一例腸梗阻患者的病例分析

一例腸梗阻患者的病例分析第1頁/共19頁提綱疾病介紹病史摘要營養(yǎng)支持第2頁/共19頁疾病介紹概述腸梗阻與闌尾炎、膽囊炎、消化道穿孔并稱四大外科急腹癥；老年高發(fā)；臨床癥狀：腹痛、嘔吐、腹脹、停止排氣排便（閉）病理生理變化水電解質(zhì)缺失：胃腸道分泌液每日約8000ml，正常吸收回血液，只有500ml達(dá)到結(jié)腸。腸梗阻時(shí)大量腸液蓄積，相當(dāng)于流失到體外；感染：腸腔內(nèi)正常菌群定植，但在腸梗阻時(shí)內(nèi)容物蓄積、細(xì)菌繁殖，產(chǎn)生大量毒素，可以透過腸壁形成腹腔內(nèi)感染；休克：血容量減少、毒素入血均為休克危險(xiǎn)因素。第3頁/共19頁按原因：機(jī)械性：腸腔狹窄動(dòng)力性：腸壁肌功能紊亂缺血性：腸系膜血管栓塞病因：結(jié)直腸腫瘤炎癥性腸病水電解質(zhì)紊亂腸系膜動(dòng)脈栓子腹腔手術(shù)術(shù)后感染按腸壁血供情況：單純性：無腸壁血供障礙絞窄性：腸壁因血管受壓壞死按梗阻部位：高位：空腸上段低位：回腸末端、結(jié)腸按梗阻程度：完全性不完全性第4頁/共19頁非手術(shù)治療胃腸減壓糾正水電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡防治感染和中毒腸外營養(yǎng)對(duì)癥治療：灌腸、豆油、抗感染手術(shù)治療患者多為高齡，手術(shù)耐受差，在可以保守治療的情況下一般避免手術(shù)，或待梗阻緩解后切除病變腸段；判斷腸段壞死情況，如腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊、腸嵌頓等情況手術(shù)目的為切除壞死組織，緩解梗阻狀況腸梗阻的治療原則是矯正因腸梗阻所引起的全身生理紊亂和解除梗阻。第5頁/共19頁病史摘要基本信息：劉某，88歲，74kg，住院號(hào)：3725987-12入院，8-18出院住院37天主訴：腹脹20余天，加重伴腹痛1天。既往史：40年前行膀胱切開取石術(shù)；高血壓30余年；冠心病10余年；20年前因膽囊結(jié)石行膽囊切除術(shù)；胃部反酸多年；“雙腿骨質(zhì)增生”3年；2年前行右眼白內(nèi)障手術(shù)，否認(rèn)糖尿病史，無藥物過敏史。個(gè)人史：無吸煙史，飲酒50余年，每日2兩白酒。?？茩z查：腹部膨隆，未見腸形及蠕動(dòng)波，全腹軟，下腹壓痛，無反跳痛，未觸及包塊。肝脾肋下未觸及，腸鳴音減弱。輔助檢查：2013-7-12立位腹平片檢查示：左中下腹小氣液平面，不除外不完全性腸梗阻。血分：WBC：5.0×109/L，GR:75.3%。第6頁/共19頁分析討論入院診斷：1.不完全性腸梗阻2.高血壓病3級(jí)3.冠心病4.膽囊切除術(shù)后5.膀胱切開取石術(shù)后6.白內(nèi)障術(shù)后第7頁/共19頁病史摘要治療經(jīng)過：患者入院禁食水，行胃腸減壓，給予抑酸、補(bǔ)液等對(duì)癥治療，反復(fù)查立位腹平片，提示梗阻癥狀緩解，擬完善腸鏡檢查以進(jìn)一步明確梗阻原因，但先后兩次準(zhǔn)備腸道均未成功，后多次灌腸后行腸鏡檢查，但進(jìn)鏡40cm見大量糞便而退鏡。進(jìn)一步行全胃腸泛影葡胺造影后，考慮為粘連性腸梗阻，但仍不除外腫瘤?；颊咴\斷“不全腸梗阻”明確，外科會(huì)診表示無手術(shù)指證，不予處理。僅能給予內(nèi)科保守治療，包括補(bǔ)液、營養(yǎng)支持、促胃腸蠕動(dòng)、肛管排氣，局部熱敷，癥狀緩解不明顯?；颊哂?013-08-1812:05家屬喂食中藥后出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，立即使患者保持側(cè)臥位，給予口服蒸餾水100ml+凝血酶凍干粉3000u，患者于14:00再次出現(xiàn)嘔吐咖啡樣物，總量約300-500ml，急檢嘔吐物潛血檢查提示陰性，給予積極心電監(jiān)測、血氧飽和度監(jiān)測、測血壓及脈搏，患者嘔吐癥狀逐漸加重?？紤]患者嘔吐物誤吸入氣管，反復(fù)吸痰、并給予強(qiáng)心劑、呼吸興奮劑等對(duì)癥處理，患者血氧分壓及飽和度呈進(jìn)行性下降，行心肺復(fù)蘇、氣管插管等治療，未見好轉(zhuǎn)，于17：20監(jiān)護(hù)提示心率為0，心電圖提示直線，患者臨床死亡。第8頁/共19頁死亡原因：I型呼吸衰竭死亡診斷：1.I型呼吸衰竭2.不完全性腸梗阻3.高血壓病3級(jí)4.冠心病5.蛋白尿原因待查6.低鈉低氯血癥7.低鉀血癥8.慢性膀胱炎9.膽總管結(jié)石10.慢性淺表性胃炎伴膽汁反流11.胃息肉12.膽囊切除術(shù)后13.膀胱切開取石術(shù)后14.白內(nèi)障術(shù)后第9頁/共19頁病史摘要患者住院期間主要治療藥物分類藥品用法用量時(shí)間消化系統(tǒng)埃索美拉唑鈉40mg+NS100mL，ivgtt，qd7-12~8-13莫沙必利片5mg,po，tid7-22~7-26瑞巴派特片100mg，po，tid7-23~8-18聚乙二醇4000散10g，bid8-2~8-18地衣芽孢桿菌活菌膠囊0.5g，po，tid8-14~8-18匹維溴銨片50mg，tid8-14~8-18抗感染左氧氟沙星氯化鈉注射液0.3g，ivgtt，qd7-26~8-18降壓氯沙坦鉀氫氯噻嗪片50mg，po，qd7-25~8-18保腎金水寶膠囊0.99g，po，tid8-10~8-18其他鹽膠囊2粒，tid8-5~8-18氯化鉀緩釋片0.5g，tid8-14~8-18第10頁/共19頁藥品7-12~7-177-17~7-187-26~8-48-4~8-68-6~8-88-13~8-18處置禁食水胃腸減壓全流食禁食半流食10%葡萄糖注射液500ml

500ml

葡萄糖氯化鈉注射液500ml500ml500ml500ml

復(fù)方氨基酸注射液500ml250ml250ml250ml

維生素C注射液2.5g2.5g2.5g

氯化鉀注射液30ml10ml30ml10ml

15ml+NS500ml50%葡萄糖注射液60ml

中長鏈脂肪乳（C6-24）

250ML

濃氯化鈉

30ml+NS100ML

患者飲食處置及營養(yǎng)制劑的使用（50+30+25)*4+69*2=558kcal（50+25）*4+69*2+488=926kcal第11頁/共19頁1.營養(yǎng)評(píng)估達(dá)到NRS有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者（>/=3分），應(yīng)該直接進(jìn)入制定營養(yǎng)支持方案。第12頁/共19頁2.營養(yǎng)類型攝入不足、消化功能低下、吸收功能尚可口咽疾病腸衰竭疾病高代謝疾病燒傷/創(chuàng)傷、感染圍手術(shù)期處理術(shù)前腸道準(zhǔn)備糾正營養(yǎng)不良其它臟器功能障礙心血管、肝、肺、腎功能障礙先天性氨基酸代謝缺陷重癥胰腺炎高分解代謝狀態(tài)嚴(yán)重營養(yǎng)不良無法耐受腸內(nèi)營養(yǎng)

拒絕經(jīng)口進(jìn)食者ENPN腸梗阻、腸道缺血嚴(yán)重腹脹或腹腔間室綜合癥時(shí)嚴(yán)重腹脹、腹瀉，經(jīng)一般處理無改善的病人胃腸道功能正常，適應(yīng)腸內(nèi)營養(yǎng)心血管功能或嚴(yán)重代謝紊亂需急診手術(shù)不可治愈、無存活希望、臨終或不可逆昏迷病人禁忌癥適應(yīng)癥第13頁/共19頁腸外營養(yǎng)每日推薦量能量: 20~30Kcal/(kg.d) 水:30～40ml／kg(每1Kcal/kg/d給水量1~1.5ml)葡萄糖: 2~4g/(kg.d) 脂肪: 1~1.5g/(kg.d)氮量: 0.1~0.25g/(kg.d) 氨基酸:0.6~1.5g/(kg.d)電解質(zhì):鈉80~100mmol鉀60~150mmol氯80~100mmol

鈣5~10mmol鎂8~12mmol磷10~30mmol脂溶性維生素：A2500IUD100IUE10mgK110mg水溶性維生素：B13mg B23.6mg B64mg B125ug

泛酸15mg煙酰胺40mg 葉酸400ug C100mg微量元素：銅0.3mg碘131ug鋅3.2mg硒30~60ug

鉬19ug錳0.2~0.3mg鉻10~20ug鐵1.2mg第14頁/共19頁3.營養(yǎng)配方選擇性手術(shù)患者不存在能量代謝的顯著增高，敗血癥患者的能量代謝僅輕度增加，只有重大創(chuàng)傷或非常嚴(yán)重的敗血癥病人的能量消耗（在一段時(shí)間內(nèi)）會(huì)增加20%-40%。ESPEN于2005年出版的第三版《臨床營養(yǎng)基礎(chǔ)》（繼續(xù)教育教材）提出，即使是腸瘺、燒傷等患者，每天能量攝入量通常不超過2000kcal?！?006腸內(nèi)腸外營養(yǎng)指南疾病及應(yīng)激時(shí)，蛋白補(bǔ)充1.5g/kg/d(約提供20%的熱量)，氨基酸：脂肪乳：葡萄糖=20：30：50%,近來，葡萄糖的供能比有增加趨勢，50：50,60:40,70:30(非蛋白熱卡)——ESPENguidelines應(yīng)用腸外營養(yǎng)的成人患者其腸外營養(yǎng)配方中常規(guī)推薦使用脂肪乳（A）。但對(duì)于有嚴(yán)重高脂血癥或脂代謝障礙的患者，應(yīng)根據(jù)患者的代謝狀況決定是否應(yīng)用脂肪乳，使用時(shí)應(yīng)充分權(quán)衡其可能的風(fēng)險(xiǎn)與獲益（D）。脂肪乳在腸外營養(yǎng)中的供能比例應(yīng)根據(jù)患者的脂代謝情況決定，一般為20％-50％。無脂代謝障礙的創(chuàng)傷和危重癥患者應(yīng)適當(dāng)提高脂肪比例，其脂肪構(gòu)成應(yīng)使用中長鏈脂肪乳或用魚油脂肪乳替代部分長鏈脂肪乳（D）?！?006腸內(nèi)腸外營養(yǎng)指南第15頁/共19頁葡萄糖：脂肪乳=50：50%脂肪乳：735kcal葡萄糖：735kcal葡萄糖：脂肪乳=70：30%脂肪乳：441kcal葡萄糖：1029kcal中長鏈脂肪乳（C6-24）488kcal/250ml熱量需求：患者身高175cm，體重74kg理想體重（IBM）=身高-105=70kg，能量需求約1750kcal/d非蛋白熱卡：1470kcal氨基酸：1-1.5g/(kg.d)需求：70-105g供能：280kcal復(fù)方氨基酸注射液（15-HBC）69g/L需求：1000ml脂肪乳：375ml葡萄糖：183.75g脂肪乳：250ml葡萄糖：245g30～40ml/kg需求：2100-2800ml10%葡萄糖445ml50%葡萄糖280ml第16頁/共19頁TPN常用基本處方處方組成輕中度應(yīng)激狀態(tài)患者的基本處方重度應(yīng)激狀態(tài)患者的基本處方20%脂