從ESC肺高壓指南看超聲心動圖的價值

從ESC肺高壓指南看超聲心動圖的價值第1頁/共35頁PH與PAH

PHpulmonaryhypertensionPAHpulmonaryarterialhypertensionESC/ERS.2015ESC/ERSguidelinesforthediagnosisandtreatmentforpulmonaryhypertension.EurHeartJ.PAWP

≤15mmHgmPAP

≥25mmHgPVR>3Woodunits(WU)CO:cardiacoutputPAP:pulmonaryarterialpressurePAWP:pulmonaryarterywedgepressurePH定義PAH定義mPAP

≥25mmHg第2頁/共35頁ESC/ERS指南2015肺高壓分類1.肺動脈高壓1.1特發(fā)性PAH1.2遺傳性PAH1.2.1BMPR21.2.2ALK1,ENG,等1.2.3未知1.3藥物和毒素誘導的PAH1.4相關因素的1.4.1結締組織疾病1.4.2HIV感染1.4.3門脈高壓1.4.4先天性心臟病1.4.5血吸蟲病1’肺靜脈阻塞性疾病和／或肺毛細血管瘤1’’新生兒持續(xù)性PH(PPHN)2.LHD導致的PH2.1左室收縮功能異常2.2左室舒張功能異常2.3瓣膜病2.4先天性/獲得性左心流入道/流出道梗阻

2.5先天性/獲得性肺靜脈狹窄3.肺病和／或缺氧導致的PH3.1COPD3.2間質性肺病3.3其他混合性限制性和阻塞性肺疾病3.4睡眠呼吸障礙3.5肺泡低通氣障礙3.6慢性高原病3.7發(fā)育不良性肺病

4.CTEPH及其他肺動脈阻塞疾病

4.1慢性血栓栓塞性肺動脈高壓

4.2其他肺動脈阻塞疾病

4.2.1血管肉瘤

4.2.2其他血管內腫瘤

4.2.3動脈炎

4.2.4先天性肺動脈狹窄

4.2.5寄生蟲（包蟲?。?.多因素機制不明的PH5.1血液?。郝匀苎载氀?

骨髓增生性疾病,脾切除5.2系統(tǒng)性疾病:結節(jié)病,肺組織細胞病,淋巴管肌瘤病5.3代謝性疾病:糖原儲積癥,戈謝病,甲狀腺疾病5.4其他:腫瘤壓迫,纖維素性縱膈炎,慢性腎衰,節(jié)段性PH第3頁/共35頁確診肺動脈壓力是否升高

直接證據(jù)（測定肺動脈壓力）：肺動脈壓力升高--首選超聲心動圖直接估測肺動脈收縮壓，必要時需要做右心導管檢查明確。間接證據(jù)（右心后負荷增加）：電軸右偏、右心擴大、右室壁增厚、肺動脈擴張等----超聲、心電圖、、胸片、肺動脈CTA可明確。第4頁/共35頁超聲心動圖的價值之一：

估測肺動脈壓以及右心后負荷增加的證據(jù)

超聲心動圖推薦為疑診PH的一線無創(chuàng)檢測方法（I，C）

第5頁/共35頁超聲心動圖評估肺高壓的診斷標準在不合并PS及流出道梗阻情況時，肺動脈收縮壓=右室收縮壓(RVSP)簡化的Bernoulli公式：三尖瓣峰壓力梯度=4×（三尖瓣返流速度）2。肺動脈收縮壓=三尖瓣返流壓力梯度+右房壓估計值。第6頁/共35頁右房壓的估測:下腔靜脈（IVC）內徑、吸氣后IVC的塌陷率第7頁/共35頁肺動脈壓力的超聲評估PAPs=4×三尖瓣返流峰值速度2+右房壓PAPd=4×肺動脈瓣返流舒張末速度2+右房壓PAPm=4×肺動脈瓣返流峰值速度2+右房壓PAPm=79-0.45（PAat）Bernoulli計算公式EduardoBossone,etal.Chest2005;127;1836-1843DabestaniA,etal.AmJCardiol1987;59:662-8第8頁/共35頁肺動脈舒張壓（dPAP）及平均壓(mPAP)第9頁/共35頁具有PH可疑癥狀的患者超聲心動圖發(fā)現(xiàn)PH的可能性TV返流速率（m/s）是否存在其他支持PH的超聲表現(xiàn)超聲心動圖發(fā)現(xiàn)PH的可能性≤2.8或測不出否低≤2.8或測不出是中2.9-3.4否2.9-3.4是高>3.4否第10頁/共35頁其他用于評估肺動脈高壓

超聲心動圖表現(xiàn)A：心室B:肺動脈壓C:下腔靜脈和右心房右心室/左心室比>1.0多普勒右心室流出加速時間<105m/s和/或收縮中期喀喇音下腔靜脈直徑>21mm；吸氣時塌陷率<50%或平靜吸氣時塌陷率<20%）室間隔平（收縮期和/或舒張期左心室偏心指數(shù)>1.1）舒張早期肺動脈返流速度>2.2m/s右房面積（收縮末期>18mm2）肺動脈直徑>25mm超聲心動圖評估PH跡象“是”指至少存在表中兩個不同的（A/B/C）超聲心動圖跡象.第11頁/共35頁第12頁/共35頁對有癥狀的超聲心動圖疑診PH

進一步輔助檢查推薦超聲心動圖發(fā)現(xiàn)PH的可能性無PAH或CTEPH的危險因素或相關情況推薦級別證據(jù)水平低應該考慮其他診斷IIaC中其他診斷，超聲隨訪IIaC考慮進一步檢查PHIIb高推薦進一步檢查PH(包括RHC)IC超聲心動圖發(fā)現(xiàn)PH的可能性有PAH或CTEPH的危險因素或相關情況推薦級別證據(jù)水平低考慮超聲心動圖隨訪IIaC中考慮進一步評估PH包括RHCIIaB高推薦進一步檢查PH包括RHCIC第13頁/共35頁PH診斷流程癥狀/體征/提示PH的病史心超提示PH高度或中度提示低度提示通過癥狀、體征、危險因素、ECG、PFT+DLCO、胸片、HRCT和動脈血氣分析考慮左心疾病和肺部疾病考慮其他病因和/或隨訪確診為左心疾病或肺部疾?。?/p>

是

是

否無嚴重PH/RV功能紊亂體征嚴重PH/RV功能紊亂體征轉至PH專家中心治療潛在疾病V/Q掃描不匹配的灌注缺失轉至PH專家中心可能為CTEPH:CT肺血管造影，RHC+/-肺血管造影RHC測得mPAP≥25mmHg,PAWP≤15mmHg,PVR>3Woodunites

是

否

否考慮其他病因

是癥狀/體征/提示PH的病史心超提示PHV/Q掃描不匹配的灌注缺失可能為CTEPH:CT肺血管造影，RHC+/-肺血管造影V/Q掃描不匹配的灌注缺失可能為CTEPH:CT肺血管造影，RHC+/-肺血管造影ESC/ERS.2015ESC/ERSguidelinesforthediagnosisandtreatmentforpulmonaryhypertension.EurHeartJ.PAH特異性診斷測試第14頁/共35頁超聲心動圖的價值之二：

評估PAH的危險度及右心功能

第15頁/共35頁2015ESC/ERSPAH的危險評估

預后的決定因素（評估1年的死亡率）低危<5%中危5-10%高危>10%右心衰的臨床體征無無存在癥狀的進展無慢快暈厥無偶爾反復暈厥WHO功能分級I,IIIIIIV6MWD>440米165-440米小于165米心肺運動試驗PeakVO2>15ml/min/kg(>65%pred.)VE/VCO2slope<36PeakVO211–15ml/min/kg(35–65%pred.)VE/VCO2slope36–44.9PeakVO2<11ml/min/kg(<35%pred.)VE/VCO2≥45NT-proBNP水平BNP<50ng/lNT-proBNP<300ng/mlBNP50–300ng/lNT-proBNP300–1400ng/lBNP>300ng/lNT-proBNP>1400ng/l超聲心動圖，CMR成像RA面積<18cm2無心包積液RA面積18–26cm2無或少量心包積液RA面積>26cm2大量心包積液血流動力學RAP<8mmHgCI≥2.5l/min/m2SvO2>65%RAP8–14mmHgCI2.0–2.4l/min/m2SvO260–65RAP>14mmHgCI<2.0l/min/m2SvO2<60%第16頁/共35頁超聲心動圖評價右室功能右心房室大小，厚度右心收縮功能評估評價肺動脈壓力第17頁/共35頁如何判斷右房增大？心尖四腔切面面積＞18cm2左右徑＞44mm上下徑＞53mm第18頁/共35頁如何判斷右心室增大？定性：正常的右室不超過左室的2/3定量：RVOTProx＜33mmRVOT

Distal＜27mmRVD1＜

42mmRVD2＜

35mmRVD3＜

86mm

第19頁/共35頁如何判斷右室壁是否增厚？最佳切面：劍突下，舒張期M型或二維超聲厚度＞5mm提示右室肥厚第20頁/共35頁如何評價右室收縮功能？右室射血分數(shù)（RVEF）右室流出道縮短分數(shù)（RVOTfs）右室面積變化分數(shù)(FAC)右室Tei指數(shù)：即心肌運動指數(shù)（MPI）三尖瓣環(huán)收縮期位移(TAPSE)三尖瓣環(huán)收縮期速度等容收縮期加速度右室dp/dt右室的應變（Strain），應變率（StrainRate）三維超聲測右室EF，斑點跟蹤技術常規(guī)測量綜合評價第21頁/共35頁右室面積變化分數(shù)

FAC=(舒張末面積-收縮末面積)/舒張末面積×100%正常值：56±13

%，F(xiàn)AC＜35%提示右室收縮功能減退

局限性:心尖小梁的形成影響心內膜描記的準確性

第22頁/共35頁三尖瓣環(huán)收縮期位移(TAPSE)與核素右室造影測得的RVEF相關性良好(r=0.92)TAPSE＜16mm提示右心收縮功能障礙M型分辨率較高，可重復性較好第23頁/共35頁Tei指數(shù)Tei指數(shù)=(右室等容收縮時間+等容舒張時間)/肺動脈射血時間肺動脈平均壓與右室Tei指數(shù)有較好的相關性

正常值：0.28±0.04右心功能不全者，Tei指數(shù)增高M.C.Vonk,etal.JEchocardiography2007;8:317-321第24頁/共35頁心包積液超聲心動圖對預后預測價值最大的指標之一RaymondRJ,etal.JACC2002;39;1214-19第25頁/共35頁三維超聲第26頁/共35頁PH嚴重程度評估右室功能是PH患者運動耐量和未來時間結局的關鍵決定因子心超評估嚴重程度的指標：有RV，RA面積大小，TV返流的程度，右室分數(shù)面積變化，TAPSE，Tei指數(shù)等CMR成像是相對比較精確評估RV形態(tài)和功能的方法.右心導管檢查:PA壓，CI，混合靜脈氧飽和度是RV功能和預后的最有力的指標。6分鐘步行試驗和心肺運動測試生物化學標記：血管功能障礙的指標;炎癥因子；心肌壓力負荷過重的指標；低CO和/或組織缺氧的指標等

肺動脈收縮壓PAPs不能用于PH嚴重程度以及預后的指標ＰＡＰ＝ＰＶＲ×ＣＯ(肺血管阻力×右心輸出量)

４８＝１６×３/１２×４/８×６第27頁/共35頁超聲心動圖的價值之三：

評估PAH的危險度及右心功能

第28頁/共35頁PAH患者的隨訪基線每3-6個月a每6-12月a改變治療后3-6個月a發(fā)生臨床惡化時醫(yī)學評估與功能分類測定+++++心電圖+++++6MWT/Borg呼吸困難評分+++++心肺運動試驗+++c超聲心動圖++++基礎實驗室評估b+++++擴展實驗室評估c+++血氣分析d++++右心導管插入術++'+?+ea應該根據(jù)患者需要調整間隔。b基礎lab包括血細胞計數(shù)、INR（在接受維生素K拮抗劑的患者中）、血清肌酸酐、鈉、鉀、ASAT/ALAT（在接受ERA的患者中）、膽紅素和BNP/NT-proBNP。c擴展lab包括TSH、肌鈣蛋白、尿酸、鐵狀態(tài)（鐵、鐵蛋白、可溶性轉鐵蛋白受體）和基于個體患者需要的其他變量。