廣東醫(yī)院臨床護(hù)理質(zhì)量管理與控制指標(biāo)

廣東省醫(yī)院臨床護(hù)理質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（2014年版）第一部分臨床護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)指標(biāo)名稱選擇對象判斷及依據(jù)計算公式改善標(biāo)準(zhǔn)備注1.高危藥物外滲的發(fā)生率（%）或例次所有使用C類以上高危藥物的患者1.患者在靜脈輸液過程中，腐蝕藥物進(jìn)入靜脈管腔以外的周圍組織；2.依據(jù)中國藥學(xué)會醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會2012年3月公布的19類及13種高危藥品目錄?；颊哽o脈使用高危藥物發(fā)生外滲的例數(shù)高危藥物外滲_ 發(fā)生率（％） = x100高風(fēng)險患者總?cè)藬?shù) X100或使用高危藥物發(fā)生外滲患者例次/月指標(biāo)或例次下降2。輸血/輸液反應(yīng)例次所有使用輸血/輸液治療的患者1?；颊咴谳斞^程中或之后，發(fā)生了與輸血相關(guān)的新的異常表現(xiàn)或疾病，包括溶血性和非溶血性兩大類臨床癥狀；2。符合根據(jù)醫(yī)療ICD10（國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)編碼）診斷標(biāo)準(zhǔn)。輸血/輸液反應(yīng)的住院患者例次/月例次下降3.非計劃拔管發(fā)生率（％。）或例次□胃管口氣管插管□中心靜脈導(dǎo)管□引流管口尿管所有置管（胃管、氣管插管、中心靜脈導(dǎo)管、引流管、尿管）的患者1.非計劃拔管是指停留管道的患者，未達(dá)到拔管指征而將導(dǎo)管拔除或?qū)Ч芤馔庠聝冻觯?。依據(jù)《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范》P461判斷危險程度分類。置管病人非計劃拔管例次非計劃拔管= X1000發(fā)生率（%°） 導(dǎo)管留置總?cè)諗?shù)或：置管病人非計劃拔管例次/月指標(biāo)或例次下降4。導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CLABSI）發(fā)生率（%。）所有使用血管內(nèi)置管的住院患者1.導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CLABSI）是指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48小時內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（〉38℃）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒有其他明確的感染源。實驗室微生物學(xué)檢查顯示:外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌或真菌陽性；或者從導(dǎo)管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌;2。《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》（WS/T312—2009）和《導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2010]187號）3?！鹅o脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》（WS/T433—2013）。導(dǎo)管相關(guān) 中心靜脈插管患者中血流感染人數(shù)血流感染= -X1000發(fā)生率 患者中心靜脈插管總?cè)諗?shù)（%。）指標(biāo)下降5.尿管相關(guān)泌尿系感染（CAUTI）發(fā)生率（%。）所有使用導(dǎo)尿管的住院患者患者留置導(dǎo)尿管后，或者拔除導(dǎo)尿管48小時內(nèi)發(fā)生的泌尿系統(tǒng)感染；2.《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》（WS/T312-2009）和《導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》臨床診斷和病原學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)。尿管相關(guān) 尿道插管患者中泌尿道感染人數(shù)泌尿系感= X1000染發(fā)生率 患者尿道插管總?cè)諗?shù)（%）指標(biāo)下降6.手術(shù)相關(guān)肺部感染發(fā)生率（%）所有手術(shù)后患者,特別是胸部手術(shù)或術(shù)后未能及時活動的患者1.指住院患者手術(shù)后發(fā)生的醫(yī)院感染；2。依據(jù)臨床醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn).如胸X片、血象、發(fā)熱等臨床癥狀發(fā)生下呼吸道感染的住院患者。壬去粕壬 肺部感染的總例數(shù)手術(shù)相關(guān) _ X100肺部感染 一發(fā)生率 住院手術(shù)患者的總數(shù)（%）指標(biāo)下降

指標(biāo)名稱選擇對象判斷及依據(jù)計算公式改善標(biāo)準(zhǔn)備注7.患者入院前已有壓瘡（％0）所有入院的患者，包括患者有一處或多處的各級壓瘡的總例次1。入院時患者已有1-4級壓瘡或懷疑深部組織損傷、無法界定壓瘡；2.《壓瘡評估護(hù)理記錄表》；3.ICD10褥瘡診斷.由考入滬 患者入院前已有壓瘡的總例數(shù)患者入院 _ X1000前已有壓瘡（％。） 住院患者人數(shù)指標(biāo)下降8.壓瘡高風(fēng)險患者評估率（％）所有病情危重、意識障礙、癱瘓/截癱、感覺障礙;運動障礙;營養(yǎng)不良、貧血、浮腫、大小便失禁、出汗;導(dǎo)管、支架或石膏外固定者，醫(yī)源性限制體位，以及高齡老人等患者1?！杜R床護(hù)理技術(shù)規(guī)范》P441壓瘡危險因素評估表進(jìn)行評估，分值屬高風(fēng)險患者；2。壓瘡危險因素評估表:包括Waterlow壓瘡危險因素評估表、Braden壓瘡危險因素評估表和Norton壓瘡危險因素評估表。工店,E 屬高風(fēng)險患者評估陽性例數(shù)壓瘡高風(fēng) _ X100險患者評估率（％） 入院時評估高風(fēng)險患者人數(shù)指標(biāo)上升9。住院患者或高風(fēng)險患者壓瘡發(fā)生率（%。）所有住院期間發(fā)生壓瘡患者，不包括手術(shù)中發(fā)生的壓瘡患者1?；颊呔植拷M織長期受壓，影響血液循環(huán)，導(dǎo)局部皮膚和皮下組織發(fā)生持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致組織潰爛壞死；2.依據(jù)臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范P446壓瘡的分期進(jìn)行判斷；3.醫(yī)學(xué)診斷（ICD10。L89）.住院患者一處或多處壓瘡的患者人數(shù) X1000高風(fēng)險患者壓瘡發(fā)生率院時評估屬高風(fēng)險患者例數(shù)_（%0） 住院患者或有一處或多處壓瘡的患者人數(shù)高風(fēng)險患者= X1000壓瘡發(fā)生率（%。） 住院患者例數(shù)指標(biāo)下降10。住院患者手術(shù)室壓瘡發(fā)生率（％0）所有手術(shù)患者住院患者手術(shù)室發(fā)生壓瘡是指患者手術(shù)過程中局部組織受壓導(dǎo)致壓瘡。住院患者事一處或多處壓瘡的患者例數(shù)術(shù)室壓瘡發(fā)= X1000生率（％0）住院手術(shù)患者人數(shù)指標(biāo)下降11。排便失禁患者失禁性皮炎發(fā)生率（%）□尿失禁口大便失禁所有排便失禁患者，特別是失禁性皮炎高風(fēng)險患者：指24h內(nèi)出現(xiàn)3次以上無法控制水樣便的排泄，如腹瀉、大便失禁或（和）小便失禁；以及曾患失禁性皮炎或已愈合壓瘡留下的痕跡或顏色改變且無法恰當(dāng)?shù)刈o(hù)理或無法自我照顧及溝通，例如：如廁依賴、轉(zhuǎn)移依賴、不能步行、洗澡依賴等老年患者失禁性皮炎是指皮膚對糞便和（或）尿液暫時性或持續(xù)性刺激的炎癥反應(yīng)，可表現(xiàn)為皮膚表面的紅斑、水腫；嚴(yán)重滲出時可伴有水皰、糜爛或皮膚二次感染。失禁性皮炎發(fā)生的部位在會陰部、腹股溝、臀部、肛周、大腿內(nèi)側(cè)。詳見《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范》（基礎(chǔ)篇）第二版P448；2。依據(jù)美國國家壓瘡顧問小組頒布的實用性診斷工具、《臨床護(hù)理文書規(guī)范》失禁護(hù)理單、《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范》）壓瘡、失禁性皮炎和擦損性皮炎鑒別要點:P448-P449；3。失禁性皮炎干預(yù)工具IAD-ITo失禁患者發(fā)生失禁性皮炎人數(shù) 、八八八八排便失禁患者= X1000失禁性皮炎發(fā)生率（％。） 住院患者例數(shù)指標(biāo)下降

指標(biāo)名稱選擇對象判斷及依據(jù)計算公式改善標(biāo)準(zhǔn)備注12.跌倒/墜床高風(fēng)險患者評估率（％）1.年齡〉65歲的老年患者；2。臨床上有跌倒危險因素的患者1.跌倒/墜床高風(fēng)險是指具有跌倒史、步態(tài)問題或使用輔助裝置、服用相關(guān)藥物、精神態(tài)狀異常、尿頻或經(jīng)常如廁或其它危險因素等患者；2。依據(jù)《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范》P455,使用Morse跌倒風(fēng)險評估量表得分〉45分的患者，使用Hendrichll跌倒風(fēng)險模型工具評估二人5分。一一、 跌倒/墜床高風(fēng)險患者評估陽性例數(shù)跌倒/墜床高_(dá) X100風(fēng)險患者評估率（％） 入院時高風(fēng)險患者總認(rèn)識指標(biāo)上升13。住院患者跌倒發(fā)生率（％）所有住院患者1.跌倒是指突發(fā)、不自主的、非故意的體位改變,倒在地上或更低的平面上。按國際疾病分類（ICD10）對跌倒的分類，包括以下兩類：①從一個平面至另一個平面的跌落；②同一平面的跌倒。2.醫(yī)學(xué)診斷ICD—10.W19.900（跌倒）、ICD—10.R29。600（跌倒傾向）.住院患者的跌倒人次 X100①住院患者跌倒發(fā)生率（％入院時評估屬高風(fēng)險患者例數(shù)住院患者的跌倒人次 、八八八②住院患者跌= X100倒發(fā)生率（％）住院患者例數(shù)指標(biāo)下降14。住院患者或高風(fēng)險患者跌倒/墜床傷害程度，分別統(tǒng)計各級占的比例1.所有發(fā)生跌倒的住院患者；2.所有高風(fēng)險住院患者依據(jù)美國《病人安全事故的嚴(yán)重程度級別》患者安全性事件的分級（nationalpatientsafetyagency,NPSA）:①無：沒有傷害；②輕度:任何需要額外的觀察或監(jiān)護(hù)治療的患者安全性事件，以及導(dǎo)致輕度損害，如跌倒導(dǎo)致的擦傷、少量出血、腫脹、疼痛等；③中度：任何導(dǎo)致適度增加治療的患者安全性事件.以及結(jié)果顯著但沒有永久性傷害.如失血過多、需要縫合、意識喪失、中等頭部創(chuàng)傷、裂傷、挫傷、血腫;④嚴(yán)重：任何出現(xiàn)持久性傷害的患者安全事件，如骨折、硬膜下血腫、嚴(yán)重頭部創(chuàng)傷、心搏驟停；⑤死亡：任何直接導(dǎo)致患者死亡的安全性事件?；颊叩箟嫶矀?yán)重度住院患者或 （輕、中、重、死亡）高風(fēng)險患者= ①跌倒/墜床傷 X100害比例 跌倒/墜床總?cè)藬?shù) X100患者跌倒墜床傷害嚴(yán)重度住院患者或 ，以廣年初4、 高風(fēng)險患者二 （輕、中、重、死亡） X100②跌倒/墜床傷害比例 首次評估高風(fēng)險患者總?cè)藬?shù)指標(biāo)下降15.住院患者誤吸高風(fēng)險評估率（％）所有誤吸高風(fēng)險住院患者誤吸高風(fēng)險患者是指高齡、腦血管疾病和老年智障，咳嗽、多痰、喘息，鼻咽癌放療后及使用鼻飼老年患者。患者有既往病史，存在意識、飲食狀態(tài)、吞咽功能、口腔粘膜情況等潛在風(fēng)險因素的患者。（參照《護(hù)理管理工作規(guī)范》《臨床護(hù)理文書規(guī)范》第二版）；2.依據(jù)《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范》第二版洼田飲水試驗和反復(fù)唾液吞咽測試（RSST）作為床邊簡易吞咽功能篩查工具判斷吞咽疑有障礙的患者。價叫出主、口 誤吸高風(fēng)險患者評估陽性例數(shù)住院患者誤_ x100吸高風(fēng)險評估率（%） 入院時評估誤吸高風(fēng)險患者總?cè)藬?shù)指標(biāo)上升16.住院患者或高風(fēng)險患者誤吸發(fā)生率（%0）所有住院患者；2。誤吸高風(fēng)險患者1?；颊哌M(jìn)食（或非進(jìn)食）時，有食物、口腔唾液或胃食道反流物，逆流進(jìn)入咽喉腔及氣管內(nèi)；2。依據(jù)臨床表現(xiàn)：進(jìn)食后即刻出現(xiàn)刺激性嗆咳、氣急甚至發(fā)紺等表現(xiàn)；3。醫(yī)學(xué)診斷：ICD10.W78。900（吸入胃內(nèi)物）等。住院患者或高 住院患者發(fā)生誤吸例數(shù)風(fēng)險患者誤吸= X發(fā)生率5住院 患者總?cè)藬?shù) 1000住院患者或高風(fēng) 住院患者發(fā)生誤吸例數(shù). — X100險患者誤吸發(fā)生率（％。） 高風(fēng)險患者總?cè)藬?shù)指標(biāo)下降

指標(biāo)名稱選擇對象判斷及依據(jù)計算公式改善標(biāo)準(zhǔn)備注16。1誤吸并發(fā)窒息發(fā)生率：□首次(％0)□兩次或以上(%)所有發(fā)生誤吸住院患者1。依據(jù)臨床表現(xiàn)：進(jìn)食后即刻出現(xiàn)刺激性嗆咳、氣急甚至發(fā)紺等表現(xiàn);實驗室檢查影像學(xué)檢查、纖維支氣管鏡檢查結(jié)果；2.ICD10OW78.951(誤吸并發(fā)窒息)。遑噴赴份 住院患者首次并發(fā)窒息例數(shù)誤吸并發(fā) X1000①窒息首次發(fā)生率 住院患者誤吸總?cè)藬?shù)(%0)誤吸并發(fā)窒息兩次或以 住院患者兩次或以上并發(fā)窒息例數(shù)②上發(fā)生率(％)— X100住院患者誤吸總?cè)藬?shù)指標(biāo)下降16.2誤吸并發(fā)肺炎發(fā)生率□首次(％。)□兩次或以上(％)同上1.依據(jù)臨床表現(xiàn)：進(jìn)食后即刻出現(xiàn)刺激性嗆咳、氣急甚至發(fā)紺等表現(xiàn)，影像學(xué)檢查提示肺部出現(xiàn)炎癥；實驗室檢查、纖維支氣管鏡；2。醫(yī)學(xué)診斷ICD10.J69等吸入性肺炎。誤吸并發(fā)_老年住院患者首次并發(fā)肺炎例數(shù) X1000①肺炎首次一發(fā)。生率 老年住院患者誤吸例數(shù)誤吸%并發(fā)老年住院患者兩次或以上并發(fā)肺炎例數(shù)e肺炎兩次= X100②或以上發(fā)生率(％) 老年住院患者誤吸例數(shù)指標(biāo)下降17?；颊咦呤Ц唢L(fēng)險患者評估率(％)所有走失高風(fēng)險的住院患者1。走失高風(fēng)險患者是指次5歲的老年患者、老年性腦萎縮、智障、嚴(yán)重腦外傷后遺癥、腦血管意外后遺癥、腦復(fù)蘇后遺癥或一些代謝紊亂、藥物中毒有精神癥狀的患者；2。依據(jù)《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范》第二版P88簡易智力狀態(tài)檢查表(MMSE)評估得分范圍進(jìn)行判斷患者認(rèn)知功能障礙程度?；颊咦呤Ц?_走失高風(fēng)險住院患者評估陽性例數(shù)X100風(fēng)險患者評 一,估率(％) 住院高風(fēng)險患者例數(shù)指標(biāo)下降18.患者走失發(fā)生率(%0)所有住院的患者走失是指意識或定向障礙的患者，被動地失去方向，不能返回原治療場所，給自己帶來安全威脅的狀態(tài)?！杜R床護(hù)理技術(shù)規(guī)范》第二版P437患者走失高風(fēng)險_住院患者的走失例數(shù)X1000患者評估率(％)住院患者例數(shù)指標(biāo)下降19.患者足下垂的發(fā)生率(％0)所有住院期間患者由上上山患者發(fā)生足下垂例數(shù)、八cm患者走失高風(fēng) — X1000險患者評估率 一(%) 住院患者總例數(shù)指標(biāo)下降第二部分?？谱o(hù)理質(zhì)量指標(biāo)一、新生兒護(hù)理指標(biāo)名稱選擇對象判斷及依據(jù)計算公式改善標(biāo)準(zhǔn)備注1.住院新生兒燒傷、燙傷發(fā)生率(％)所有住院新生兒數(shù)1。醫(yī)學(xué)診斷:燒傷和腐蝕ICD10(T20—T32);2.發(fā)生燒傷或燙傷的直接原因:包括使用溫箱、輻射臺、紅外線加熱過度、水溫過高等.住院新生兒燒 新生兒燒傷、燙傷發(fā)生例數(shù)傷、燙傷發(fā)生— X100率(％) 住院新生兒的總?cè)藬?shù)

2.鼻中隔壓傷發(fā)生率（%）所有使用鼻塞新生兒鼻中隔壓傷是指新生兒由于鼻中隔受壓，出現(xiàn)局部潮紅、瘀黑,甚至發(fā)生潰爛、缺損的癥狀.發(fā)生鼻中隔壓傷總例次 次10n鼻中隔壓傷= -發(fā)生率（％）使用鼻塞新生兒的總?cè)藬?shù)胃導(dǎo)管、胃管等.二、產(chǎn)科護(hù)理指標(biāo)名稱選擇對象判斷及依據(jù)計算公式改善標(biāo)準(zhǔn)備注3。產(chǎn)后出血發(fā)生率（%）所有住院分娩產(chǎn)婦總數(shù)1.產(chǎn)后出血是指陰道分娩后24小時內(nèi)失血量務(wù)00ml,剖宮產(chǎn)者失血量二1000m1；出血多為間歇性，血色暗紅，有血凝塊，宮縮差時出血多，宮縮好時出血少；或按壓宮底有大量血液和血塊自陰道流出；孕婦可出現(xiàn)休克的癥狀、體征；2。醫(yī)學(xué)診斷：陰道分娩因?qū)m縮乏力導(dǎo)致產(chǎn)后出血疾?。↖CD-10:O72.1—伴062。0-O62。2）；3.失血量判斷方法：采用稱重法、面積法、容積法、休克指數(shù)法.依據(jù)《婦產(chǎn)科學(xué)》（第8版P212）的標(biāo)準(zhǔn).發(fā)生產(chǎn)后出血例數(shù)產(chǎn)后出血發(fā)生= 次100率（％）住 院分娩產(chǎn)婦總?cè)藬?shù)指標(biāo)下降3.1產(chǎn)房陰道分娩產(chǎn)后出血發(fā)生率（%）所有住院陰道分娩產(chǎn)婦總數(shù)1.產(chǎn)房陰道分娩產(chǎn)后出血指陰道分娩后2小時內(nèi)失血量》00m1,多為胎盤娩出后陰道流血較多，出現(xiàn)低血壓癥狀甚至失血性休克等臨床表現(xiàn)；2.醫(yī)學(xué)診斷：陰道分娩因?qū)m縮乏力導(dǎo)致產(chǎn)后出血疾?。↖CD—10:072.1伴062。0-062。2）、產(chǎn)間（分娩）出血（ICD—10：067。801）、分娩期內(nèi)出血（ICD-10:067。951）；3.觀察及判斷方法:對陰道分娩產(chǎn)婦產(chǎn)后2h內(nèi)每半小時觀察宮底高度、子宮收縮、陰道出血量；統(tǒng)計分娩及產(chǎn)后2小時陰道總出血量。依據(jù)《婦產(chǎn)科學(xué)》（第8版P213）的標(biāo)準(zhǔn)。產(chǎn)房陰 陰道分娩后2小時內(nèi)發(fā)生產(chǎn)后出血例數(shù)0n道分娩一陰道分娩產(chǎn)婦總?cè)藬?shù)產(chǎn)后出血發(fā)生率（％）指標(biāo)下降3。2產(chǎn)科病房產(chǎn)后出血發(fā)生率（％）所有住院分娩產(chǎn)婦總數(shù)1。產(chǎn)后出血是指陰道分娩后24小時內(nèi)失血量"00ml,剖宮產(chǎn)者失血量二1000m1出血多為間歇性，血色暗紅，有血凝塊，宮縮差時出血多，宮縮好時出血少；或按壓宮底有大量血液和血塊自陰道流出；產(chǎn)婦可出現(xiàn)休克的癥狀、體征；2。醫(yī)學(xué)診斷：陰道分娩因?qū)m縮乏力導(dǎo)致產(chǎn)后出血疾?。↖CD-10：O72.1一伴O62.0-O62。2）；3.觀察及判斷方法：產(chǎn)婦術(shù)后2小時內(nèi)每0.5h、6小時內(nèi)每1h、陰道分娩產(chǎn)房觀察2h后病房4小時內(nèi)每1h觀察宮底高度、子宮收縮、傷口、陰道出血等；以后每2-4h觀察陰道出血量。24小時內(nèi)班班根據(jù)評估觀察記錄，并統(tǒng)計產(chǎn)后24小時陰道總出血量。依據(jù)《婦產(chǎn)科學(xué)》（第8版P213）的標(biāo)準(zhǔn)。產(chǎn)科病房發(fā)生產(chǎn)后出血例數(shù)產(chǎn)科病房產(chǎn)= 次100后出血發(fā)生率（％） 分娩產(chǎn)婦總?cè)藬?shù)指標(biāo)下降4.使用催產(chǎn)素并發(fā)癥發(fā)生率（％）使用催產(chǎn)素的孕婦1.催產(chǎn)素并發(fā)癥是指產(chǎn)婦使用催產(chǎn)素后，出現(xiàn)急產(chǎn)、先兆子宮破裂、子宮破裂為主的臨床表現(xiàn)2醫(yī)學(xué)診斷：由于使用催產(chǎn)素后導(dǎo)致分娩伴子宮強直性收縮，子宮（病理性）收縮環(huán)急產(chǎn)母親或產(chǎn)程、分娩并發(fā)在胎兒應(yīng)激反應(yīng)的生物化學(xué)證據(jù)、胎兒宮內(nèi)缺氧（ICD—10：O68。351-伴O68。951-O62。404—O62.301-P20.901）；3。觀察及判斷方法：觸診子宮收縮強度，宮縮過頻25次/10分鐘），胎兒宮內(nèi)窘迫，電子胎兒監(jiān)護(hù)胎心率和宮縮強度均有變化依據(jù)《婦產(chǎn)科學(xué)》（第8版P189）的標(biāo)準(zhǔn)。,擊中超士主 使用催產(chǎn)素發(fā)生并發(fā)癥的孕婦例數(shù)使用催產(chǎn)素_ 并發(fā)癥發(fā)生一率（％） 使用催產(chǎn)素產(chǎn)婦總?cè)藬?shù) X1（指標(biāo)下降05.陰道分娩新生兒所有陰道分娩1。陰道分娩新生兒產(chǎn)傷是指分娩過程中因機(jī)械因素對胎兒或新生兒造成的損傷；2。醫(yī)學(xué)陰道分娩新生兒產(chǎn)傷例數(shù)指標(biāo)

產(chǎn)傷發(fā)生率（％）活嬰數(shù)診斷：產(chǎn)傷引起的頭顱血腫、顱骨骨折、股骨的產(chǎn)傷、其他長骨的產(chǎn)傷、新生兒鎖骨骨折、新生兒面神經(jīng)損傷、新生兒臂叢神經(jīng)損傷（ICD-10：P10.951-P13。051-P13.251—P13.351-P13。401-P11。301—P14。301）;3。觀察及判斷方法：臨床新生兒檢查的體征表現(xiàn)及臨床X線檢查結(jié)果。依據(jù)《婦產(chǎn)科學(xué)》（第8版P208）的標(biāo)準(zhǔn).陰道分娩新生兒=產(chǎn)傷發(fā)生率（％） 所有陰道分娩活嬰數(shù) X10°下降5。1陰道分娩新生兒骨折發(fā)生率（%）所有陰道分娩活嬰數(shù)1。陰道分娩新生兒骨折是指胎兒在經(jīng)陰道分娩過程中釀成的骨折，多因胎兒體重過大、臀位產(chǎn)、助產(chǎn)等經(jīng)陰道分娩難產(chǎn)所致;2。醫(yī)學(xué)診斷：產(chǎn)傷引起的顱骨骨折、產(chǎn)傷致新生兒鎖骨骨折、產(chǎn)傷引起的脊柱骨折、其他長骨的產(chǎn)傷（ICD—10:P13.051-P13.401-P11o552-P13.351）；3。觀察及判斷方法：依據(jù)臨床X線、新生兒檢查的體征表現(xiàn).依據(jù)《中華婦產(chǎn)科學(xué)》（曹澤毅編人民衛(wèi)生出版社2004.11第2版）的標(biāo)準(zhǔn)。陰道分娩新生 _陰道分娩新生兒骨折例數(shù)X100兒骨折發(fā)生率 一（%） 陰道分娩活嬰數(shù)指標(biāo)下降5。2足月新生兒（陰道分娩）重度窒息發(fā)生率（％）所有足月新生兒（陰道分娩）活嬰數(shù)1。足月新生兒（陰道分娩）重度窒息是指由于產(chǎn)前、產(chǎn)時或產(chǎn)后的各種病因，使胎兒缺氧而發(fā)生宮內(nèi)窘迫或娩出過程中發(fā)生呼吸、循環(huán)障礙，導(dǎo)致生后1分鐘內(nèi)無自主呼吸或未能建立規(guī)律呼吸，以低氧血癥、高碳酸血癥和酸中毒為主要病理生理改變的疾病；2o醫(yī)學(xué)診斷：經(jīng)陰道分娩的足月新生兒出現(xiàn)的重度窒息（ICD—10：P21o001）；3.判斷方法：新生兒出生時阿氏評分1分鐘03分。依據(jù)《婦產(chǎn)科學(xué)》（第8版P183）的標(biāo)準(zhǔn)。足月新生足月新生兒（陰道分娩）重度窒息例數(shù)兒（陰道分一 X10°娩）重度窒足月新生兒（陰道分娩）活嬰數(shù)息發(fā)生率（%）指標(biāo)下降5。3新生兒臂叢神經(jīng)損傷發(fā)生率（%）所有陰道分娩活嬰數(shù)1。新生兒臂叢神經(jīng)損傷是指臂叢神經(jīng)行經(jīng)鎖骨與第一肋之間時被胸鎖筋膜固定在肋骨上，然后在肱骨喙突下經(jīng)過，當(dāng)外力使第一肋骨喙突間的距離加寬時，臂叢神經(jīng)受強力牽拉而損傷；2.醫(yī)學(xué)診斷：新生兒臂叢神經(jīng)損傷（ICD—10：P14.301）；3。觀察及判斷方法：依據(jù)臨床新生兒檢查及神經(jīng)反射測試診斷。依據(jù)《助產(chǎn)學(xué)》（王席偉編人民衛(wèi)生出版社2011.4第1版P227的標(biāo)準(zhǔn)。新生兒臂學(xué)生兒（陰道分娩）臂叢神經(jīng)損傷例數(shù)叢神經(jīng)損 X100傷發(fā)生率 陰道分娩活嬰數(shù)（%）指標(biāo)下降6.陰道分娩尿潴留發(fā)生率（％）所有陰道分娩產(chǎn)婦1.陰道分娩尿潴留是指產(chǎn)婦6?8h不能自行排尿或排尿不暢致尿液殘存；；2.醫(yī)學(xué)診斷：產(chǎn)間尿潴留、產(chǎn)褥期無尿（少）（產(chǎn)后尿潴留）（ICD-10:O75.801-O90.453）；3。判斷方法：觸診膀胱上移于恥骨聯(lián)合上方可觸及，臨床腹部B超檢查或患者需采取導(dǎo)尿術(shù)排尿.依據(jù)《婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)》（鄭修霞編人民衛(wèi)生出版社2008o11第4版P167的標(biāo)準(zhǔn)。陰道分娩尿潴留發(fā)生例數(shù)陰道分娩尿潴留 = X10（發(fā)生率（％）陰道分娩產(chǎn)婦總?cè)藬?shù)指標(biāo)）下降三、ICU護(hù)理指標(biāo)名稱選擇對象判斷及依據(jù)計算公式改善標(biāo)準(zhǔn)備注7oICU中心靜脈置管相關(guān)血流感染發(fā)生率（%。）CIU中所有使用中心靜脈置管的患者定義:感染前48小時內(nèi)使用過中心靜脈導(dǎo)管。留置中心靜脈導(dǎo)管患者的細(xì)菌血癥或真菌血癥和至少1次外周靜脈血培養(yǎng)陽性，具備感染的臨床表現(xiàn)（發(fā)熱（〉38℃）、寒戰(zhàn)或低血壓等）；除血管導(dǎo)管外沒有其他明顯的感染源.ICU中心靜血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染的例數(shù)脈置管相關(guān)- X1000血流感染發(fā)使用血管導(dǎo)管患者的總?cè)諗?shù)生率（%。）指標(biāo)下降吸機(jī)患者臥位不正確發(fā)生率(%)

8.使用呼吸機(jī)患者臥位不正確發(fā)生率（％）所有使用呼吸機(jī)的患者正確臥位是指使用呼吸機(jī)的患者抬高床頭（30-45℃）或半坐臥位。禁忌癥者除外，如休克、頸椎或脊柱創(chuàng)傷、ARDS俯臥位時等）。使用呼吸機(jī)患者臥位不正確發(fā)生人數(shù)= X1000所有使用呼吸機(jī)的患者總?cè)藬?shù)指標(biāo)下降四、血透護(hù)理指標(biāo)名稱選擇對象判斷及依據(jù)計算公式改善標(biāo)準(zhǔn)備注9?；颊哐獕嚎刂坪细衤剩ǎィ┧芯S持性血透患者血壓控制合格是指透析前的血壓控制在140/90mmHg內(nèi)（血壓的判斷標(biāo)準(zhǔn)需考慮部分透析患者的年齡、疾病等個體化差異）.依據(jù)（K/DOQIHD2006指南）用步而 血壓控制達(dá)到理想標(biāo)準(zhǔn)例次患者血_ _X100壓控制合格率 維持性血透患者總例次（%）指標(biāo)上升10。患者營養(yǎng)狀況合格率（％）同上1.透析患者營養(yǎng)狀況是一個綜合判斷的過程、任何單個的指標(biāo)都不能充分精確的反映患者的營養(yǎng)狀況。2.觀察及判斷方法①患者營養(yǎng)狀況的判斷評估包括對患者飲食史、攝入改變、體重史、尿毒癥癥狀、人體測量、血清生化檢驗、社會文化背景等的綜合評估。依據(jù)《牛津透析手冊》（第2版P256）的標(biāo)準(zhǔn)及K/DOQIHD2006指南。②生化指標(biāo)可以提示營養(yǎng)不足。國際常用營養(yǎng)生化標(biāo)準(zhǔn)：血清白蛋白“。0g/dl；依據(jù)k/DOQINutrition2000；K/DOQICKD2003）.國內(nèi)常用營養(yǎng)生化標(biāo)準(zhǔn)：白蛋白二3。5g/dl,略低于國外標(biāo)準(zhǔn).血清白蛋白也是一個很好的預(yù)測終末期腎臟病患者死亡率的指標(biāo)。依據(jù)《臨床檢驗診斷學(xué)》.。生生什. 患者血清白蛋白合格人數(shù)患者營養(yǎng)= _X狀況合格率（％） 維持性血透患者總?cè)藬?shù)指標(biāo)邛升11。透析充分性達(dá)標(biāo)率（％）同上1。充分透析是指通過透析最大程度提高患者生活質(zhì)量、減少合并癥、幫助患者保持生活和工作的能力。2。觀察及判斷方法:①患者身心健康狀況②患者營養(yǎng)狀況③小分子清除率（尿素動力學(xué)模型）④超濾充分性⑤血壓控制⑥蛋白分解代謝率⑦貧血、酸中毒及骨病控制.其中主要客觀評價指標(biāo)kt/v>1.20（URR>65%）,適用于每周三次每次%h透析的規(guī)律透析患者，已進(jìn)入維持性透析1個月以上患者。依據(jù)《牛津透析手冊》（第2版P119）的標(biāo)準(zhǔn)及K/DOQIHD2006指南。維持性患者透析充分性合格人數(shù)透析= X充分 維持性血液透析患者總?cè)藬?shù)性達(dá)標(biāo)率（%）指標(biāo)啞升kt/v值低于預(yù)期主要原因①實際血流低于處方值②透析時間縮短③通路再循環(huán)④透析器凝血⑤血樣采集有技術(shù)性錯誤⑥外周組織尿素向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移12。患者血管通路（包括自體內(nèi)瘺/人工血管/深靜脈置管）感染發(fā)生率（％。）同上血管通路感染是指血液透析靜脈留置導(dǎo)管或者自體動靜脈內(nèi)瘺、人造血管等發(fā)生感染.大多發(fā)生在人造血管瘺和靜脈置管中。動靜脈內(nèi)瘺的感染較為少見。主要是格蘭氏陽性細(xì)菌菌血癥。2。觀察及判斷方法①導(dǎo)管局部感染:穿刺部位2CM內(nèi)局部皮膚紅、腫、熱、痛,有硬塊，穿刺口有炎性分泌物；導(dǎo)管尖端細(xì)菌培養(yǎng)陽性，血培養(yǎng)陰性。②隧道感染:覆蓋導(dǎo)管表面組織和穿刺部位大于2CM、沿置管的皮下途徑出現(xiàn)紅、腫、壓痛，伴有或不伴有全身感染的表現(xiàn)。③導(dǎo)管相關(guān)性血流感染患者留置導(dǎo)血液透析留置導(dǎo)管相關(guān)性感染人數(shù)管感染發(fā)生 一率（%°） 所有血透患者留置導(dǎo)管總?cè)諗?shù):指拓00下降患者留自身內(nèi)瘺留自身患者自身內(nèi)瘺或人造血管感染人數(shù)琬管感染發(fā)一生率（％。） 患者自身內(nèi)瘺或人造血管總?cè)諗?shù)X1000

（CLABSI）：導(dǎo)管定量或半定量培養(yǎng)和其他靜脈抽取的血液培養(yǎng)分離到相同病原體，并且病人有血液感染的臨床表現(xiàn)如發(fā)熱、寒戰(zhàn)或低血壓，而無明顯的其他感染來源；血流感染病人導(dǎo)管培養(yǎng)不能取得實驗室證據(jù)，但如果拔取導(dǎo)管全身感染征象好轉(zhuǎn)，可認(rèn)為是CLABSI的間接證據(jù)。④內(nèi)瘺感染局部表現(xiàn)：表淺皮膚炎癥、蜂窩織炎或膿腫、竇道形成。炎癥可侵蝕血管，破潰后引起大出血、局部炎癥可引起血栓形成，內(nèi)瘺閉塞。全身癥狀如發(fā)熱、白細(xì)胞升高、菌血癥、和膿毒血癥多見于導(dǎo)管感染。出現(xiàn)全身癥狀時需與其他疾病引起的菌血癥如肺炎、隧道炎、化膿性關(guān)節(jié)炎和心內(nèi)膜炎及機(jī)器水質(zhì)污染相鑒別.依據(jù)：2011CDC血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防指南以及王玉柱《血液凈化通路》，郁正亞《透析用血管通路建立手冊》（第1版P73）13.內(nèi)瘺、人造血管堵塞（栓塞）發(fā)生率（％）同上1。內(nèi)瘺或人造血管堵塞（栓塞）是指內(nèi)瘺、人造血管等血管通路中血栓形成、常發(fā)生于血管狹窄處。早期血栓是指手術(shù)后30天內(nèi)血管通路內(nèi)血栓形成。晚期血栓形成是指手術(shù)后30天以上、動靜脈內(nèi)瘺已經(jīng)成熟并使用后發(fā)生的血栓。2。觀察及判斷方法：①血管通路震顫和雜音減弱或消失②沿自體動靜脈內(nèi)瘺靜脈走行可觸及血栓形成（條索狀物、靜脈不可壓縮）③人造血管通路動脈端搏動增強、移植血管內(nèi)壓力（靜脈回流壓）逐漸升高④再循環(huán)分?jǐn)?shù)增加大于20%,透析效率降低、透析時間延長⑤恒定流速下回血壓力升高⑥通路側(cè)肢體水腫。依據(jù)K/DOQIHD2006指南和郁正亞《透析用血管通路建立手冊》（第1版P64）。由士山由t 患者內(nèi)瘺或人造血管堵塞人數(shù)患者內(nèi)瘺或二人造血管堵塞發(fā)生率 患者內(nèi)瘺或人造血管總?cè)諗?shù)（%）指標(biāo)斗型五、手術(shù)護(hù)理指標(biāo)名稱選擇對象判斷及依據(jù)計算公式改善標(biāo)準(zhǔn)備注14.手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式錯誤發(fā)生例數(shù)（例）所有手術(shù)患者手術(shù)患者、手術(shù)部位或手術(shù)方式錯誤;2.依據(jù)《手術(shù)安全核查表》；3.依據(jù)“手術(shù)室護(hù)理安全質(zhì)量目標(biāo)”。每月發(fā)生的總例數(shù)。無發(fā)生14.1手術(shù)患者身份信息正確率（%）所有手術(shù)患者護(hù)士確認(rèn)手術(shù)患者唯一身份標(biāo)識：患者手腕帶所寫的姓名、住院號與手術(shù)同意書、手術(shù)通知單、手術(shù)安排表的信息完全一致。手術(shù)患者身 每月手術(shù)患者身份信息正確人數(shù)份信息正確= X10°率（％） 每月手術(shù)患者總例數(shù)指標(biāo)上升

14。2手術(shù)部位標(biāo)識正確率（％）所有手術(shù)患者手術(shù)患者到達(dá)手術(shù)室時，手術(shù)室護(hù)士與患者或家屬共同查看即將手術(shù)患者的身體切口的劃線標(biāo)記與手術(shù)同意書填寫的手術(shù)部位一致。每月手術(shù)部位標(biāo)識正確例數(shù)手術(shù)部位標(biāo)_ X100識正確率一（%） 每月需手術(shù)部位標(biāo)記患者總?cè)藬?shù)指標(biāo)上升14.3手術(shù)同意書內(nèi)容合格率（％）所有手術(shù)患者手術(shù)患者到達(dá)手術(shù)室時，手術(shù)室護(hù)士核對手術(shù)同意書所寫內(nèi)容正確且無漏項.包括：姓名、年齡、性別、住院號、科別、疾病診斷、手術(shù)時間、手術(shù)名稱、醫(yī)生簽名、患者或家屬簽名。手術(shù)同意 每月患者手術(shù)同意書正確例數(shù)書內(nèi)容合一 每月總手術(shù)總?cè)藬?shù) X100格率（％）指標(biāo)上升14。4TIMEOUT正確執(zhí)行率（％）抽 查TIMEOUT執(zhí)行的總例數(shù)TIMEOUT正確執(zhí)行是指手術(shù)開始前，由巡回護(hù)士主導(dǎo)，在麻醉醫(yī)生及手術(shù)醫(yī)生的參與下，三方依次核查患者身份姓名、性別、年齡、住院號、病區(qū)、術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位.每月抽查TIMEOUT執(zhí)行正確例數(shù)TIMEOUT_ ..一一.一.X100正確執(zhí)一 每月抽查TIMEOUT執(zhí)行的總?cè)藬?shù)行率（%）指標(biāo)上升15.手術(shù)過程中異物遺留發(fā)生例數(shù)（例）所有手術(shù)患者手術(shù)過程中異物遺留是指由于各種原因?qū)е碌氖中g(shù)相關(guān)物品術(shù)后遺留患者體內(nèi)，主要指紗布、器械等。每月發(fā)生的總例數(shù).無發(fā)生15.1術(shù)中物品清點不符發(fā)生率（％）所有手術(shù)患者術(shù)中物品清點不符是指手術(shù)器械、物品于手術(shù)操作過程中遺失或手術(shù)結(jié)束后清點與術(shù)前不符。術(shù)中物品清 每月發(fā)生的總例數(shù)點不符發(fā)生 = X100率（%, 每月總手術(shù)總?cè)藬?shù)指標(biāo)下降16.手術(shù)標(biāo)本遺失發(fā)生例數(shù)（例）所有手術(shù)留取標(biāo)本遺失例數(shù)手術(shù)標(biāo)本遺失是指：①標(biāo)本丟失；②因標(biāo)本未及時送檢而無法檢驗；③手術(shù)護(hù)士未妥善保管術(shù)中切下的手術(shù)標(biāo)本或交接不清楚導(dǎo)致標(biāo)本去向不明，尋找未果。每月發(fā)生的總例數(shù)。無發(fā)生16.1手術(shù)標(biāo)本留置不合格率（％）所有手術(shù)留取標(biāo)本總例數(shù)手術(shù)標(biāo)本留置不合格是指：①手術(shù)病理標(biāo)本送檢核對單項目未執(zhí)行或漏執(zhí)行；②不符合手術(shù)室護(hù)理安全質(zhì)量目標(biāo)”要求。壬木+-木囪 每月發(fā)生的例數(shù)手術(shù)標(biāo)本留 X100置不合格率 每月總手術(shù)總?cè)藬?shù) ,（%）指標(biāo)下降16.2手術(shù)標(biāo)本漏送的發(fā)生率（％）所有手術(shù)例數(shù)手術(shù)標(biāo)本漏送是指：①快速冰凍病理標(biāo)本未做到立即送檢；②常規(guī)病理標(biāo)本未按送檢時間要求送檢.壬木桿次漏學(xué) 每月發(fā)生的例數(shù) 、/sc手術(shù)標(biāo)本漏送 X100的發(fā)生率（％） =每月總手術(shù)總?cè)藬?shù)指標(biāo)下降六、急診護(hù)理指標(biāo)名稱選擇對象判斷及依據(jù)計算公式改善標(biāo)準(zhǔn)備注

17。接診護(hù)士分診準(zhǔn)確率（％）急診護(hù)士接診分診的總例數(shù)1。分診準(zhǔn)確是指分診護(hù)士對急診患者的病情分級或疾病隸屬?？频呐袛鄿?zhǔn)確，使患者在合適的時間到達(dá)合適的區(qū)域獲得恰當(dāng)?shù)闹委煟?。依據(jù)衛(wèi)生部《急診病人病情分級試點指導(dǎo)原則（征求意見稿）》、當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門分診標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院的分診標(biāo)準(zhǔn)。玨八+、,八 接診護(hù)士分診準(zhǔn)確的例數(shù)接診護(hù)士分 _ X100診準(zhǔn)確率一（%） 急診護(hù)士接診分診的總數(shù)指標(biāo)上升18。急性心肌梗死綠色通道平均停留時間合格率（％）所有急性ST段抬高心肌梗死病例數(shù)1。AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)是必須至少具備下列3條標(biāo)準(zhǔn)中的2條：①缺血性胸痛的臨床病史;②心電圖的動態(tài)演變;③心肌壞死的血清心肌標(biāo)志物濃度的動態(tài)改變。按心電圖是否有ST段抬高，AMI分為急性ST段抬高心肌梗死和非ST段抬高心肌梗死；2.此處決定性治療指的是溶栓或PTCA;3.依據(jù)急性心肌梗死臨床路徑《2011中華醫(yī)學(xué)會急性心肌梗死診斷和治療指南》：溶栓治療患者在就診后30分鐘內(nèi)開始;急診經(jīng)皮冠脈腔內(nèi)成形術(shù)：患者在就診后90分鐘內(nèi)開始;4.護(hù)理準(zhǔn)備工作不足導(dǎo)致患者治療時間大于規(guī)定的停留時間。、 急性ST段抬高心肌梗死進(jìn)入急診至急性心 獲得決定性治療超過規(guī)定時間的例數(shù)肌梗死_綠色通 X10道平均 急性ST段抬高心肌梗死病總?cè)藬?shù)停留時間合格率（％）指標(biāo)上升0第三部分護(hù)理工作質(zhì)量指標(biāo)指標(biāo)名稱選擇對象判斷及依據(jù)計算公式改善標(biāo)準(zhǔn)備注1。查對制度落實合格率（%）所有查對制度的總條款1。查對制度包括醫(yī)囑查對、服藥、注射、輸液查對、手術(shù)患者查對、配血與輸血查對、飲食查對等制度；2。至少同時使用姓名、年齡兩項核對患者身份，有唯一身份標(biāo)識;3。依據(jù)《護(hù)理管理工作規(guī)范》《患者安全》查對制度P61,不符合“確立查對制度,識別患者身份”要求，或漏項；4。不符合5項查對制度的要求，或執(zhí)行不到位。查對制 查對制度不合格條款數(shù)度落實= X100合格率 檢查查對制度的總條款（%）指標(biāo)上升統(tǒng)計時間為每月一次2.不良事件報告處理符合率（％）所有不良事件的報告及處理1.依據(jù)《不良事件報告處理制度》，不良事件報告不符合要求，有漏報、重復(fù)多報、瞞報等，或未做正確處理;2.不符合《妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件》的要求。不良事件良 事件報告處理不合格數(shù) 1報告處理= 符合率（％） 檢查總次數(shù)指標(biāo)上升3。使用藥物錯誤的發(fā)生率（%。）或發(fā)生例數(shù)（例）所有使用靜脈治療的住院患者護(hù)士未遵循醫(yī)囑及或《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范》給藥原則.藥