內窺鏡室的監(jiān)督檢查要點

關于內窺鏡室的監(jiān)督檢查要點第一頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期日一、監(jiān)督檢查的依據：1、《傳染病防治法》2、《消毒管理辦法》3、《醫(yī)院感染管理辦法》4、《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》5、《四川省消毒管理條例》第二頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期日Title6、《內鏡清洗消毒技術規(guī)范》7、《消毒技術規(guī)范》8、《醫(yī)院消毒供應中心第1部分：管理規(guī)范》9、《醫(yī)院消毒供應中心第2部分：清洗消毒及滅菌技術操作規(guī)范》10、《醫(yī)院消毒供應中心第3部分：清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準》第三頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期日二、監(jiān)督檢查的方法：1、現場查看：看硬件、看操作、看防護、看管理2、查閱資料和記錄：資質、登記本、監(jiān)測報告、整改報告、領用記錄、交接記錄3、現場提問：問法規(guī)知識、問操作流程、問質量標準、問注意事項4、現場抽檢：抽檢濃度、抽檢洗滌效果、采樣送檢第四頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期日白紗布實驗未干燥的情況下，用氣槍等將管腔內的水吹向四層潔凈的白色紗布上，紗布潔凈如初，不變顏色。第五頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期日第六頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期日第七頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期日第八頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期日三、監(jiān)督檢查的內容：<一>管理情況A規(guī)章制度健全：1、內鏡室消毒隔離措施2、內鏡清洗消毒操作規(guī)程3、內鏡監(jiān)測制度。第九頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期日B人員資質完善：從事內鏡診療和清洗消毒的工作人員應有省/市級以上相關部門頒發(fā)的崗位培訓證。C監(jiān)督機制健全：醫(yī)院感染管理部門對內鏡使用及清洗消毒質量進行監(jiān)督管理，有報告、有互動、有記錄。第十頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期日<二>基本設施情況A房屋條件：1、布局合理，診療室與洗消室分開，獨立設置，標識明確。2、功能用房齊備：等候區(qū)、檢前（麻醉）準備、檢查（診療）室、醫(yī)辦、復蘇（休息）室、更衣室、清洗消毒室、儲鏡室、庫房、污洗間3、每個診療單位凈使用面積不少于20m2。第十一頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期日4、洗消室面積應滿足清洗設施放置及使用需要。5、洗消室有通風設施，保證通風良好6、分區(qū)合理、通道分開、流程符合要求第十二頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期日7、有防止汽溶膠污染的設施8、足夠的洗手設施9、最好單間第十三頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期日B設備條件：1、內鏡、活檢鉗等數量與接診病人數相適應，是否能滿足診療與清洗消毒的要求。（一條內鏡人工清洗每半天不超過8人，或胃鏡每鏡不得超過3人/小時）2、配有專用流動水清洗消毒槽（五槽）3、壓力水槍、壓力氣槍第十四頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期日第十五頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期日第十六頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期日第十七頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期日第十八頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期日4、負壓吸引器、超聲清洗機、干燥設備、計時器5、熱水裝置，常水過濾器及清洗必要用品6、胃鏡、腸鏡、支氣管鏡等的清洗、消毒設備應當分開，且標識明確。7、配有儲鏡柜，儲柜內表面光滑、無縫隙、便于清潔第十九頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期日第二十頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期日第二十一頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期日C耗材準備：有多酶洗液2%堿性戊二醛75%乙醇戊二醛濃度試紙產品無過期，證件齊全第二十二頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期日D防護用品齊全：1、防水服或防滲透圍裙2、防水袖套3、面罩或口罩4、帽子5、手套6、專用鞋第二十三頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期日E、水的供應：1、冷水2、熱水3、純水4、蒸餾水第二十四頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期日F、如果腔鏡在手術室處理，

必須符合相關規(guī)范要求。第二十五頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期日<三>基本要求落實情況1、凡穿破粘膜的內鏡附件，如活檢鉗、高頻電刀、細胞刷等必須達到滅菌。2、內鏡及附件用后立即清洗、消毒，并使用計時器控制。3、內鏡用流動水清洗。第二十六頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期日4、消毒槽必須加蓋。5、內鏡洗消記錄齊全：病人姓名、內鏡編號、清洗時間、消毒時間、操作人姓名。6、有每天使用前、結束后消毒記錄。第二十七頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期日<四>內鏡及附件清洗消毒的操作情況1、每清洗1條內鏡后更換多酶洗液2、檢查酶液的領用量與使用量是否吻合3、消毒劑使用時間不得超過規(guī)定期限4、戊二醛使用不得超過二周第二十八頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期日第二十九頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期日4、每日診療前內鏡放入2%堿性戊二醛浸泡消毒20min，沖洗干燥后方可使用5、當日不再繼續(xù)使用的內鏡浸泡≥30min第三十頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期日6、注水瓶及連接管用500mg/L含氯消毒劑浸泡30min后用無菌水沖凈干燥備用7、注水瓶內的用水為無菌水，每天更換8、人員防護：正確穿戴防護用品第三十一頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期日第三十二頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期日清洗人員注意：必須接種HBV疫苗標準預防：手套、防水口罩和眼罩（或面罩），防水衣服（或衣服+防水圍裙）注意尖銳物：厚橡膠手套注意飛沫和氣溶膠：

N95口罩手消毒：脫手套后第三十三頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期日<五>每日診療結束后的消毒情況1、必須用500mg／L含氯消毒劑對吸引瓶、吸引管浸泡30min，刷洗干凈，干燥備用2、必須用500mg／L的含氯消毒劑對第一槽、第二槽、第三槽、第五槽進行刷洗。第三十四頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期日第三十五頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期日3、第四槽在更換消毒劑時必須徹底刷洗。4、所有工具、容器、車輛、防護用品定期的清洗、消毒、干燥處理第三十六頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期日<六>儲存情況1、滅菌后的附件按無菌物品儲存。2、浸泡滅菌附件當日有效，其它滅菌方法保存期限按規(guī)定3、儲鏡柜每周清潔、消毒一次，有記錄。第三十七頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期日<七>使用自動清洗消毒機的管理情況1、必須有衛(wèi)生部頒發(fā)的衛(wèi)生許可批件及附件2、必須在第一、二槽先對內鏡進行水洗、酶洗和清洗后才可以使用器械清洗消毒3、嚴格按照設備規(guī)定進行操作，不得縮短消毒、清洗時間第三十八頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期日<八>開展監(jiān)測的情況：1、每日監(jiān)測戊二醛、含氯消毒劑濃度并記錄完整2、每月對活檢鉗的滅菌效果和使用中的戊二醛進行生物學監(jiān)測并記錄完整3、每季度對軟式內鏡進行生物學監(jiān)測并記錄完整第三十九頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期日

4、發(fā)現有不合格情況必須要有整改措施并再次監(jiān)測

5、監(jiān)測報告的格式、指標、單位和表述方式等必須符合規(guī)范、標準的要求第四十頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期日四、監(jiān)督檢查結果的處理《四川省消毒管理條例》第十七條各級衛(wèi)生行政部門應當依法定期組織消毒衛(wèi)生監(jiān)督檢查，并向社會公布監(jiān)督檢查結果。第四十一頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期日《醫(yī)院感染管理辦法》第三十條衛(wèi)生行政部門在檢查中發(fā)現醫(yī)療機構存在醫(yī)院感染隱患時，應當責令限期整改或者暫時關閉相關科室或者暫停相關診療科目。第四十二頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期日《消毒管理辦法》第四條醫(yī)療衛(wèi)生機構應當建立消毒管理組織，制定消毒管理制度，執(zhí)行國家有關規(guī)范、標準和規(guī)定，定期開展消毒與滅菌效果檢測工作。醫(yī)療衛(wèi)生機構工作人員應當接受消毒技術培訓、掌握消毒知識，并按規(guī)定嚴格執(zhí)行消毒隔離制度。第四十三頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期日第六條醫(yī)療衛(wèi)生機構使用的進入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須達到滅菌要求。各種注射、穿刺、采血器具應當一人一用一滅菌。凡接觸皮膚、粘膜的器械和用品必須達到消毒要求。第七條醫(yī)療衛(wèi)生機構購進消毒產品必須建立并執(zhí)行進貨檢查驗收制度。第四十四頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期日第八條