng)價(jià)，做好記錄，大科護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理部定期追蹤、檢查相應(yīng)科室壓瘡治療與防范記錄。5、護(hù)理部加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行壓瘡防范相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，使每位護(hù)理人員認(rèn)識(shí)到壓瘡評(píng)估及上報(bào)的的重要性，提高壓瘡風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，正確實(shí)施壓瘡干預(yù)及護(hù)理措施。2021年01月25日化學(xué)危險(xiǎn)品管理持續(xù)改進(jìn)1、定義化學(xué)危險(xiǎn)品事故是指一種或多種化學(xué)危險(xiǎn)品或其能量意外釋放造成的人身傷亡、財(cái)產(chǎn)損失或環(huán)境污染事故?；瘜W(xué)危險(xiǎn)品事故大體可分為六類(lèi)：1.化學(xué)危險(xiǎn)品事故----火災(zāi)事故2.化學(xué)危險(xiǎn)品事故----爆炸事故3.化學(xué)危險(xiǎn)品事故----中毒和窒息事故4.化學(xué)危險(xiǎn)品事故----灼傷事故5.化學(xué)危險(xiǎn)品事故----泄露事故6.其他化學(xué)危險(xiǎn)品事故引發(fā)危險(xiǎn)化學(xué)品事故的原因很多，危險(xiǎn)化學(xué)品種類(lèi)繁多，所以發(fā)生危險(xiǎn)化學(xué)品事故的后果也大不相同，可引起爆炸和燃燒，或中毒，因而常常危及人們生命和財(cái)產(chǎn)的安全，帶來(lái)不可估量的嚴(yán)重后果，是檢驗(yàn)科重點(diǎn)防范監(jiān)管?chē)?yán)禁發(fā)生的一種事故。危險(xiǎn)化學(xué)品安全管理持續(xù)改進(jìn)內(nèi)容危險(xiǎn)化學(xué)品安全管理情況目標(biāo)危險(xiǎn)化學(xué)品安全管理、杜絕意外發(fā)生現(xiàn)狀檢查時(shí)，危險(xiǎn)化學(xué)品沒(méi)有統(tǒng)一擺放，沒(méi)有出入庫(kù)記錄分析原因危險(xiǎn)化學(xué)品試劑沒(méi)有單獨(dú)存放地點(diǎn)危險(xiǎn)化學(xué)品標(biāo)識(shí)不明顯紙質(zhì)包裝箱破損沒(méi)有出入庫(kù)雙簽記錄。危險(xiǎn)化學(xué)品管理員簽名：解決方法在標(biāo)本室內(nèi)設(shè)一專(zhuān)用貯存柜，張貼明顯標(biāo)識(shí)，并做到雙人雙鎖。危險(xiǎn)化學(xué)品的購(gòu)入及使用有嚴(yán)格的記錄制定了相關(guān)的危險(xiǎn)化學(xué)品管理崗位職責(zé)、化學(xué)危險(xiǎn)品管理制度及危險(xiǎn)化學(xué)品管理品溢出與暴露應(yīng)急預(yù)案流程。危險(xiǎn)化學(xué)品管理員簽名：效果經(jīng)過(guò)改進(jìn)后，科室人員對(duì)危險(xiǎn)化學(xué)品安全意識(shí)進(jìn)一步加強(qiáng)，無(wú)類(lèi)似事件發(fā)生。檢驗(yàn)科安全管理小組意見(jiàn)安全管理小組評(píng)估：檢驗(yàn)科安全管理小組簽名/蓋章：科主任考核意見(jiàn)科主任簽名：年月日危險(xiǎn)化學(xué)品管理持續(xù)改進(jìn)實(shí)例1、改善主題：危險(xiǎn)化學(xué)品管理持續(xù)改進(jìn)2、現(xiàn)狀把握經(jīng)調(diào)查，目前檢驗(yàn)科危險(xiǎn)品的管理存在如下問(wèn)題，見(jiàn)表1。表1、危險(xiǎn)化學(xué)品改善前狀況編號(hào)存在問(wèn)題1無(wú)危險(xiǎn)化學(xué)品管理制度2科室無(wú)危險(xiǎn)化學(xué)品管理員3無(wú)完整的危險(xiǎn)化學(xué)品清單4無(wú)危險(xiǎn)化學(xué)品的相關(guān)警示標(biāo)志5無(wú)危險(xiǎn)化學(xué)品統(tǒng)一存放倉(cāng)庫(kù)6無(wú)危險(xiǎn)化學(xué)品出入庫(kù)記錄7無(wú)危險(xiǎn)化學(xué)品使用記錄綜上表所述，目前危險(xiǎn)化學(xué)品和管理較為混亂，存在較大的安全隱患。3、影響目前危險(xiǎn)化學(xué)品管理的可能原因分析：（1）人員：無(wú)危險(xiǎn)化學(xué)品管理員，沒(méi)有實(shí)現(xiàn)專(zhuān)人專(zhuān)管。（2）設(shè)備：無(wú)危險(xiǎn)化學(xué)品存儲(chǔ)倉(cāng)庫(kù)，使用存在安全隱患。（3）材料：無(wú)完整的危險(xiǎn)化學(xué)品清單，導(dǎo)致危險(xiǎn)化學(xué)品的沒(méi)有目的性。（4）流程：沒(méi)有危險(xiǎn)化學(xué)品出入庫(kù)記錄，以及危險(xiǎn)化學(xué)品使用記錄。（5）其他：無(wú)危險(xiǎn)化學(xué)品管理制度，宏觀把握度不高。（6）為什么危險(xiǎn)化學(xué)品管理不完善——原因型特征要因圖，見(jiàn)下圖1。魚(yú)骨圖分析———原因型特征要因圖圖1、危險(xiǎn)化學(xué)品管理改善前魚(yú)骨圖分析4、檢驗(yàn)報(bào)告質(zhì)量影響因素柏拉圖分析（1）影響因素累計(jì)百分比統(tǒng)計(jì)——抽樣76例樣本調(diào)查，對(duì)上述影響因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)整理，見(jiàn)表2.表2：影響危險(xiǎn)化學(xué)品管理的因素項(xiàng)目例數(shù)比例累計(jì)比例科室無(wú)危險(xiǎn)化學(xué)品管理員2634.21%37.14%無(wú)危險(xiǎn)化學(xué)品存儲(chǔ)倉(cāng)庫(kù)2228.95%66.09%無(wú)完整的危險(xiǎn)化學(xué)品清單1215.79%37.14%無(wú)危險(xiǎn)化學(xué)品使用記錄1013.16%81.88%無(wú)危險(xiǎn)化學(xué)品管理制度67.89%95.04%影響因素統(tǒng)計(jì)76100.0%-----（2）柏拉圖分析圖2：危險(xiǎn)化學(xué)品管理改善前柏拉圖分析上圖2顯示：“無(wú)危險(xiǎn)化學(xué)品管理員”、“無(wú)危險(xiǎn)化學(xué)品存儲(chǔ)倉(cāng)庫(kù)”和“無(wú)危險(xiǎn)化學(xué)品清單”占了所有影響因素的81.88%。5、對(duì)策實(shí)施參考柏拉圖分析結(jié)果，并根據(jù)“80/20法則”，我們改善檢驗(yàn)報(bào)告質(zhì)量的對(duì)策措施主要為制定授權(quán)危險(xiǎn)化學(xué)品管理員、設(shè)立危險(xiǎn)化學(xué)品存儲(chǔ)倉(cāng)庫(kù)和制定危險(xiǎn)化學(xué)品清單三方面情況。（1）人員：經(jīng)科室討論和考核，由科主任授權(quán)檢驗(yàn)科曹建祥同志為危險(xiǎn)化學(xué)品管理員。（2）設(shè)備：向醫(yī)院申請(qǐng)，建立危險(xiǎn)化學(xué)品存儲(chǔ)倉(cāng)庫(kù)（專(zhuān)用鐵柜）。（3）材料：制定完整的危險(xiǎn)化學(xué)品清單，見(jiàn)下表3。表3危險(xiǎn)化學(xué)品清單序號(hào)種類(lèi)品名規(guī)格1危險(xiǎn)腐蝕有毒品次氯酸鈉500ml/瓶濃鹽酸500ml/瓶冰乙酸500ml/瓶2危險(xiǎn)易燃有毒品二甲苯500ml/瓶甲醛500ml/瓶甲苯500ml/瓶3危險(xiǎn)腐蝕品氫氧化鈉500g/瓶4危險(xiǎn)易燃品甲醇500ml/瓶75%乙醇500ml/瓶95%乙醇500ml/瓶無(wú)水乙醇500ml/瓶5化學(xué)品氯化鈉500g/瓶氫氧化鋇500g/瓶硫酸鋅500g/瓶間苯二酚100g/瓶（4）流程：制定危險(xiǎn)化學(xué)品出入庫(kù)記錄和使用記錄，見(jiàn)下表4。表4：化學(xué)品使用登記表日期科室使用試劑使用量使用目的簽名保管人簽名主任審批（5）其他：制定完整的危險(xiǎn)化學(xué)品管理制度，并設(shè)立相應(yīng)的警示標(biāo)識(shí)。6、對(duì)策型特征要因圖——如何完善危險(xiǎn)化學(xué)品管理，見(jiàn)下圖3。7、效果確認(rèn)和評(píng)估（1）經(jīng)過(guò)此次持續(xù)改善活動(dòng)，危險(xiǎn)化學(xué)品的管理得到較大的改善。（2）無(wú)形成果：參加此次活動(dòng)的檢驗(yàn)科質(zhì)量管理小組成員在解決問(wèn)題能力、自信心、團(tuán)隊(duì)凝聚辦、溝通協(xié)調(diào)能力以及品管工具應(yīng)用能力都有一定程度的提升，見(jiàn)如下雷達(dá)圖:8、將此次改善活動(dòng)的有效措施標(biāo)準(zhǔn)化，并在全科推廣執(zhí)行。（1）已授權(quán)曹建祥同志為危險(xiǎn)化學(xué)品管理員。（2）已建立危險(xiǎn)化學(xué)品存儲(chǔ)倉(cāng)庫(kù)。（3）已制定完整的危險(xiǎn)化學(xué)品清單。（4）已制定危險(xiǎn)化學(xué)品出入庫(kù)記錄和使用記錄。（5）已制定完整的危險(xiǎn)化學(xué)品管理制度，并設(shè)立相應(yīng)的警示標(biāo)識(shí)。臨床科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)工作記錄科室：年度：丹棱縣人民醫(yī)院

質(zhì)量安全服務(wù)管理績(jī)效科室質(zhì)量與安全管理小組管理辦法為進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)臨床、醫(yī)技科室及護(hù)理單元的質(zhì)量與安全管理，逐步規(guī)范并完善臨床、醫(yī)技科室及護(hù)理單元質(zhì)量與安全管理長(zhǎng)效機(jī)制，充分發(fā)揮質(zhì)量與安全管理小組對(duì)醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量的督導(dǎo)作用，實(shí)現(xiàn)質(zhì)量管理部門(mén)與臨床一線之間質(zhì)量與安全信息的有效傳遞和溝通，全面提升臨床、醫(yī)技科室及護(hù)理單元（以下統(tǒng)稱(chēng)為“科室”）的質(zhì)量管理水平和管理力度，制定本辦法。一、適用范圍本辦法適用于全院各臨床、醫(yī)技科室和護(hù)理單元。二、科室質(zhì)量與安全管理小組成員組成科室設(shè)立質(zhì)量與安全管理小組。科室主任（護(hù)士長(zhǎng)）為本科室質(zhì)量管理第一責(zé)任人，擔(dān)任本科室質(zhì)量與安全管理小組組長(zhǎng)，科室副主任（副護(hù)士長(zhǎng)）、醫(yī)療組組長(zhǎng)、科室質(zhì)量與安全管理聯(lián)絡(luò)員及其他具備質(zhì)量管理能力且責(zé)任心強(qiáng)的科室成員，二級(jí)專(zhuān)項(xiàng)質(zhì)量與安全管理組組長(zhǎng)等組成本科室質(zhì)量與安全管理小組，成員人數(shù)視科室具體情況自行確定?？剖屹|(zhì)量與安全管理小組可下設(shè)二級(jí)專(zhuān)項(xiàng)質(zhì)量與安全管理組織，內(nèi)容包括：（一）臨床科室：病案質(zhì)量管理組、醫(yī)院感染管理組、臨床路徑管理組、單病種管理組、合理用藥（檢查）管理組、“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)考核管理組、醫(yī)療安全（不良）事件管理組等；（二）護(hù)理單元：整體護(hù)理組、病房管理組、護(hù)理文書(shū)組、護(hù)理操作組、消毒隔離組、護(hù)理服務(wù)組、護(hù)理急救組等；（三）醫(yī)技科室：“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)考核管理組、不良事件管理組、急危重癥患者的管理組等。其他專(zhuān)業(yè)性二級(jí)質(zhì)量與安全管理組織由各科室根據(jù)本科室實(shí)際和質(zhì)量與安全管理重點(diǎn)內(nèi)容自行確定設(shè)立，成員及負(fù)責(zé)人由科室主任、護(hù)士長(zhǎng)選定，成員人數(shù)視科室具體情況自行確定。三、科室質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)（一）在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、各質(zhì)量與安全管理小組和相關(guān)職能部門(mén)的指導(dǎo)下，全面負(fù)責(zé)本科室的醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量與安全管理工作，對(duì)本科室醫(yī)療和護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控。（二）根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理要求，結(jié)合本科室的質(zhì)量管理特點(diǎn)，制定、形成本科室質(zhì)量與安全管理目標(biāo)、小組年度活動(dòng)計(jì)劃和年終總結(jié)，制定并完善科室質(zhì)量與安全管理相關(guān)制度并督促落實(shí)。（三）每月至少組織二次科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)，全面排查和梳理科室質(zhì)量與安全隱患，查找質(zhì)量與安全管理漏洞、薄弱環(huán)節(jié)和缺陷；檢查本科室診療常規(guī)、操作規(guī)范、醫(yī)院規(guī)章制度、各級(jí)人員崗位職責(zé)的落實(shí)情況，對(duì)存在的問(wèn)題提出整改意見(jiàn)，根據(jù)檢查情況確定科室工作人員的獎(jiǎng)懲，實(shí)現(xiàn)科室質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。（四）根據(jù)《昌邑市人民醫(yī)院質(zhì)量安全管理持續(xù)改進(jìn)方案》下達(dá)的質(zhì)量管理目標(biāo)，收集、整理和分析科室質(zhì)量與安全管理相關(guān)指標(biāo)與數(shù)據(jù)，并能夠熟練掌握和靈活運(yùn)用相關(guān)質(zhì)量管理方法與工具進(jìn)行科室質(zhì)量管理。（五）認(rèn)真貫徹落實(shí)醫(yī)院有關(guān)質(zhì)量與安全的相關(guān)要求，及時(shí)通報(bào)醫(yī)院質(zhì)量管理信息，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度、診療規(guī)范，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。（六）貫徹落實(shí)國(guó)家的法律、法規(guī)及醫(yī)院的各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度，對(duì)科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量與安全教育，提高醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、安全責(zé)任意識(shí)以及質(zhì)量管理理論和實(shí)際操作能力。（七）每月由科室主任（護(hù)士長(zhǎng)）主持召開(kāi)科室質(zhì)量與安全管理活動(dòng)反饋會(huì)議，分析探討科室醫(yī)療質(zhì)量狀況、存在問(wèn)題以及改進(jìn)措施，并做好會(huì)議記錄。（八）科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)情況每月上報(bào)相關(guān)職能部門(mén)。四、科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)內(nèi)容及要求（一）活動(dòng)的時(shí)限：科室質(zhì)量與安全管理小組除對(duì)科室的質(zhì)量與安全實(shí)行日常管理外，每月至少組織兩次質(zhì)量與安全管理活動(dòng)。（二）活動(dòng)的形式：采取現(xiàn)場(chǎng)檢查評(píng)估、查閱病歷、抽查追蹤、訪視病人等方式開(kāi)展活動(dòng)。1.臨床科室：病案質(zhì)量管理、醫(yī)院感染管理、臨床路徑管理、單病種管理、合理用藥（檢查）管理、“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)考核管理、醫(yī)療安全（不良）事件管理；出院病人、在院病人、死亡病人的質(zhì)量與安全管理，各類(lèi)技術(shù)準(zhǔn)入、人員資質(zhì)準(zhǔn)入管理，急危重癥患者的管理，圍手術(shù)期的管理，患者安全目標(biāo)的管理，大額醫(yī)療費(fèi)用患者的管理，住院超30天以及出院兩周和30天內(nèi)再入院患者的管理等質(zhì)量與安全內(nèi)容。2.護(hù)理單元：護(hù)理服務(wù)的管理，出院病人、在院病人、死亡病人的質(zhì)量與安全管理，各類(lèi)技術(shù)準(zhǔn)入、人員資質(zhì)準(zhǔn)入管理，急危重癥患者的管理，圍手術(shù)期的管理，患者安全目標(biāo)的管理，醫(yī)院感染管理，護(hù)理文書(shū)管理，臨床路徑管理，單病種管理，整體護(hù)理管理，“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)考核管理，醫(yī)療安全（不良）事件管理等質(zhì)量與安全內(nèi)容。3.醫(yī)技科室：患者安全目標(biāo)的管理，急危重癥患者的管理，臨床藥師用藥指導(dǎo)管理，危急值管理，大型檢查陽(yáng)性率、檢驗(yàn)標(biāo)本的采集管理，患者安全、隱私、防護(hù)管理，輸血與藥物不良反應(yīng)管理，“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)考核管理，不良事件管理等內(nèi)容。4.其他：其它內(nèi)容由臨床、醫(yī)技科室、護(hù)理單元根據(jù)本科室實(shí)際和質(zhì)量與安全管理重點(diǎn)內(nèi)容自行確定。五、活動(dòng)記錄及上報(bào)要求科室質(zhì)量與安全管理小組認(rèn)真記錄每月活動(dòng)情況，并對(duì)上月活動(dòng)中存在問(wèn)題和職能部門(mén)檢查反饋問(wèn)題的整改情況作出有效果評(píng)價(jià)，充分體現(xiàn)質(zhì)量與安全的持續(xù)改進(jìn)。每月3日前各科室將上月質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)情況上報(bào)主管職能部門(mén)。六、科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)要求1、活動(dòng)時(shí)間：定期活動(dòng)：每月25日至30日之間。常規(guī)活動(dòng)隨時(shí)進(jìn)行。2、活動(dòng)頻次：每月由科室主任組織至少開(kāi)展一次活動(dòng)，并主持召開(kāi)活動(dòng)情況總結(jié)反饋會(huì)，必要時(shí)分管領(lǐng)導(dǎo)和有關(guān)職能科室參加。七、科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)內(nèi)容1、運(yùn)行病歷專(zhuān)項(xiàng)質(zhì)量檢查情況2、抗生素應(yīng)用的相關(guān)分析和統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)3、科室不良事件的統(tǒng)計(jì)與分析4、住院危重患者搶救成功率的統(tǒng)計(jì)與分析5、核心醫(yī)療制度專(zhuān)項(xiàng)檢查情況6、科室平均住院日及住院費(fèi)用統(tǒng)計(jì)及分析7、非計(jì)劃再次手術(shù)統(tǒng)計(jì)及分析8、術(shù)前平均住院日統(tǒng)計(jì)和分析9、三級(jí)醫(yī)師授權(quán)執(zhí)行情況的調(diào)整與分析10、患者十大安全目標(biāo)的檢查情況11、院感相關(guān)指標(biāo)的監(jiān)測(cè)和分析12、住院超30天以及出院兩周和30天內(nèi)再入院患者分析13、年度工作總結(jié)和下一年度工作計(jì)劃14、職能部門(mén)或上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)質(zhì)量檢查反饋的問(wèn)題分析、整改及改進(jìn)效果評(píng)估。（注：各科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)由以上內(nèi)容中任選不少于3項(xiàng)，結(jié)合本科室工作實(shí)際，作為每月開(kāi)展的活動(dòng)內(nèi)容。）每月必須開(kāi)展的內(nèi)容：（1）運(yùn)行病歷質(zhì)量綜合檢查：每月至少開(kāi)展一次，每個(gè)醫(yī)療組至少抽取5份以上運(yùn)行病歷或抽取科室內(nèi)每位醫(yī)師3份以上運(yùn)行病歷，按照《昌邑市人民醫(yī)院住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》，全面檢查運(yùn)行病歷的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量、各種簽字是否及時(shí)、各種知情同意書(shū)是否及時(shí)簽訂以及各項(xiàng)核心制度的落實(shí)情況等內(nèi)容，并對(duì)每一份運(yùn)行病歷的質(zhì)量形成總結(jié)性評(píng)價(jià)或點(diǎn)評(píng)。（2）運(yùn)行病歷質(zhì)量日常檢查：病歷質(zhì)控員不定時(shí)隨機(jī)檢查運(yùn)行病歷質(zhì)量，記錄病歷質(zhì)量檢查記錄表，并督查整改情況，納入每月科室質(zhì)量檢查反饋。（3）核心制度執(zhí)行情況重點(diǎn)開(kāi)展的內(nèi)容：抗生素的合理應(yīng)用分析、急危重癥患者的管理、圍手術(shù)期的管理、患者十大安全目標(biāo)的落實(shí)、大額醫(yī)療費(fèi)用患者的管理和住院超30天患者的管理等內(nèi)容。定期開(kāi)展的內(nèi)容：（1）各類(lèi)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)的分析參照《昌邑市人民醫(yī)院質(zhì)量安全管理持續(xù)改進(jìn)方案》，每季度開(kāi)展一次。如住院重點(diǎn)疾病的總例數(shù)、死亡例數(shù)；兩周與一個(gè)月內(nèi)再住院例數(shù)；非計(jì)劃再次手術(shù)例數(shù)；患者安全類(lèi)指標(biāo)；單病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)；合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo)；醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)等內(nèi)容。重點(diǎn)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)的分析要明確到個(gè)人。（2）各類(lèi)技術(shù)準(zhǔn)入、人員資質(zhì)準(zhǔn)入等重點(diǎn)環(huán)節(jié)，參照相關(guān)準(zhǔn)入管理辦法，定期開(kāi)展分析。（注：定期開(kāi)展活動(dòng)內(nèi)容及活動(dòng)頻次，參照醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)第四章相關(guān)要求進(jìn)行。）八、質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄標(biāo)準(zhǔn)模板質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄使用醫(yī)院制定的標(biāo)準(zhǔn)模板。各科室在開(kāi)展活動(dòng)的過(guò)程中，可根據(jù)科室實(shí)際活動(dòng)內(nèi)容，增加相關(guān)記錄。九、其他事項(xiàng)科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)，是做好科室管理工作最重要的環(huán)節(jié)，各科室主任須高度重視此項(xiàng)工作，每月定期組織科室成員開(kāi)展相應(yīng)的活動(dòng)，認(rèn)真排查、分析、總結(jié)存在的問(wèn)題，并有針對(duì)性的制定措施，整改提高，并與綜合質(zhì)量目標(biāo)管理相掛鉤，持續(xù)加強(qiáng)科室規(guī)范化管理，提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全，并形成長(zhǎng)效機(jī)制。科室質(zhì)量與安全管理體系管理小組名稱(chēng)：科室質(zhì)量與安全管理小組組長(zhǎng)：成員：二級(jí)管理小組名稱(chēng)：組長(zhǎng)：成員：二級(jí)管理小組名稱(chēng)：組長(zhǎng)：成員：二級(jí)管理小組名稱(chēng)：組長(zhǎng)：成員：二級(jí)管理小組名稱(chēng)：組長(zhǎng)：成員：質(zhì)量與安全管理目標(biāo)年度醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)工作總結(jié)總結(jié)人：總結(jié)時(shí)間：科主任科室第一季度質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃和月安排內(nèi)容執(zhí)行情況1月2月3月科室第二季度質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃和月安排內(nèi)容執(zhí)行情況4月5月6月科室第三季度質(zhì)量與安全管理工作和月安排內(nèi)容執(zhí)行情況7月8月9月科室第四季度質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃和月安排內(nèi)容執(zhí)行情況10月11月12月質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（月第次）時(shí)間：月日地點(diǎn)：主持人：參加人員（簽名）：活動(dòng)主題：1、分析上次整改措施落實(shí)情況、評(píng)估整改效果，找出遺留問(wèn)題；2、一、上次整改措施落實(shí)情況及整改效果：遺留問(wèn)題及根本原因分析：二、本次活動(dòng)發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因分析：三、針對(duì)性的改進(jìn)措施及整改目標(biāo)：主持人記錄人：四、落實(shí)改進(jìn)措施：【在日常工作過(guò)程、醫(yī)療文書(shū)等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（月第次）時(shí)間：月日地點(diǎn)：主持人：參加人員（簽名）：活動(dòng)主題：1、分析上次整改措施落實(shí)情況、評(píng)估整改效果，找出遺留問(wèn)題；2、一、上次整改措施落實(shí)情況及整改效果：遺留問(wèn)題及根本原因分析：二、本次活動(dòng)發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因分析：三、針對(duì)性的改進(jìn)措施及整改目標(biāo)：主持人記錄人：四、落實(shí)改進(jìn)措施：【在日常工作過(guò)程、醫(yī)療文書(shū)等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（月第次）時(shí)間：月日地點(diǎn)：主持人：參加人員（簽名）：活動(dòng)主題：1、分析上次整改措施落實(shí)情況、評(píng)估整改效果，找出遺留問(wèn)題；2、一、上次整改措施落實(shí)情況及整改效果：遺留問(wèn)題及根本原因分析：二、本次活動(dòng)發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因分析：三、針對(duì)性的改進(jìn)措施及整改目標(biāo)：主持人記錄人：四、落實(shí)改進(jìn)措施：【在日常工作過(guò)程、醫(yī)療文書(shū)等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（月第次）時(shí)間：月日地點(diǎn)：主持人：參加人員（簽名）：活動(dòng)主題：1、分析上次整改措施落實(shí)情況、評(píng)估整改效果，找出遺留問(wèn)題；2、一、上次整改措施落實(shí)情況及整改效果：遺留問(wèn)題及根本原因分析：二、本次活動(dòng)發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因分析：三、針對(duì)性的改進(jìn)措施及整改目標(biāo)：主持人記錄人：四、落實(shí)改進(jìn)措施：【在日常工作過(guò)程、醫(yī)療文書(shū)等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（月第次）時(shí)間：月日地點(diǎn)：主持人：參加人員（簽名）：活動(dòng)主題：1、分析上次整改措施落實(shí)情況、評(píng)估整改效果，找出遺留問(wèn)題；2、一、上次整改措施落實(shí)情況及整改效果：遺留問(wèn)題及根本原因分析：二、本次活動(dòng)發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因分析：三、針對(duì)性的改進(jìn)措施及整改目標(biāo)：主持人記錄人：四、落實(shí)改進(jìn)措施：【在日常工作過(guò)程、醫(yī)療文書(shū)等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（月第次）時(shí)間：月日地點(diǎn)：主持人：參加人員（簽名）：活動(dòng)主題：1、分析上次整改措施落實(shí)情況、評(píng)估整改效果，找出遺留問(wèn)題；2、一、上次整改措施落實(shí)情況及整改效果：遺留問(wèn)題及根本原因分析：二、本次活動(dòng)發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因分析：三、針對(duì)性的改進(jìn)措施及整改目標(biāo)：主持人記錄人：四、落實(shí)改進(jìn)措施：【在日常工作過(guò)程、醫(yī)療文書(shū)等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】第一季度醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)工作總結(jié)科主任總結(jié)人：總結(jié)時(shí)間：月日質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（月第次）時(shí)間：月日地點(diǎn)：主持人：參加人員（簽名）：活動(dòng)主題：1、分析上次整改措施落實(shí)情況、評(píng)估整改效果，找出遺留問(wèn)題；2、一、上次整改措施落實(shí)情況及整改效果：遺留問(wèn)題及根本原因分析：二、本次活動(dòng)發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因分析：三、針對(duì)性的改進(jìn)措施及整改目標(biāo)：主持人記錄人：四、落實(shí)改進(jìn)措施：【在日常工作過(guò)程、醫(yī)療文書(shū)等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（月第次）時(shí)間：月日地點(diǎn)：主持人：參加人員（簽名）：活動(dòng)主題：1、分析上次整改措施落實(shí)情況、評(píng)估整改效果，找出遺留問(wèn)題；2、一、上次整改措施落實(shí)情況及整改效果：遺留問(wèn)題及根本原因分析：二、本次活動(dòng)發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因分析：三、針對(duì)性的改進(jìn)措施及整改目標(biāo)：主持人記錄人：四、落實(shí)改進(jìn)措施：【在日常工作過(guò)程、醫(yī)療文書(shū)等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（月第次）時(shí)間：月日地點(diǎn)：主持人：參加人員（簽名）：活動(dòng)主題：1、分析上次整改措施落實(shí)情況、評(píng)估整改效果，找出遺留問(wèn)題；2、一、上次整改措施落實(shí)情況及整改效果：遺留問(wèn)題及根本原因分析：二、本次活動(dòng)發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因分析：三、針對(duì)性的改進(jìn)措施及整改目標(biāo)：主持人記錄人：四、落實(shí)改進(jìn)措施：【在日常工作過(guò)程、醫(yī)療文書(shū)等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（月第次）時(shí)間：月日地點(diǎn)：主持人：參加人員（簽名）：活動(dòng)主題：1、分析上次整改措施落實(shí)情況、評(píng)估整改效果，找出遺留問(wèn)題；2、一、上次整改措施落實(shí)情況及整改效果：遺留問(wèn)題及根本原因分析：二、本次活動(dòng)發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因分析：三、針對(duì)性的改進(jìn)措施及整改目標(biāo)：主持人記錄人：四、落實(shí)改進(jìn)措施：【在日常工作過(guò)程、醫(yī)療文書(shū)等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（月第次）時(shí)間：月日地點(diǎn)：主持人：參加人員（簽名）：活動(dòng)主題：1、分析上次整改措施落實(shí)情況、評(píng)估整改效果，找出遺留問(wèn)題；2、一、上次整改措施落實(shí)情況及整改效果：遺留問(wèn)題及根本原因分析：二、本次活動(dòng)發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因分析：三、針對(duì)性的改進(jìn)措施及整改目標(biāo)：主持人記錄人：四、落實(shí)改進(jìn)措施：【在日常工作過(guò)程、醫(yī)療文書(shū)等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（月第次）時(shí)間：月日地點(diǎn)：主持人：參加人員（簽名）：活動(dòng)主題：1、分析上次整改措施落實(shí)情況、評(píng)估整改效果，找出遺留問(wèn)題；2、一、上次整改措施落實(shí)情況及整改效果：遺留問(wèn)題及根本原因分析：二、本次活動(dòng)發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因分析：三、針對(duì)性的改進(jìn)措施及整改目標(biāo)：主持人記錄人：四、落實(shí)改進(jìn)措施：【在日常工作過(guò)程、醫(yī)療文書(shū)等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】第二季度醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)工作總結(jié)科主任總結(jié)人：總結(jié)時(shí)間：月日質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（月第次）時(shí)間：月日地點(diǎn)：主持人：參加人員（簽名）：活動(dòng)主題：1、分析上次整改措施落實(shí)情況、評(píng)估整改效果，找出遺留問(wèn)題；2、一、上次整改措施落實(shí)情況及整改效果：遺留問(wèn)題及根本原因分析：二、本次活動(dòng)發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因分析：三、針對(duì)性的改進(jìn)措施及整改目標(biāo)：主持人記錄人：四、落實(shí)改進(jìn)措施：【在日常工作過(guò)程、醫(yī)療文書(shū)等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（月第次）時(shí)間：月日地點(diǎn)：主持人：參加人員（簽名）：活動(dòng)主題：1、分析上次整改措施落實(shí)情況、評(píng)估整改效果，找出遺留問(wèn)題；2、一、上次整改措施落實(shí)情況及整改效果：遺留問(wèn)題及根本原因分析：二、本次活動(dòng)發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因分析：三、針對(duì)性的改進(jìn)措施及整改目標(biāo)：主持人記錄人：四、落實(shí)改進(jìn)措施：【在日常工作過(guò)程、醫(yī)療文書(shū)等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（月第次）時(shí)間：月日地點(diǎn)：主持人：參加人員（簽名）：活動(dòng)主題：1、分析上次整改措施落實(shí)情況、評(píng)估整改效果，找出遺留問(wèn)題；2、一、上次整改措施落實(shí)情況及整改效果：遺留問(wèn)題及根本原因分析：二、本次活動(dòng)發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因分析：三、針對(duì)性的改進(jìn)措施及整改目標(biāo)：主持人記錄人：四、落實(shí)改進(jìn)措施：【在日常工作過(guò)程、醫(yī)療文書(shū)等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（月第次）時(shí)間：月日地點(diǎn)：主持人：參加人員（簽名）：活動(dòng)主題：1、分析上次整改措施落實(shí)情況、評(píng)估整改效果，找出遺留問(wèn)題；2、一、上次整改措施落實(shí)情況及整改效果：遺留問(wèn)題及根本原因分析：二、本次活動(dòng)發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因分析：三、針對(duì)性的改進(jìn)措施及整改目標(biāo)：主持人記錄人：四、落實(shí)改進(jìn)措施：【在日常工作過(guò)程、醫(yī)療文書(shū)等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（月第次）時(shí)間：月日地點(diǎn)：主持人：參加人員（簽名）：活動(dòng)主題：1、分析上次整改措施落實(shí)情況、評(píng)估整改效果，找出遺留問(wèn)題；2、一、上次整改措施落實(shí)情況及整改效果：遺留問(wèn)題及根本原因分析：二、本次活動(dòng)發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因分析：三、針對(duì)性的改進(jìn)措施及整改目標(biāo)：主持人記錄人：四、落實(shí)改進(jìn)措施：【在日常工作過(guò)程、醫(yī)療文書(shū)等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（月第次）時(shí)間：月日地點(diǎn)：主持人：參加人員（簽名）：活動(dòng)主題：1、分析上次整改措施落實(shí)情況、評(píng)估整改效果，找出遺留問(wèn)題；2、一、上次整改措施落實(shí)情況及整改效果：遺留問(wèn)題及根本原因分析：二、本次活動(dòng)發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因分析：三、針對(duì)性的改進(jìn)措施及整改目標(biāo)：主持人記錄人：四、落實(shí)改進(jìn)措施：【在日常工作過(guò)程、醫(yī)療文書(shū)等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】第三季度醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)工作總結(jié)科主任總結(jié)人：總結(jié)時(shí)間：月日質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（月第次）時(shí)間：月日地點(diǎn)：主持人：參加人員（簽名）：活動(dòng)主題：1、分析上次整改措施落實(shí)情況、評(píng)估整改效果，找出遺留問(wèn)題；2、一、上次整改措施落實(shí)情況及整改效果：遺留問(wèn)題及根本原因分析：二、本次活動(dòng)發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因分析：三、針對(duì)性的改進(jìn)措施及整改目標(biāo)：主持人記錄人：四、落實(shí)改進(jìn)措施：【在日常工作過(guò)程、醫(yī)療文書(shū)等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（月第次）時(shí)間：月日地點(diǎn)：主持人：參加人員（簽名）：活動(dòng)主題：1、分析上次整改措施落實(shí)情況、評(píng)估整改效果，找出遺留問(wèn)題；2、一、上次整改措施落實(shí)情況及整改效果：遺留問(wèn)題及根本原因分析：二、本次活動(dòng)發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因分析：三、針對(duì)性的改進(jìn)措施及整改目標(biāo)：主持人記錄人：四、落實(shí)改進(jìn)措施：【在日常工作過(guò)程、醫(yī)療文書(shū)等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（月第次）時(shí)間：月日地點(diǎn)：主持人：參加人員（簽名）：活動(dòng)主題：1、分析上次整改措施落實(shí)情況、評(píng)估整改效果，找出遺留問(wèn)題；2、一、上次整改措施落實(shí)情況及整改效果：遺留問(wèn)題及根本原因分析：二、本次活動(dòng)發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因分析：三、針對(duì)性的改進(jìn)措施及整改目標(biāo)：主持人記錄人：四、落實(shí)改進(jìn)措施：【在日常工作過(guò)程、醫(yī)療文書(shū)等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（月第次）時(shí)間：月日地點(diǎn)：主持人：參加人員（簽名）：活動(dòng)主題：1、分析上次整改措施落實(shí)情況、評(píng)估整改效果，找出遺留問(wèn)題；2、一、上次整改措施落實(shí)情況及整改效果：遺留問(wèn)題及根本原因分析：二、本次活動(dòng)發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因分析：三、針對(duì)性的改進(jìn)措施及整改目標(biāo)：主持人記錄人：四、落實(shí)改進(jìn)措施：【在日常工作過(guò)程、醫(yī)療文書(shū)等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（月第次）時(shí)間：月日地點(diǎn)：主持人：參加人員（簽名）：活動(dòng)主題：1、分析上次整改措施落實(shí)情況、評(píng)估整改效果，找出遺留問(wèn)題；2、一、上次整改措施落實(shí)情況及整改效果：遺留問(wèn)題及根本原因分析：二、本次活動(dòng)發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因分析：三、針對(duì)性的改進(jìn)措施及整改目標(biāo)：主持人記錄人：四、落實(shí)改進(jìn)措施：【在日常工作過(guò)程、醫(yī)療文書(shū)等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（月第次）時(shí)間：月日地點(diǎn)：主持人：參加人員（簽名）：活動(dòng)主題：1、分析上次整改措施落實(shí)情況、評(píng)估整改效果，找出遺留問(wèn)題；2、一、上次整改措施落實(shí)情況及整改效果：遺留問(wèn)題及根本原因分析：二、本次活動(dòng)發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因分析：三、針對(duì)性的改進(jìn)措施及整改目標(biāo)：主持人記錄人：四、落實(shí)改進(jìn)措施：【在日常工作過(guò)程、醫(yī)療文書(shū)等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】第四季度醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)工作總結(jié)科主任總結(jié)人：總結(jié)時(shí)間：月日醫(yī)院職能部門(mén)質(zhì)量與安全檢查反饋情況及持續(xù)改進(jìn)記錄（第次）時(shí)間：月日反饋部門(mén)：反饋人：反饋方式：一、反饋的質(zhì)量安全缺陷：二、質(zhì)量安全缺陷根本原因分析：三、針對(duì)性的改進(jìn)措施及整改目標(biāo)：主持人審核簽字：記錄人：四、落實(shí)改進(jìn)措施：【在日常工作過(guò)程、醫(yī)療文書(shū)等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】五、改進(jìn)效果：科主任簽字：評(píng)估人：時(shí)間：月日醫(yī)院職能部門(mén)質(zhì)量與安全檢查反饋情況及持續(xù)改進(jìn)記錄（第次）時(shí)間：月日反饋部門(mén)：反饋人：反饋方式：一、反饋的質(zhì)量安全缺陷：二、質(zhì)量安全缺陷根本原因分析：三、針對(duì)性的改進(jìn)措施及整改目標(biāo)：主持人審核簽字：記錄人：四、落實(shí)改進(jìn)措施：【在日常工作過(guò)程、醫(yī)療文書(shū)等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】五、改進(jìn)效果：科主任簽字：評(píng)估人：時(shí)間：月日醫(yī)院職能部門(mén)質(zhì)量與安全檢查反饋情況及持續(xù)改進(jìn)記錄（第次）時(shí)間：月日反饋部門(mén)：反饋人：反饋方式：一、反饋的質(zhì)量安全缺陷：二、質(zhì)量安全缺陷根本原因分析：三、針對(duì)性的改進(jìn)措施及整改目標(biāo)：主持人審核簽字：記錄人：四、落實(shí)改進(jìn)措施：【在日常工作過(guò)程、醫(yī)療文書(shū)等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】五、改進(jìn)效果：科主任簽字：評(píng)估人：時(shí)間：月日醫(yī)院職能