wanhtg急腹癥學習課件

wanhtg急腹癥學習課件第1頁/共112頁

何謂外科急腹癥以急性腹痛為首要表現(xiàn)，需要緊急處理（包括外科手術(shù)）的腹部臟器病變的總稱，其特點：起病突然病情重病因復雜和發(fā)展變化快常涉及到內(nèi)、外、婦、兒等科?第2頁/共112頁

常見的普通外科疾病

急腹癥發(fā)病急劇

病情變化快、危害大

有一定的死亡率

易引起醫(yī)療糾紛

學習急腹癥的重要性第3頁/共112頁

今日討論以下三個問題

外科急腹癥的診斷方法急腹癥如何鑒別診斷外科急腹癥的處理原則第4頁/共112頁急性腹痛的機制同一疾病---不同腹痛不同疾病---類似腹痛腹腔臟器的刺激

自主神經(jīng)

中樞神經(jīng)系統(tǒng)

腹壁及壁層腹膜軀體神經(jīng)（脊神經(jīng)）第5頁/共112頁

腹腔內(nèi)空腔臟器的粘膜

因炎癥、潰瘍、充血、缺血等刺激，引起肌層痙攣性收縮

因腔內(nèi)壓力增高而被伸展、擴張而產(chǎn)生疼痛

因?qū)嵸|(zhì)性器官的腫脹使包膜受到牽張，或病變涉及包膜等引起疼痛

痛覺自內(nèi)臟感覺神經(jīng)末梢經(jīng)交感神經(jīng)通路傳入中樞分類

一、內(nèi)臟痛第6頁/共112頁內(nèi)臟痛特點（一）定位不明確

內(nèi)臟傳入纖維本身的解剖和生理特性不同部位的沖動均通過腹腔神經(jīng)節(jié)或

腹下神經(jīng)節(jié)傳入脊髓----易發(fā)生交錯和重疊第7頁/共112頁前腸：胃、十二指腸、肝膽胰脾

--上腹部中腸：空回腸、闌尾、升結(jié)腸、近側(cè)2/3橫結(jié)腸--臍周圍

后腸：脾區(qū)以下結(jié)腸以及直腸

--下腹部內(nèi)臟痛特點（一）定位不明確第8頁/共112頁（二）內(nèi)臟痛的特殊性

內(nèi)臟痛是慢痛，痛覺深而廣泛，不

如軀體神經(jīng)的快痛敏銳內(nèi)臟對外界的強烈刺激（刀割、針刺、

燒灼）等感覺遲鈍內(nèi)臟對張力變化（過度牽拉、突然膨

脹、劇烈收縮、特別是缺血）疼痛感

覺靈敏內(nèi)臟痛特點第9頁/共112頁（三）常伴有消化道癥狀

刺激經(jīng)傳入纖維也傳至延腦的網(wǎng)狀

結(jié)構(gòu)（嘔吐中樞）傳出纖維將沖動經(jīng)相應的神經(jīng)傳至

膈、肋間、腹壁、以及咽喉等部的肌輕者出現(xiàn)惡心，重者膈肌劇烈收縮，

引起反射性嘔吐內(nèi)臟痛特點第10頁/共112頁

內(nèi)臟感覺神經(jīng)與進入同一脊髓段的軀體神經(jīng)在丘腦束內(nèi)匯合---當內(nèi)臟感覺神經(jīng)傳入腹痛時會在由該軀體神經(jīng)支配的部位發(fā)生牽涉痛

膽囊的內(nèi)臟感覺神經(jīng)纖維進入脊髓T5-T9節(jié)段，進入相同節(jié)段的軀體神經(jīng)支配右肩與肩胛區(qū)---膽囊炎時會感到右肩與肩胛區(qū)痛，通常稱之為放射性疼痛分類二、牽涉痛第11頁/共112頁

牽涉痛的體表部位與腹腔病變內(nèi)臟不一致

腹部以外的疾病可引起腹部感應性疼痛，

即“假性腹痛”牽涉痛特點

腹腔炎癥、出血使橫膈部位受刺激時，

可向左右肩部放射

急性闌尾炎牽涉痛表現(xiàn)在臍周

膽絞痛向右肩及右肩胛區(qū)放射痛

輸尿管結(jié)石牽涉痛為同側(cè)會陰部及大腿內(nèi)側(cè)符合脊神經(jīng)節(jié)段性分布，相應的體表皮區(qū)

可有皮膚痛覺過敏和腹肌緊張。第12頁/共112頁

腹部皮膚、肌肉、腹膜壁層及腸系膜根部受到刺激時--脊神經(jīng)末梢將痛覺傳入中樞所感知的疼痛

疼痛由脊神經(jīng)司感覺，定位準確

痛感敏銳，可產(chǎn)生反射性肌緊張或僵直

分類三、軀體痛第13頁/共112頁急腹癥的發(fā)展過程

急性闌尾炎

早期中期最后水腫較輕，闌尾梗阻闌尾腫脹加重漿膜滲出

刺激腹膜

真性內(nèi)臟痛牽涉痛軀體痛腹中線，臍周痛右下腹痛右下腹痛劇烈

伴局部肌緊張第14頁/共112頁急腹癥的發(fā)展過程

急性膽囊炎

早期中期最后膽囊張力輕度增加結(jié)石嵌頓，膽囊炎性滲出

膽囊劇烈收縮單純內(nèi)臟痛牽涉痛軀體痛腹正中隱痛不適右肋緣下痛并右上腹痛劇烈

放射至右肩胛區(qū)局部肌緊張第15頁/共112頁急腹癥的診斷基礎(chǔ)對表現(xiàn)為急腹癥的某一疾病的診斷力求診斷出病變發(fā)展的程度及波及范圍急腹癥病情較急，發(fā)展較快，診斷要準確、迅速、及時一時難以確診，也應盡量縮小病的范圍第16頁/共112頁臨床特點急性腹痛為首發(fā)癥狀并貫穿始終先腹痛后發(fā)熱，腹痛后4-6hr腹痛伴惡心嘔吐并有梗阻癥狀腹痛部位固定，壓痛明顯或伴腸型及蠕動波腹膜刺激征腹部包塊腹痛伴有腸鳴音亢進，氣過水聲、腸鳴音減弱消失腹痛伴有進行性貧血和休克診斷基礎(chǔ)第17頁/共112頁腹痛的分科診斷思路病史收集體格檢查實驗室和特殊檢查第18頁/共112頁

1、腹痛開始的時間

2、腹痛開始的部位及其變化

3、腹痛性質(zhì)的變化

4、腹痛的放射病史收集一、急性腹痛的現(xiàn)病史第19頁/共112頁

起病情況：發(fā)病的誘因、起病的緩急、癥狀出現(xiàn)的先后主次和演變過程等。

腹痛的部位：

起病時最先疼和疼痛最顯著的部位，多半即病變所在部位；

根據(jù)臟器的解剖位置，可以作出病變所在的部位初步判斷

應注意轉(zhuǎn)移性腹痛，如闌尾炎的腹痛可始于上腹或臍周，然后再轉(zhuǎn)移至右下腹病史收集第20頁/共112頁腹痛部位與外科急腹癥的關(guān)系

右上腹急性膽囊炎、膽石癥十二指腸潰瘍及穿孔肝膿腫、肝破裂膈下膿腫病史收集第21頁/共112頁

左上腹急性胰腺炎胃潰瘍左膈下膿腫脾周圍炎 腹痛部位與外科急腹癥的關(guān)系病史收集第22頁/共112頁腹痛部位與外科急腹癥的關(guān)系

中上腹胃十二指腸潰瘍胃穿孔膽石癥、膽道蛔蟲急性胰腺炎

病史收集第23頁/共112頁腹痛部位與外科急腹癥的關(guān)系病史收集

中腹部

急性腸梗阻

早期闌尾炎

急性腹膜炎

美克爾憩室

腸系膜淋巴結(jié)炎第24頁/共112頁腹痛部位與外科急腹癥的關(guān)系病史收集

右下腹急性闌尾炎

美克爾憩室

急性腸系膜淋巴結(jié)炎

腸腫瘤

壞死性小腸炎

右腹股溝斜疝第25頁/共112頁腹痛部位與外科急腹癥的關(guān)系病史收集

下腹部腹膜炎

盆腔炎

左下腹

乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)

直腸癌穿孔

第26頁/共112頁異位內(nèi)臟引起的腹痛放射性痛：急性膽囊炎及膽管疾病可射至右肩背部；急性胰腺炎可放射至左腰背；腎及輸尿管結(jié)石可向同側(cè)腰背部；右下葉肺炎、胸膜炎、心肌梗塞可向同側(cè)上腹部放射病史收集第27頁/共112頁

腹痛的性質(zhì)（往往表示病變的不同性質(zhì)）在鑒別病變上有重大意義：持續(xù)性腹痛—腹內(nèi)炎癥和出血，如急性闌尾炎；陣發(fā)性絞痛—空腔臟器梗阻或痙攣，如膽道蛔蟲；持續(xù)性腹痛伴陣發(fā)性加重—炎癥與梗阻并存。如腸梗阻發(fā)生絞窄時，膽道結(jié)石全并膽道感染等病史收集第28頁/共112頁

腹痛的程度：反應了腹內(nèi)病變的輕重，但不同的病人對疼痛的敏感程度亦有所不同。如某些功能性疾病腹痛可以表現(xiàn)比較劇烈。

不同病因引起的腹痛程度也不同：實質(zhì)性臟器發(fā)炎可在持續(xù)性脹痛胃、十二指腸潰瘍穿孔常呈突然而劇烈的刀割樣疼痛，是由于化學性刺激腹膜所致膽道蛔蟲病呈陣發(fā)性性鉆頂痛病史收集第29頁/共112頁1、惡心和嘔吐注意發(fā)生的時間、程度和

嘔吐物內(nèi)容及量。外科腹痛先，如急性胰腺炎、腸梗阻內(nèi)科嘔吐先，急性胃腸炎、食物中毒嘔吐物大量隔夜宿食、大量溢出性、膽汁和蛔蟲或鮮血嘔吐及其伴隨癥狀的關(guān)系嘔吐伴發(fā)熱多為內(nèi)科，如急性胃腸炎嘔吐伴黃疸，膽道疾病嘔吐伴停止排氣排便，腸梗阻嘔吐伴休克，絞窄性腸梗阻、壞死性腸炎嘔吐伴黑便，上消化道出血性疾病二、腹痛的伴隨癥狀病史收集第30頁/共112頁2、排便情況注意大便的有無、性狀及

顏色。

腹痛發(fā)作后停止排氣、排便可能是機械

性腸梗阻果醬樣血便是小兒腸套疊的特征

大量腹瀉或便后伴有里急后重，可能是腸

炎或痢疾3、發(fā)熱

二、腹痛的伴隨癥狀病史收集第31頁/共112頁

1、發(fā)病誘因：暴飲暴食、飲酒、劇烈活動

2、既往史：潰瘍病史、腹痛史、手術(shù)史

3、月經(jīng)史：排除婦科急腹癥

宮外孕：近期停經(jīng)史

卵巢濾泡破裂:月經(jīng)周期中期

卵巢黃體破裂：下次月經(jīng)之前

卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)：少量不規(guī)則出血

病史收集三、其他情況第32頁/共112頁根據(jù)病的特點進行針對性的檢查

先作全身檢查，然后重點檢查腹部全身檢查：對病人的一般情況作全面了解腹部檢查：腹部檢查要多次反復對比進行（1）視診：觀察腹型、腹股溝部有無包塊、腸型、腸蠕動波等。（2）觸診：囑病人平臥屈膝，使腹壁松弛，從無痛區(qū)域開始，然后再捫及可疑部位。注意壓痛部位有無腹膜刺激征及包塊。體格檢查第33頁/共112頁（3）叩診：鼓音、肝濁音界、移動性濁音（4）聽診腸鳴音亢進常為急性腸炎或機械性腸梗阻的表現(xiàn)氣過水聲或金屬音則為腸梗阻腸鳴音減弱或消失，提示急性腹膜炎（5）直腸指檢體格檢查第34頁/共112頁一、實驗室檢查

包括白細胞計數(shù)，血尿淀粉酶，電解質(zhì)及血

氣分析等二、診斷性腹腔穿刺

部位：右側(cè)或左側(cè)下腹部叩診濁音處

器械：普通的20ml針管及針頭

判斷：血性液—腹腔內(nèi)出血

淡血性—絞窄性腸梗阻或腸系膜血管栓塞

混濁液體—化膿性腹膜炎-消化道穿孔

膽汁性液體—上消化道穿孔或膽囊穿孔

淡血性液體（淀粉酶↑）--急性胰腺炎實驗室和特殊檢查：第35頁/共112頁三、影像學檢查

X線透視或平片

胸部透視可排除肺炎和胸膜炎

腹部透視可發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體

—上消化道穿孔

積氣的腸管和液平面

—腸梗阻

腹部平片可顯示泌尿系結(jié)石

鋇劑灌腸典型的杯狀或鳥嘴狀改變

-腸套疊或乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)實驗室和特殊檢查：第36頁/共112頁膈下游離氣體實驗室和特殊檢查：腸梗阻第37頁/共112頁急性腸套疊實驗室和特殊檢查：第38頁/共112頁三、影像學檢查

B型超聲檢查

能準確判斷有無肝內(nèi)外膽管擴張，膽囊有無腫大，膽囊壁有無增厚水腫—膽囊炎，特別是伴有黃疸者有重要價值

對肝膿腫、肝惡性腫瘤破裂及寄生蟲和非寄生蟲性囊腫破裂提供診斷依據(jù)

急性胰腺炎、腎周圍感染、腹腔內(nèi)膿腫、腹腔內(nèi)實性腫瘤以及動脈瘤有價值

對不典型急性闌尾炎和鑒別婦科疾病有幫助

實驗室和特殊檢查：第39頁/共112頁三、影像學檢查

CT

對實質(zhì)性臟器的病變，如肝膿腫和肝癌破裂；

對急性壞死性胰腺炎的診斷、壞死范圍及動

態(tài)觀察的診斷

有助于發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)的急性病變，如膈下膿腫、

盆腔膿腫以及腹主動脈夾層動脈瘤

雙源CT可以明確腸系膜上動脈栓塞和腸系膜

上靜脈血栓實驗室和特殊檢查：第40頁/共112頁CT–

大量氣、液腹實驗室和特殊檢查：第41頁/共112頁腹腔積液實驗室和特殊檢查：第42頁/共112頁實驗室和特殊檢查：十二指腸潰瘍穿孔急性重癥胰腺炎第43頁/共112頁實驗室和特殊檢查：急性腸套疊第44頁/共112頁三、影像學檢查（四）選擇性動脈造影

對懷疑腹腔內(nèi)血管疾患，如腸系膜血管栓塞、

缺血性小腸或結(jié)腸炎；

主動脈瘤破裂、脾動脈瘤破裂引起的急腹癥（五）內(nèi)鏡檢查

適用于懷疑有消化道出血的患者（六）腹腔鏡檢查

對疑難急腹癥，特別是不排除婦科急癥；

對有適應癥的疾病，如急性膽囊炎、急

性闌尾炎、宮外孕等

實驗室和特殊檢查：第45頁/共112頁

急腹癥的鑒別

診斷程序第46頁/共112頁

鑒別診斷程序

一些全身性疾病和胸部以及神經(jīng)系統(tǒng)疾病均可引起腹痛

這些疾病多會有主要疾病，腹痛僅是其伴隨癥狀這些疾病也可發(fā)生外科急腹癥是否是腹腔以外的疾病引起第47頁/共112頁

大葉性肺炎或胸膜炎

急性心肌梗塞或急性心肌炎全身性疾病

內(nèi)分泌和代謝性疾病—尿毒癥、糖尿病危象

血液病—急性白血病、鏈狀細胞貧血危象

炎性疾病—急性風濕熱、系統(tǒng)性紅斑狼瘡

金屬中毒—長期鉛中毒、鉈中毒神經(jīng)系統(tǒng)疾病脊髓結(jié)核、癔病性腹痛是否是腹腔以外的疾病引起

鑒別診斷程序

第48頁/共112頁

肋間神經(jīng)痛

無發(fā)熱和消化道癥狀，腹痛沿神經(jīng)方向

流行性胸痛（Bornholm?。?/p>

病毒感染，兒童和青少年發(fā)病率略高自發(fā)性腹直肌斷裂活自發(fā)性腹壁深動

脈破裂

腹部皮神經(jīng)牽拉綜合癥是否是胸腹壁疾病引起

鑒別診斷程序

第49頁/共112頁

急性胃腸炎有金黃色葡萄球菌致病

急性腸系膜淋巴結(jié)炎

小兒和青年多見，患者常有上呼吸道感染史腹型紫癜（henoch紫癜）因腸管漿膜下和腸系膜以及腹膜的廣泛出血引起；兒童和青少年多見；有過敏史；多在兩側(cè)下腹部及臍周圍急性非特異性盲腸炎腸道蛔蟲病原發(fā)性腹膜炎是否是內(nèi)科急腹癥

鑒別診斷程序

第50頁/共112頁

卵巢濾泡破裂青年未婚女性，發(fā)生于月經(jīng)后12-14天卵巢黃體破裂已婚婦女，發(fā)生于月經(jīng)后18-20天，多見

于妊娠早期宮外孕近期陰道不規(guī)則出血史，患者有急

性失血癥狀急性盆腔炎已婚婦女，有全身感染癥狀，下腹

部廣泛壓痛卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)發(fā)病急，一側(cè)下腹部劇烈持續(xù)性疼

痛，可觸及壓痛包塊是否是婦科急腹癥--女性患者應除外婦科情況

鑒別診斷程序

第51頁/共112頁

常見的外科急腹癥約30余種急性闌尾炎、急性腸梗阻、急性膽囊炎或膽總管炎、潰瘍病急性穿孔、急性胰腺炎--—80%外科急腹癥最好能確定具體疾病外科急腹癥的大致分類

感染和炎癥；腹腔內(nèi)出血；

空腔臟器梗阻；器官缺血；外科急腹癥的鑒別判斷

鑒別診斷程序

第52頁/共112頁

一般起病較急，腹痛為持續(xù)性

常有壓痛、反跳痛和腹肌緊張等腹膜

刺激征全身中毒癥狀

急性闌尾炎、膽道感染、急性胰腺炎

外科急腹癥的分類

急性感染和炎癥性疾病第53頁/共112頁

發(fā)病突然，呈持續(xù)性腹痛

腹痛劇烈呈刀割樣，腹痛開始即病變所在部位，迅速擴展至全腹

出現(xiàn)腹膜刺激征：壓痛+腹肌緊+反跳痛

腸鳴音減弱或消失（“安靜腹”）

腹部X線檢查可見膈下游離氣體

診斷性腹腔穿刺可抽出胃腸內(nèi)容物

外科急腹癥的分類

急性穿孔性疾病第54頁/共112頁

最常見的是急性腸梗阻，應鑒別單純性還是絞窄性

起病急驟，腹痛為典型絞痛，有間歇期，呈陣發(fā)性加重

多伴有嘔吐，早期為反射性，晚期為逆流性臟器梗阻所特有的征象：如腸梗阻時，可有腸鳴音亢或氣過水聲膽道梗阻時，可伴畏寒、發(fā)熱、黃疸化驗室檢查、X線及B超檢查可提供診斷依據(jù)

外科急腹癥的分類

急性梗阻性疾病第55頁/共112頁為持續(xù)性鈍痛，腹膜刺激征較輕；可有嘔血、便血等，腹內(nèi)出血可有外傷史；可出現(xiàn)失血性休克征象和移動性濁音；診斷性腹腔穿刺（或陰道后穹窿穿刺）可抽出不凝固血液；紅細胞計數(shù)和血紅蛋白呈進行性下降；

外科急腹癥的分類

腹腔內(nèi)出血疾病第56頁/共112頁器官的急性缺血為劇烈腹痛；一種是血管閉塞，如栓子脫落造成腸系膜動脈的急性栓塞，門靜脈系統(tǒng)梗阻繼發(fā)腸系膜靜脈血栓，急性缺血性結(jié)腸炎；另一種是內(nèi)臟急性扭轉(zhuǎn)造成缺血，小腸或乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)；先出現(xiàn)梗阻引起的張力急劇增加，隨即缺血性疼痛

外科急腹癥的分類

器官缺血第57頁/共112頁估計或確定發(fā)病的部位、器官

及病情嚴重程度

腹痛起始部位和陽性體征部位，結(jié)合腹內(nèi)臟器在腹壁上的投影知識判定根據(jù)病變的某些特征而判斷轉(zhuǎn)移性右下腹痛伴右下腹固定壓痛臍周陣發(fā)性腹痛伴腸鳴音亢進及氣過水聲必要的特殊檢查，如化驗、X線、B超

外科急腹癥的分類

第58頁/共112頁

急腹癥的

誤診原因第59頁/共112頁

誤診原因

急腹癥病種繁多，表現(xiàn)復雜

同一疾病發(fā)生在不同患者身上表現(xiàn)不同器官的解剖部位也影響臨床表現(xiàn)

外科醫(yī)生應掌握充實的基本知識，了解

各種各樣的不典型病例和疑難雜癥

不斷總結(jié)臨床經(jīng)驗，提高診斷水平第60頁/共112頁

誤診原因

沒有采集完整的病史

體檢方面的問題

未作全面的檢查

沒有重視或忽略了有意義的腹部體征

作腹部檢查時過于急躁或粗暴，未能取

得患者的合作，因而不能得到確切的體征

遺漏了必要的輔助檢查

對病史和陽性體征做出錯誤的解釋

過分相信某項輔助檢查

先入為主的誤導第61頁/共112頁

急腹癥的

處理原則第62頁/共112頁

處理原則

及時、正確、有效

對患者全身情況進行評估

無論診斷是否明確，均應考慮患

者有無急診手術(shù)指征

密切觀察病情，及時調(diào)整治療方案

術(shù)中做出正確的診斷和手術(shù)方案

手術(shù)切口的選擇和術(shù)后處理第63頁/共112頁

處理原則

有無急性彌漫性腹膜炎，血壓偏低或休克有無高熱等感染性休克癥狀

有無水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂

急腹癥伴有急性失血表現(xiàn)

特殊患者包括老人、小孩、妊娠及長

期慢性消耗疾病

腹部手術(shù)后近期出現(xiàn)急腹癥，絕大多數(shù)與

手術(shù)有關(guān)

危重情況的估計第64頁/共112頁

處理原則

急診手術(shù)按一般常規(guī)術(shù)前準備合理使用抗生素

危重患者需進行重癥監(jiān)測，調(diào)整用藥、給

氧和輸液的量和成分

有手術(shù)指征，或有失血跡象的患者，應配

血并準備輸血

患者有休克表現(xiàn)，應盡快搶救休克，去除

休克的病因，必要時搶救休克的同時急診

手術(shù)治療一般處理和重癥監(jiān)護第65頁/共112頁

處理原則

非手術(shù)治療適應證就診時腹膜炎已局限且病人全身情況良好就診時不明確且又無緊急手術(shù)指證；出血性疾病經(jīng)輸血治療，血壓回升，病情穩(wěn)定無再出血表現(xiàn)；診斷明確，非手術(shù)治療療效明顯；病情危重，全身情況極差或合并重要器官功能不全，不能耐受手術(shù)者。第66頁/共112頁

處理原則

暫時可采用非手術(shù)治療：急性單純性膽囊炎

空腹?jié)儾〖毙源┛锥鼓ぱ拙窒拚?/p>

單純性腸梗阻

急性水腫型胰腺炎

急性壞死性胰腺炎無明確感染者第67頁/共112頁

處理原則

非手術(shù)治療的一般方法禁止飲食通暢有效的胃腸減壓密切觀察生命體征的變化應用必要的抗生素，預防和治療感染反復觀察腹部體征的變化及時有效的輸血、輸液擴充有效血容量，

防止休克止痛藥物的應用第68頁/共112頁

處理原則

手術(shù)治療適應證急性劇烈的腹痛，非手術(shù)治療無效或加重腹內(nèi)活動性出血性疾病有明顯腹膜炎刺激癥狀空腹臟器穿孔，腹膜炎較廣泛腹腔化膿性感染，需要及時減壓引流腹部閉合性損傷，確有內(nèi)臟損傷或可疑者第69頁/共112頁

處理原則

需急診手術(shù)

急性闌尾炎

化膿性梗阻性膽總管炎

化膿性或壞疽性膽囊炎

潰瘍病急性穿孔伴有彌漫性腹膜炎

絞窄性腸梗阻

肝癌破裂出血第70頁/共112頁

處理原則

手術(shù)切口的選擇

手術(shù)的選擇

原則上簡單、有效，徹底手術(shù)，一次

解決問題

一般情況差、麻醉后血壓不穩(wěn)定、腹

腔感染嚴重者手術(shù)易簡單

如病變局部感染重，解剖不清楚或惡

性腫瘤切除困難易進行姑息手術(shù)或分

期手術(shù)第71頁/共112頁

處理原則

腹腔的處理

急診手術(shù)關(guān)腹前應注意腹腔殘余感染

、傷口感染、傷口裂開等并發(fā)癥

腹腔感染嚴重時可用稀釋10-20倍的

碘伏原液沖洗

年老體弱、營養(yǎng)不良、高度肥胖的患

者應減張縫合，防止傷口裂開第72頁/共112頁

處理原則

術(shù)后處理

術(shù)后密切觀察病情

危重患者應送監(jiān)護室，使患者安全度

過手術(shù)期

預防和發(fā)現(xiàn)各種手術(shù)后并發(fā)癥，及時

處理

年老體弱、術(shù)前和術(shù)中出現(xiàn)低血壓或

休克者防止肺部感染第73頁/共112頁癥狀：腹痛—持續(xù)性隱痛—脹痛－劇痛上腹痛－臍周－右下腹胃腸癥－厭食、惡心、嘔吐、腹瀉全身癥－乏力、發(fā)熱、心率快體征：右下腹局限壓痛—重要體征腹膜刺激征－反跳痛、肌緊張右下腹包快－邊界不清、固定體溫升高常見急腹癥處理

急性闌尾炎

—最常見急腹癥第74頁/共112頁實驗室檢查：血常規(guī)－白細胞計數(shù)升高超聲波檢查：闌尾腫大或周圍膿腫分型：急性單純性闌尾炎急性化膿性闌尾炎急性壞疽性闌尾炎急性穿孔性闌尾炎闌尾周圍膿腫常見急腹癥處理

急性闌尾炎

—最常見急腹癥第75頁/共112頁—確定診斷、早期行闌尾切除術(shù)非手術(shù)療法：單純性急性闌尾炎闌尾周圍膿腫手術(shù)療法：化膿性急性闌尾炎壞疽性急性闌尾炎穿孔性急性闌尾炎常見急腹癥處理

急性闌尾炎

—最常見急腹癥第76頁/共112頁

腹腔手術(shù)、感染、創(chuàng)傷、出血、異物史多見于小腸梗阻腹痛為持續(xù)性、腹脹、陣發(fā)性加重惡心、嘔吐、停止排氣排便高位梗阻以頻繁、嘔吐為主低位梗阻以明顯腹脹為主常見急腹癥處理

急性腸梗阻第77頁/共112頁體征：腹部脹滿、腹式呼吸減弱局部壓痛、腹肌緊張腸鳴音亢進、氣過水聲X線：立位腹片：多個液氣平段、腸型治療：單純性—動態(tài)觀察治療

24小時不緩解—手術(shù)治療絞窄性—手術(shù)治療常見急腹癥處理

急性腸梗阻第78頁/共112頁粘連性腸梗阻-1常見急腹癥處理

第79頁/共112頁粘連性腸梗阻-2常見急腹癥處理

第80頁/共112頁急性小腸扭轉(zhuǎn)常見急腹癥處理

第81頁/共112頁絞窄性腸梗阻肝內(nèi)門靜脈積氣常見急腹癥處理

第82頁/共112頁急性腸套疊-1常見急腹癥處理

第83頁/共112頁急性腸套疊-2常見急腹癥處理

第84頁/共112頁急性腸套疊常見急腹癥處理

第85頁/共112頁乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)SigmoidVulvulus常見急腹癥處理

第86頁/共112頁GallstoneIleus常見急腹癥處理

第87頁/共112頁糞石性腸梗阻常見急腹癥處理

第88頁/共112頁蛔蟲性腸梗阻常見急腹癥處理

第89頁/共112頁TransmesocolicInternalHerniaafterGastrectomyRoux-en-YProcedureBariumMealCT常見急腹癥處理

第90頁/共112頁TransmesocolicInternalHerniaafterGastrectomyCT常見急腹癥處理

第91頁/共112頁CT–

小腸扭轉(zhuǎn)常見急腹癥處理

第92頁/共112頁

查明梗阻部位、解除梗阻因素首先解除梗阻本身，如切除束帶、分離粘連、腸扭轉(zhuǎn)復位、嵌頓疝內(nèi)容還納等同時應重視病因處理

梗阻腸管生機的判斷與處理常見急腹癥處理

急性腸梗阻第93頁/共112頁常見急腹癥處理

急性腸梗阻WallThickeninginSLE絞窄性腸壞死第94頁/共112頁

腸管減壓與腹腔污染的防治：

腸管減壓比腸切除更易污染腹腔

腹腔引流與胃、腸減壓

升結(jié)腸或降結(jié)腸部分切除端-端吻合者，在吻合口附近放置引流管

嚴重腹腔感染者直腸膀胱（子宮）陷凹放置引流管

小腸梗阻術(shù)后保留有效的胃腸減壓管

大腸梗阻、尤其是術(shù)后一期吻合者常規(guī)擴肛常見急腹癥處理

急性腸梗阻第95頁/共112頁常見急腹癥處理

腸系膜上動脈栓塞：急驟發(fā)生持續(xù)劇烈腹痛、嘔吐或糞便血性、腹部脹緊張和壓痛腸鳴消失、彩超/MRI明確診斷。腸系膜上靜脈栓塞：發(fā)病較動脈栓塞慢，持續(xù)/陣發(fā)腹痛，較劇烈、數(shù)日后腸壞死癥狀表現(xiàn)。腹痛、嘔吐血性消化液/血便，癥狀較重而檢查體征相對較輕，癥狀-體征不對稱應提高警惕。彩超/MRI明確診斷。腸系膜血管缺血性疾病第96頁/共112頁常見急腹癥處理

腸系膜血管缺血性疾病急性腸系膜上動脈栓塞

既往有冠心病或心房纖顫史

劇烈的腹部絞痛，一般藥物難以緩

解

伴有頻繁嘔吐，為血水樣?伴有腹瀉，為暗紅色血液

癥狀和體征不符—急性腸缺血的特

征

查體開始腹軟，輕壓痛，很快就出

現(xiàn)腹膜刺激征第97頁/共112頁常見急腹癥處理

腸系膜血管缺血性疾病急性腸系膜上動脈栓塞實驗室檢查WBC在20*109/L以上

腹部血管彩超

選擇性動脈造影

雙源CT治療灌注溶栓治療

壞死腸切除吻合預后死亡率85%

第98頁/共112頁4dayslaterAcuteintes