AEE骨質(zhì)疏松新指南

AEE骨質(zhì)疏松新指南第1頁(yè)/共21頁(yè)2016年9月，美國(guó)臨床內(nèi)分泌醫(yī)師學(xué)會(huì)（AACE）聯(lián)合美國(guó)內(nèi)分泌學(xué)院（ACE）發(fā)布了絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的診斷和治療指南目的是為絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的診斷，評(píng)估和治療提供循證指導(dǎo)。原文發(fā)表于《EndocrinePractice》。第2頁(yè)/共21頁(yè)1如何診斷骨質(zhì)疏松癥以及評(píng)估骨折風(fēng)險(xiǎn)？

R1.所有≥50歲的絕經(jīng)婦女都需要進(jìn)行骨質(zhì)疏松癥的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。（B級(jí)；BEL2，降級(jí)基于證據(jù)不足）

R2.骨質(zhì)疏松癥的初始評(píng)估應(yīng)包括病史、體格檢查和骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。（B級(jí)；BEL2）

R3.基于臨床骨折風(fēng)險(xiǎn)測(cè)量骨密度（BMD）。（B級(jí)；BEL2）

第3頁(yè)/共21頁(yè)R4.采用軸向雙能X線吸收法（DXA）測(cè)量骨密度（脊柱和髖關(guān)節(jié)）。（B級(jí)；BEL2）

R5a.沒(méi)有其他代謝性骨疾病時(shí)出現(xiàn)脆性骨折（B級(jí)；BEL2）或腰椎（前后）、股骨頸、髖關(guān)節(jié)T值≦-2.5，或未骨折卻存在33%（1/3）橈骨缺如時(shí)可確診骨質(zhì)疏松癥。（B級(jí)；BEL2）

R5b.患者出現(xiàn)骨量減少且FRAX?（由世界衛(wèi)生組織開(kāi)發(fā)的骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具）評(píng)估骨折風(fēng)險(xiǎn)增加時(shí)，可確診骨質(zhì)疏松癥。（B級(jí)；BEL2）第4頁(yè)/共21頁(yè)2確診骨質(zhì)疏松癥時(shí)，如何恰當(dāng)?shù)脑u(píng)估？

R6.對(duì)繼發(fā)性骨質(zhì)疏松進(jìn)行評(píng)估。（B級(jí)；BEL2）

R7.對(duì)椎體骨折進(jìn)行評(píng)估。（B級(jí)；BEL2）

R8.在骨質(zhì)疏松癥患者初診和隨訪時(shí)使用骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)（BTMs）。級(jí)別升高預(yù)示骨丟失率和骨折風(fēng)險(xiǎn)增加。（B級(jí)；BEL2，降級(jí)基于專家共識(shí)）

第5頁(yè)/共21頁(yè)3骨骼保健的基本措施是什么？

R9.對(duì)有維生素D不足風(fēng)險(xiǎn)的患者測(cè)定血清25-羥維生素D（25[OH]D），特別是骨質(zhì)疏松癥患者。（B級(jí)；BEL2）

R10.骨質(zhì)疏松癥患者應(yīng)保證血清25[OH]D≧30ng/mL（30-50ng/mL）。（B級(jí)；BEL3，升級(jí)基于專家共識(shí)）

R11.每天補(bǔ)充1000-2000IU維生素D3以維持最佳血清25[OH]D。（C級(jí)；BEL4，升級(jí)基于專家共識(shí)）

R12.特殊患者（如肥胖、消化不良、移植患者、某些種族、老年人等）需要更高劑量。（A級(jí)；BEL1）

R13.建議患者在日常飲食中攝入足量的鈣，女性患者（≥50）鈣總攝入量（包括食物）應(yīng)為1200mg/天。（B級(jí)；BEL2）

第6頁(yè)/共21頁(yè)R14.限制酒精攝入，每日不超過(guò)2次。（B級(jí)；BEL2）

R15.避免吸煙或戒煙。（B級(jí)；BEL2）

R16.保持積極的生活方式，包括負(fù)重、平衡和抵抗運(yùn)動(dòng)。（B級(jí)；BEL2）

R17.為患者提供減少跌倒風(fēng)險(xiǎn)的指導(dǎo)，特別是老年患者。（A級(jí)；BEL1）

R18.建議跌倒風(fēng)險(xiǎn)較高的患者使用髖關(guān)節(jié)保護(hù)器。（B級(jí)；BEL1，降級(jí)基于研究與療效存在差異）

R19.轉(zhuǎn)診物理治療可減少不適感，防止跌倒，并改善生活質(zhì)量。（A級(jí)；BEL1）

第7頁(yè)/共21頁(yè)4哪些患者需要藥物治療？

R20.骨質(zhì)疏松、低骨量的患者以及有髖關(guān)節(jié)或脊柱脆性骨折史的患者。（A級(jí)；BEL1）

R21.腰椎、股骨頸、髖關(guān)節(jié)T值≦-2.5患者或33%橈骨缺如的患者。（A級(jí)；BEL1）

R22.T值為-1.0至-2.5，但FRAX?評(píng)估10年內(nèi)骨質(zhì)疏松性骨折概率≥20%或髖部骨折概率≥3%的患者。（B級(jí)；BEL2）第8頁(yè)/共21頁(yè)5使用何種藥物治療骨質(zhì)疏松癥？

R23.阿侖膦酸鈉、利塞膦酸鈉，唑來(lái)膦酸，被批準(zhǔn)用于減少患者髖部、椎骨和脊柱骨折的風(fēng)險(xiǎn)，狄諾塞麥用作高危骨折風(fēng)險(xiǎn)患者的初始治療。（A級(jí)；BEL1）

R24.特立帕肽，狄諾塞麥或唑來(lái)膦酸，可用于不能口服治療的患者，也可用作高危骨折風(fēng)險(xiǎn)患者的初始治療。（A級(jí)；BEL1）

R25.雷洛昔芬或伊班膦酸鈉，可用作需要脊柱特異性治療患者的初始治療藥物。（A級(jí)；BEL1）

第9頁(yè)/共21頁(yè)6如何治療監(jiān)測(cè)？

R26.測(cè)定脊柱和髖部基線DXA，并且每1~2年重復(fù)測(cè)定DXA至結(jié)果穩(wěn)定。隨后根據(jù)臨床情況每1~2年或更長(zhǎng)的時(shí)間間隔進(jìn)行DXA隨訪。（B級(jí)；BEL2）

R27.監(jiān)測(cè)腰脊柱或髖關(guān)節(jié)，骨股頸BMD的動(dòng)態(tài)變化；若脊柱、髖關(guān)節(jié)或者兩者皆不可評(píng)估時(shí)，可考慮監(jiān)測(cè)33%橈骨缺如部位。（A級(jí)；BEL1）

第10頁(yè)/共21頁(yè)R28.隨訪患者應(yīng)由同一所醫(yī)療機(jī)構(gòu)、同樣的設(shè)備以及（可能時(shí)）相同的技師來(lái)實(shí)施。（B級(jí)；BEL4，升級(jí)基于專家共識(shí)）

R29.使用BTMs評(píng)估患者的依從性和治療效果。抗骨吸收治療時(shí)發(fā)現(xiàn)BTMs顯著減少表明與骨折復(fù)位有關(guān)；顯著增加則表明類固醇治療反應(yīng)良好。（B級(jí)；BEL1，降級(jí)基于專家共識(shí)）

第11頁(yè)/共21頁(yè)7骨質(zhì)疏松癥是否治療成功的判斷？

R30.BMD穩(wěn)定或升高，并且無(wú)骨折出現(xiàn)。（A級(jí)；BEL1）

R31.對(duì)于服用抗骨吸收藥物的患者，BTMs達(dá)到或低于絕經(jīng)前婦女中位值。（A級(jí)；BEL1）

R32.對(duì)于治療時(shí)出現(xiàn)復(fù)發(fā)性骨折或明顯骨丟失的患者，應(yīng)考慮替代療法或重新評(píng)估繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的病因（A級(jí)；BEL1）。治療時(shí)出現(xiàn)骨折并不表示治療失敗，但這表明患者骨折的風(fēng)險(xiǎn)較高。

第12頁(yè)/共21頁(yè)8患者需要接受多少時(shí)間的治療？

R33.特立帕肽的治療應(yīng)限于2年。（A級(jí)；BEL1）

R34a.口服雙膦酸鹽的中度風(fēng)險(xiǎn)患者，經(jīng)過(guò)5年穩(wěn)定治療后應(yīng)考慮短期停藥。（B級(jí)；BEL1，降級(jí)基于數(shù)據(jù)限制）

R34b.口服雙膦酸鹽的高風(fēng)險(xiǎn)患者，經(jīng)過(guò)6-10年穩(wěn)定治療后應(yīng)考慮短期停藥。（B級(jí)；BEL1，降級(jí)基于數(shù)據(jù)限制）

R34c.靜脈注射（IV）唑來(lái)膦酸的中度風(fēng)險(xiǎn)患者，每3年劑量治療后應(yīng)考慮短期停藥，高風(fēng)險(xiǎn)患者每3年劑量治療后應(yīng)考慮短期停藥。（B級(jí)；BEL1，降級(jí)基于數(shù)據(jù)限制）

第13頁(yè)/共21頁(yè)R34d.高風(fēng)險(xiǎn)患者在雙膦酸鹽短期停藥時(shí)可使用特立帕肽或雷洛昔芬。（D級(jí)；BEL4）

R34e.短期停藥期間不推薦使用狄諾塞麥。（A級(jí)；BEL1）

R34f.雙膦酸鹽短期停藥的終點(diǎn)視患者的個(gè)人情況而定。（骨折風(fēng)險(xiǎn)或BMD/BTMs的改變）。（B級(jí)；BEL4，升級(jí)基于專家共識(shí)）

R34g.只要臨床適宜，其他藥物應(yīng)持續(xù)治療。（D級(jí)；BEL4）

第14頁(yè)/共21頁(yè)9聯(lián)合治療比單藥治療效果好么？

R35a.AACE不再推薦持續(xù)聯(lián)合治療。（C級(jí)；BEL4，升級(jí)由于成本以及潛在增加的副作用）

R35b.若雌激素可用于治療更年期或雷洛昔芬用于降低患乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)，則雙膦酸鹽，狄諾塞麥，或特立帕肽可考慮用與高風(fēng)險(xiǎn)患者。（D級(jí)；BEL4）

R35c.狄諾塞麥和特立帕肽聯(lián)合使用有更好的BMD反應(yīng)，但骨折方面沒(méi)有數(shù)據(jù)顯示可用。（B級(jí)；BEL1，降級(jí)由于潛在增加的副作用以及成本增加）

第15頁(yè)/共21頁(yè)第16頁(yè)/共21頁(yè)10需要考慮治療藥物的使用順序么？

R36.使用抗骨吸收藥物后，應(yīng)用特立帕肽治療以防止骨密度下降和骨折療效損失。（A級(jí)；BEL1）

11壓縮骨折時(shí)可以考慮脊椎擴(kuò)大么？

R37.椎體成形術(shù)和椎體后凸成形術(shù)，對(duì)患者整體疼痛的益處不明確，并且會(huì)增加相鄰椎骨椎體骨折的潛在風(fēng)險(xiǎn)，不推薦用于椎體骨折的一線治療。（B級(jí)；BEL1，降級(jí)由于研究的局限性）第17頁(yè)/共21頁(yè)12合適將患者轉(zhuǎn)診至考內(nèi)分泌專家或骨質(zhì)疏松專家？

R38.患者BMD正常，但是無(wú)嚴(yán)重創(chuàng)傷時(shí)仍出現(xiàn)骨折。（C級(jí)；BEL4，升級(jí)基于專家共識(shí)）

R39.患者治療期間無(wú)明顯骨丟失，但仍出現(xiàn)復(fù)發(fā)性骨折或持續(xù)性骨丟失。（C級(jí)；BEL4，升級(jí)基于專家共識(shí)）

第18頁(yè)/共21頁(yè)R40.骨質(zhì)疏松嚴(yán)重度超出預(yù)期或出現(xiàn)不常見(jiàn)骨折，或確認(rèn)存在特殊條件（例如，甲狀腺功能亢進(jìn)，甲狀旁腺功能亢進(jìn)，高鈣尿癥，或泌乳素升高）。（C級(jí)；BEL4，升級(jí)基于專家共識(shí)）

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