產(chǎn)科麻醉與鎮(zhèn)痛(改好)

一妊娠期間孕婦生理的改變Whataretheimplications?當(dāng)前1頁，總共54頁。心血管系統(tǒng)的改變

BloodVolume +35%PlasmaVolume +45%Hb -20%plt -10to20%ClottingFactors +50to+75%CO +40%SV +30%HR +15%to30%當(dāng)前2頁，總共54頁。

呼吸系統(tǒng)的改變

O2Consumption +20to+50%MinuteVentilation +50%TV +40%PaO2 +10%PaCO2 -15%HCO3 -15%FRC -20%當(dāng)前3頁，總共54頁。神經(jīng)系統(tǒng)的改變

中樞神經(jīng)系統(tǒng)對麻藥的敏感性增高吸入麻醉藥的MAC明顯降低椎管內(nèi)麻醉所需的局麻藥用量明顯減少當(dāng)前4頁，總共54頁。消化系統(tǒng)的改變

胃酸分泌增加，PH值降低胃排空能力明顯減弱幽門部抬高，胃內(nèi)壓增加食道噴門括約肌張力降低反流、誤吸的危險性增加當(dāng)前5頁，總共54頁。泌尿及內(nèi)分泌系統(tǒng)的改變

GFR +50%Cr 0.5to0.6mg/dLBUN 8to9mg/dLGlucosuria 1to10gm/24hrProteinuria 0.3g/day[Normal0.25g/day]糖耐量減弱T3、T4水平增高當(dāng)前6頁，總共54頁。孕婦生理改變對麻醉的影響循環(huán)系統(tǒng)負(fù)荷增加，并發(fā)癥增多氧耗增加而儲氧能力減少，易缺氧對各種麻藥的需求明顯減少返流誤吸的危險性增加困難氣管插管比率增加妊娠合并癥對麻醉有一定影響當(dāng)前7頁，總共54頁。二分娩與分娩鎮(zhèn)痛當(dāng)前8頁，總共54頁。I分娩的機(jī)制及分娩痛的產(chǎn)生當(dāng)前9頁，總共54頁。分娩動因的內(nèi)在機(jī)制

分娩的發(fā)生由胎盤－胎兒分泌的一系列激素和細(xì)胞因子所決定，各種激素和細(xì)胞因子的分泌在妊娠末期即明顯增加，臨產(chǎn)后迅速達(dá)到高峰，使子宮產(chǎn)生強(qiáng)烈的有規(guī)律的收縮，共同促進(jìn)了分娩的發(fā)生當(dāng)前10頁，總共54頁。分娩動因的外在表現(xiàn)

子宮有規(guī)律的收縮是分娩的主要動力各種輔助肌肉的配合是分娩的重要條件當(dāng)前11頁，總共54頁。分娩的分期第一產(chǎn)程初產(chǎn)婦需11-12小時第二產(chǎn)程初產(chǎn)婦需1-2小時第三產(chǎn)程需5-15分鐘，不超過30分鐘

當(dāng)前12頁，總共54頁。分娩痛的產(chǎn)生第一產(chǎn)程主要來源于子宮收縮和宮頸擴(kuò)張T10–L1支配第二產(chǎn)程主要來源于會陰部壓迫S2–S4支配當(dāng)前13頁，總共54頁。分娩疼痛的不良影響產(chǎn)婦：氧耗增加酸中毒惡心嘔吐胎盤：血管收縮血流減少胎兒：低氧酸中毒當(dāng)前14頁，總共54頁。分娩鎮(zhèn)痛能做到的減輕或消除產(chǎn)婦分娩時痛苦增加自然分娩率增加胎盤血流量、改善胎兒氧供減少產(chǎn)婦不良反應(yīng)、體能消耗，使產(chǎn)婦享受分娩的喜悅當(dāng)前15頁，總共54頁。II分娩鎮(zhèn)痛的方法及優(yōu)缺點當(dāng)前16頁，總共54頁。分娩鎮(zhèn)痛的方法局部麻醉骶管阻滯硬膜外鎮(zhèn)痛（CIEA或PCEA）腰麻-硬膜外聯(lián)合鎮(zhèn)痛（CSE）靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）吸入麻醉鎮(zhèn)痛當(dāng)前17頁，總共54頁。孕婦自控硬膜外鎮(zhèn)痛（PCEA）

穿刺點：L2-3或L3-4，控制平面T10以下藥物：％羅哌卡因（布比卡因）＋2ug/ml芬太尼設(shè)置：首劑8-10ml，每小時量5-8ml，PCA量3ml,鎖定時間15分鐘優(yōu)缺點：鎮(zhèn)痛效果滿意，運(yùn)動神經(jīng)影響輕，個體化用藥。其缺點為鎮(zhèn)痛作用起效較慢當(dāng)前18頁，總共54頁。腰麻-硬膜外聯(lián)合鎮(zhèn)痛（CSE）于T3-4行硬膜外穿刺，成功后退出針芯從硬膜外套管針中置入脊麻針向蛛網(wǎng)膜下腔注入局麻藥取出脊麻針置入硬膜外導(dǎo)管，待腰麻作用消除后從硬膜外給藥當(dāng)前19頁，總共54頁。腰麻-硬膜外聯(lián)合鎮(zhèn)痛（CSE）

蛛網(wǎng)膜下腔用藥：15-20ug芬太尼＋羅哌卡因或布比卡因硬膜外腔用藥：0.075-0.125％羅哌卡因（布比卡因）＋2ug/ml芬太尼優(yōu)缺點：鎮(zhèn)痛迅速、完善，對運(yùn)動神經(jīng)影響小，可控性好。有一定的并發(fā)癥，如瘙癢，頭痛？感染？穿刺機(jī)械的改進(jìn)使頭痛、感染發(fā)生率和硬膜外相比沒有顯著差別RawalN.AnesthesiolClinNorthAmerica2000,18:267-95.當(dāng)前20頁，總共54頁?？尚凶呤椒置滏?zhèn)痛(AEA)

特點：根據(jù)孕婦的運(yùn)動能力來定義，同時要求提供滿意的鎮(zhèn)痛

方法：

PCEA和CSE均可藥物：硬膜外羅哌卡因濃度不超過0.1％，蛛網(wǎng)膜下腔不超過2mg優(yōu)缺點：運(yùn)動神經(jīng)影響輕微，孕婦可自如行走，而行走可能會縮短產(chǎn)程0.1％羅哌卡因行硬膜外阻滯時既可提供滿意的鎮(zhèn)痛又充分保留孕婦運(yùn)動能力姚尚龍臨床麻醉學(xué)，2003,8:469-472當(dāng)前21頁，總共54頁。靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）

方法：電腦泵設(shè)置首劑量、維持量、PCA量，靜脈輸注藥物：以阿片類藥為主，新藥雷米芬太尼受到重視應(yīng)用：孕婦有硬膜外阻滯禁忌癥時，PCIA有應(yīng)用的價值，其缺點為可能對胎兒有一定影響當(dāng)前22頁，總共54頁。III分娩鎮(zhèn)痛對分娩及母嬰安全性的影響當(dāng)前23頁，總共54頁。分娩鎮(zhèn)痛對母嬰安全性的影響

大規(guī)模的臨床和研究證明，目前常用的分娩鎮(zhèn)痛（硬膜外分娩鎮(zhèn)痛）方法對孕婦是安全有效的各種監(jiān)測及評價胎兒或新生兒的方法均表明，目前常用的分娩鎮(zhèn)痛方法對胎兒沒有明顯的不利影響

當(dāng)前24頁，總共54頁。分娩鎮(zhèn)痛對分娩機(jī)制的影響

分娩的發(fā)生、發(fā)展及完成由胎盤－胎兒分泌的一系列激素所決定“胎盤-胎兒”是一個相對獨立的“系統(tǒng)”，對外界環(huán)境的變化有一定抵御能力研究證明，分娩鎮(zhèn)痛沒有影響胎盤－胎兒這一“系統(tǒng)”中各種激素的分泌姚尚龍中華麻醉學(xué)，2004,3:237-239當(dāng)前25頁，總共54頁。對產(chǎn)程以及分娩方式的影響

分娩鎮(zhèn)痛沒有影響子宮收縮激素的分泌，但由于阻滯交感神經(jīng)而造成子宮收縮一過性減弱輔助肌肉收縮力減弱，程度和局麻藥濃度相關(guān)分娩時產(chǎn)婦主動用力的愿望減弱當(dāng)前26頁，總共54頁。相應(yīng)的對策

積極的使用催產(chǎn)素，可以代償子宮收縮的一過性減弱降低局麻藥濃度，如可行走式分娩鎮(zhèn)痛積極的產(chǎn)程管理，可顯著降低器械助產(chǎn)率和剖宮產(chǎn)率研究證明，上述方法可消除分娩鎮(zhèn)痛對產(chǎn)程及分娩方式的影響ClarkAAmJobstetGynecol,1998,179:1527.當(dāng)前27頁，總共54頁。椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛開展現(xiàn)狀北美、歐洲：90%日本：54.8%我國：不普遍。北大一院53.1%，南京市婦幼保健院90%當(dāng)前28頁，總共54頁。我國開展分娩鎮(zhèn)痛少的原因醫(yī)患雙方擔(dān)心麻醉對母兒的影響產(chǎn)科醫(yī)師知識更新遲緩強(qiáng)調(diào)人力不足醫(yī)院指導(dǎo)思想不明確當(dāng)前29頁，總共54頁。對分娩鎮(zhèn)痛的關(guān)注點鎮(zhèn)痛方式對胎嬰兒呼吸中樞的影響麻醉對子宮收縮是否影響產(chǎn)程中禁食問題方法是否簡便產(chǎn)后出血和尿潴當(dāng)前30頁，總共54頁。硬膜外分娩鎮(zhèn)痛對產(chǎn)科的影響不明顯增加產(chǎn)程時間不增加產(chǎn)后出血量不增加產(chǎn)后尿潴留一定程度降低剖宮產(chǎn)率對新生兒無不良影響第二產(chǎn)程助產(chǎn)率？當(dāng)前31頁，總共54頁。開展分娩鎮(zhèn)痛的組織管理模式醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)重視產(chǎn)科和麻醉科合作管理病人24小時實行分娩鎮(zhèn)痛建立分娩鎮(zhèn)痛流程當(dāng)前32頁，總共54頁。分娩鎮(zhèn)痛流程產(chǎn)婦自愿要求、產(chǎn)科醫(yī)師檢查是否自然分娩適應(yīng)癥，并通知麻醉醫(yī)師麻醉醫(yī)師到產(chǎn)房后再次檢查是否適應(yīng)癥，并簽同意書在產(chǎn)房專用房間穿刺麻醉后觀察30分鐘可讓產(chǎn)婦轉(zhuǎn)移至其他房間分娩鎮(zhèn)痛過程中麻醉科和產(chǎn)科共同負(fù)責(zé)產(chǎn)婦情況：疼痛改善情況、胎兒、產(chǎn)程進(jìn)展麻醉記錄單隨病例當(dāng)前33頁，總共54頁。產(chǎn)房需配備的急救用品麻醉機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、氣管插管用具常用搶救藥品氧氣當(dāng)前34頁，總共54頁。禁忌癥中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患全身感染或穿刺部位炎癥合并心衰、貧血過度肥胖、脊柱畸形瘢痕子宮當(dāng)前35頁，總共54頁。

剖宮產(chǎn)麻醉

與鎮(zhèn)痛當(dāng)前36頁，總共54頁。I麻醉方法及優(yōu)缺點當(dāng)前37頁，總共54頁。麻醉方法腰麻硬膜外阻滯腰麻－硬膜外聯(lián)合阻滯（CSE）全身麻醉當(dāng)前38頁，總共54頁。腰麻穿刺點：常為T3-4

，平面控制在T8左右藥物：10mg左右布比卡因或丁卡因優(yōu)點：起效塊，阻滯效果完善缺點：血動力學(xué)影響較大，可控性差，并發(fā)癥較多低血壓預(yù)防：右側(cè)墊高30度，麻醉前輸液500-1000當(dāng)前39頁，總共54頁。硬膜外麻醉穿刺點：常為T2-3

，平面控制在T8左右藥物：1.5-2％利多卡因或0.75％羅哌卡因

優(yōu)點：麻醉效果好，循環(huán)波動小，可控性強(qiáng)缺點：起效稍慢，肌肉松弛度稍差于腰麻

低血壓預(yù)防：右側(cè)墊高30度，麻醉前輸液500-1000當(dāng)前40頁，總共54頁。腰麻－硬膜外聯(lián)合阻滯（CSE）

方法：同腰麻－硬膜外聯(lián)合分娩鎮(zhèn)痛優(yōu)點：起效快，肌肉松弛良好，可控性良好缺點：循環(huán)系統(tǒng)影響較大，有一定的并發(fā)癥？低血壓預(yù)防：右側(cè)墊高30度，麻醉前輸液500-1000當(dāng)前41頁，總共54頁。全身麻醉誘導(dǎo)前1h口服抗酸藥，充分供氧手術(shù)的各項準(zhǔn)備措施準(zhǔn)備好之后才開始麻醉誘導(dǎo)誘導(dǎo)采用硫噴妥鈉4-5mg/kg+1.5mg/kg琥珀膽堿氧化亞氮復(fù)合異氟醚或安氟醚維持麻醉避免過度通氣，胎兒取出后加深麻醉病人清醒后拔管當(dāng)前42頁，總共54頁。II剖宮產(chǎn)麻醉中注意的問題當(dāng)前43頁，總共54頁。妊高癥對麻醉的影響先兆子癇和子癇

麻醉注意點凝血功能血容量鎂制劑的應(yīng)用麻醉選擇氣道和肺水腫心腎功能衰竭當(dāng)前44頁，總共54頁。麻醉對胎兒的影響

子宮-胎盤循環(huán)無自身調(diào)節(jié)功能，孕婦低血壓嚴(yán)重影響胎兒血供大多數(shù)麻醉性鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥易通過胎盤肌松藥具有高度水溶性和離解度，不易通過胎盤吸入性麻醉藥可抑制子宮收縮椎管內(nèi)麻醉時各類局麻藥都有少量通過胎盤，對胎兒無明顯影響當(dāng)前45頁，總共54頁。麻醉期間低血壓的預(yù)防

晶體液麻醉前輸注效果欠佳膠體液預(yù)先輸注和腿部包扎效果較好麻黃素和其他α受體激動劑對低血壓預(yù)防與處理十分有效當(dāng)前46頁，總共54頁。III術(shù)后鎮(zhèn)痛當(dāng)前47頁，總共54頁。外科手術(shù)祛除病灶組織損傷應(yīng)激反應(yīng)

疼痛

炎性反應(yīng)高凝狀態(tài)免疫抑制功能障礙當(dāng)前48頁，總共54頁。手術(shù)傷害性刺激

應(yīng)激反應(yīng)炎性反應(yīng)細(xì)胞產(chǎn)物

腎上腺皮質(zhì)激素TNF>α蛋白酶兒茶酚胺IL2.6.8急性反應(yīng)物生長因子

?當(dāng)前49頁，總共54頁。硬膜外、靜脈術(shù)后鎮(zhèn)痛應(yīng)用情況在總共3290篇介紹術(shù)后鎮(zhèn)痛的文獻(xiàn)中，硬膜外和靜脈鎮(zhèn)痛分別占約40%、14.35%；當(dāng)前50頁，總共54頁。PCEA局麻藥+麻醉性鎮(zhèn)痛