從臨床看高血壓治療

從臨床看高血壓治療第1頁/共49頁高血壓定義：在未用降壓藥物的情況下，非同日3次測量，收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，可診斷為高血壓。患者既往有高血壓病史，目前正在服用抗高血壓藥物，血壓雖低于140/90mmHg，也應診斷為高血壓。在絕大多數患者中，高血壓的病因不明，稱之為原發(fā)性高血壓，占總高血壓著的95％以上在不足5％患者中，血壓升高是某些疾病的一種臨床表現，本身有明確而獨立的病因，稱為繼發(fā)性高血壓第2頁/共49頁高血壓的臨床表現頭暈、頭痛、頸項板緊、疲勞、心悸等;也可出現視力模糊、鼻出血等周圍血管搏動、血管雜音、心臟雜音等第3頁/共49頁以下幾種情況應警惕繼發(fā)性高血壓的可能：發(fā)病年齡小于30歲；高血壓程度嚴重（達3級以上）；血壓升高伴肢體肌無力或麻痹，周期性發(fā)作，或低血鉀；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有腎臟疾病史；陣發(fā)性高血壓，發(fā)作時伴頭痛、心悸、皮膚蒼白及多汗等；下肢血壓明顯低于上肢，雙側上肢血壓相差20mmHg以上；降壓效果差，不易控制。第4頁/共49頁排除繼發(fā)性高血壓常見繼發(fā)性高血壓：腎臟病腎動脈狹窄原發(fā)性醛固酮增多癥嗜鉻細胞瘤大動脈疾病藥物引起的高血壓第5頁/共49頁老老年高血壓老老年高血壓是指年齡在80歲以上人群的高血壓。2005年10月16日公布的中國高血壓病防治指南（修正版）指出：“現有大規(guī)模臨床實驗觀察的老年人80歲以上者，并不多，尚乏直接資料說明降低血壓對高齡老人的影響，不同血壓水平對他們預后意義亦未明了?！钡醒芯匡@示老老年高血壓病人動脈硬化較重，外周阻力增加，如需治療應以改善血管彈性，減輕外周阻力為主，鈣拮抗劑和利尿劑較好。第6頁/共49頁重視中國高血壓三大差異高鹽低鉀低腎素血壓變異性大卒中高發(fā)，冠心病增加第7頁/共49頁血壓變異性血壓變異性(bloodpressurevariability，BPV)是指一定時間內血壓波動的程度，是體內神經內分泌動態(tài)調節(jié)綜合平衡的結果。血壓變異是人類血壓的最基本的生理特征之一常見血壓變異性：晨峰高血壓，已經多項研究證明顯著增加心腦血管事件風險高齡老年人血壓變異性增大：可能與靶器官損害程度相關。第8頁/共49頁血壓測量標準方法測量前病人休息5~10分鐘，避免精神緊張。測量工具：合格水銀柱式血壓計、電子血壓計。環(huán)境：溫度、無噪音；患者、醫(yī)生均不講話，保持安靜袖帶的大小適合，至少覆蓋上臂臂圍的2/3。松緊適中，袖帶下緣應距離肘彎2.5cm,聽診器探頭不應接觸袖帶，置于肘窩肱動脈搏動最明顯處，注意不能重壓。血壓讀數應取偶數（0、2、4、6、8）。電子血壓計以顯示數據為準。如收縮壓或舒張壓的2次讀數相差5mmHg以上，應再次測量，以3次讀數平均值作為測量結果收縮壓讀數取柯氏音第Ⅰ時相（脈搏出現時），舒張壓讀數取柯氏音第V時相（全部聲音消失時）如柯氏音持續(xù)到0，則以柯氏音Ⅳ相（變調）為舒張壓。相隔1-2分鐘重復測量，取2次讀數平均值記錄。第9頁/共49頁07ESH指南對高血壓患者的心血管風險分層高血壓(mm/Hg)其它危險險因素，OD或疾病正常SBP120-129或DBP80-84正常高值SBP130-139或DBP85-891級高血壓SBP140-159或DBP90-992級高血壓SBP160-179或DBP100-1093級高血壓SBP≥180或DBP≥110無其它危險因素平均風險平均風險低危中危高危1-2個危險因素低危低危中危中危極高危3個或更多的危險因素，MS，OD或疾病中危高危高危高危極高危已有心血管疾病或腎臟疾病極高危極高危極高危極高危極高危MS：代謝綜合征；OD：亞臨床器官損害第10頁/共49頁初診高血壓的評估干預流程初診高血壓評估其他危險因素、靶器官損害及兼有臨床疾患高危中危低危立即開始藥物治療隨訪監(jiān)測血壓及其他危險因素1個月隨訪監(jiān)測血壓及其他危險因素3個月收縮壓≥140舒張壓≥90收縮壓<140和舒張壓<90收縮壓≥140或舒張壓≥90收縮壓<140和舒張壓<90開始藥物治療繼續(xù)監(jiān)測考慮藥物治療繼續(xù)監(jiān)測注明：＊家庭自測血壓平均值比診室低5mmHg(即家庭135/85相當于診室的149/90mmHg)；診室或（家庭＊）多次測血壓診室或（家庭＊）多次測血壓開始生活方式改善第11頁/共49頁高血壓治療目標高血壓治療主要目標是血壓達標，以便最大限度地降低心腦血管病發(fā)病率及死亡率；目標血壓：普通高血壓患者血壓降至140/90mmHg以下；老年（＞65歲）患者的收縮壓降至150mmHg以下；年輕人或糖尿病及腎病，冠心病，腦卒中后患者降至130/80mmHg以下；如能耐受，所有患者的血壓還可進一步降低，盡可能降至120/80mmHg以下。但冠心病DBP低于60mmHg時應引起關注在治療高血壓的同時，干預患者檢查出來的所有危險因素，并適當處理病人同時存在的各種臨床情況。第12頁/共49頁高血壓治療血壓達標時間原則：能耐受，盡早達標；長期達標對1-2級高血壓且藥物能耐受，血壓達標時間4--12周3級高血壓達標速率：高血壓危象：一小時內平均動脈壓降低20%~25%；腦血管?。?~12h內平均動脈壓降低20%~25%或者達到170~180/100mmHg;急性夾層動脈瘤：迅速降壓，5~15min收縮壓降至100~120mmHg對藥物耐受性差，血壓達標可延長老年人，血壓達標時間可適當延長第13頁/共49頁特殊人群高血壓的處理（1）特殊人群高血壓包括:老年高血壓；單純性收縮期高血壓；高血壓合并腦血管病、冠心病、心力衰竭、慢性腎臟病、糖尿病、周圍血管病、妊娠高血壓、難治性高血壓、高血壓急癥等。高血壓特殊人群大多為心血管病發(fā)生的高危人群，應根據各自特點，積極穩(wěn)妥地采取相應的治療措施。選用合適的降壓藥，平穩(wěn)有效地控制血壓，同時處理并存的相關情況，以預防心腦血管病的發(fā)生。如對>65歲的單純性收縮期高血壓應初始用小劑量利尿劑或鈣拮抗劑，收縮壓目標＜150mmHg；第14頁/共49頁特殊人群高血壓的處理（2）糖尿病首選ACEI或ARB，目標血壓＜130/80mmHg，常需加鈣拮抗劑或小劑量噻嗪類利尿劑，同時要積極控制血糖；腦血管病后常用利尿劑、鈣拮抗劑、ARB；慢性腎臟病首選ACEI或ARB，必要時加袢利尿劑或長效鈣拮抗劑；難治性高血壓用長效鈣拮抗劑、利尿劑、ARB或ACEI等聯合治療；冠心病心絞痛常用β阻滯劑，或長效鈣拮抗劑；周圍血管病常用鈣拮抗劑等。第15頁/共49頁高齡老年高血壓的治療建議HOT-CHINA研究以長效CCB非洛地平緩釋片為基礎的五步降壓治療法。符合方案人群治療10周后血壓達標率為86.0%。對高齡老年亞組分析顯示，3050例高齡老年高血壓患者降壓效果顯著，達標率高，不良事件的發(fā)生率低。提示以非洛地平緩釋片為基礎的降壓方案，對高齡老年患者具有良好的療效、安全性和依從性第16頁/共49頁高血壓藥物治療高血壓藥物治療的原則：小劑量開始多數終身治療、避免頻繁換藥合理聯合、兼顧合并癥24小時平穩(wěn)降壓，盡量用長效藥個體化治療第17頁/共49頁優(yōu)化高血壓治療策略的一線藥物選擇07指南中推薦可以作為一線治療的用藥利尿劑ACEI鈣拮抗劑ARBβ受體阻滯劑（是否仍為一線藥物存在爭議）第18頁/共49頁β受體阻滯劑治療策略需要考慮的問題β受體阻滯劑仍然是心血管領域最重要的藥物之一冠心病以及部分心力衰竭患者仍作為基石但是β受體阻滯劑的療效不能否認其作為降壓藥物使用時的局限性，特別是與其他種類降壓藥物聯合治療時的局限性第19頁/共49頁優(yōu)先選擇的一線藥物近年的研究結果和對以前研究的進一步分析顯示：鈣拮抗劑/ACEI/ARB單獨或聯合應用有更多保護作用除了血壓情況外，還要考慮其他心血管和腎臟情況第20頁/共49頁單藥治療vs聯合治療血壓輕度升高低/中度心血管危險常規(guī)目標血壓血壓顯著升高高/極高心血管危險較低目標血壓選擇治療策略若未達到目標血壓低劑量單藥治療2種藥物聯用低劑量治療將劑量增加至足量換用其他藥物低劑量治療將聯合用藥劑量增加至足量增加第3種藥物低劑量治療2~3種藥物聯用足量治療足量單藥治療2~3種藥物聯用足量治療若未達到目標血壓第21頁/共49頁聯合用藥方式07年的指南推薦了聯合治療的方案，其中α阻滯劑不推薦作為首選α-受體阻滯劑β-受體阻滯劑ACEICCB利尿劑ARB

第22頁/共49頁降壓藥選擇①醫(yī)生應對每一患者進行個體化治療，根據具體情況選擇藥。②首先掌握藥物治療的禁忌癥和適應癥，根據病情和患者意愿選擇適合該患者的藥物；治療中隨訪病人,了解降壓效果和不良反應。③考慮降低高血壓患者血壓水平比選擇降壓藥種類更重要。第23頁/共49頁藥物在靶器官保護中的不同作用腦卒中： CCB冠心病事件： ACEI/阻滯劑心衰： 利尿劑/阻滯劑/ACEI腎臟事件： ACEI/ARB外周血管事件： CCB第24頁/共49頁一線藥物特點：ACEI①降壓作用明確，保護靶器官證據多，對糖脂代謝無不良影響②適用于1-2級高血壓，尤其對伴心衰，心梗后，心功能不全，糖尿病腎病，非糖尿病腎病，代謝綜合癥，蛋白尿/微蛋白尿有益。③可與小劑量噻嗪利尿劑二氫吡啶類鈣拮抗劑聯用。④對雙腎動脈狹窄，高血鉀，妊娠者禁用⑤可有咳嗽，血肌酐升高，偶見血管神經水腫第25頁/共49頁一線藥物特點：ARB①降壓作用明確，保護靶器官作用確切，對糖脂代謝無不良影響。②適用于（1-2級高血壓，尤對伴左室肥厚心衰，房顫預防，糖尿病腎病，代謝綜合征，蛋白尿，微蛋白尿有益）③可與小劑量噻嗪利尿劑，二氫吡啶類鈣拮抗劑合用④禁用于雙腎動脈狹窄，高血鉀，妊娠⑤注意血肌酐及血鉀，偶見血管神經水腫第26頁/共49頁一線藥物特點：利尿劑（噻嗪類）①降壓作用明確②小劑量噻嗪類利尿劑適用于1級高血壓，常規(guī)量適用于1-2級高血壓或腦卒中二級預防，難治性高血壓基礎治療藥。③尤對老年高血壓，心衰者有益④與ACEI/ARB、鈣拮抗劑合用；與β阻滯劑合用注意糖脂代謝⑤噻嗪類利尿劑禁用于痛風；慎用于糖脂代謝異常者⑥大劑量對血鉀，尿酸及糖代謝可能有一定影響。注意檢查血鉀，血糖及尿酸水平第27頁/共49頁一線藥物特點：β受體阻滯劑①降壓作用明確②小劑量適用于伴心梗后，冠心病心絞痛，心率快的1~2級高血壓；慢性心衰③對心血管高?；颊叩拟烙蓄A防作用④可與二氫吡啶類鈣拮抗劑合用⑤禁用于哮喘，慢阻肺，傳導阻滯；慎用于運動員，糖耐量異常者⑥可有支氣管痙攣，心動過緩等副作用；長期用注意糖脂水平第28頁/共49頁一線藥物特點：鈣拮抗劑（CCB）①CCB無絕對禁忌癥，降壓作用強，對糖脂代謝無不良影響；②我國抗高血壓臨床試驗證據多，證實可降低腦卒中事件③適合大多數類型高血壓，尤對老年，單純收縮期高血壓，穩(wěn)定心絞痛，冠狀或頸動脈粥樣硬化，周圍血管病適合。④可單用或與其它4種藥合用，⑤慎用于心衰，心動過速；不穩(wěn)定心絞痛者不用硝苯地平。⑥少數人可有頭痛，踝部水腫，牙齦增生第29頁/共49頁鈣拮抗劑治療高血壓的長處

老年和低腎素活性患者有較好降壓療效高鈉攝入不影響降壓療效非甾體抗炎藥不干擾降壓作用在嗜酒的患者有顯著降壓作用適用于合并糖尿病、冠心病或外周血管病患者抗動脈粥樣硬化作用第30頁/共49頁鈣拮抗劑(CCB)的分代

類別 第一代 第二代

新活性成分和/或新活性成分

新劑型二氫吡啶類 硝苯地平

硝苯地平

貝尼地平氨氯地平(動脈>心臟) 尼卡地平

SR/GITS 依拉地平拉西地平

非洛地平ER 美尼地平

尼卡地平SR 尼伐地平

尼莫地平

尼索地平

尼群地平硫氮卓酮類

地爾硫卓

地爾硫卓SR (動脈=心臟)苯烷基胺

維拉帕米 維拉帕米SR(動脈<心臟) 加洛帕米第三代(特異性)Zanchetti,1997縮略語:ER=緩釋;GITS=胃腸道治療系統;SR=持續(xù)釋放第31頁/共49頁DHP類鈣拮抗劑長效制劑的進展

類型

緩釋劑型

控釋劑型長作用藥物

藥物特點按一級速率釋放，釋藥量先多，隨后為非恒速釋放按零級速率，始終恒速釋放藥物自身半衰期長膜介導作用

代表藥物

硝苯地平緩釋片非洛地平緩釋片硝苯地平控釋片

氨氯地平拉西地平第32頁/共49頁短效藥物導致血壓劇烈波動最佳治療范圍mmHg-30-20-100

第27天 第28天短效藥物長效藥物副作用血壓反跳0481216200481216020第33頁/共49頁1980s,輝瑞設在英國的研發(fā)中心的數名化學家與生物學家以硝苯地平為模板及對照藥物，參考了所有其它各種CCB類藥物(尼卡地平,非洛地平,地爾硫卓等)的化學,生理學優(yōu)點特性,進行了分子構造的改良與測試。研究目的:尋找一種比現有CCB藥物更為親水、更為長效、有更高生物利用度、而且從代謝角度更為穩(wěn)定的CCB。氨氯地平以近100%的生物利用度,30小時的半衰期,良好的親脂、親水性能,高達25L/Kg的表觀分布容積全面勝出。ArrowsmithJ,etal.JMedChem.1986;29:1696-1702氨氯地平的問世R=2ClC6H4X=NH2n=2氨氯地平第34頁/共49頁苯磺酸氨氯地平分子結構獨特氨氯地平硝苯地平非洛地平第35頁/共49頁

苯磺酸氨氯地平作用機制苯磺酸氨氯地平的化學結構氨氯地平與細胞膜的作用受電荷平衡影響NORVASCUSPI.CH3OOONH2CIOH3COH3CNHC6H6O3S受體氨氯地平分子細胞膜脂質雙分子層苯磺酸氨氯地平的分子側鏈帶正電荷，因此可在帶負電荷的細胞膜脂質雙分子層中緩慢移行，并緩慢地與鈣通道受體結合與解離。第36頁/共49頁氨氯地平血管選擇性強心肌血管硝苯地平＋＋＋非洛地平＋＋＋＋＋氨氯地平＋＋＋＋＋第37頁/共49頁苯磺酸安氯地平：左旋＋右旋的消旋體第38頁/共49頁氨氯地平不同對映體作用不同苯磺酸氨氯地平左旋氨氯地平右旋氨氯地平阻斷L型鈣離子通道促進內源NO釋放降壓保護血管內皮功能ZhangXP,etal.JournalofCardiovascularPharmacology.2002;39:208-214NikolausMarx.DiabVascDisRes.2007;4(2):82-3減少心血管事件第39頁/共49頁苯磺酸氨氯地平多重機制抗動脈硬化MasonRP,etal.Atherosclerosis165(2002):191–199氨氯地平促進NO釋放抗脂質氧化保護內皮細胞重塑動脈硬化膜結構調節(jié)ECM代謝√√√√抑制SMC遷移、增生√√第40頁/共49頁氨氯地平（絡活喜）半衰期長達35-50小時，可以有效控制晨峰高血壓ThomasGiles,JHypertens2005,23(suppl1):S35–S39清晨血壓升高血壓升高剪切力斑塊破裂動脈血栓形成心腦血管事件心率增快兒茶酚胺峰值升高

清晨高凝狀態(tài)第41頁/共49頁苯磺酸氨氯地平作為一線基礎用藥具有如下特點：強效平穩(wěn)持久有效控制晨峰血壓聯合降壓的理想選擇第42頁/共49頁苯磺酸氨氯地平使用建議：