護(hù)理各類評(píng)分表

痛護(hù)理指引一、疼痛評(píng)估工具：數(shù)字疼痛量表(NumericRatingScale,NRS無痛輕度疼痛 (不影響睡眠)中度疼痛 (入眠淺)重度疼痛 (睡眠嚴(yán)重受擾)分無痛1分：安靜平臥不痛，翻身咳嗽時(shí)疼痛安靜平臥，不痛，翻身、咳嗽、深呼吸時(shí)疼痛2分：咳嗽疼痛，深呼吸不痛3分：安靜平臥不痛，咳嗽深呼吸疼痛4分：安靜平臥時(shí)有間隙疼痛55分：安靜平臥時(shí)有持續(xù)疼痛6分：安靜平臥時(shí)有疼痛較重7分：疼痛較重，翻轉(zhuǎn)不安，無法入眠8分：持續(xù)疼痛難忍，全身大汗翻轉(zhuǎn)不安，無法入睡，全身大汗，無法忍受9分：劇烈疼痛無法忍受10分：最疼痛，生不如死二、疼痛評(píng)估的時(shí)機(jī)1、所有入院新患者在入院8小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次疼痛篩查(即入院宣教時(shí))；3、患者住院期間岀現(xiàn)突如其來的劇烈疼痛，尤其是生命體征改變(如低血壓、心動(dòng)過度或發(fā)熱)應(yīng)立即評(píng)估；疼痛1次，直至疼痛評(píng)估分V5分。特殊情況按照醫(yī)囑執(zhí)行5、圍手術(shù)的患者，術(shù)前患者主訴疼痛時(shí)作疼痛評(píng)估，術(shù)后根據(jù)患者意識(shí)及病情疼痛評(píng)估，一般術(shù)后6小時(shí)必須有一次疼痛評(píng)估；6、對(duì)于進(jìn)行疼痛治療的患者，岀現(xiàn)以下情況時(shí)，護(hù)士應(yīng)再次評(píng)估患者的疼痛：①鎮(zhèn)痛治療方案更改后；②非消化道途徑(如皮下、肌注、靜脈)給予鎮(zhèn)痛藥物后30分鐘再次評(píng)分；③口服途徑給予鎮(zhèn)痛藥物后1小時(shí)；④對(duì)于PCA(自控鎮(zhèn)痛)患者需根據(jù)患者主訴、用藥量及病情及時(shí)作疼痛評(píng)估。00度I度II度III度IV度血紅蛋白血紅蛋白(g/L)109-9594-8079-65V65L3.9-3.02.9-2.01.9-1.0V1.0粒細(xì)胞(109/L)1.9-1.51.4-1.00.9-05V0.5血小板(109/L)99-7574-5049-25V25無級(jí)I級(jí)II級(jí)III級(jí)IV級(jí)特點(diǎn)病人患有心臟病，但平時(shí)一般活動(dòng)不引起疲乏，心悸、呼吸困難、心絞痛等癥狀體力活動(dòng)輕度受限，休息時(shí)無自覺癥狀，但平時(shí)一般活動(dòng)可出現(xiàn)上述癥狀，休息后很快緩解體力活動(dòng)明顯受阻，休息時(shí)無癥狀，低于平時(shí)一般活動(dòng)量時(shí)即可引起上述癥狀，休息較長(zhǎng)時(shí)間后癥狀方可緩解不能從事任何體力活動(dòng)，休息時(shí)亦有心衰的癥狀，體力活動(dòng)后加重深靜脈血栓高危風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指引、評(píng)估工具：Autar深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表評(píng)分內(nèi)容評(píng)分內(nèi)容0評(píng)估積分標(biāo)準(zhǔn)37642年齡(歲)體重指數(shù) (BMI)(體重kg/身高m)活動(dòng)能力特殊風(fēng)險(xiǎn)創(chuàng)傷風(fēng)險(xiǎn)夕卜科手術(shù)(只選擇一個(gè)合適的手術(shù))高危疾病自行使用助行工具服用避孕藥20-頭部創(chuàng)傷胸部創(chuàng)傷小手術(shù)v30min潰瘍性結(jié)腸炎41-50需要他人協(xié)助服用避孕藥35歲以上或激素治療脊柱創(chuàng)傷擇期大手術(shù)貧血癥包括：鐮狀細(xì)胞紅細(xì)胞增多癥、溶血性貧血使用輪椅懷孕或產(chǎn)褥期骨盆創(chuàng)傷急診大手術(shù)：胸部手術(shù)、神經(jīng)系統(tǒng)、手術(shù)婦科手術(shù)靜脈曲張慢性心臟病41及以上完全臥床血栓形成下肢創(chuàng)傷骨科(腹部以下)手術(shù)急性心肌梗死70以上惡性腫瘤腦血管疾靜脈栓塞病病史分分值范圍W10分10?14分危險(xiǎn)等級(jí)低風(fēng)險(xiǎn)咼風(fēng)險(xiǎn)估時(shí)機(jī)2、》15者根據(jù)活動(dòng)內(nèi)容的改變及時(shí)評(píng)估(每三天至少一次)0級(jí)無臨床癥狀1級(jí)紅斑伴有或不伴疼痛；水腫可有可無。皮膚上未形成紅線；皮膚下未能觸及條索狀物2級(jí)紅斑伴有或不伴疼痛；水腫可有可無。皮膚上形成紅線；皮膚下未能觸及條索狀物3級(jí)紅斑伴有或不伴疼痛；水腫可有可無。皮膚上形成紅線；皮膚下能觸及條索狀物分級(jí)臨床表現(xiàn)0級(jí)肌肉元全無收縮力【元全癱瘓】1級(jí)肌肉可輕微收縮，但不能產(chǎn)生動(dòng)作【不能活動(dòng)關(guān)節(jié)】2級(jí)肌肉收縮可引起關(guān)節(jié)活動(dòng)，但不能對(duì)抗地心引力，即不能抬起3級(jí)肢體能抵抗重力離開床面。但不能抵抗阻力4級(jí)肢體能作抗阻力動(dòng)作，但未達(dá)到正常5級(jí)正常肌力臨床表現(xiàn)變淺紋消失注意：當(dāng)患者未發(fā)生深靜脈血栓時(shí)，應(yīng)協(xié)商病人進(jìn)行踝泵鍛煉，按摩下肢，促進(jìn)下循環(huán)，預(yù)防深靜脈血栓形成；當(dāng)患者發(fā)生深靜脈血栓形成或可疑時(shí)，嚴(yán)禁按摩及僅見于眼瞼、踝部及脛骨前皮下組織，指壓后有輕度凹陷，平復(fù)全身軟組織均可見明顯水腫，指壓后出現(xiàn)較深凹陷，平身嚴(yán)重水腫，低部位皮膚緊張發(fā)亮，甚至有液體滲皮膚完整，且無蒼白變化的皮膚(指壓不變白的紅斑印)，可借護(hù)理措施加以糾厚度的缺失呈現(xiàn)為一個(gè)淺的開放的潰瘍，并且有一個(gè)粉紅色的創(chuàng)傷部期I期II期III期失去全層皮膚組織，潰爛的底部被傷口床的腐痂(包括黃色、黃褐色、綠色、褐色)和(或)痂皮(黃褐色、褐色、或黑色)覆蓋。皮下軟組織收到壓力和剪切的損害，局部皮膚完整但顏色改變?nèi)缱仙蚝旨t色，IV期不可分期階段懷疑深部組織損傷與醫(yī)生共同制定需要天1次1次/1-2H告知并簽名活動(dòng)計(jì)劃減壓裝置Braden評(píng)分頻度翻身頻度告知患者或家屬根據(jù)病情制定需要1次/2H告知并簽名與醫(yī)生共同制定需要天1次1次/1-2H告知并簽名酌情酌情每周1次1次/2-4H告知報(bào)報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)和經(jīng)治醫(yī)生，必要時(shí)請(qǐng)傷口?？谱o(hù)理會(huì)診報(bào)告?zhèn)趯？菩〗M及報(bào)告護(hù)理部報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)和經(jīng)治上報(bào)護(hù)士長(zhǎng)上報(bào)注：參照Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表②如果有其他主要的危險(xiǎn)因素存在，如高齡、飲食量少影響蛋白質(zhì)的攝入、舒張壓低于定嚴(yán)重水腫等，可列入比高一級(jí)的危險(xiǎn)水平。患者跌倒評(píng)估指引一、跌倒評(píng)估工具：Morse跌倒危險(xiǎn)因素評(píng)估量表60MMHg、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)對(duì)對(duì)應(yīng)相關(guān)因素使用鎮(zhèn)靜泵、鎮(zhèn)靜劑、安眠藥、降壓藥、化療藥、降糖藥、緩瀉劑、利尿劑評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目患者曾跌倒超過一個(gè)醫(yī)學(xué)診斷使用助行器具接受藥物治療步態(tài)移動(dòng)正常：0分精神狀態(tài)險(xiǎn)程度輕度危險(xiǎn)中度危險(xiǎn)輪椅、車床代步軟弱及不穩(wěn)定：失調(diào)及不平衡：自主行為能力：值評(píng)估時(shí)機(jī)每周評(píng)估一次一般標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防每周評(píng)估一次每3天評(píng)一次中度危險(xiǎn)每3天評(píng)一次AML眩暈癥、血壓v90-60MMHg、血紅蛋白v60g/L、大便潛血、身體虛弱、聽力下降、視力下降肢體活動(dòng)受限、癱瘓、偏癱、肢體殘疾、步態(tài)不穩(wěn)老年癡呆、反應(yīng)遲鈍、意識(shí)淡漠、癲瘸、躁動(dòng)、精神恍惚①入院時(shí)對(duì)患者進(jìn)行病區(qū)環(huán)境的宣教，讓患者盡快熟識(shí)病區(qū)環(huán)境；②提供足夠的燈光，清除病房、床旁及通道障礙；③將呼叫鈴放在患者隨手可及之處，并向患者示范其用法；④患者常用物品放在患者隨手可得的距離內(nèi)；⑤盡量調(diào)低病床的高度，對(duì)可以活動(dòng)的病床固定好床腳剎車；⑥在馬桶附近裝上扶手：⑦保持病區(qū)地面清潔干燥，告知衛(wèi)生間防滑措施；除一般及標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理措施外，還應(yīng)包括以下措施：①對(duì)患者及家屬進(jìn)行安全教育；②告訴患者服藥可引起共濟(jì)失調(diào)、體位性低血壓等使用鎮(zhèn)靜藥事，減少活動(dòng)，教會(huì)患者如何避免意外發(fā)生，使患者了解藥物性質(zhì)和自我保護(hù)的知識(shí)；③使患者及其家人都能夠得到防止跌倒的相關(guān)知識(shí)；高度危險(xiǎn)每天評(píng)估高度危險(xiǎn)④當(dāng)患者自感不適或夜間起床時(shí)應(yīng)該叫人幫助，外出時(shí)應(yīng)該有人陪同；⑤步態(tài)不穩(wěn)的患者，應(yīng)使用拐杖或輪椅。除一般及標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理措施外，還應(yīng)包括以下措施：一次預(yù)防措施①告訴患者及家屬不要擅自下床或離開病房；②在床頭掛醒目“防跌倒”警示牌以引起護(hù)理人員和患者及家屬的時(shí)刻警惕，并進(jìn)行交班；③盡量將患者安置距離護(hù)士站較近病房；④患者應(yīng)該有24H陪護(hù)，幫助患者完成生活護(hù)理；⑤無法起床者應(yīng)在床上大小便，能起床者可在床旁設(shè)移動(dòng)便椅，防止跌倒；⑥加強(qiáng)巡視；⑦將兩側(cè)四個(gè)床檔抬起；⑧對(duì)煩躁的患者，必要時(shí)適當(dāng)約束患者；⑨必要時(shí)報(bào)告醫(yī)生，患者的高危情況進(jìn)行有針對(duì)性的治療。癥狀輕微動(dòng)后感心悸氣促心悸氣促的嚴(yán)重程度60?>90g/L30?>59g/L日?；顒?dòng)無不適，中、重度體務(wù)活動(dòng)引起的呼吸困難重度休息時(shí)即出現(xiàn)呼吸困難，日常生活不能自理，需要協(xié)助分指引評(píng)評(píng)定細(xì)則5分能使用任何必要的裝置，在適合的時(shí)間內(nèi)獨(dú)立進(jìn)食需要幫助(如夾菜、盛飯、切面包等)準(zhǔn)備好洗澡水后可自己獨(dú)立完成需極大幫助或完全依賴他人在洗澡過程中需他人幫助項(xiàng)目進(jìn)食洗澡修飾扣、拉鏈等大小便如廁轉(zhuǎn)移步行上下樓梯椅到床轉(zhuǎn)移45M(用或不用無輪子的輔助工具)能控制，如需要，能使用灌集尿器自理能地理使用廁所或便盆，穿脫衣褲，擦凈、沖洗或清洗便盆需銷量幫助(1人)或監(jiān)督在1人幫助下(他人攙扶或口頭教導(dǎo)下行走45M)可獨(dú)自(可用輔助工具)上下樓梯力評(píng)估時(shí)機(jī)獨(dú)立洗臉、梳頭、刷牙(包括固定假牙)、剃須需部分幫助(如協(xié)助系鞋帶等)偶爾失禁(每周V1次)或需要他人提示偶爾失禁(每周V1次)或他人提示在解衣或完成便后處理需要部分輔助能做起，但需要大量幫助(1人)才能轉(zhuǎn)移能行走，能獨(dú)立使用輪椅行走M(jìn)需他人幫助和監(jiān)督需他人幫助需極大幫助或完全依賴他人失禁或昏迷完全失禁(導(dǎo)尿患者能完全獨(dú)立管理導(dǎo)尿也給10分)需極大幫助或完全依賴他人完全依賴她人，不能坐起不能步行不能上下樓梯述情況兩種或以上情形時(shí)，則當(dāng)天需評(píng)估一次分三部分回答，入院時(shí)患者住院的原因及身體情況一一住院期間患者的病情變化觀察重點(diǎn)一一目前患者的病情；體征、機(jī)體的改變、引流改變、化驗(yàn)室的改變(實(shí)驗(yàn)室檢查危急值)、影像學(xué)改變(B超、胸片、CT、核磁、心電圖等異常情況)，以及正在接受的治療及應(yīng)用的儀器監(jiān)測(cè)等異常分結(jié)果。