PCT檢測(cè)的臨床應(yīng)用

PCT檢測(cè)的臨床應(yīng)用第1頁(yè)/共32頁(yè)一、簡(jiǎn)介降鈣素原是近幾年發(fā)現(xiàn)的一種新的炎性因子。隨著國(guó)內(nèi)外學(xué)者們的不斷探索與研究,降鈣素原的生物學(xué)特點(diǎn)及其在臨床上的作用不斷被發(fā)現(xiàn),在臨床診斷與治療的過(guò)程中,也發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用。PCT的檢測(cè)已廣泛作為ICU病房、腫瘤科、外科、內(nèi)科、急診科等臨床科室的炎癥鑒別診斷指標(biāo)。第2頁(yè)/共32頁(yè)降鈣素原分子降鈣素原(PCT)是一種由116個(gè)氨基酸組成、分子量大約為13KD的糖蛋白,是降鈣素(CT)的前肽物,無(wú)降鈣素樣的激素活性,其分子由降鈣素、下鈣素和一個(gè)含57個(gè)氨基酸的Ｎ末端碎片組成。PCT的半衰期為25-30ｈ,在體內(nèi)穩(wěn)定性很好,由位于11號(hào)染色體上(11Ｐ15,4)的單拷貝基因編碼。第3頁(yè)/共32頁(yè)降鈣素原的產(chǎn)生部位正常情況下,PCT由甲狀腺的髓質(zhì)細(xì)胞分泌,不釋放入周圍循環(huán)血中,在體內(nèi)很穩(wěn)定。在健康人的血液中,PCT的濃度為0.1μｇ/Ｌ,當(dāng)在某些病理情況下,可以升高至100μｇ/Ｌ以上,這時(shí)大部分由甲狀腺以外的組織產(chǎn)生。有人發(fā)現(xiàn),甲狀腺全部切除的病人,當(dāng)有嚴(yán)重的細(xì)菌感染時(shí),血中PCT水平仍很高,亦有認(rèn)為來(lái)自肝臟的巨噬細(xì)胞和單核細(xì)胞，但其確切產(chǎn)生部位還不清楚。第4頁(yè)/共32頁(yè)二、降鈣素原的檢測(cè)方法凝膠層析法和高效液相色譜分析法酶免、放免法：酶免法,采用雙抗體夾心；放免法靈敏度高于酶免法,但需時(shí)長(zhǎng)。金標(biāo)法：此法不依賴儀器、操作簡(jiǎn)便、快速,適用于床旁檢驗(yàn)。免疫熒光法化學(xué)發(fā)光法第5頁(yè)/共32頁(yè)ＰＣＴ的正常值及參考范圍健康人的血漿ＰＣＴ質(zhì)量濃度低于０.０５ｎｇ／ｍｌ。老年人、慢性疾病患者、以及不足１０％的健康人血漿ＰＣＴ質(zhì)量濃度高于０.０５ｎｇ／ｍｌ，最高可達(dá)０.１ｎｇ／ｍｌ，但一般不超過(guò)０.３ｎｇ／ｍｌ。膿毒癥患者ＰＣＴ的診斷界值為超過(guò)０.５ｎｇ／ｍｌ，嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者ＰＣＴ質(zhì)量濃度波動(dòng)在５～５００ｎｇ／ｍｌ之間。極少數(shù)嚴(yán)重感染患者血漿ＰＣＴ水平超過(guò)１０００ｎｇ／ｍｌ。第6頁(yè)/共32頁(yè)ＰＣＴ質(zhì)量濃度的臨床意義和處置建議見(jiàn)表ＰＣＴ質(zhì)量濃度（ｎｇ／ｍｌ）臨床意義處置建議＜0.05正常值——＜0.5無(wú)或輕度全身炎癥反應(yīng)。可能為局部炎癥或局部感染。建議查找感染或者其他導(dǎo)致ＰＣＴ增高的病因。0.5-2中度全身炎癥反應(yīng)?？赡艽嬖诟腥?，也可能是其他情況，如嚴(yán)重創(chuàng)傷、大型手術(shù)、心源性休克。建議查找可能的感染因素。如果發(fā)現(xiàn)感染，建議６～２４ｈ后復(fù)查ＰＣＴ。2-10很可能為膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克。具有高度器官功能障礙風(fēng)險(xiǎn)。建議每日復(fù)查ＰＣＴ。如果ＰＣＴ持續(xù)高水平（＞４ｄ）：重新考慮膿毒癥治療方案。≥１0幾乎均為嚴(yán)重細(xì)菌性膿毒癥或膿毒性休克。常伴有器官功能衰竭，具有高度死亡風(fēng)險(xiǎn)。建議每日檢測(cè)ＰＣＴ以評(píng)價(jià)治療效果。注：ＰＣＴ水平必須結(jié)合臨床情況進(jìn)行判讀。應(yīng)避免脫離患者具體病情而進(jìn)行判讀，并應(yīng)考慮假陽(yáng)性和假陰性的可能性第7頁(yè)/共32頁(yè)三、PCT的臨床應(yīng)用價(jià)值可作為是否選用抗生素治療的參考依據(jù)：臨床上對(duì)因感染而發(fā)熱的患兒,通常根據(jù)外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類的結(jié)果來(lái)判斷是否存在細(xì)菌感染,并做出是否使用抗生素的選擇。實(shí)際上,外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類的高低,受諸多因素的影響,對(duì)細(xì)菌感染的診斷,其特異性和敏感性都有較大的局限性。第8頁(yè)/共32頁(yè)P(yáng)CT臨床應(yīng)用的特點(diǎn)正常人血清中PCT含量極低,小于0.1μｇ/L。PCT在血漿中比CRP及其它炎性因子出現(xiàn)早,在感染2ｈ可檢測(cè)到,6ｈ急劇上升,8～24ｈ維持高水平，炎癥消失后恢復(fù)正常,CRP在8～12ｈ后才能慢慢升高超出正常水平。第9頁(yè)/共32頁(yè)P(yáng)CT臨床應(yīng)用的特點(diǎn)血清PCT值測(cè)定,對(duì)診斷細(xì)菌感染的敏感性為87.5%,特異性為92.1%,尤其嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥性休克的診斷特異性高達(dá)100%。診斷符合率達(dá)到83.5%,優(yōu)于傳統(tǒng)的外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類。血清PCT檢測(cè),對(duì)鑒別細(xì)菌感染和非細(xì)菌感染具有重要的參考價(jià)值,可根據(jù)血清PCT的水平作出是否存在細(xì)菌感染的初步判斷,并作為抗生素的使用依據(jù)。第10頁(yè)/共32頁(yè)P(yáng)CT在血漿中半衰期短。PCT在血漿中存在時(shí)間短,半衰期為22～29ｈ,動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血漿中PCT濃度的變化能更好地判定預(yù)后和療效觀察。而ＣＲＰ在恢復(fù)正常水平所需時(shí)間較長(zhǎng),不易對(duì)預(yù)后和療效的觀察。第11頁(yè)/共32頁(yè)P(yáng)CT選擇性對(duì)系統(tǒng)性細(xì)菌感染,真菌感染及原蟲(chóng)感染有明顯反應(yīng)。嚴(yán)重的細(xì)菌感染或膿毒癥時(shí),即使患者處于免疫抑制狀態(tài)或尚無(wú)明顯的臨床表現(xiàn),血漿中PCT的濃度可明顯升高,且其升高程度與感染的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。CRP雖然是常用的全身反應(yīng)的早期指標(biāo)之一,但在機(jī)體處于免疫抑制狀態(tài),血漿中的CRP濃度無(wú)反應(yīng)。第12頁(yè)/共32頁(yè)P(yáng)CT對(duì)細(xì)菌感染和非細(xì)菌性炎癥反應(yīng)(自身免疫性疾病等)的鑒別診斷：PCT大多在細(xì)菌感染(特別是膿毒癥、革蘭氏陰性桿菌)引起全身反應(yīng)時(shí)常顯著增高,且其增高程度與感染的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。而非細(xì)菌性(自身免疫性疾病)炎癥反應(yīng)患者血漿中CRP、細(xì)胞因子(如:TNF、IL1、IL6)盡管也會(huì)升高,但當(dāng)感染繼續(xù)存在或發(fā)生膿毒癥時(shí)反而下降,故CRP及細(xì)胞因子水平的變化與感染嚴(yán)重程度并不一致。第13頁(yè)/共32頁(yè)P(yáng)CT對(duì)全身或局部感染的鑒別具有特異價(jià)值：在外科手術(shù)、病毒感染等引起的局部感染,PCT、CRP、細(xì)胞因子等都可以增高,但增高的幅度較低，當(dāng)繼發(fā)全身感染時(shí),PCT明顯增高,CRP、細(xì)胞因子反而下降。第14頁(yè)/共32頁(yè)P(yáng)CT對(duì)良、惡性腫瘤是否繼發(fā)感染的診斷和鑒別具有重要價(jià)值。多數(shù)良、惡性腫瘤患者血清PCT濃度在正常范圍或輕度升高,并發(fā)感染時(shí),尤其是全身感染時(shí)則明顯升高。炎性包塊時(shí)PCT陽(yáng)性率100%,升高幅度明顯,達(dá)正常水平的10倍以上。第15頁(yè)/共32頁(yè)P(yáng)CT是新生兒敗血癥及敗血癥休克的重要鑒別指標(biāo)。PCT對(duì)新生兒敗血癥及敗血癥休克的診斷敏感、特異性、精確性和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值高于CRP,但陰性預(yù)測(cè)值低于CRP。第16頁(yè)/共32頁(yè)P(yáng)CT與C反應(yīng)蛋白(CRP)的比較PCT與敗血癥的嚴(yán)重程度及轉(zhuǎn)歸之間的關(guān)系比CRP密切雖然PCT與CRP在敗血癥和非感染性系統(tǒng)性炎癥應(yīng)答綜合癥(SIRS)時(shí),均會(huì)產(chǎn)生,但PCT水平與敗血癥的嚴(yán)重程度及轉(zhuǎn)歸密切相關(guān),在膿毒性休克時(shí)達(dá)其峰值。而CRP在敗血癥的更嚴(yán)重階段,則不會(huì)進(jìn)一步升高。在急性期,CRP與其他細(xì)胞因子反應(yīng)相似,無(wú)特異性。第17頁(yè)/共32頁(yè)ＰＣＴ水平監(jiān)測(cè)在急診常見(jiàn)感染性疾病的

Ｆ臨床應(yīng)用建議細(xì)菌感染呼吸系統(tǒng)感染引起肺炎的病原微生物種類較多，包括病毒、細(xì)菌、真菌和不典型病原體。因此ＰＣＴ水平在肺炎患者中呈現(xiàn)多樣性，主要與病原體的類型、肺炎的嚴(yán)重程度以及全身炎癥反應(yīng)的嚴(yán)重程度有關(guān)。細(xì)菌性肺炎患者的ＰＣＴ水平高于病毒、不典型病原體（軍團(tuán)菌除外）和結(jié)核菌導(dǎo)致的肺炎。但不是所有的細(xì)菌性肺炎患者ＰＣＴ水平都增高，約５０％的細(xì)菌性肺炎患者ＰＣＴ＜０.５ｎｇ／ｍｌ。２８％的細(xì)菌性肺炎患者ＰＣＴ＜０.１ｎｇ／ｍｌ，因此ＰＣＴ正?；蜉p度增高不能排除細(xì)菌性肺炎。第18頁(yè)/共32頁(yè)ＰＣＴ水平與肺炎的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。低水平ＰＣＴ（＜０１ｎｇ／ｍｌ）提示可能是肺炎較輕、預(yù)后較好，或是病毒性肺炎、非典型病原體導(dǎo)致的肺炎，是不使用或停用抗生素的參考指標(biāo)。監(jiān)測(cè)ＰＣＴ的變化趨勢(shì)可以作為抗生素治療效果的評(píng)估手段，ＰＣＴ持續(xù)升高或者不降是治療無(wú)效的表現(xiàn)。在嚴(yán)重社區(qū)獲得性肺炎（ＳＣＡＰ）、院內(nèi)獲得性肺炎（ＨＡＰ）以及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ＶＡＰ）中，ＰＣＴ水平與痰細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率、病情的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。初始ＰＣＴ水平高并且在治療過(guò)程中持續(xù)升高或不降是預(yù)后不良的標(biāo)志。第19頁(yè)/共32頁(yè)表呼吸道感染患者ＰＣＴ水平的臨床意義和處置建議ＰＣＴ質(zhì)量濃度（ｎｇ／ｍｌ）臨床意義處置建議＜0.1基本沒(méi)有細(xì)菌感染的可能性強(qiáng)烈建議不使用抗生素0.1-0.25細(xì)菌感染的可能性不大不建議使用抗生素0.25-0.5可能存在需要治療的細(xì)菌感染建議使用抗生素＞0.5很可能存在需要治療的細(xì)菌感染強(qiáng)烈建議使用抗生素注：（１）對(duì)于入院時(shí)已經(jīng)服用抗生素的患者，ＰＣＴ＜０.２５ｎｇ／ｍｌ建議停用已經(jīng)使用的抗生素。（２）如果與基線值比較，ＰＣＴ質(zhì)量濃度下降８０％以上，建議停用抗生素。下降９０％，強(qiáng)烈建議停用抗生素第20頁(yè)/共32頁(yè)細(xì)菌性心內(nèi)膜炎細(xì)菌性心內(nèi)膜炎初期癥狀沒(méi)有特異性，但是ＰＣＴ水平可能增高。對(duì)于存在相關(guān)危險(xiǎn)因素（如心臟瓣膜病、瓣膜置換術(shù)后、免疫力低下、靜脈吸毒等）并出現(xiàn)非特異性感染癥狀的患者，如果ＰＣＴ水平增高，需要考慮細(xì)菌性心內(nèi)膜炎的可能。如果超聲心動(dòng)圖（包括經(jīng)食道超聲ＴＥＥ）結(jié)果正常，應(yīng)在短期內(nèi)復(fù)查ＰＣＴ。ＰＣＴ診斷心內(nèi)膜炎的最適界值為２～３ｎｇ／ｍｌ，而排除界值為０.１～０.２５ｎｇ／ｍｌ。第21頁(yè)/共32頁(yè)急性細(xì)菌性腦膜炎細(xì)菌性腦膜炎的ＰＣＴ通常高于０.５ｎｇ／ｍｌ。病毒性腦膜炎和局灶性感染ＰＣＴ一般不升高。如果以ＰＣＴ＞５ｎｇ／ｍｌ作為診斷界值，診斷細(xì)菌性腦膜炎的敏感度為９４％，特異性為１００％。如果臨床疑及腦膜炎并且ＰＣＴ水平增高，建議開(kāi)始抗生素治療。如果ＰＣＴ陰性，而其他的證據(jù)支持細(xì)菌性腦膜炎的診斷，也應(yīng)開(kāi)始抗生素治療。如果連續(xù)監(jiān)測(cè)ＰＣＴ持續(xù)陰性，并且其他支持細(xì)菌性腦膜炎的證據(jù)不足，可考慮停用抗生素。第22頁(yè)/共32頁(yè)

病毒感染病毒性疾病時(shí)ＰＣＴ不增高或僅輕度增高，一般不會(huì)超過(guò)１～２ｎｇ／ｍｌ。ＰＣＴ鑒別病毒性疾病的敏感度和特異性均高于傳統(tǒng)標(biāo)記物（如Ｃ反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞，紅細(xì)胞沉降率等）。近期的一項(xiàng)研究比較了多種生物標(biāo)記物對(duì)于細(xì)菌感染和病毒感染的鑒別能力，包括ＰＣＴ、ＩＬ１β、ＩＬ６、ＩＬ８、ＩＬ１０、ＩＬ１２、ＴＮＦα、ＩＦＮγ、ｓＣＤ１４等，結(jié)果發(fā)現(xiàn)ＰＣＴ對(duì)于細(xì)菌感染的敏感度和特異度最佳，診斷細(xì)菌感染的ＲＯＣ曲線下面積達(dá)０.９５２，此研究中細(xì)菌感染的ＰＣＴ中位數(shù)為１.８４ｎｇ／ｍｌ，而病毒感染的ＰＣＴ中位數(shù)為０.０５ｎｇ／ｍｌ。建議對(duì)患者檢測(cè)ＰＣＴ來(lái)協(xié)助判斷病原體是細(xì)菌性抑或病毒感染，從而使初始的經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療具有一定的針對(duì)性。第23頁(yè)/共32頁(yè)真菌感染ＰＣＴ的質(zhì)量濃度依真菌感染的類型而異：侵襲性真菌感染時(shí)ＰＣＴ可以增高，局灶性真菌感染ＰＣＴ很少增高，尤其免疫抑制及中性粒細(xì)胞減少合并真菌感染時(shí)患者的ＰＣＴ不升高。因此ＰＣＴ對(duì)真菌感染的診斷價(jià)值有限。已經(jīng)確診的真菌感染患者，ＰＣＴ的變化趨勢(shì)可以作為治療監(jiān)測(cè)的指標(biāo)。長(zhǎng)時(shí)間抗生素治療后ＰＣＴ不能回復(fù)到正常范圍的感染患者需要考慮合并真菌感染的可能。第24頁(yè)/共32頁(yè)ＰＣＴ水平監(jiān)測(cè)在膿毒癥中的應(yīng)用1、用于膿毒癥的診斷和鑒別診斷膿毒癥患者的ＰＣＴ水平明顯高于非膿毒癥患者，細(xì)菌性膿毒癥患者的ＰＣＴ水平顯著高于非細(xì)菌性膿毒癥。且ＰＣＴ升高對(duì)細(xì)菌感染導(dǎo)致的膿毒癥特異性很高，因此可作為診斷膿毒癥和鑒別嚴(yán)重細(xì)菌感染的生物標(biāo)記物。如果懷疑膿毒癥，建議立刻檢查ＰＣＴ。目前ＰＣＴ診斷膿毒癥的界值水平為＞０.５ｎｇ／ｍｌ。ＰＣＴ＜０.０５ｎｇ／ｍｌ的患者患高風(fēng)險(xiǎn)細(xì)菌性感染的可能性非常小，也幾乎不會(huì)發(fā)生血流感染。極少數(shù)病例因膿毒癥起病太快而未達(dá)到可檢測(cè)ＰＣＴ的時(shí)間窗（一般為起?。场叮瑁虼藢?duì)于有急性癥狀而ＰＣＴ水平不高的患者，建議６～１２ｈ后復(fù)查ＰＣＴ。第25頁(yè)/共32頁(yè)2、評(píng)估膿毒癥嚴(yán)重程度和病情進(jìn)展情況ＰＣＴ在ＳＩＲＳ、膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者的質(zhì)量濃度依次增高，并且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，與病情的嚴(yán)重程度呈正相關(guān);因?yàn)椋校茫耘c膿毒癥的病情嚴(yán)重程度相關(guān)，所以動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)ＰＣＴ水平的變化趨勢(shì)可以判斷病情進(jìn)展情況。ＰＣＴ持續(xù)升高提示感染加重或治療失敗，ＰＣＴ降低可以視為感染好轉(zhuǎn)和治療成功。第26頁(yè)/共32頁(yè)3、膿毒癥預(yù)后判斷治療后ＰＣＴ水平迅速下降通常提示預(yù)后良好，而ＰＣＴ維持原水平或升高則提示預(yù)后不良。初始ＰＣＴ水平絕對(duì)值的預(yù)后意義有限，即使初始的ＰＣＴ水平非常高，經(jīng)過(guò)正確的治療后ＰＣＴ迅速下降，預(yù)后也較好。因而ＰＣＴ的變化趨勢(shì)對(duì)于預(yù)后的判斷更為重要。第27頁(yè)/共32頁(yè)4、指導(dǎo)抗生素的使用和監(jiān)測(cè)治療效果①作為開(kāi)始抗生素治療的指征：ＰＣＴ＜０.１ｎｇ／ｍｌ不建議使用抗生素（取決于臨床的實(shí)際情況，甚至可低于０.２５ｎｇ／ｍｌ）；ＰＣＴ＞０.５ｎｇ／ｍｌ提示存在嚴(yán)重細(xì)菌感染或膿毒癥，排除其他導(dǎo)致ＰＣ