ByZig妊娠期高血壓病

ByZig妊娠期高血壓病第1頁(yè)/共40頁(yè)病因基本病變：全身小動(dòng)脈痙攣不清。研究者提出了種種學(xué)說(shuō)來(lái)對(duì)病因進(jìn)行解釋。一．免疫學(xué)說(shuō): 1.夫婦HLA相關(guān)性

2.母體產(chǎn)生的特殊免疫抗體不足

3.TH/TS比值上升

4.IgG及補(bǔ)體C3.C4均明顯減少第2頁(yè)/共40頁(yè)二.胎盤淺著床（子宮-胎盤缺血學(xué)說(shuō)）: 1.子宮張力增高

2.孕妊合并征致使孕婦全身血液循環(huán)不能適應(yīng)子宮-胎盤需要的情況三.血管內(nèi)皮細(xì)胞受損:

血管舒縮因子比例失衡

ET（內(nèi)皮素）TXA2（血栓素A2）

NOEDRF(內(nèi)皮源性舒張因子)PGI2（前列環(huán)素）

第3頁(yè)/共40頁(yè)四.遺傳因素五營(yíng)養(yǎng)缺乏: 低蛋白血癥鈣鎂鋅缺乏可引起血壓升高,而妊娠易引起母體缺鈣,導(dǎo)致妊娠期高血壓疾病的發(fā)生,而補(bǔ)鈣降低其發(fā)生.六.胰島素抵抗: 高胰島素-NO前列腺素E合成減少-血管阻力增加第4頁(yè)/共40頁(yè)妊娠期高血壓疾病易發(fā)因素：1．年輕或高齡初產(chǎn)婦2．營(yíng)養(yǎng)不良,如貧血.低蛋白血癥者3．季節(jié)變化過(guò)大或寒冷季節(jié)4．文化程度較高、精神緊張者,或受刺激使中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂者第5頁(yè)/共40頁(yè)5．身材矮胖、體重指數(shù)>0.24者6．合并慢性缺氧及代謝性疾病者（高血壓、腎炎、糖尿病、營(yíng)養(yǎng)不良等）7．有高血壓家族史或妊娠期高血壓疾病史者8．雙胎、羊水過(guò)多、巨大兒等引起子宮張力過(guò)大者。第6頁(yè)/共40頁(yè)病理生理變化全身小動(dòng)脈痙攣

缺血腦-點(diǎn)狀出血

視網(wǎng)膜-A/V=1/2—1/4

腎小球毛細(xì)血管血管通透性心臟-間質(zhì)缺血水腫痙攣、缺血增加且有滲出肝臟-肝細(xì)胞壞死血管通透性增加體液滲漏電介質(zhì)紊亂腎-腎小球梗死

胎盤-動(dòng)脈梗死蛻膜壞死醛固酮↑水鈉潴留血液濃縮、血流緩慢

Pt消耗↑，凝血因子消耗高血壓蛋白尿水腫DIC第7頁(yè)/共40頁(yè)分類及臨床表現(xiàn)：妊娠期高血壓：BP≥140/90mmHg,妊娠期首次出現(xiàn)產(chǎn)后12周恢復(fù)正常尿蛋白（-）可伴有上腹部不適或血小板減少，產(chǎn)后方可確診。子癇前期：輕度：BP≥140/90mmHg,孕20周以后出現(xiàn),尿蛋白≥

0.3g/24h/（+）可伴有上腹不適，頭痛等癥狀第8頁(yè)/共40頁(yè)重度：BP≥160/110mmHg，尿蛋白≥2g/24h或（++）血肌酐>106umol/l，血小板＜100×109/L;微血管病性溶血（血LDH升高），血清ALT或AST升高持續(xù)性頭痛或視覺障礙，持續(xù)性上腹不適。子癇：子癇前期孕婦抽搐不能用其他原因解釋第9頁(yè)/共40頁(yè)慢性高血壓并發(fā)子癇前期：高血壓孕婦妊娠20周以前無(wú)尿蛋白，若出現(xiàn)尿蛋白≥

300mg/24h；高血壓孕婦妊娠20周以前突然出現(xiàn)尿蛋白增加，血壓進(jìn)一步升高或血小板＜100×109/L妊娠合并慢性高血壓BP≥140/90mmHg孕前或孕20周以前或20周后首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周后。第10頁(yè)/共40頁(yè)

通常正常妊娠、貧血及低蛋白血癥均可發(fā)生水腫，妊娠期高血壓疾病之水腫無(wú)特異性，因此不能作為妊娠期高血壓疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)及分類依據(jù)。血壓較基礎(chǔ)血壓升高30/15mmHg，但低于140/90mmHg時(shí)，不作為診斷依據(jù)，須嚴(yán)密觀察。重度子癇前期是血壓升的更高，或有明顯的尿蛋白，或腎、腦、肝和心血管系統(tǒng)等受累引起的臨床癥狀，其臨床癥狀和體征見表第11頁(yè)/共40頁(yè)重度子癇前期臨床癥狀和體征：收縮壓≥

160-180mmHg，或舒張壓≥

100mmHg24小時(shí)尿蛋白>5g血清肌酐升高少尿，24小時(shí)尿<500毫升肺水腫微血管病性溶血血小板減少肝功能障礙血清ALT或AST升高胎兒生長(zhǎng)受限或羊水過(guò)少癥狀提示顯著的末梢器官受累（頭痛視覺障礙上腹部或右上腹部痛）第12頁(yè)/共40頁(yè)診斷一、病史詢問(wèn)1．了解孕前或孕20周前有無(wú)高血壓、蛋白尿及水腫。2．有無(wú)高血壓史、家族史、腎炎、糖尿病史3．有無(wú)妊娠期高血壓疾病好發(fā)因素：體形、年齡、季節(jié)、羊水過(guò)多、多胎、巨大兒第13頁(yè)/共40頁(yè)二、臨床征象：1．血壓：休息一小時(shí)再測(cè)，如>140/90mmHg可診斷2．蛋白尿：最好取中段尿，最好定量，若>300mg/24h，可診斷。反映了腎血管痙攣或全身痙攣的情況3．水腫：注意體重增加>0.9Kg/W（隱性水腫）應(yīng)了解水腫的原因(妊高征、下腔靜脈血流回流受阻、營(yíng)養(yǎng)不良、貧血等)第14頁(yè)/共40頁(yè)4．自覺癥狀：頭昏、眼花、胸悶、惡心、嘔吐、上腹脹痛，一旦出現(xiàn)癥狀，應(yīng)診斷重度子癇前期，及時(shí)處理5．抽搐昏迷：子癇三、輔助檢查：1．眼底檢查：視網(wǎng)膜小動(dòng)脈痙攣情況反映了體內(nèi)主要器官特別是腦內(nèi)小動(dòng)脈痙攣情況。故眼底小動(dòng)脈改變可反映妊娠期高血壓疾病的嚴(yán)重程度。第15頁(yè)/共40頁(yè)2．血液檢查：目的有兩個(gè)了解有無(wú)血濃縮情況，有無(wú)凝血機(jī)制異常紅細(xì)胞壓積、Hb、全血粘度、血液粘度、血常規(guī)、出凝血時(shí)間、嚴(yán)重者測(cè)DIC檢查(凝血酶原時(shí)間、纖維蛋白原和魚精蛋白副凝試驗(yàn)3p試驗(yàn)),了解有無(wú)凝血功能異常。第16頁(yè)/共40頁(yè)

3．肝腎功能檢查：肝：轉(zhuǎn)氨酶腎：肌酐、尿酸電解質(zhì)：酸堿平衡4．其他：心電圖、胎兒成熟度檢查等妊娠高血壓疾病的診斷從病史、體征、試驗(yàn)室檢查確定后，應(yīng)考慮分類。第17頁(yè)/共40頁(yè)鑒別診斷：1.與原發(fā)性高血壓及腎炎鑒別(見表)第18頁(yè)/共40頁(yè)第19頁(yè)/共40頁(yè)2．子癇應(yīng)與癲癇、腦出血、癔癥、低血糖、糖尿病所致的酮癥酸中毒或高滲性昏迷等鑒別第20頁(yè)/共40頁(yè)對(duì)母兒的影響：1．對(duì)孕產(chǎn)婦的影響：可引起孕婦腦、心、腎、肝功能障、凝血機(jī)制異常、產(chǎn)后出血、死亡。妊娠期高血壓疾病易致肝臟疾?。篐ELLP綜合征（肝酶升高、血小板降低、溶血）死亡率高2．對(duì)胎兒的影響：可致胎盤功能減退：胎窘、IUGR、死胎、死產(chǎn)、早產(chǎn)、新生兒死亡。第21頁(yè)/共40頁(yè)預(yù)防：預(yù)防為主，有效地預(yù)防可降低妊娠期高血壓疾病發(fā)生率1．定期產(chǎn)前檢查及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常，注意對(duì)可能存在的誘因的充分認(rèn)識(shí)。2．妊娠期高血壓疾病預(yù)測(cè)診斷（均在妊娠中期進(jìn)行預(yù)測(cè)）（1）平均動(dòng)脈壓測(cè)定（mABP）=（收縮壓+舒張壓×2）÷3MABP≥11.3Kpa(85mmHg)有可能發(fā)生妊娠期高血壓疾病第22頁(yè)/共40頁(yè)

（2）轉(zhuǎn)身試驗(yàn)（ROT）左側(cè)臥測(cè)BP后，子宮對(duì)腹主動(dòng)脈壓迫解除，而仰臥時(shí)存在，仰臥舒張壓—左側(cè)臥舒張壓>20mmHg時(shí)為陽(yáng)性，有發(fā)妊娠期高血壓疾病可能。（3）血液流變學(xué)試驗(yàn)：低血容量（Ht≥35%）血液濃縮,粘稠度升高，全血粘度≥3.6、血漿粘度比值≥1.6，提示有發(fā)生妊娠期高血壓疾病的傾向（4）測(cè)定尿Ca/Cr比值，如≤0.04有預(yù)測(cè)妊高征的價(jià)值第23頁(yè)/共40頁(yè)處理：1．妊娠期高血壓：休息、左側(cè)臥位，夜間休息不好可適當(dāng)加鎮(zhèn)靜劑，門診隨訪觀察，一般不限鹽。2．子癇前期：：住院治療，原則：解痙、鎮(zhèn)靜、降壓，適當(dāng)擴(kuò)容及利尿，適時(shí)終止妊娠。防止子癇及并發(fā)癥的發(fā)生。（1）解痙：介紹硫酸鎂（25%）第24頁(yè)/共40頁(yè)原理：①抑制運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢對(duì)乙酰膽堿的釋放，阻斷神經(jīng)—肌肉間的傳導(dǎo)，使骨骼肌松馳，能預(yù)防和控制子癇發(fā)作。②有一定的中樞興奮性抑制作用，擴(kuò)張血管，降低血壓，制止抽搐作用。臨床應(yīng)用MgSO4治療,對(duì)宮縮和胎兒均無(wú)影響。

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用藥指征：1控制子癇抽搐及防止再抽搐：2預(yù)防重度子癇前期發(fā)展成為子癇：3子癇前期臨產(chǎn)前用藥預(yù)防抽搐。A．用法：用藥原則：短期內(nèi)使血Mg++濃度達(dá)到峰值。第26頁(yè)/共40頁(yè)負(fù)荷：25%MgSO420ml（5.0g）+25%GS20mliv.緩?fù)疲?gt;10分鐘）維持量：25%MgSO460ml（15g）+10%GS1000ml，維持12小時(shí)，每小時(shí)滴入1~1.5g，全日15~20g，不超過(guò)總量30g。夜間可以25%MgSO420ml+2%利多卡因2ml深部肌肉注射，但不易接受（疼痛、睡眠不好）,每6小時(shí)1次按以上原則可連續(xù)數(shù)日進(jìn)行治療，次日治療可不需負(fù)荷量。第27頁(yè)/共40頁(yè)B．毒性反應(yīng)：正常血Mg++正常0.75mmol/L，治療有效1.7~3mmol/L，>3mmol/L中毒癥狀，>7.5mmol/L心跳驟停,危及生命。主要是呼吸抑制（骨骼肌及中樞）、心跳驟停，個(gè)別全身潮紅、發(fā)熱…..中毒時(shí)首先出現(xiàn)的是膝反射消失。C．注意事項(xiàng)：觀察：1．膝反射：存在2．呼吸不少于16次/分第28頁(yè)/共40頁(yè)

3．尿量不少于25ml/小時(shí)（600ml/d），尿少提示排泄功能受抑制,Mg++蓄積中毒。4．MgSO4應(yīng)用中，一旦出現(xiàn)毒副反應(yīng)，立即以10%葡萄糖酸鈣10ml靜推，Ca++—Mg++對(duì)抗,能爭(zhēng)奪神經(jīng)細(xì)胞上的同一受體,阻止Mg++繼續(xù)結(jié)合,防止中毒反應(yīng)進(jìn)一步加重。（2）鎮(zhèn)靜：*常用地西泮（安定）：具有鎮(zhèn)靜、抗驚厥、催眠和肌松弛等作用。第29頁(yè)/共40頁(yè)

5mgtid也可用10mgim.或iv.推注。*哌替啶100mgim.Qd*冬眠合劑Ⅰ號(hào)（哌替啶100mg+氯丙嗪50mg+異丙嗪50mg）+10%GS500mlivgtt或半量+250ml水,或1/3量+水20mliv推（5~10分鐘推完）余2/3量+水250mlivgtt冬眠合劑有較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜、解痙、迅速降壓作用，有效地控制子癇抽搐作用。但降壓太快，影響胎盤血供，通過(guò)胎盤進(jìn)入胎兒引起呼吸抑制，較少使用，特別是在接近分娩時(shí)不宜，但適于較嚴(yán)重的、MgSO4效果不佳或產(chǎn)后難以控制的病例。第30頁(yè)/共40頁(yè)（3）降壓：降壓藥物使血壓下降，但同時(shí)減少了重要臟器、特別是胎盤的血容量，可危及胎兒，一般僅以解痙、鎮(zhèn)靜即可起到降壓效果，但對(duì)靜脈壓太高（>110mmHg）可以降壓藥治療。選用的藥物以不影響心搏出量、腎血流量及子宮胎盤灌注量為宜。第31頁(yè)/共40頁(yè)①肼屈嗪（首選）能降低血壓，但尚能增加心排出量及腎、胎盤血流量。心臟病心力衰竭者不宜應(yīng)用此藥。用法：10-20mgbid-tid40mg+5%GS500mlivgtt，維持舒張壓在12~13.3Kpa（90~100mmHg）②拉貝洛爾:為水揚(yáng)酸氨衍生物,腎上腺素能α、β受體阻斷劑,并能直接作用于血管,降低血壓,不影響子宮胎盤血流量,對(duì)孕婦及胎兒心率無(wú)影響。副反應(yīng):頭痛、顏面潮紅

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用量:50mg+5%GS500mlivgtt血壓穩(wěn)定后改為100mgbid③硝苯地平（心痛定）舌下含化10mgtid~qid24h量不超過(guò)60mg，Ca++拮抗劑，能有效地解除血管平滑肌痙攣，降低外周阻力,擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，使血壓下降。④尼莫地平用法：20～60mg口服，每日2～3次；或20～40mg加入5%葡萄糖250ml中靜滴，每日一次。⑤甲基多巴:為中樞性降壓藥,興奮血管運(yùn)動(dòng)中樞的α受體,抑制外周交感神經(jīng),使血壓下降,妊娠期使用效果好。用量:250-500mgtid或250-500mg+10%GS500mlivgttqd第33頁(yè)/共40頁(yè)⑥

硝普鈉不宜妊娠期使用,因?yàn)樗幬锬苎杆偻高^(guò)胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi),并保持較高的濃度,其代謝產(chǎn)物(氰化物),毒害胎兒。分娩期或產(chǎn)后血壓過(guò)高應(yīng)用其他藥效果不佳時(shí)才用。用量:500mg+10%GS1000mlivgtt緩滴,不超過(guò)72h⑦卡托普利（開普通）:為血管緊張素轉(zhuǎn)換抑制劑,降壓效果良好,不影響腎血流量,但降低胎盤血流量，產(chǎn)后用，用量:12.5-25mgtid第34頁(yè)/共40頁(yè)（4）擴(kuò)容：原則：①合理擴(kuò)容：指征：血細(xì)胞比容Ht≥35，全血粘度比值≥3.6，血漿粘度比值≥1.6,尿比重>1.020②擴(kuò)容應(yīng)與解痙同時(shí)進(jìn)行（先用解痙劑，同時(shí)擴(kuò)容），先擴(kuò)容不行。③禁忌證:心血管負(fù)擔(dān)過(guò)重,有全身水腫、肺水腫、腎功能不全或顱內(nèi)壓增高及未達(dá)上述擴(kuò)容指征者為擴(kuò)容禁忌。第35頁(yè)/共40頁(yè)④擴(kuò)容時(shí)密切監(jiān)護(hù)心率、呼吸、血壓、尿量，防止肺水腫或腦水腫、心衰發(fā)生。擴(kuò)容劑：白蛋白、血漿、全血、平衡液、低分子右旋糖苷（5）利尿藥物：過(guò)去主張以利尿劑消除水腫，后來(lái)逐漸認(rèn)識(shí)到利尿反可