內(nèi)分泌病人的麻醉

關(guān)于內(nèi)分泌病人的麻醉第一頁(yè)，共七十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日教學(xué)要求（一）了解常見(jiàn)的內(nèi)分泌病人的病理生理改變和麻醉特點(diǎn)。

（二）了解甲狀腺功能亢進(jìn)病人的麻醉前估計(jì)、麻醉前用藥和麻醉選擇。（三）掌握甲狀腺手術(shù)麻醉的意外和并發(fā)癥的防治。

（四）掌握嗜鉻細(xì)胞瘤摘除術(shù)的麻醉前準(zhǔn)備，了解麻醉藥物與麻醉方法的選擇，熟悉麻醉手術(shù)期間的監(jiān)測(cè)。

（五）熟悉糖尿病病人的麻醉前準(zhǔn)備、麻醉選擇和管理方法，了解胰島素的應(yīng)用和血糖監(jiān)測(cè)方法以及急診手術(shù)的麻醉處理。

第二頁(yè)，共七十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日

教學(xué)內(nèi)容（一）甲狀腺功能亢進(jìn)病人的麻醉處理。（二）嗜鉻細(xì)胞瘤摘除術(shù)的麻醉處理。（三）皮質(zhì)醇增多癥手術(shù)的麻醉處理。（四）糖尿病病人的麻醉處理。

第三頁(yè)，共七十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日第四頁(yè)，共七十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日內(nèi)分泌系統(tǒng)=內(nèi)分泌腺+散在內(nèi)分泌細(xì)胞激素內(nèi)環(huán)境紊亂內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定

分泌正常分泌異常內(nèi)分泌疾病概述第五頁(yè)，共七十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日

內(nèi)分泌疾患病因：1.先天的（原發(fā)性功能不全）；2.自體免疫性的； 3.感染；4.遺傳，發(fā)育；5.增生/腫瘤（引起激素過(guò)度分泌或不足）；6.其他（醫(yī)源性）。

第六頁(yè)，共七十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日內(nèi)分泌疾患分類：激素產(chǎn)生不足：垂體功能低下（無(wú)功能瘤）；甲狀腺/甲狀旁腺功能低下；糖尿病；腎上腺皮質(zhì)功能不全；

第七頁(yè)，共七十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日內(nèi)分泌疾患分類：激素產(chǎn)生過(guò)度：垂體瘤（ACTH，GH，PRL）；甲狀腺功能或甲旁亢；

Cushing’s綜合征；醛固酮增多癥；胰島素瘤；嗜鉻細(xì)胞瘤。第八頁(yè)，共七十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日常見(jiàn)疾病甲狀腺功能亢進(jìn)癥（甲亢，hyperthyreosis）嗜鉻細(xì)胞瘤（pheochromocytoma）皮質(zhì)醇增多癥（cushingsyndrome）糖尿?。―iabetesmellitus，DM）原發(fā)性醛固酮增多癥垂體瘤肥胖癥甲低重癥肌無(wú)力類癌第九頁(yè)，共七十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日第一節(jié)甲亢手術(shù)的麻醉一、病因?qū)W（原發(fā)性、繼發(fā)性、高功能腺瘤）

Graves病

毒性節(jié)結(jié)型甲狀腺腫

甲狀腺炎

TSH-分泌垂體瘤功能性甲狀腺瘤

甲狀腺激素替代治療過(guò)度第十頁(yè)，共七十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日二、臨床特征1.臨床表現(xiàn)女性多于男性，20-40歲多見(jiàn)食欲好但體重降低、乏力、多汗CNS情緒易激動(dòng)、失眠、手顫循環(huán)系統(tǒng)心率100次/min以上，脈壓大、心悸、甲亢心、雜音、心房纖顫、心力衰竭突眼征甲狀腺?gòu)浡[大可以有腹瀉、月經(jīng)紊亂、閉經(jīng)、陽(yáng)痿、脫發(fā)等第十一頁(yè)，共七十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日基礎(chǔ)代謝率[basalmetabolicrate，BMR=（脈率+脈壓）-111]BMR正常：±10%輕度甲亢：+15-30%中度甲亢：+30-60%重度甲亢：+60%以上T3、T4、FT3、FT4↑TSH正?；颉?.實(shí)驗(yàn)室檢查第十二頁(yè)，共七十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日3.治療方法藥物治療（硫氧咪啶和咪唑類藥物）手術(shù)治療放射性治療（131I）第十三頁(yè)，共七十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日三、術(shù)前評(píng)估1.甲亢手術(shù)時(shí)機(jī)臨床癥狀消失體重增加，恢復(fù)至正常心率維持正常（90次以下）血中甲狀腺素水平將之正常BMR：±20%第十四頁(yè)，共七十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日三、術(shù)前評(píng)估2.急診手術(shù)

輸注esmolol控制循環(huán)亢進(jìn)，但心衰病人要注意。容量和電解質(zhì)的正常。3.了解氣管受壓迫范圍和程度：CT，氣管插管通常可通過(guò)氣道狹窄處；病程長(zhǎng)，術(shù)后易引起氣管塌陷。4.甲亢合并妊娠：擇期手術(shù)治療在妊娠的4-6月進(jìn)行。第十五頁(yè)，共七十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日四、術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前抗甲亢藥物治療術(shù)前3-4W：心得安40mgtid，但禁用于哮喘、慢性氣管炎、糖尿病、妊娠病人術(shù)前2W：口服硫脲類藥物（如甲基硫氧嘧）和盧戈氏液（10滴tid）術(shù)前1W：停用或減量硫脲類藥物至術(shù)前1d第十六頁(yè)，共七十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日術(shù)前訪視明確是否最佳手術(shù)時(shí)機(jī)ECG檢查，以確定有無(wú)心律失常和心室肥厚氣道檢查，以明確甲狀腺腫大的程度，氣管是否受壓以及受壓的程度麻醉前用藥無(wú)氣管受壓者：東莨菪堿/鹽酸戊己奎醚+鎮(zhèn)靜藥氣管受壓者：慎用鎮(zhèn)靜藥禁用阿托品第十七頁(yè)，共七十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日五、麻醉方法頸叢神經(jīng)阻滯+局部浸潤(rùn)麻醉，尤其是頸淺叢神經(jīng)麻醉+浸潤(rùn)麻醉最常用高位硬膜外麻醉（C6-7或C7-T1）

1%利多卡因舒適性和安全性較差，使用比例逐漸下降。第十八頁(yè)，共七十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日五、麻醉方法全身麻醉適應(yīng)癥精神緊張情緒不穩(wěn)的病人甲亢尚未滿意控制的病人有氣管受壓癥狀的病人注意事項(xiàng)巨大甲狀腺腫和呼吸道梗阻者宜采用清醒氣管插管或纖支鏡引導(dǎo)插管避免應(yīng)用氯胺酮避免應(yīng)用泮庫(kù)溴銨謹(jǐn)慎氣管拔管第十九頁(yè)，共七十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)

心血管功能

體溫

保護(hù)眼睛(Graves病，突眼)甲狀腺手術(shù):

頭高位10-20度

鋼絲加強(qiáng)管通過(guò)腫大的甲狀腺避免刺激交感神經(jīng)系統(tǒng)小心低血容量->誘導(dǎo)低血壓心肌病和重癥肌無(wú)力發(fā)病率較高

第二十頁(yè)，共七十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日六、圍術(shù)期意外和并發(fā)癥的防治（重點(diǎn)）1.甲狀腺危象原因甲亢癥狀未充分控制、手術(shù)麻醉刺激甲狀腺素釋放、精神緊張、感染表現(xiàn)多在術(shù)后6~18h發(fā)生突然高熱，T≥40℃心動(dòng)過(guò)速120~200bpm、BP增高、室早、房顫嚴(yán)重惡心嘔吐、腹瀉大汗、煩躁、譫妄、昏迷、衰竭、死亡第二十一頁(yè)，共七十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日盧戈氏液3~4ml/div或口服30滴他巴唑60~100mg/d口服利血平1~3mgi.m./4~8h心動(dòng)過(guò)速者：心得安20~40mg口服/4h對(duì)癥：吸氧、降溫、鎮(zhèn)靜、支持可用腎上腺皮質(zhì)激素、丹曲洛林麻醉期間應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)體溫處理第二十二頁(yè)，共七十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日2.雙側(cè)喉返神經(jīng)麻痹原因：手術(shù)操作、局麻藥單側(cè)->聲嘶

雙測(cè)->失聲、嘯鳴、窒息考慮立刻纖支鏡檢查可能須重新插管、手術(shù)探查預(yù)防：一側(cè)頸深叢＋另一側(cè)頸淺叢阻滯雙側(cè)均施行頸淺叢神經(jīng)組織術(shù)中隨時(shí)詢問(wèn)病人發(fā)聲情況，一旦發(fā)生異常應(yīng)停止該步手術(shù)操作禁忌采用雙側(cè)頸深叢阻滯第二十三頁(yè)，共七十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日3.呼吸道梗阻（進(jìn)行性呼吸困難）喉返神經(jīng)麻痹與損傷氣管軟化塌陷喉水腫喉痙攣術(shù)后傷口嚴(yán)重出血包扎過(guò)緊第二十四頁(yè)，共七十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日第二節(jié)嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)的麻醉處理疾病與手術(shù)特點(diǎn)嗜鉻細(xì)胞瘤是機(jī)體嗜鉻細(xì)胞所形成能分泌大量?jī)翰璺影返哪[瘤好發(fā)部位腎上腺髓質(zhì)占90%交感或副交感節(jié)、腹主動(dòng)脈前、腸系膜下靜脈、膀胱壁、卵巢、睪丸等部位占10%第二十五頁(yè)，共七十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日典型臨床表現(xiàn)

頭痛:較劇烈心悸:伴胸悶，壓榨感多汗:平時(shí)怕熱,大汗淋漓面色蒼白，四肢發(fā)涼高血壓伴有三聯(lián)征，特異性很強(qiáng)第二十六頁(yè)，共七十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日基本病理生理變化：

內(nèi)源性兒茶酚胺分泌過(guò)多高血壓呈陣發(fā)性或持續(xù)性伴陣發(fā)性加劇，可達(dá)200~300mmHg以上以腎上腺素分泌為主者：心率快、收縮壓明顯升高以去甲腎上腺素為主者：心率慢、收縮壓和舒張同時(shí)升高，舒張壓可高于130mmHg第二十七頁(yè)，共七十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日高血壓危象SBP≥250mmHg大于1min表現(xiàn)：劇烈頭痛、大汗、心慌、皮膚蒼白、四肢厥冷誘因麻醉因素：全麻誘導(dǎo)、插管、肌肉震顫、咳嗽手術(shù)因素：擠壓腫瘤、手術(shù)探查、分離腫瘤腹壓增高、改變體位缺氧和二氧化碳蓄積精神因素：緊張、恐懼第二十八頁(yè)，共七十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日低血壓、休克腫瘤突然出血壞死，停止兒茶酚胺釋放大量?jī)翰璺影穼?dǎo)致嚴(yán)重心律失常心功能不全α受體阻滯藥酚妥拉明導(dǎo)致血管突然擴(kuò)張腫瘤血管被阻斷或切除后，兒茶酚胺停止釋放心律失常

代謝異常（主要以分泌腎上腺素為主）血糖異常腫瘤切除前：高血糖、糖尿腫瘤切除喉：低血糖性休克基礎(chǔ)代謝率增加、低熱第二十九頁(yè)，共七十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日診斷陣發(fā)性或持續(xù)高血壓（持續(xù)數(shù)分鐘或1-2h）、心動(dòng)過(guò)速、難治性、體位性低血壓（血容量減少）交感過(guò)激癥狀：情緒煩躁、頭疼、頭暈、手足陣顫、出汗、怕熱、便秘、血糖輕度升高心臟：竇速、室早、心肌病、心衰、心悸腎上腺腫物：超聲、CT（>1cm）、MRI血漿去甲腎上腺素、腎上腺素水平升高（>2000pg/ml）24小時(shí)尿兒茶酚胺超過(guò)正常值對(duì)確診有重要意義第三十頁(yè)，共七十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日手術(shù)死亡率50年代初期的手術(shù)死亡率30-45%現(xiàn)在<2%。原因：術(shù)前充分的準(zhǔn)備術(shù)中正確麻醉處理第三十一頁(yè)，共七十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日一、麻醉前準(zhǔn)備（一般療程為7-14天）（重點(diǎn)）調(diào)節(jié)并維持循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定應(yīng)用α、β受體阻滯藥酚妥拉明（芐胺唑林）主訴鼻堵是阻滯有效的證據(jù)短效α-受體阻滯藥5~10mgiv維持5-10min用于嗜鉻細(xì)胞瘤的診斷和控制高血壓危象酚芐明（苯芐胺）長(zhǎng)效α-受體阻滯藥10mgbid或tid維持3~4d主要用于術(shù)前準(zhǔn)備控制高血壓、補(bǔ)充血容量、預(yù)防腫瘤切除后的低血壓第三十二頁(yè)，共七十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日美托洛爾中效β-受體阻滯藥；主要用于α-受體阻滯藥后導(dǎo)致的心動(dòng)過(guò)速、心律失常艾司洛爾短效β1受體阻滯藥主要用于突發(fā)的心動(dòng)過(guò)速阿替洛爾（氨酰心胺）長(zhǎng)效β-受體阻滯藥主要用于α-受體阻滯藥后導(dǎo)致的心動(dòng)過(guò)速、心律失常糾正血容量Hct下降：44-47%至40-43%

應(yīng)在α-受體阻滯藥后補(bǔ)充：1/3膠體＋2/3晶體體重增加是術(shù)前準(zhǔn)備有效的指征第三十三頁(yè)，共七十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日麻醉前用藥

消除應(yīng)激反應(yīng)，以免引起大量?jī)翰璺影返尼尫藕徒桓谢钚栽鰪?qiáng)鎮(zhèn)靜藥＋東莨菪堿/戊己奎醚慎用/禁用：?jiǎn)岱?、阿托品、氟哌定第三十四?yè)，共七十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日二、麻醉管理要點(diǎn)總的原則：保持循環(huán)穩(wěn)定，避免缺氧和二氧化碳蓄積，以及并發(fā)癥的防治。手術(shù)時(shí)機(jī)血壓＜165/90mmHg穩(wěn)定48h以上，如有直立性低血壓，血壓＞80/45mHg以上ECG的ST段、T波保持與正常范圍至少2W以上室性早博每5min少于1次第三十五頁(yè)，共七十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日麻醉選擇全麻、硬膜外麻醉均可硬膜外麻醉有助于術(shù)中降壓，但腫瘤切除后又可能加重低血壓全麻則對(duì)腫瘤切除后的低血壓無(wú)明顯影響一般，選擇全身麻醉較之硬膜外麻醉優(yōu)越第三十六頁(yè)，共七十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日術(shù)中監(jiān)測(cè)(1)直接動(dòng)脈測(cè)壓(2)CVP(3)EKG(4)SpO2(5)EtCO2(6)Swan-Ganz(e.g.兒茶酚胺心肌病)(7)體溫、置尿管第三十七頁(yè)，共七十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日1.高血壓危象處理

收縮壓高于250mmHg并持續(xù)1min以上，常出現(xiàn)在麻醉誘導(dǎo)期、手術(shù)期及病人合并缺氧或二氧化碳蓄積。酚妥拉明1~5mgi.v.或0.5~1.5ug/kg/min硝普鈉0.5~1.5ug/kg/min，2~3min起效硝酸甘油1～6ug/kg/min心率增快者合用艾司洛爾注意及時(shí)補(bǔ)充失血量第三十八頁(yè)，共七十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日2.低血壓的處理（兒茶酚胺分泌降低）腫瘤切除前逾量補(bǔ)充血容量：輸入膠體、晶體（1：2~3）甚至全血，一般可逾量500~1000ml。補(bǔ)充時(shí)機(jī)：控制性降壓期間預(yù)先配好升壓藥：0.01%去甲腎上腺素、20%多巴胺腫瘤切除后0.01%去甲腎上腺素靜脈點(diǎn)滴如果血壓驟降，可加用20%多巴胺靜脈點(diǎn)滴，視血壓的高低調(diào)整滴速，一直到心功能恢復(fù)正常加快輸液速度，但應(yīng)心衰、肺水腫必要時(shí)（肺水腫）可給予速尿利尿第三十九頁(yè)，共七十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日3.低血糖的處理原因：兒茶酚胺分泌降低和胰島素分泌升高。癥狀：低血糖性休克.處理：1）血糖監(jiān)測(cè)

2）輸入糖液第四十頁(yè)，共七十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日三、麻醉后處理要點(diǎn)監(jiān)測(cè)下轉(zhuǎn)運(yùn)入ICU第四十一頁(yè)，共七十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日第三節(jié)皮質(zhì)醇增多癥的麻醉處理第四十二頁(yè)，共七十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日鹽皮質(zhì)激素過(guò)多臨床癥狀

病因

原發(fā)醛固酮增多癥(Conn'ssyndrome)單側(cè)醛固酮瘤(50%)雙側(cè)(40%)分泌醛固酮癌(adrenalgland)2.繼發(fā)性(通過(guò)renin-angiotensissystem)心衰

肝硬化伴有腹水

腎病綜合癥

腎動(dòng)脈狹窄

癥狀

高血容量

高血壓

低鉀

腎濃縮功能障礙，多尿

代堿，使離子鈣減少抽搐

肌無(wú)力

第四十三頁(yè)，共七十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日麻醉要點(diǎn)

糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂

補(bǔ)鉀

安體舒通(有鉀節(jié)儉功能的抗高血壓藥)第四十四頁(yè)，共七十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日糖皮質(zhì)激素過(guò)多癥狀

病因

外源性激素使用

腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)(e.g.,腎上腺皮質(zhì)腺瘤)非垂體瘤分泌ACTH(異位ACTH綜合癥)Cushing‘sdisease(垂體腺瘤分泌ACTH亢進(jìn))癥狀(Cushing'ssyndrome)肌肉質(zhì)量減少、肌無(wú)力

骨質(zhì)疏松

向心肥胖

腹部紋

耐糖性降低

高血壓

精神狀態(tài)改變

第四十五頁(yè)，共七十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日2、Cushing綜合征麻醉前準(zhǔn)備代謝紊亂的糾正低血鉀低鉀性（或低鉀低氯性）堿中毒高血糖腎上腺切除后又可發(fā)生低血糖向心性肥胖

腎上腺切除后可能發(fā)生腎上腺皮質(zhì)功能危象的預(yù)防血壓嚴(yán)重下降、脈博快細(xì)弱、四肢濕冷、紫紺、虛脫煩躁、譫妄、意識(shí)喪失或驚厥少尿、無(wú)尿、腎功能障礙、氮質(zhì)血癥或者急性腎功能衰竭全身無(wú)力、脫水、高熱第四十六頁(yè)，共七十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日麻醉藥物耐受性差藥物應(yīng)按正常人1/3或1/2計(jì)算心血管收縮壓和舒張壓均升高，一般為150/100mmHg，少數(shù)病人可顯著升高長(zhǎng)期高血壓有左心室肥大、心肌勞損、心律失常手術(shù)刺激腎上腺時(shí)，可出現(xiàn)血壓急劇升高或心律失常

抵抗力低下，容易感染

情緒障礙：情緒不穩(wěn)定、煩躁、失眠

第四十七頁(yè)，共七十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日3、Cushing綜合征麻醉處理要點(diǎn)麻醉前準(zhǔn)備應(yīng)控制高血壓、心力衰竭糾正低血鉀糖尿病的處理防治感染麻醉前用藥術(shù)前1天醋酸可的松25~125mgi.m.，以預(yù)防腎上腺危象常規(guī)術(shù)前用藥按正常人的1/3或1/2用第四十八頁(yè)，共七十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日麻醉選擇：全身麻醉、硬膜外麻醉均可選用1）全身麻醉藥物選擇無(wú)絕對(duì)禁忌全麻藥物避免選用氟烷、甲氧氟烷、依托咪酯

全麻時(shí)應(yīng)做困難氣道的準(zhǔn)備第四十九頁(yè)，共七十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日2）硬膜外麻醉穿刺間隙T10~11麻醉平面T6~L1，避免血壓波動(dòng)由于手術(shù)體位的原因需適當(dāng)鎮(zhèn)靜及吸氧氣胸的預(yù)防第五十頁(yè)，共七十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日加強(qiáng)監(jiān)測(cè)CVP、直接動(dòng)脈壓、血糖、血?dú)庑g(shù)中低血壓處理如果血壓下降過(guò)快過(guò)猛，則立即升壓+擴(kuò)容。去氧腎上腺素0.1mgiv疑腎上腺危象或經(jīng)升壓無(wú)好轉(zhuǎn)，則立即應(yīng)用氫化可的松腎上腺素危象處理氫化可的松100~300mgiv；術(shù)后醋酸可的松50~100mg/8h，逐日減量，持續(xù)用藥1~2w糾正水電解質(zhì)失衡補(bǔ)液（第1d2000~4000ml，可用5%G.N.S）補(bǔ)糖補(bǔ)鉀糾酸高熱者宜物理降溫急性腎功能衰竭者宜對(duì)癥處理防治感染，預(yù)防病理性骨折第五十一頁(yè)，共七十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日第四節(jié)糖尿病病人的手術(shù)麻醉一、糖尿病人的病理生理糖尿病是由于胰島β-細(xì)胞分泌功能減弱或缺乏,胰島素相對(duì)或絕對(duì)不足,引起血液循環(huán)種葡萄糖濃度顯著升高,脂肪和蛋白質(zhì)的代謝紊亂原發(fā)性糖尿病多與遺傳因素有關(guān)，多見(jiàn)于青少年；繼發(fā)性常見(jiàn)于以下情況：嗜鉻細(xì)胞瘤Cushing綜合征妊娠長(zhǎng)期使用腎上腺皮質(zhì)激素治療等血糖過(guò)高或糖尿第五十二頁(yè)，共七十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日全身臟器發(fā)生改變胰島玻璃樣變動(dòng)脈粥樣硬化或動(dòng)脈硬化冠心病，腦血管意外，下肢動(dòng)脈病變?nèi)缣弁?、感覺(jué)異常、間隙性跛行、壞疽等糖尿病性腎小球病變腎小球硬化癥、腎功能衰竭）糖尿病性神經(jīng)、骨關(guān)節(jié)和皮膚病變肢體遠(yuǎn)端感覺(jué)異常寰樞關(guān)節(jié)固定糖尿病視網(wǎng)膜病變及糖尿病性白內(nèi)障視網(wǎng)膜小靜脈擴(kuò)張、微血管瘤、出血、失明可并發(fā)糖尿病危象：酮癥酸中毒、高滲性非酮癥昏迷麻醉和手術(shù)刺激可誘發(fā)病情加重第五十三頁(yè)，共七十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日二、糖尿病臨床特征癥狀：“三多一少”，多飲、多食、多尿、消瘦抗感染能力低下，容易感染分型Ⅰ型（胰島素依賴型，IDDM）發(fā)病急，年齡輕，癥狀重有酮癥史適用胰島素治療Ⅱ型（非胰島素依賴型，NIDDM）有一定胰島素分泌但不足年齡大，多肥胖，癥狀輕無(wú)酮癥傾向慢性病變重第五十四頁(yè)，共七十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日診斷糖尿病癥狀＋空腹血糖兩次以上＞7.8mmol/L任意時(shí)間的血糖＞11.1mmol/L疑有糖尿病者接受75克葡萄糖耐量實(shí)驗(yàn)。服糖后2小時(shí)血糖超過(guò)11.1mmol/L治療：口服降糖藥和皮下注射胰島素第五十五頁(yè)，共七十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日并發(fā)癥評(píng)估肢體運(yùn)動(dòng)障礙如肌肉萎縮癱瘓者，應(yīng)慎重選用去極化肌松藥如琥珀膽堿，因此時(shí)可能導(dǎo)致血鉀增高，而致麻醉意外高血壓：抗高血壓藥物如β-受體阻滯藥，在糖尿病低血糖時(shí)可加重心動(dòng)過(guò)緩，且血糖恢復(fù)緩慢；而麻醉藥物本身有可加重β-受體阻滯藥的作用，因此給麻醉期間的管理會(huì)帶來(lái)困難，在處理低血糖時(shí)應(yīng)考慮到這一因素的存在，以提高麻醉處理中的安全性

腎功能衰竭：宜降低胰島素的用量，因?yàn)榇藭r(shí)胰島素的代謝是降低的糖尿病合并妊娠：有巨大兒、胎兒呼吸窘迫綜合征、新生兒低血糖癥甚至胎兒昏迷，術(shù)中宜常規(guī)監(jiān)測(cè)血糖，以警惕低血糖尤其是新生兒低血糖的發(fā)生。妊娠合并糖尿病一般均用胰島素治療，而不采用口服降糖藥治療合并感染、外傷、消化道疾病等時(shí)容易誘發(fā)酮癥酸中毒，術(shù)中宜嚴(yán)密加強(qiáng)監(jiān)測(cè)手段，一旦發(fā)現(xiàn)，應(yīng)立即給予處理第五十六頁(yè)，共七十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日三、麻醉前準(zhǔn)備術(shù)前治療目的糾正體內(nèi)代謝異常，防止酮癥酸中毒增加糖原儲(chǔ)備，促進(jìn)胰島等內(nèi)分泌系統(tǒng)功能正常，增加對(duì)手術(shù)麻醉的耐受力術(shù)前糖尿病病人控制標(biāo)準(zhǔn)空腹血糖＜8.4（最高11.2)mmol/L無(wú)酮血癥，尿酮陰性尿糖陰性或弱陽(yáng)性擇期手術(shù)的準(zhǔn)備縮短術(shù)前禁食時(shí)間，手術(shù)盡量安排在早上門(mén)診手術(shù)的NIDDM病人術(shù)前不需要特別治療血糖控制良好的IDDM病人術(shù)前不需要調(diào)整胰島素用量，控制不好的病人應(yīng)提前住院治療口服降糖藥至手術(shù)前頭一天晚上，二甲雙胍可用到麻醉前，大手術(shù)前一天改用常規(guī)胰島素第五十七頁(yè)，共七十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日糖尿病人急癥手術(shù)的準(zhǔn)備術(shù)前血糖應(yīng)維持在11.1mmol/L（200mg/L）左右病情允許等待，應(yīng)積極處理糖尿病，檢查血糖、尿糖、酮體、血生化、血?dú)?；尿糖?yáng)性者，應(yīng)短暫推遲手術(shù)，應(yīng)用胰島素治療、補(bǔ)鉀和擴(kuò)容，觀察0.5~1h，好轉(zhuǎn)后再行手術(shù)如果病情不允許等待，則應(yīng)邊準(zhǔn)備、邊麻醉、邊手術(shù)、邊治療留下血、尿標(biāo)本，完成相應(yīng)的檢查在麻醉、手術(shù)中應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖尿糖q2h合并酮癥酸中毒者，宜盡早應(yīng)用胰島素治療注意術(shù)中并發(fā)癥或合并癥的處理第五十八頁(yè)，共七十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日四、麻醉方法麻醉方式及麻醉藥物選擇原則：依據(jù)手術(shù)要求和對(duì)糖代謝干擾最小的原則麻醉方式對(duì)糖代謝的影響：局麻＜椎管內(nèi)麻醉＜全身麻醉麻醉藥物對(duì)糖代謝的影響：局麻藥＜全麻藥，其中明顯使血糖增高的全麻藥有：氯胺酮、依托咪酯、乙醚控制性降壓和低溫麻醉可使血糖升高，非必要時(shí)，應(yīng)慎用糖尿病并發(fā)神經(jīng)性病變（如肢體肌肉萎縮、癱瘓等）時(shí)禁忌用琥珀膽堿全麻蘇醒延遲宜注意與低血糖、高血糖鑒別麻醉期和圍術(shù)期的管理加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)

1～2次/h血糖控制要求：5.6~11.1mmol/L（6.6~10mmol/L)合理應(yīng)用胰島素和葡萄糖麻醉中對(duì)阿托品和麻黃素反應(yīng)無(wú)效的心動(dòng)過(guò)緩和低血壓，應(yīng)立即應(yīng)用腎上腺素第五十九頁(yè)，共七十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日胰島素、葡萄糖和氯化鉀在糖尿病人麻醉期的合理應(yīng)用血糖（mmol/L）胰島素葡萄糖10%KCL血糖監(jiān)測(cè)6.6~100.5~1U/h5~10g/h2mmol/h（1.5ml/h）1次/1～2h＜4.4停止輸注30min25ml50%葡萄糖iv1次/30min＜5.6加快葡萄糖輸注4.4~6.6減少0.3U/h1次/1～2h6.6~10用量不變1次/1～2h10~12.2增加0.3U/h1次/1～2h＞12.2增加0.5U/h1次/1～2h＞13.95~10Uiv體外循環(huán)10U/h1次/1～2h第六十頁(yè)，共七十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日麻醉后糖尿病并發(fā)癥的預(yù)防酮癥酸中毒癥狀與體征多見(jiàn)于中重型糖尿病誘發(fā)因素：治療不規(guī)范；麻醉手術(shù)刺激；妊娠；分娩；感染等臨床表現(xiàn)：癥狀加重；呼氣中有酮味（爛蘋(píng)果味）；脫水、休克；昏迷血糖升高16.8~28~56mmol/L（300~500~1000mmol/dl）；尿酮強(qiáng)陽(yáng)性；血PH＜6.8~7.25~7.35，BE＞2.3mEq/L；血鉀正?；蚱停委熀笕缪a(bǔ)鉀不足可致低鉀＜3mmolL處理補(bǔ)液治療先0.9%N.S后0.45%N.S。第1天4000~5000ml（嚴(yán)重失水可6000~8000ml）如果輸液后休克病人的休克不能糾正是可輸入膠體液；當(dāng)血糖≤13.9mmol/L（250mg/dl）時(shí)，應(yīng)輸入5%G.S或G.N.S，以防止低血糖第六十一頁(yè)，共七十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日胰島素治療負(fù)荷劑量10~20ui.v+0.1u/kg/hiv→治療2h血糖無(wú)下降，則胰島素劑量加倍→血糖降至13.9mmol/L時(shí)，改用皮下注射，q4~6h糾酸補(bǔ)鉀PH＜7.1時(shí)，則使用NaHCO350mmol+KCl30mmol，30min輸完，即5%NaHCO380ml+10%KCl22.5ml（1mmolNaHCO3≈1.6ml5%NaHCO3，1mmolKCl≈0.75ml10%KCl)PH＜7.0時(shí)，則使用NaHCO3100mmol+KCl26mmol，45min輸完，即5%NaHCO3160ml+10%KCl19.5mlPH≥7.2時(shí)，則應(yīng)停止補(bǔ)堿無(wú)尿應(yīng)禁忌補(bǔ)鉀第六十二頁(yè)，共七十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日高滲性昏迷癥狀與體征少見(jiàn)。多見(jiàn)于老年（50~70歲）、無(wú)糖尿病史或輕度糖尿病患者誘發(fā)因素：體外循環(huán)、感染、嚴(yán)重?zé)齻?、靜脈高營(yíng)養(yǎng)、利尿藥、糖皮質(zhì)激素、大量葡萄糖液、大量飲用橘子水等起病時(shí)多飲多尿、惡心嘔吐，隨后嗜睡、抽搐，昏迷，脫水休克。常常表現(xiàn)為突發(fā)性昏迷無(wú)酮癥酸中毒嚴(yán)重高血糖≥33.3mmol/L（600mg/dl），尿糖（++++），但尿酮（-）或（±）高滲性脫水。血漿滲透壓330~460mOsm/L，一般均＞350mOsm/L處理低張鹽水小劑量胰島素，使血糖降至16.6mmol/L以下補(bǔ)鉀第六十三頁(yè)，共七十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日病例1.男性，72歲，患右側(cè)甲狀腺腺瘤，擬在頸叢阻滯下，行甲狀腺次全切除術(shù)。病人體廋，頸長(zhǎng)，既往有高血壓病史六年。正規(guī)降壓治療。一般情況略差。ASA評(píng)級(jí)2級(jí)。入室病人血壓165/85mmHg,HR70次/分鐘，無(wú)不適，即行右側(cè)頸深叢阻滯+左側(cè)頸淺叢阻滯（0.8%利多卡因0.3%布比卡因10ml+8ml），5Min后病人訴頭暈測(cè)血壓200/105mmHg，HR110次/分。考慮病人緊張，給予咪唑安定2mg,芬太尼50ug，吸氧，5Min后病人癥狀無(wú)緩解，測(cè)血壓230/125mmHg，HR130次/分，立即給予硝甘0.5mg,艾司洛爾25mg，持續(xù)泵注硝甘0.5-1ug/kg.min面罩吸氧，30min后，病人血壓180/95mmHg，HR85次/分逐漸蘇醒。第六十四頁(yè)，共七十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日病例2.女性，24歲，患異位妊娠，失血性貧血，擬在全身麻醉下，行腹腔鏡探查術(shù)+病側(cè)輸卵管切除術(shù)。一般情況差。貧血貌，痛苦面容。ASA評(píng)級(jí)2級(jí)。6:15入室病人血壓130/85mmHg,HR140次/分鐘，配血，擴(kuò)容治療，7:05后病人血壓120/80mmHg,HR125次/分鐘，即行全麻插管麻醉下行腹腔鏡探查術(shù)+病側(cè)輸卵管切除術(shù)。7:55手術(shù)結(jié)束，術(shù)中輸林格1000ml，賀斯500ml，紅懸液400ml，血漿400ml.病人腹腔積血2000ml,尿100ml。8:10病人蘇醒拔管，8:30回復(fù)蘇室后訴心慌，胸悶。8:45病人出現(xiàn)粉紅色泡沫痰9:30重插管。期間病人血壓140-180/85-95mmHg,HR140-170次/分鐘.第六十五頁(yè)，共七十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日病例3男性，45歲，患上腹部腫塊，擬在全麻下，行剖腹探查+腫瘤切除術(shù)。病人體廋，既往偶有頭痛、頭暈使，入院測(cè)血壓偶有145/90mmHg。一般情況略好。ASA評(píng)級(jí)1級(jí)。入室病人血壓145/80mmHg,HR95次/分鐘，無(wú)不適，即行全麻插管麻醉下行剖腹探查+腫瘤切除術(shù)。在剖腹探查腫瘤時(shí)病人血壓升至200/115mmHg，HR130次/分。考慮病人麻醉較淺，囑暫停手術(shù)，加深麻醉，血壓心率下降